Toepassing van de aangepaste enkel-incisietechniek voor fluorescentiegeleide laparoscopische cholecystectomie

Summary

Het manuscript beschrijft de stappen die betrokken zijn bij fluorescentie-geïnduceerde gemodificeerde single-incisie laparoscopische cholecystectomie en bespreekt de klinische voordelen en passende indicaties.

Abstract

Laparoscopische cholecystectomie (LC) is de gouden standaard chirurgische ingreep voor goedaardige galblaasaandoeningen. Met vooruitgang in LC-technieken en de voortdurende nastreef van minimaal invasieve chirurgie is de single-incisie laparoscopische cholecystectomie (SILC) ontstaan om chirurgisch trauma en postoperatieve pijn bij patiënten verder te verminderen. Echter, terwijl het aantal buikincisies wordt verminderd, brengt SILC verschillende uitdagingen met zich mee. Conventionele laparoscopische technieken met enkelvoudige incisie zijn gevoelig voor het eetstokjeseffect, vereisen een hoger niveau van chirurgische vaardigheid en een aanzienlijke leercurve. Voor chirurgen met beperkte ervaring in single-port chirurgie kan dit leiden tot een verhoogd risico op accidentele verwondingen en een langere operatietijd. Dit artikel beschrijft de belangrijkste stappen voor het uitvoeren van een fluorescentiegeleide gemodificeerde single-incisie laparoscopische cholecystectomie. De voordelen van deze aangepaste techniek zijn onder andere: het inbrengen van de elektrocauteriehaak met subxifoïde sluit aan bij conventionele LC-werkwijzen, waardoor het eetstok-effect dat met SILC gepaard gaat effectief wordt overwonnen. Deze aanpassing verkort de leercurve terwijl zowel de operatieve tijd als de hemorragische complicaties worden verminderd (met slechts één geval van postoperatieve koorts). Behoud van de minimaal invasieve voordelen van SILC – alleen de navelincisie blijft bestaan, terwijl andere wonden snel genezen. Fluorescentienavigatie helpt bij realtime visualisatie van het galweg, wat de chirurgische veiligheid verder verbetert.

Introduction

Galstenen treffen ongeveer 20% van de wereldbevolking en vormen een aanzienlijke wereldwijde gezondheidslast¹. Cholecystectomie blijft de gouden standaard behandeling voor galstenen. Sinds laparoscopische cholecystectomie (LC) in de jaren negentig de gangbare aanpak werd, zijn minimaal invasieve technieken zich blijven ontwikkelen, vooral in het afgelopen decennium, gedreven door innovaties in chirurgische instrumentatie en beeldvormingstechnologie².

Met de vooruitgang van minimaal invasieve technieken is single-incisie laparoscopische cholecystectomie (SILC) uitgegroeid tot een veelbelovende aanpak, die superieure postoperatieve pijnbestrijding en cosmetische resultaten biedt³. De brede adoptie wordt echter gehinderd door het inherente eetstokjeseffect. In tegenstelling tot de omgekeerde driehoekige werkruimte van conventionele laparoscopische chirurgie, vereist SILC dat alle instrumenten en de camera één poort delen, wat leidt tot frequente instrumentbotsingen en verminderde visualisatie – factoren die samen de procedurele risico's verhogen. Studies suggereren dat deze configuratie de operatietijd kan verlengen, het risico op galwegletsel kan verhogen en het aantal postoperatieve incisiebreuken kan verhogen ^4,5,6. Bovendien vereisen de veranderde ergonomie en beperkte werkruimte een steilere leercurve voor chirurgen. De huidige innovatie van SILC richt zich dus op een cruciale uitdaging: hoe de minimaal invasieve voordelen van een single-port benadering behouden kunnen worden terwijl de ruimtelijke beperkingen worden gemiteerd.

Recentelijk heeft nabij-infraroodfluorescentiebeeldvorming met indocyaninegroen (ICG-NIRF) brede adoptie gekregen in hepatobiliaire chirurgie ^7,8,9. Klinische studies tonen aan dat ICG-NIRF de chirurgische uitkomsten significant verbetert ten opzichte van conventionele witlichtbeeldvorming: het vermindert postoperatieve bijwerkingen van 12,8% naar 6,4%, verkort de gemiddelde operatietijd met 7,5 minuten en verlaagt de conversiepercentages naar open chirurgie aanzienlijk in technisch uitdagende gevallen – vooral die met acute ontsteking, obesitas of het Mirizzi-syndroom¹⁰. Deze aangetoonde voordelen vormen een solide basis voor het combineren van ICG-NIRF met de single-incision-techniek om de inherente technische beperkingen aan te pakken.

Geïnspireerd door deze bevindingen ontwikkelde ons centrum een innovatieve, aangepaste SILC plus ICG-NIRF techniek, voortbouwend op conventionele SILC. Deze methode behoudt een 2,5 cm lange navelkolomincisie als primaire werkpoort, terwijl een subxifoïde micro-incisie wordt gebruikt voor het elektrocauteren van de haak. De modificatie vereist geen extra trocaren en behoudt stabiel_CO2 pneumoperitoneum.

Door het energieapparaat te externaliseren, vermindert deze techniek aanzienlijk de druk op het instrument binnen de navelstrengpoort. Chirurgen herwinnen de ergonomische voordelen van traditionele driehoekige instrumentenopstelling, wat intuïtieve retractie, stolling en dissectie mogelijk maakt. De vertrouwde configuratie maakt een naadloze overgang mogelijk van standaard laparoscopische cholecystectomie naar SILC, terwijl de minimaal invasieve en cosmetische voordelen van single-port chirurgie behouden blijven (Figuur 1A-B).

De integratie van ICG-NIRF fluorescentiebeeldvorming biedt dubbele voordelen: verbeterde visualisatie van de galweg en verbeterde blootstelling aan het chirurgische veld (Figuur 1C-D). Deze combinatie is bijzonder waardevol bij het behandelen van complexe gevallen met ontsteking, obesitas of anatomische variaties, waarbij het het risico op iatrogeen letsel aanzienlijk vermindert. In onze voorlopige klinische toepassing met 31 patiënten toonde de techniek veelbelovende resultaten, waaronder een gemiddelde operatietijd van 63,3 ± 17,9 minuten, minimaal bloedverlies (6,2 ± 4,9 mL) en een korte postoperatieve ziekenhuisopname (2,2 ± 1,0 dagen). Er vond geen galwegletsel of overgang naar open operatie plaats, met slechts één geval van postoperatieve koorts. Deze kwantitatieve resultaten versterken de rechtvaardiging voor het toepassen van deze geïntegreerde aanpak.

Deze studie heeft als doel de klinische effectiviteit van de aangepaste operatie verder te evalueren en de reproduceerbaarheid en brede toepasbaarheid van deze modificatie te bevestigen.

Protocol

Schriftelijke geïnformeerde toestemming is van de patiënt verkregen voor het uitvoeren van dit onderzoek. Dit onderzoek werd uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het Vijfde Geaffilieerde Ziekenhuis van de Sun Yat-sen Universiteit. Alle menselijke biologische materialen en chirurgisch afval werden behandeld volgens institutionele protocollen voor de verwijdering van biomedisch afval.

1. Patiëntselectie en preoperatieve voorbereiding

1. Inclusie- en exclusiecriteria voor patiënten: Includeer electieve patiënten met goedaardige galblaasaandoening die cosmetische zorgen hebben of minder postoperatieve pijn wensen, met ASA klasse I-II. Sluit patiënten met acute ernstige cholecystitis, galwegstenen, een voorgeschiedenis van bovenbuikoperatie, vermoedelijke maligniteit, ernstige comorbiditeiten of navelinfectie uit.
2. De preoperatieve voorbereiding bestond uit een standaard onderzoek. Voer klinische beoordeling uit, laboratoriumtests (volledige bloedtelling, lever-/nierfunctie, stolling, enz.), niet-contrast computertomografie (CT) van de bovenbuik, pre-anesthesie-evaluatie, profylactische antibioticatoediening en preoperatief vasten.

2. Fluorescentiebeeldvorming

1. Los 1 flesje ICG (25 mg) op in 10 mL normale zoutoplossing. Vervolgens injecteer je 1 mL van de oplossing in 100 mL normale zoutoplossing voor verdunning. Geef tenslotte een intraveneuze injectie van 10 mL van de uiteindelijke verdunde oplossing (0,25 mg ICG) aan de patiënt, 45 minuten voor de^{operatie 11} minuten.
2. Stel het DPM-I fluorescentiesysteem op, een dual-channel beeldgeleid apparaat, dat werkt in witlichtspectrum (380-665 nm) en nabij-infrarood (810-1.200 nm).
   OPMERKING: Het wordt aanbevolen het fluorescentiesysteem op een medium initiële gevoeligheidsniveau te configureren en de signaalgevoeligheid tijdens de operatie in realtime aan te passen volgens het visualisatieresultaat.
3. Richt in witlichtmodus de laparoscoop op een puur wit steriel gaas en druk op de witbalansknop. Richt vervolgens de laparoscoop op een doel met een duidelijke textuur (zoals gaas) en stel de scherpstelling aan.

3. Gemodificeerde enkelpoort trocar-opmars

1. Plaats de patiënt in een ruggelig. Na het toedienen van algehele narcose identificeer u de chirurgische plaatsen voor de aangepaste SILC-procedure: de navelstreng voor de primaire 2,5 cm enkele incisiepoort en het subxiphoïde gebied voor de verwachte micro-incisie van 3 mm.
2. Scheer en steriliseer het gehele buikveld grondig, van het xiphoïdale uitsteeksel tot de symfyse pubica om beide toegangspunten te kunnen accommoderen. Voer alle noodzakelijke aseptische procedures uit, inclusief het dragen van een chirurgische capuchon en steriele handschoenen. Tot slot creëer je een steriel veld met steriele gordijnen die gecentreerd zijn op de navelstreng en het subxiphoïde gebied omvatten.
3. Maak een supraumbilicale incisie van 2,5 cm door de huid en fascia met een puntige mes. Plaats vervolgens het laparoscopische apparaat met één incisie en stel pneumoperitoneum vast op 11-13 mmHg (Figuur 2A).
4. Maak een steekincisie 2 cm onder het xifoidproces met een scalpel en plaats vervolgens de elektrocauteriehaak (Figuur 2B). Er is geen extra trocar nodig. Breng de elektrocauteriehaak onder continue stolling om bloeding te voorkomen.

4. Galblaasophanging

1. Bevestig een hechting aan de fundus-lichaamverbinding van de galblaas met een Hem-o-lok clip. Plaats een eenmalige hechtingspasser bij de lichaamsoppervlak van de galblaas (Figuur 2C).
2. Pak de hechting vast, hef vervolgens de galblaas op en bevestig de buikwand (Figuur 2D).

5. Blootstelling van Calots driehoek

1. Ontleed de driehoek van Calot met een elektrocauteriehaak om de Critical View of Safety (CVS)¹² te bereiken. De dissectie wordt als voltooid beschouwd wanneer aan de volgende criteria is voldaan: (1) de hepatocystische driehoek is ontdaan van vet en vezelig weefsel, (2) het onderste derde deel van de galblaas wordt gescheiden van het leverbed, en (3) slechts twee structuren – de cystische buis en de cystische slagader – zijn zichtbaar die de galblaas binnenkomen.
2. Schakel over naar fluorescentiemodus en ga verder met de dissectie van Calot's driehoek onder fluorescentiegeleiding (Figuur 2E). Als er een verborgen anatomie, actieve bloedingen of vermoedelijke galwegletsel optreden, schakel dan onmiddellijk over op multiport laparoscopie of open chirurgie.
3. Isoleer de cystische slagader en ligaer vervolgens het proximale uiteinde met een Hem-o-lok clip. Vervolgens verdeel je de slagader volledig in één beweging met behulp van de elektrocauteriehaak tussen de clip en de galblaas.

6. Verwijdering van de galblaas

1. Ontleed de galblaas van de fossa (Figuur 2F). Isoleer het cystische kanaal. Plaats twee Hem-o-lok clips proximaal (dicht bij de gemeenschappelijke galweg) en één clip distaal (dicht bij de galblaas). Verdeel vervolgens het cystische kanaal scherp in één enkele knip met een schaar tussen de proximale en distale clips.
2. Plaats de galblaas in een proefophaalzak en haal deze uit de buikholte. Plaats een drainagebuis door de navelkolomincisie bij ernstige lokale ontsteking, vermoedelijke bloedingen of gallekkage.

7. Postoperatieve procedures

1. Hecht de navelkolomincisie subcutaan naad, gevolgd door een cosmetische intradermale sluiting met 4-0 polyglactine. De subxiphoïde incisie voor het plaatsen van een elektrocauterende haak vereist slechts één of twee intradermale hechtingen.
2. Stuur het galblaasmonster in voor pathologische biopsie. Controleer de ontstekingsmarkers en leverfunctietests opnieuw op dag 2 na de operatie.
3. Verwijder de drainagebuis wanneer de afvoer vrij is en minder dan 20 mL per dag. Dit voltooit de fluorescentiegeleide gemodificeerde SIC-procedure.

Results

Tussen augustus en december 2024 werden in ons centrum in totaal 31 gevallen van fluorescentiegeleide gemodificeerde enkelpoort LC geregistreerd, met demografische gegevens weergegeven in Tabel 1. Hiervan werden 28 gevallen succesvol afgerond, terwijl 3 gevallen werden omgezet naar conventionele multi-port LC (2 door onvoldoende blootstelling van de Calot's driehoek en 1 door ernstige ontstekingsverklevingen die tijdens de procedure werden ontdekt), wat resulteerde in een slagingspercentage van 90% (28/3...

Discussion

LC is de traditionele goudstandaard chirurgische aanpak voor goedaardige galblaasaandoeningen¹³. Met de voortdurende vooruitgang van minimaal invasieve chirurgische technieken is SILC ontstaan, met als doel postoperatieve pijn verder te verminderen en cosmetische uitkomsten voor patiënten te verbeteren ^3,14. Echter, single-incisie laparoscopische technieken brengen verschillende uitdagingen met zich mee, w...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 Coated VICRYL	ETHICON	VCP310	The Suture Material
Electrocautery Hook	Zhejiang Shiyou Instruments & Equipment Co., Ltd.	SY-IVB-D	Electrocautery Hook
Endoscopic Fluorescence Imaging System	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	DPM-ENDOCAM-03	Fluorescence Laparoscope Equipment
Hem-O-lock Clips	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Hem-O-lock Clips
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	Fluorescence Dye
Single-Incision Laparoscopic Device	Hangzhou Grand Medical Devices Co., Ltd.	191-JQST4C635	Single-Incision Laparoscopic Device
Single-Use Suture Passer	Jiangsu Anneng Medical Devices (Changshu) Co., Ltd.	ANONG-FB120	Used for gallbladder suspension