Methodenartikel

Laparoscopische anatomische S7+S8d resectie waarbij de onderste rechter leverader en S6 worden behouden met doorsnijding van de rechter leverader

881 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/69488

⸱

30 december 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic, and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital, 2Hepatobiliary Surgery Department, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

We presenteren een laparoscopische techniek voor anatomische S7+S8d-resectie met rechter leveradertranssectie, waarbij de inferieure rechter levervene en segment S6 behouden blijven. Met behulp van nauwkeurige anatomische herkenningspunten zonder intraoperatieve echo biedt deze aanpak een nauwkeurige en parenchymbesparende optie voor dorsaal gelegen tumoren in de rechterlever, vooral in omgevingen met beperkte geavanceerde navigatiemogelijkheden.

Samenvatting

Conventionele rechterhepatectomie voor tumoren met segmenten S7 en S8 vormt aanzienlijke uitdagingen vanwege de ingewikkelde anatomie van dit gebied, waarbij verstrengelde levervenen en Glissoneaanse pedikels de grensafbakening bemoeilijken. Deze complexiteiten leiden tot een hoog risico op bloedingen, iatrogene schade aan aangrenzende functionele segmenten en mogelijk tumorresidu. Om tumoren aan te pakken die vastzitten aan de rechter levervene (RHV) en grenzend aan segment S6 in de superior rechterlever, introduceert deze studie een anatomische resectie van segmenten S7 en S8d met behoud van S6 via de Laennec-capsulemethode. Door innovatief membraananatomietheorie te integreren met technieken voor de controle van levervenen, optimaliseert deze methode chirurgische paden en het beheer van kritieke structuren. Geleid door de capsule van Laennec stelt de procedure een dissecteerbaar vlak vast voor een nauwkeurige RHV-doorsnijding, wat een potentieel kader suggereert voor radicale verwijdering van dorsaal gelegen tumoren in de rechter lever. De waargenomen voordelen omvatten een balans tussen oncologische radicaliteit en functioneel behoud in complexe anatomische zones door gecombineerde membraananatomieprincipes en geïndividualiseerde instroomcontrole, vooral gunstig voor hoogrisicopatiënten die maximale parenchymale besparing nodig hebben.

Inleiding

Met de vooruitgang in minimaal invasieve chirurgie hebben laparoscopische benaderingen aanzienlijke populariteit gewonnen in hepatobiliaire procedures, en heeft minimaal invasieve anatomische leverresectie (MIALR) veel aandacht getrokken1. Deze aanpak vormt ook een uitbreiding van het hedendaagse precisieleverchirurgieconcept.

Hepatocellulair carcinoom (HCC), een van de primaire levermaligniteiten met een hoge wereldwijde mortaliteit, blijft anatomische leverresectie beschouwen als de optimale therapeutische strategie2. De evolutie van deze techniek is gebaseerd op synergetische optimalisatie van nauwkeurig Glissoneaanse pedikelbeheer en functioneel behoud van levervolume3. De portaaltheorie, gebaseerd op de capsule van Laennec, voorgesteld door Atsushi Sugioka, vormt een fundamentele voorwaarde voor het bereiken van minimaal invasieve anatomische leverresectie (MIALR)4.

Onder diverse laparoscopische hepatectomieën vormen tumoren in de bovenste rechterlever (segmenten S7 of S8) unieke technische obstakels vanwege hun complexe anatomische positionering. Deze omvatten moeilijkheden bij de lokalisatie en mobilisatie van de pedikel, uitdagingen bij het blootleggen van de rechter levervener (RHV) romp onder beperkte gezichtsvelden, en onduidelijke resectiegrenzen5.

Daarom vereist conventionele praktijk vaak uitgebreide resectie 6,7. Echter, resectie van overmatig parenchym maakt patiënten vatbaar voor onvoldoende resterende levervolume en daaropvolgende complicaties zoals postoperatief leverfalen.

Recente ontwikkelingen hebben indocyanine green (ICG) fluorescentiebeeldvorming en intraoperatieve echografie als cruciale technologieën voor anatomische leverresectie8 vastgesteld. Hun bruikbaarheid is bijzonder cruciaal voor tumorresecties in anatomisch complexe gebieden zoals de superior rechterlever. Toch blijft de routinematige toegang tot deze modaliteiten uitdagend in omgevingen met beperkte hulpbronnen, waaronder centra met kleine volumes en economisch achtergestelde regio's.

Bijgevolg schetst deze studie voor leverresecties in zulke complexe domeinen – met name tumoren bij de S7/S8-kruising – de aanpak van ons centrum om nauwkeurige resectie te bereiken door nauwkeurige identificatie van anatomische herkenningspunten, onafhankelijk van geavanceerde navigatietechnologieën. Deze benadering is vooral toepasbaar voor patiënten met tumoren bij de S7/S8-overgang die zich aansluit bij de RHV, in aanwezigheid van een dominante inferieure rechter levervena (IRHV) die zorgt voor veneuze drainage van S6. Het biedt een levensvatbaar chirurgisch traject voor centra zonder realtime navigatietechnologieën, waarbij in plaats daarvan gedetailleerde preoperatieve beeldvorming en strikte naleving van anatomische herkenningspunten worden gebruikt voor een succesvolle uitvoering. Het volgende protocol beschrijft de operationele vertaling van deze anatomische redenering.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en goedgekeurd door de Institutionele Beoordelingscommissie van het Bazhong Centraal Ziekenhuis. Geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen.

1. Patiëntselectie

  1. Inclusiecriteria: Neem mee als de patiënt de volgende aandoeningen heeft: tumoren in de bovenste rechterlever (goedaardig of kwaadaardig); aanwezigheid van een dominante rechter levervenus inferieur (IRHV); Child-Pugh klasse A leverfunctie.
  2. Exclusiecriteria: Sluit patiënten met de volgende aandoeningen uit: onderliggende cirrose met Child-Pugh klasse C decompositie, tumortrombus met de hoofd portaalvene, of levertumor met metastase.

2. Chirurgische strategie

OPMERKING: Voor het hier gepresenteerde geval bevond de tumor zich op de S7/S8-overgang met betrokkenheid van de rechter levervena (RHV), en het volume van de linker hepatische lever was beperkt. De rechterhemihepatectomie zou leiden tot onvoldoende toekomstig leverrestant (FLR), terwijl de resectie van het rechter achterste gedeelte plus het dorsale segment van het rechter voorste deel (S8d) minder technische moeilijkheden opleverde maar een overmatig functioneel parenchym opofferde, wat in strijd was met moderne principes van precisieleverchirurgie. Zonder intraoperatieve echografie vertrouwde het centrum waar deze procedure werd uitgevoerd uitsluitend op anatomische herkenningspunten voor de resectie. Preoperatieve beeldvorming toonde variatie in de portaalader aan, waarbij het rechter voorste deel werd aangevuld door het sagittale gedeelte en twee dominante inferieure rechter leveraders segment S6 in de inferieure vena cava afvoerden, wat de geschiktheid van een gecombineerde S7- en S8d-resectie bevestigde. Het bereiken van nauwkeurige controle over het omgekeerd-L-vormige doorslagsvlak bleef echter technisch uitdagend.

  1. Voer volledige mobilisatie van de rechterlever uit door het scheiden van de rechter driehoekige en coronaire ligamenten, gevolgd door extrahepatische controle van de rechter levervena (RHV) bij het tweede hilum door nauwgezette dissectie van de cavalfossa langs Laennecs capsule.
  2. Isoleer en ligateer de Glissoneaanse pedicle aan G7-1 bij het eerste hilum met behulp van een stompe dissectie langs de capsule van Laennec, waarmee de S6/S7-grens langs de daaropvolgende ischemische lijn wordt afbakend.
  3. Bereid totale hepatische instroomocclusie voor (Pringle-manoeuvre). Voer selectieve klem uit van de rechter voorste sectiepedicle (Gate 4) en rechter posterieure sectionale pedicle (Gate 6) met behulp van vatlussen, waarbij de rechterhemihepatische instroomocclusie behouden blijft. Voorkom totale instroom-occlusie door aanzienlijke hemodynamische impact.
  4. Start parenchymale transsectie 2 cm lateraal van de middelste levervene (MHV) met behulp van een energieapparaat, doorlopend tot de cavalfossa waar de RHV wordt verdeeld met een vasculaire nietmachine.
  5. Vanuit het caudale aspect gaat de doorsnijding door langs de S7/S6 ischemische afbakeningslijn met een combinatie van energieapparaat en bipolaire tang, waarbij het omgekeerde-L resectievlak wordt omgezet in een lineaire baan.
  6. Identificeer de portale pedicle die het S8d-segment voedt en afkomstig is van het sagittale deel van de portaalader, naast de preligated Glissonean pedicle tot segment 7 (G7). Identificeer en gebruik het dominante inferieure rechter levervenader (IRHV) drainagesegment 6 als het inter-segmentale veneuze herkenningspunt tussen S6 en S7 om een en bloc resectie van segmenten S7 en S8d te voltooien, waarbij histologisch bevestigde tumorvrije marges > 1 cm worden bereikt.

3. Patiëntpositie en trocarconfiguratie

  1. Plaats de patiënt in een naar links gekantelde decubituspositie. Gebruik een configuratie met vijf poorten (Figuur 1)
    1. Plaats een 10-mm trocar voor de optische poort supraumbilisch.
    2. Plaats een 12-mm trocar voor de hulppoort subxiphoïde.
    3. Plaats een 12-mm trocar als de belangrijkste operationele poort subcostaal op de rechter middenclaviculare lijn.
    4. Plaats een 5-mm trocar voor de secundaire bedieningspoort subcostaal aan de rechter voorste axillaire lijn.
    5. Plaats een 5-mm trocar voor de assistent-poort op het bovenste derde deel van de xiphoumbilical-lijn.
  2. Houd het pneumoperitoneum op 12-14 mmHg.

Figuur 1
Figuur 1: Schematisch diagram van de trocarconfiguratie Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

4. Kritieke procedurele stappen

  1. Verdeel de ronde en falciforme ligamenten na abdominale toegang met een monopolair energieapparaat.
  2. Disseceer het tweede hilum om de cavale fossa bloot te leggen, zodat de rechter leverader (RHV) volledig zichtbaar wordt. Gebruik een 14-Franse katheter bij het eerste hepatische hilum om het Pringle-manoeuvretourniquet vooraf te positioneren.
  3. Verdeel het rechter driehoekige ligament en mobiliseer de rechter lever volledig vanuit het dorsale onderste deel om de onderste vena cava (IVC) bloot te leggen door zorgvuldig het areolaire weefsel te scheiden.
  4. Snijd de dorsale bovenste rand van de rechterlever naar de RHV toe. Verdeel het Makuuchi-ligament, zodat de RHV omcirkelend blootgesteld kan worden, waarna deze wordt omcirkeld met een zijden ligatuur (Figuur 2).
    OPMERKING: Circumferentiële dissectie van grote leveraders moet met uiterste zorg worden uitgevoerd om catastrofale bloeding te voorkomen.
  5. Met een tijdelijke Pringle-occlusie snijd je de Glissoneaanse pedicle bot af naar het dorsale S7-subsegment (G7-1) langs het avasculaire vlak van Laennecs capsule en omring deze met zijde.
    OPMERKING: Tijdens de inflow occlusie, houd de tijd van leverischemie nauwlettend in de gaten om postoperatieve leverdysfunctie te voorkomen.
  6. Na het losmaken van de Pringle-klem breng je een niet-verpletterende vasculaire klem aan op G7-1. Observeer en markeer de duidelijke ischemische afbakening van het dorsale S7-territorium met elektrocauterisatie (Figuur 3A,B).
  7. Identificeer de lijn van Cantlie (middenvlak van de lever) als de grens tussen rechter en linker halflever door het verloop van de middelste levervena te volgen en deze te markeren, terwijl tegelijkertijd de schedel/caudale rechter leververdeling wordt afgebakend (Figuur 4A, B).
  8. Met niet-traumatische tang stelt u de ventrale resectielijn aan en markeert u de ventrale resectielijn voor S7+S8d (verticale tak van het omgekeerde L-vlak): Markeer een punt 2,5 cm lateraal van de middelste levervene (MHV), geleid door intraoperatieve visuele schatting en preoperatieve beeldvormingsfusie, waarbij > 2 cm resectiemarges worden gewaarborgd en blootstelling van de MHV wordt voorkomen (Figuur 5).
  9. Blootstelling en transecteer de RHV-wortel met een vasculaire nietmachine na bevestiging van veilige circumferentiële dissectie, waarbij ischemische verkleuring in S7 en verstopte gebieden in gedeeltelijke S6 en S5 wordt onthuld.
    OPMERKING: Zorg voor volledige en veilige isolatie van het vat voordat de nietmachine wordt aangebracht.
  10. Extrahepatisch dissectie van de rechter leverpedicle (RHP) van portale tak IV tot VI langs Laennecs capsule. Voer zijde-lusgeleide rechterhemihepatische instroomocclusie toe om een scherpe Cantlie-lijn te demonstreren (Figuur 6).
  11. Ga door met parenchymale doorsnijding langs zowel de aangepaste ventrale resectielijn (S7 ischemische grens) als de aangepaste dorsale resectielijn (horizontale tak van het omgekeerde L-vlak) met een combinatie van ultrasone aspirator en bipolaire sealer.
  12. Met beide vlakken vastgesteld, voer je progressieve parenchymale dissectie uit, waarbij je de middelste rechter levervena (MRHV), de superieure rechter levervena (SRHV), de secundaire G7-tak (G7-2) en de ventrale S8-ader (V8v) tussen clips of met nietmachines aantreft en doorsnijdt, terwijl je de inferieure rechter levervena (IRHV) gedurende de hele tijd nauwkeurig bewaart door directe visualisatie en het vermijden van tractie. (Figuur 7A-D).

Figuur 2
Figuur 2: Blootstelling van de rechter levervene (RHV) met zijde-lus geleiding ter voorbereiding op doorsnijding. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3
Figuur 3: Stomp dissectie langs Laennecs capsule en ischemische afbakening van segment S7. (A) Stomp dissectie langs Laennecs capsule om de G7-1 subsegmentale pedicle met zijden lus omsluiting te isoleren. (B) Ischemische afbakening van segment S7 na het aanbrengen van de bulldogklem op de G7-1 subsegmentale pedicle Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4
Figuur 4: Identificatie van Cantlie's lijn. (A) Cantlie's lijn die de rechter- en linkerhemilivers afbakent. (B) De grens tussen de schedel- en caudale sectoren van de rechterlever. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 5
Figuur 5: Aangepaste ventrale resectielijn voor segment S8d. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 6
Figuur 6: Occlusie van de rechter hepatische pedicle. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 7
Figuur 7: Parenchymale transsectie. (A) Volledig omgekeerd-L-vormig doorsnedingsvlak. (B) Doorsnijdingsoppervlak dat de dominante inferieure rechter hepatische vene (IRHV) aantoont. (C) Demonstratie na resectie van het omgekeerde L-vormige doorsnijdingsoppervlak. (D) Gereseceerd exemplaar met >2 cm tumorvrije marges. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

5. Postoperatieve monitoring en behandeling

  1. Op postoperatieve dag (POD) 1 start je continue monitoring met aanvullende low-flow zuurstoftherapie.
  2. Start een Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protocol op POD 1, waarbij vloeibaar dieet en slaapwandeling mogelijk zijn.
  3. Dien hepatoprotectieve middelen, albumine, ontstekingsremmers, pijnstillers en lage dosis spironolacton toe voor diureticumtherapie.
  4. Voer laboratoriumsurveillance uit omvat: leverfunctie (Alanineaminotransferase [ALT], aspartaataminotransferase [AST], totale bilirubine [TBIL], Direct bilirubine [DBIL]) en stollingsprofiel (Protrombinetijd [PT], geactiveerde partiële tromboplastinetijd [APTT], trombinetijd [TT], Fibrinogeen [FIB]).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

de procedure werd binnen 270 minuten voltooid met minimaal intraoperatief bloedverlies (ongeveer 100 mL), waardoor transfusie overbodig was. De rechterhemihepatische Pringle-manoeuvre werd drie keer toegepast (totale duur: ongeveer 40 minuten), en de eerste hilum Pringle-manoeuvre werd drie keer uitgevoerd (totale duur: ongeveer 50 minuten). Er traden geen kortdurende complicaties op. De patiënt behield hemodynamische stabiliteit en behaalde een rustig herstel, waarbij hij ontslag kreeg op postoperatieve dag (POD) 9.

...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Een volledig begrip van de diverse veneuze drainagepatronen in de rechter achterste sector is cruciaal9. Makuuchi et al. stelden in 1987 voor het eerst systematisch vast dat het behouden van de inferieure rechter levervena (IRHV) cruciaal is tijdens een rechter hepatectomie, vooral wanneer doorsnijding van de rechter levervene (RHV) nodig is, aangezien de IRHV de enige veneuze uitstroomleiding wordt voor segment S610. Latere studies hebben ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

Deze studie werd financieel ondersteund door de Sichuan Medical Science and Technology Innovation Research Association (projectcode: YCH-KY-YCZD2024-075) en het Medical Science and Technology Program van de Sichuan Province Health Commission (Project nr. 24WSXT089).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
ElectrocauteryHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdKJ-SJ0205Steriele, droog warmte gesteriliseerd, herbruikbaar
Gold fingerHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/gold%20finger.html101.237Φ10 ´ 350 mm (Steriele, droog warmte gesteriliseerd, herbruikbaar)
Harmonic ScalpelJohnson & Johnson MedTechhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/harmonic-1100-shearsSteriele, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp
Non-absorbable sutureJohnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd2-0/W2512Steriele, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp
Non-traumatic forcepsHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/Non-traumatic%20forceps.htmlΦ10×260 (Steriele, droog warmte gesteriliseerd, herbruikbaar)
Single-Use Linear CutterFengh Medical Co., LtdTCMM45Y Standard Beak Type Linear CutterSteriele, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp
Soft rubber ureteric catheterYangzhou Jinhuan Medical  Appliance factoryhttp://www.yzjinhuan.com/portal.php Type A 5.3 mm (16 Fr) (Steriele, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp)
TrocarZhejiang Geyi Medical Instrument Co.,Ltdhttps://www.geyi-medical.com/search/trocar.html GYTR-I Φ5/Φ10/Φ12 (Steriele, ethyleenoxide gesteriliseerd, wegwerp)

Referenties

  1. Fujiyama, Y., et al. Latest findings on minimally invasive anatomical liver resection. Cancers (Basel). 15 (8), 2218(2023).
  2. Takamoto, T., Makuuchi, M. Precision surgery for primary liver cancer. Cancer Biol Med. 16 (3), 475-485 (2019).
  3. Wakabayashi, G., et al. The Tokyo 2020 terminology of liver anatomy and resections: Updates of the Brisbane 2000 system. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 6-15 (2022).
  4. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: Proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  5. Cho, J. Y., et al. Practical guidelines for performing laparoscopic liver resection based on the second international laparoscopic liver consensus conference. Surg Oncol. 27 (1), A5-A9 (2018).
  6. Lopez-Lopez, V., et al. Laparoscopic liver resection of segments 7 and 8: From the initial restrictions to the current indications. J Minim Invasive Surg. 23 (1), 5-16 (2020).
  7. Lee, J. W., Choi, S. H., Kim, S., Kwon, S. W. Laparoscopic liver resection for segment VII lesion using a combination of rubber band retraction method and flexible laparoscope. Surg Endosc. 34 (2), 954-960 (2020).
  8. Hu, M., et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 39 (3), 1681-1695 (2025).
  9. Shilal, P., Tuli, A. Anatomical variations in the pattern of the right hepatic veins draining the posterior segment of the right lobe of the liver. J Clin Diagn Res. 9 (3), AC08-AC12 (2015).
  10. Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S., Takayasu, K. Four new hepatectomy procedures for resection of the right hepatic vein and preservation of the inferior right hepatic vein. Surg Gynecol Obstet. 164 (1), 68-72 (1987).
  11. Machado, M. A., Bacchella, T., Makdissi, F. F., Surjan, R. T., Machado, M. C. Extended left trisectionectomy severing all hepatic veins preserving segment 6 and inferior right hepatic vein. Eur J Surg Oncol. 34 (2), 247-251 (2008).
  12. Xing, X., Li, H., Liu, W. G. Clinical studies on inferior right hepatic veins. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 6 (6), 579-584 (2007).
  13. Nakayama, H., et al. Verification of inferior right hepatic vein-conserving segments 7 to 8 resection of the liver. Int Surg. 100 (4), 683-688 (2015).
  14. Terayama, M., et al. Preserving inferior right hepatic vein enabled bisegmentectomy 7 and 8 without venous congestion: A case report. Surg Case Rep. 7 (1), 101(2021).
  15. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surg Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  16. Bezzi, M., et al. Laparoscopic and intraoperative ultrasound. Eur J Radiol. 27 Suppl 2, S207-S214 (1998).
  17. Wang, J., Xu, Y., Zhang, Y., Tian, H. Safety and effectiveness of fluorescence laparoscopy in precise hepatectomy: A meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 42, 103599(2023).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Laparoscopische leverresectiesegment 7 resectiesegment 8d resectieLaennec capselbenaderingdissectie van de Glissoneaan pedikelparenchymale transectiefunctionele leverpreservatiecontrole van de leverader

Gerelateerde artikelen