Een geval van situs inversus totalis met galblaasstenen behandeld met laparoscopische chirurgie

Haotian Li; Yinan Shao; Deqiang Wang

doi:10.3791/69461

Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Casusrapport

Een geval van situs inversus totalis met galblaasstenen behandeld met laparoscopische chirurgie

270 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/69461

⸱

13 februari 2026

Haotian Li^*¹ , Yinan Shao^*² , Deqiang Wang¹

¹Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, ²Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology

^* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

We presenteren een protocol voor driepoorts laparoscopische cholecystectomie bij patiënten met situs inversus totalis en galblaasstenen, waarin preoperatieve beeldoptimalisatie, gespiegelde anatomie-aanpassingen en intraoperatieve veiligheidsstrategieën worden beschreven om succesvolle minimaal invasieve behandeling te bereiken.

Samenvatting

Situs inversus totalis, ook wel mirror man genoemd, is een uiterst zeldzame anatomische variant waarbij de posities van de thoracale en buikorganen omgedraaid zijn. Dit geval is nieuw vanwege de combinatie van situs inversus totalis en galblaasstenen, wat unieke chirurgische uitdagingen met zich meebrengt. Het rapporteren van dit geval benadrukt het belang van preoperatieve beeldvorming en aanpassingen aan de chirurgische techniek voor het bereiken van een succesvolle laparoscopische cholecystectomie in zulke zeldzame anatomische varianten. Een 58-jarige vrouwelijke patiënt had meer dan 2 maanden terugkerende linkerrugpijn, verergerd in de voorgaande 2 dagen. Ze had geen grote medische voorgeschiedenis. Beeldvorming toonde galblaasstenen met situs inversus totalis aan. De preoperatieve evaluatie omvatte uitgebreide beeldvorming om variaties in de galweginfecties te beoordelen. Laparoscopische cholecystectomie werd uitgevoerd met een drie-poorts benadering, met zorgvuldige aanpassingen voor de spiegelingsanatomie. De operatie was succesvol, met minimale intraoperatieve bloedingen (20 mL) en geen complicaties. De patiënt herstelde goed, begon op de eerste postoperatieve dag te eten en te mobiliseren en werd op de derde dag weer ontslagen. Een follow-up na 3 maanden liet geen noemenswaardig ongemak zien, en een telefonische follow-up na 1 jaar bevestigde een aanhoudend herstel. Deze casus benadrukt het belang van grondige preoperatieve beeldvorming en chirurgische planning bij het behandelen van patiënten met situs inversus totalis. De succesvolle laparoscopische cholecystectomie toont aan dat, met zorgvuldige voorbereiding en technische aanpassingen, minimaal invasieve chirurgie veilig kan worden uitgevoerd, zelfs bij zeldzame anatomische varianten. Deze ervaring biedt waardevolle inzichten voor chirurgische teams die vergelijkbare gevallen tegenkomen, en benadrukt de noodzaak van een nauwgezette preoperatieve beoordeling en aanpassingsvermogen binnen de operatie.

Inleiding

Situs inversus totalis, bekend als spiegelman, is een uiterst zeldzame anatomische variant van menselijke ingewanden, verwijzend naar volledige thoracale en abdominale viscerale inverkeer, waarbij de anatomische delen het tegenovergestelde zijn van die van normale mensen ^1,2. Er zijn twee hoofdopvattingen over het mechanisme van het optreden: viscerale rotatiestoornissen tijdens embryonale ontwikkeling³ en abnormale genen die op de chromosomen van beide ouders worden gedragen⁴. In combinatie met andere aandoeningen, zoals galblaasstenen, worden chirurgische ingrepen aanzienlijk uitdagender⁵. De chirurgische behandeling van galblaasstenen bij patiënten met situs inversus totalis vereist specifieke aanpassingen, waaronder gedetailleerde preoperatieve beeldvorming om anatomische variaties te beoordelen en nauwkeurige intraoperatieve technieken om de spiegelingsanatomie^te navigeren ^5,6. De combinatie van galblaasstenen bij patiënten met situs inversus totalis is veel zeldzamer in de klinische praktijk, en de chirurgische moeilijkheid bij laparoscopische cholecystectomie is groter, met een hoger risico op intraoperatief letsel⁷. Conventionele laparoscopische cholecystectomieprotocollen zijn ontworpen voor normale anatomie, wat kan leiden tot mogelijke desoriëntatie, problemen met de instrumentmanoeuvreerbaarheid en verhoogde complicatierisico's in situs inversus totalis. Er is daarom een cruciale noodzaak om gestandaardiseerde, aanpasbare protocollen te rapporteren die deze anatomische uitdagingen aanpakken, terwijl minimaal invasieve voordelen behouden blijven. In maart 2023 heeft onze afdeling een geval van situs inversus totalis opgenomen, gecombineerd met galblaasstenen. Wij rapporteren hierbij een geoptimaliseerd driepoorts laparoscopisch cholecystectomieprotocol en de resultaten daarvan, waarmee we praktische richtlijnen bieden aan klinische teams.

Casuspresentatie

Een 58-jarige vrouw kreeg terugkerende lage rugpijn aan de linkerkant die meer dan 2 maanden duurde en in de voorgaande 2 dagen was verergerd. Ze ontkende misselijkheid, braken, diarree, koorts of geelzucht. Haar medische, chirurgische en familiegeschiedenis was onopvallend, en ze had geen bekende chronische ziekten. Aanvankelijk zocht ze behandeling bij een lokale gastro-enterologiekliniek, waar ze werd behandeld vanwege vermoedelijke maagziekten zonder verlichting van de symptomen. Twee dagen voor opname werd haar pijn erger, wat leidde tot een evaluatie in de cardiologische kliniek van ons ziekenhuis. Buikecho toonde galblaasstenen met volledige viscerale inversie aan het licht en ze werd doorverwezen naar de chirurgische afdeling voor verdere beoordeling en behandeling. Bij opname toonde het lichamelijk onderzoek plaatselijke gevoeligheid in de linkerbovenbuik aan zonder terugslaggevoeligheid of bescherming. De vitale functies waren stabiel. Laboratoriumtests, waaronder een volledig bloedbeeld en leverfunctietests, lagen binnen de normale grenzen.

Diagnose, Beoordeling en Plan

Preoperatieve beeldvorming werd uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en anatomische variaties te evalueren. Magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) toonde galblaasstenen aan zonder bewijs van malformatie of stenose van de galweg (Figuur 1). De uiteindelijke diagnose was cholelithiasis geassocieerd met situs inversus totalis. Differentiële diagnoses omvatten maagzweerziekte, nierkoliek en hartpijn aan de linkerzijde, wat de atypische lokalisatie van viscerale pijn weerspiegelt. Gezien het ontbreken van galwegafwijkingen en de stabiele toestand van de patiënt, werd laparoscopische cholecystectomie gekozen als de definitieve behandeling om chirurgisch trauma en postoperatieve morbiditeit te minimaliseren. Potentiële risico's, waaronder galwegletsel, bloedingen en technische uitdagingen die samenhangen met de spiegelingsanatomie, werden uitvoerig besproken. De ingreep werd uitgevoerd door een chirurg gespecialiseerd in lever- en galwegchirurgie met 15 jaar ervaring in minimaal invasieve galwegprocedures. Schriftelijke geïnformeerde toestemming voor de operatie en publicatie van de zaak werd van de patiënt verkregen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

De procedure werd goedgekeurd en uitgevoerd volgens de ethische richtlijnen van het Eerste Geaffilieerde Ziekenhuis van Baotou Medical College. De patiënt heeft schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven voor publicatie van dit casusrapport, inclusief alle details en afbeeldingen. Het toestemmingsformulier werd aan de patiënt uitgelegd om begrip te waarborgen van het doel van publicatie en de te delen informatie. Alle persoonlijke identificatiegegevens werden geanonimiseerd in overeenstemming met ethische richtlijnen en ziekenhuisbeleid om de privacy van patiënten te beschermen.

1. Patiëntpositie en anesthesie

De patiënt werd onder algehele narcose geplaatst en in de omgekeerde Trendelenburg-positie geplaatst, met de linkerzijde ongeveer 30 graden omhoog. Deze opstelling was het tegenovergestelde van de conventionele positie die wordt gebruikt bij standaard laparoscopische cholecystectomie, waarbij de rechterkant doorgaans verhoogd is, met het scherm aan de linkerkant van de patiënt en de chirurg en eerste assistent aan de rechterkant van de patiënt, en het pneumoperitoneum werd vastgesteld op 12 mmHg tijdens het inbrengen van de trocarius en vervolgens verlaagd tot 10 mmHg voor onderhoud.

2. Trocarplaatsing

Algemene anesthesie werd geïnduceerd met propofol (2 mg/kg intraveneus), fentanyl (2 μg/kg) en rocuronium (0,6 mg/kg) voor neuromusculaire blokkade en werd gehandhaafd met sevoflurane (1,5%-2,0% eindgetijdenconcentratie) en remifentanil (0,1-0,2 μg/kg/min).
De patiënt lag in de omgekeerde Trendelenburg-positie, met de linkerzijde ongeveer 30 graden opgeheven met behulp van een chirurgisch lichaam. Deze opstelling was het tegenovergestelde van de conventionele houding die wordt gebruikt bij een standaard laparoscopische cholecystectomie. Het scherm stond aan de linkerkant van de patiënt, en de chirurg en eerste assistent stonden aan de rechterkant van de patiënt.
Pneumoperitoneum werd vastgesteld met medisch CO₂ (zuiverheid ≥ 99,995%) bij een initiële druk van 12 mmHg tijdens het inbrengen van trocarius om voldoende werkruimte te garanderen, waarna het werd teruggebracht tot 10 mmHg voor onderhoud gedurende de procedure.

3. Trocarplaatsing

Na intraoperatieve bevestiging van het ontbreken van grote verklevingen of oedeem in de galblaasfossa (Calot's driehoeksgebied) werd een drie-poorttechniek toegepast.
Een 10 mm supraumbilicale poort werd ingebracht met een open Hasson-techniek en diende als laparoscopisch kanaal (Figuur 2A, Materiaaltabel).
Een 10-mm subxiphoïdepoort werd 2 cm onder het xiphoïdeproces geplaatst langs de middenlijn als hoofdwerkpoort (Materiaaltabel).
Een 5-mm poort werd geplaatst op de linker middenclaviculaire lijn, 2 cm onder de ribrand, voor secundaire instrumentmanipulatie (Materiaaltabel).

4. Chirurgische ingreep

De laparoscoop werd geïntroduceerd om situs inversus totalis en spiegelbeeldige anatomie te bevestigen, inclusief een galblaas aan de linkerkant, dominantie van de linker leverkwab en een maag aan de rechterkant (Figuur 2B).
De galblaasdriehoek werd zorgvuldig ontleed met een combinatie van stomp en scherp dissectie. Door de spiegelende anatomie wisselde het chirurgisch team vaak de dominante en niet-dominante handen af om zich aan te passen aan de omgekeerde oriëntatie.
De serosale lagen langs beide zijden van het cystische kanaal werden ingesneden met een ultrasone energievoorziening (vermogensstand 3, stollingsmodus) om skeletvorming en mobilisatie van het cystische kanaal te bereiken en om de identificatie van de cystische vaten te vergemakkelijken (Figuur 3A).
Een dissector werd met de linkerhand langs de cystische buis geïntroduceerd om het vlak tussen de cystische buis en de cystische arteria binnen te gaan, waardoor de gemeenschappelijke galweg duidelijk zichtbaar kon worden vóór het afknippen of doorsnijden (Figuur 3B). Deze 'eerst de gemeenschappelijke galweg'-benadering verminderde het risico op galwegletsel.
De cystische buis werd geligeerd met drie middelgrote Hem-o-lok klemmen, waarvan twee clips 5 mm van de gemeenschappelijke galgang en één 3 mm van de galhals werden geplaatst (Figuur 3C). Tijdens deze stap veroorzaakte suboptimale angulatie van het linker instrument lichte periductale weefselbeschadiging met ongeveer 5 mL bloeding, die werd gecontroleerd met bipolaire stolling (vermogensinstelling 20 W).
Na het doorsnijden van de cystische buis met laparoscopische schaar werd de cystische arterie ontleed en gecontroleerd met een Hem-o-lok clip die met de linkerhand werd aangebracht. Vanwege ergonomische beperkingen werd de clip ongeveer 2 mm van de galblaaswand geplaatst (Figuur 3D). Om het risico op galblaasperforatie en gallekkage te verminderen, werd een retrograde dissectiestrategie toegepast.
Het ultrasone energieapparaat werd bediend met de linkerhand, terwijl de rechterhand grip gaf op de fundus van de galblaas om het vlak tussen de galblaas en het leverbed bloot te leggen (Figuur 3E). De galblaas werd retrograde ontleed met sequentiële stolling en deling van peritoneale aanhechtingen.
Een extra voedingsvat van ongeveer 2 mm doorsnee, niet afkomstig van de hoofdcystische slagader en vermoedelijk rechtstreeks uit het leverbed afkomstig is, werd tijdens retrograde dissectie geïdentificeerd, afgeknipt met een hem-o-lok clip en verdeeld (Figuur 3F).
Na volledige verwijdering van de galblaas werd het operatieveld geïnspecteerd om hemostase te bevestigen en alle ductale structuren duidelijk te identificeren (Figuur 3G).
De galblaas werd via de supraumbilicale poort met behulp van een endobag gehaald. Alle poorten werden gesloten met oplosbare hechtingen en steriele verbanden werden aangebracht. Er werd geen drain geplaatst omdat de intraoperatieve bloeding minimaal was en er geen gallekkage werd waargenomen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

De procedure duurde 75 minuten, met een geschatte bloedverlies van 20 mL. Er zijn geen intraoperatieve complicaties opgetreden. Preoperatieve en postoperatieve klinische gegevens werden systematisch verzameld om het protocol te valideren, inclusief belangrijke indicatoren zoals buikgevoeligheid, laboratoriumtestresultaten, functioneel herstel en pijnscores (Tabel 1).

De patiënt hervatte de orale inname en het lopen op de postoperatieve dag 1 e...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Het succes van laparoscopische cholecystectomie in situs inversus totalis is afhankelijk van drie cruciale geprotocoliseerde stappen. Ten eerste is optimalisatie van preoperatieve beeldvorming met MRCP essentieel om de gespiegelde anatomie in kaart te brengen en galwegvarianten uit te sluiten, aangezien anatomische ambiguïteit het risico op letsel^{verhoogt 8}. Magnetische resonantie cholangiopancreatografie biedt een gedetailleerde visualisatie van de linkerzijdige ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

De auteurs hebben geen erkenningen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Anesthesieapparaat	Datex-Ohmeda	Aisys CS2 (https://www.gehealthcare.com)	Algemeen anesthesiesysteem
Energieapparaat	Ethicon	GEN11 (https://www.ethicon.com)	Ultrasonisch dissectieapparaat
Hem-o-lok clips	Teleflex	HCL-35 (https://www.teleflex.com)	Middelgrote vasculaire clips
Laparoscoop	Karl Storz	301230 (https://www.karlstorz.com)	10 mm 30° stijf laparoscoop
Laparoscopische dissector	Karl Storz	341610 (https://www.karlstorz.com)	Gebogen dissecterende forceps
Pneumoperitoneum insufflator	Karl Storz	264300 (https://www.karlstorz.com)	CO? insufflator met drukbewaking
Trocar	Ethicon	4205210 (https://www.ethicon.com)	10 mm supra-umbilicale trocar
Trocar	Ethicon	4205210 (https://www.ethicon.com)	10 mm subxifoïd trocar
Trocar	Ethicon	4205150 (https://www.ethicon.com)	5 mm trocar in de linker middend claviculaire lijn

Referenties

Kishan, J., Bhargava, R. K., Kalani, B. P., Elzouki, A. Y., Mir, N. A. Situs inversus abdominus with intestinal atresia. Indian Pediatr. 22 (5), 384-387 (1985).
Blegen, H. M. Surgery in situs inversus. Ann Surg. 129 (2), 244-259 (1949).
Spoon, J. M. Situs inversus totalis. Neonatal Netw. 20 (1), 59-63 (2001).
Yokoyama, T., Copeland, N. G., Jenkins, N. A., Montgomery, C. A., Elder, F. F., Overbeek, P. A. Reversal of left-right asymmetry: a situs inversus mutation. Science. 260 (5108), 679-682 (1993).
Campos, L., Sipes, E. Laparoscopic cholecystectomy in a 39-year-old female with situs inversus. J Laparoendosc Surg. 1 (2), 123-125 (1991).
Mayo, C. W., Rice, R. G. Situs inversus totalis: a statistical review of data on seventy-six cases with special reference to disease of the biliary tract. Arch Surg. 58, 724-730 (1949).
Enciu, O., Toma, E. A., Tulin, A., Georgescu, D. E., Miron, A. Look beyond the mirror: laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis-a systematic review and meta-analysis (and report of new technique). Diagnostics (Basel). 12, 1265(2022).
Kowalczyk, K. A., Majewski, A. Analysis of surgical errors associated with anatomical variations clinically relevant in general surgery. Review of the literature. Transl Res Anat. 23, 100107(2021).
Matsuura, H., et al. Laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic common bile duct exploration for cholecystolithiasis and choledocholithiasis in a patient with situs inversus totalis: a case report. Asian J Endosc Surg. 17 (3), e13346(2024).
Bhargava, V. M., Vaddavalli, V. V., Abuji, K., Palle, P., Ramavath, K. Two surgeons' technique for laparoscopic cholecystectomy in situs inversus for a right-handed surgeon: technical and ergonomic considerations. Cureus. 15 (4), e38161(2023).
Krishna, S., Raja, K., Pottakkat, B. Laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration for choledocholithiasis in a patient with situs inversus totalis: case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 130, 111238(2025).
Kostek, M., Capkinoglu, E. Laparoscopic cholecystectomy after acute biliary pancreatitis in a patient with situs inversus totalis. J Coll Physicians Surg Pak. 32 (12), SS113-SS115 (2022).
Jomaa, S., Deeb, H., Alshaar, D., Alahmar, F. O. Surgical challenges during open pancreaticoduodenectomy in a patient with situs inversus totalis: a rare case report and literature review. Ann Med Surg (Lond). 82, 104610(2022).
Meng, Y., Guo, H., Peng, J., Zhang, X., Yang, X. Modified laparoscopic cholecystectomy for cholecystolithiasis with situs inversus totalis: a case report. Asian J Surg. 45 (3), 978-979 (2022).
Teoh, M. M. K., Dilevska, T., Coveney, A. Challenges of emergency en bloc laparoscopic proximal hemicolectomy and cholecystectomy in situs inversus totalis. ANZ J Surg. 10 (10), 2755-2756 (2022).
Alsabek, M. B., Arafat, S., Aldirani, A. A case report of laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis: technique and anatomical variation. Int J Surg Case Rep. 28, 124-126 (2016).
Rashdan, M., et al. Effect of low-pressure pneumoperitoneum on pain and inflammation in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled clinical trial. BMC Res Notes. 16 (1), 235(2023).
Srikant, M. V. V. S., et al. Comparison of inflammatory markers in low-pressure pneumoperitoneum with deep neuromuscular block versus standard pressure pneumoperitoneum among patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease: a randomized control trial. Surg Endosc. 38 (8), 4648-4656 (2024).
Shaji, U., Jain, G., Tripathy, D. K., Kumar, N., Chowdhury, N. Influence of intra-abdominal pressure on ventilatory mechanical power delivery and respiratory driving pressure during laparoscopic cholecystectomy: a prospective cohort study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 40 (3), 516-522 (2024).
Ji, H., Hou, Y., Cheng, X., Zhu, F., Wan, C., Fang, L. Association of laparoscopic methods and clinical outcomes of cholecystolithiasis plus choledocholithiasis: a cohort study. Turk J Gastroenterol. 34 (1), 35-42 (2023).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Trefwoorden

Laparoscopische cholecystectomie preoperatieve beeldvorming chirurgische techniek gespiegelde anatomie minimaal invasieve chirurgie variaties in de galwegen chirurgische planning