Enkelvoudige incisie plus eenpoorts laparoscopische choledocholithotomie met primaire hechting voor choledocholithiasis

Samenvatting

Deze studie toont aan dat enkelvoudige incisie plus eenpoorts laparoscopische verkenning van gemeenschappelijke galbuis met primaire hechting een veilig, effectief en minimaal invasief alternatief is voor choledocholithiasis, met een snellere herstel en vergelijkbare veiligheid als traditionele benaderingen.

Samenvatting

Het doel van dit studieprotocol is het beschrijven en verifiëren van de veiligheid, haalbaarheid en werkzaamheid van een enkele incisie plus één poort (S+1) laparoscopische choledocholithotomie met primaire hechting voor de behandeling van choledocholithiasis, met als doel minimale invasiviteit, operatieve precisie en verbeterd herstel van de patiënt in balans te brengen in de S+1-groep. Deze studie nam patiënten met choledocholithiasis op die de doelchirurgische procedure ondergingen en selecteerde gelijktijdige patiënten die een traditionele multiport laparoscopische choledocholithotomie met T-buisdrainage als controlegroep kregen. Het specifieke chirurgische protocol omvat het plaatsen van een transumbilicale multikanaals trocar en een 5 of 10 mm subxiphoïde hulppoort om de instrumentdistributie te optimaliseren; het maken van een longitudinale incisie in het gemeenschappelijke galkanaal (CBD) met behulp van een geëlektrificeerde kleine naald voor steenextractie; en het hechten van de CBD met 5-0 neembare hechtingen. Intraoperatieve choledochoscopie werd gebruikt om het verwijderen van stenen te bevestigen, en perioperatieve indicatoren, waaronder operatieve tijd, intraoperatief bloedverlies, postoperatief ziekenhuisverblijf en complicatiepercentage, werden tussen de twee groepen vergeleken. De resultaten toonden geen statistisch significante verschillen in intraoperatief bloedverlies of totale complicatiegraad tussen de twee groepen; de S+1-groep had echter aanzienlijk kortere operatieve tijd, postoperatieve winderigheid en ziekenhuisopname. Complicaties (zoals galweglekkage en reststenen) in beide groepen werden opgelost door minimaal invasieve interventies zonder dat een heroperatie nodig was. Deze chirurgische ingreep biedt een veilige en effectieve minimaal invasieve optie voor de behandeling van choledocholithiasis. Hoewel het complicaties door T-sonde voorkomt, heeft het ook de voordelen van cosmetisch effect en versneld herstel, wat een basis vormt voor de klinische toepassing bij passend geselecteerde patiënten.

Inleiding

Choledocholithiasis is een veelvoorkomende ziekte bij hepatobiliaire chirurgie. Zonder tijdige interventie kan het leiden tot ernstige complicaties zoals acute cholangitis, obstructieve geelzucht en galwege pancreatitis, die zelfs levensbedreigend kunnen^zijn. Momenteel blijft chirurgische behandeling de basis voor choledocholithiasis. De traditionele chirurgische aanpak is laparoscopische common gale duct exploration (LCBDE) gecombineerd met T-buisdrainage, waarmee stenen effectief kunnen worden verwijderd. Tijdens de verblijfsperiode van de T-buis zijn complicaties zoals verstopping van de drainagebuis, infectie en elektrolytendisbalans echter gevoelig. Bovendien verlengt langdurige T-sonde verblijf het ziekenhuisverblijf van patiënten, verhoogt het de medische belasting en brengt het ongemak met zich mee in hun^{dagelijks leven.}

Met de vooruitgang van minimaal invasieve chirurgische technieken heeft primaire hechting na LCBDE steeds meer aandacht gekregen. Door de galbuiswand direct te hechten, voorkomt deze methode complicaties door T-buis en verkort de hersteltijd van patiënten³. Ondertussen vermindert de toepassing van laparoscopische chirurgie met één incisie (SILS, gedefinieerd als laparoscopische chirurgie uitgevoerd via één buikincisie) het chirurgische trauma verder, wat duidelijke minimaal invasieve voordelen en betere cosmetische resultaten biedt⁴. De cosmetische voordelen van SILS worden vooral gewaardeerd door patiënten, omdat de enkele transumbilicale incisie goed verborgen is en resulteert in minimale littekenvorming, wat de kwaliteit van leven na de operatie aanzienlijk verbetert in vergelijking met conventionele multi-port laparoscopische benaderingen⁵. Pure SILS is echter gevoelig voor het eetstokjeseffect—een fenomeen van instrumentinterferentie—dat de chirurgische moeilijkheid aanzienlijk verhoogt, vooral bij subtiele manipulatie van de galwegen. Om het minimaal invasieve karakter en het operationele gemak in balans te brengen, is de single-incisie plus one-port (S+1) laparoscopische techniek ontwikkeld. Deze hybride benadering behoudt de minimaal invasieve eigenschappen van SILS en verbetert de flexibiliteit van instrumentbediening via een extra hulppoort, wat zorgt voor betere blootstelling en wendbaarheid voor complexe galwegoperaties⁶.

Om de klinische positie van de S+1 laparoscopische LCBDE met primaire hechting te versterken, zijn duidelijke praktische toepasbaarheidsrichtlijnen, patiëntselectieoverwegingen en technische vereisten essentieel. Patiëntselectiecriteria voor deze techniek omvatten: (1) patiënten met bevestigde choledocholithiasis (enkele of meerdere stenen) zonder ernstige acute cholangitis of cholangiectasis; (2) onbelemmerd distale gemeenschappelijke galgang (CBD), bevestigd door preoperatieve beeldvorming (abdominale echo of computertomografie); (3) geen voorgeschiedenis van bovenbuikoperaties die intra-abdominale verklevingen kunnen veroorzaken; en (4) een goede cardiopulmonale functie om algehele anesthesie te verdragen. Technische vereisten omvatten vaardige laparoscopische hechtingsvaardigheden, bekendheid met choledochoscopische steenextractie en ervaring in het behandelen van minimaal invasieve galwegcomplicaties. Ondanks de theoretische voordelen van de S+1-techniek vereisen de veiligheid, haalbaarheid en langetermijneffectiviteit bij de behandeling van choledocholithiasis nog steeds meer klinisch bewijs van hoge kwaliteit om⁷ te ondersteunen. Daarom is deze studie bedoeld om systematisch de klinische toepassingswaarde van S+1 laparoscopische LCBDE met primaire hechting te onderzoeken bij de behandeling van choledocholithiasis, zodat een bewijsgebaseerde referentie kan worden geboden voor de minimaal invasieve behandeling van deze ziekte.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Dongguan Tungwah Ziekenhuis, die de vereiste van geïnformeerde toestemming opzij heeft vanwege het anonieme retrospectieve ontwerp van deze studie.

1. Selectiecriteria voor patiënten

1. Inclusiecriteria: Includeer deelnemers die met choledocholithiasis zijn bevestigd door preoperatieve beeldvorming (echo, CT, of magnetische resonantie cholangiopancreatografie [MRCP]); leeftijd 18–80 jaar; American Society of Anesthesiologists (ASA) classificatie I–III; doorsnee van de gemeenschappelijke galgang (CBD) ≥8 mm bij preoperatieve beeldvorming; en het verstrekken van schriftelijke geïnformeerde toestemming.
2. Exclusiecriteria: deelnemers met acute suppuratieve cholangitis of ernstige galiaire pancreatitis uitsluiten; intrahepatische buisstenen die hepatolithotomie of lithotripsie vereisen; vermoedelijke galwegmaligniteit of voorgeschiedenis van galwegoperatie; CBD-diameter <6 mm; geschiedenis van bovenbuikoperaties die laparoscopische toegang zou uitsluiten; coagulopathie (internationaal genormaliseerde ratio [INR] >1,5) of ongecontroleerde bloedingsstoornissen; zwangerschap of lactatie; en het onvermogen om algehele anesthesie of pneumoperitoneum te verdragen.

2. Preoperatieve onderzoeken

1. Laboratoriumtests
   1. Voer leverfunctietests uit (alanineaminotransferase [ALT], aspartaataminotransferase [AST], totale bilirubine [TBil], directe bilirubine [DBil], alkalische fosfatase [ALP], gamma-glutamyltransferase [GGT]).
   2. Voer nierfunctietests uit (ureumstikstof [BUN], creatininine [Cr]). Maak een volledige bloedtelling (CBC) met differentiaal. Voer een stollingsprofiel uit (protrombinetijd [PT], geactiveerde partiële tromboplastinetijd [APTT], INR). Voer bloedgroep uit en kruisvergelijking. Voer serumamylase- en lipasemetingen uit.
2. Beeldvorming en cardiopulmonale evaluatie
   1. Voer een elektrocardiogram (ECG) en een röntgenfoto van de borst uit. Vraag een cardiologieconsult aan als dit wordt aangegeven door ECG-bevindingen of de anamnese van de hart.
   2. Voer kleur-Doppler-echo uit van het hepatobiliaire systeem. Voer contrastversterkte computertomografie (CT) uit van de bovenbuik of magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) wanneer dat nodig is.

3. Operatieve procedure

1. Patiëntvoorbereiding en positionering
   1. Geef algehele anesthesie met endotracheale intubatie volgens institutionele protocollen. Plaats de patiënt op rugligging met armen zijwaarts uitgestrekt.
   2. Bereid het operatieveld voor van de tepels tot het schaam. Desinfecteer de huid met een oplossing van 10% povidon-jodium; Leg steriele gordijnen aan.
   3. Plaats een neusbuis en een katheter om de maag en blaas te ontlasten.
      Trocarplaatsing en vestiging van pneumoperitoneum
   4. Maak een 15–20 mm kromlineaire incisie door de navel met een chirurgisch scalpel (Figuur 1). Plaats een multikanaals eenpoorts apparaat (TriPort of SILS Port) in de peritoneale holte onder directe visualisatie.
      OPMERKING: De multikanaalpoort biedt doorgaans plaats aan drie tot vijf instrumenten tegelijk, waaronder een 5 mm of 10 mm laparoscoop.
   5. Insufflasie kooldioxide (CO₂) via één kanaal om de intra-abdominale druk van 12–14 mmHg te handhaven.
   6. Maak een incisie van 5 mm of 10 mm in de middenlijn of rechter paramedian subxiphoïde regio. Steek een trocar van 5 mm of 10 mm door deze incisie onder laparoscopische begeleiding (Figuur 1, Figuur 2).
2. Onthulling en ontleding
   1. Plaats de patiënt in omgekeerde Trendelenburg-positie met 15° linkerkanteling om het maag-darmkanaal en het omentum inferieur te verplaatsen.
   2. Steek een 5 mm 30° laparoscoop door de navelstrengpoort. Grijp de galblaasfundus of Hartmanns buidel vast met een atraumatische grijppincet die via de navelpoort wordt ingebracht; trek je naar boven en lateraal terug.
   3. Grijp het infundibulum vast met een tweede grijper via de subxiphoïde poort; Pas tegentractie toe. Incatief de serosa boven de driehoek van Calot met behulp van elektrocauterie (haak of spatel, 20–30 W stollingsstroom).
   4. Maak lymfe- en vetweefsel vrij om de cystische buis en cystische arteria bloot te leggen. Ligater de cystische slagader met vergrendelende polymeerklemmen (5 mm, bijv. Hem-o-lok) die proximaal en distaal zijn geplaatst; Deel met laparoscopische schaar.
   5. Snijd de cystische buis rond tot aan de aansluiting met de gemeenschappelijke galgang (CBD).
3. Cystische buisbeheer en choledochotomie
   1. Breng zachte anterolaterale tractie toe op het cystische kanaal met atraumatische grijpers alleen op de seromusculaire laag (vermijd volledige dikke compressie).
   2. Plaats een vergrendelingspolymeerclip (5 mm) op het distale cystische kanaal naast de galblaas om de galstroom tijdelijk te blokkeren.
   3. Trek een 5-0 polypropyleenhechting recht op een rondvormige naald met behulp van een naaldhouder. Bevestig een 2-0 zijden hechting aan de naaldstaart als veiligheidsmaatregel om intra-abdominaal naaldverlies te voorkomen.
   4. Grijp het middenpunt van de naald vast met een laparoscopische naaldhouder die is aangesloten op een monopolaire elektrocauterisatie (20 W snijstroom). Maak een 10 mm lange incisie in de voorwand van het CBD met behulp van de geëlektrificeerde naald (Figuur 3A).
      VOORZICHTIG: Vermijd overmatige elektrocautering om thermische schade aan de achterste galbuiswand te voorkomen.
4. Choledokoscopie en steenwinning
   1. Steek een 5 mm flexibele choledochoscoop door de subxiphoïde trocar. Breng de choledochoscoop door de choledochotomie naar het CBD te brengen.
   2. Onderzoek de proximale (hepatische) en distale (duodenale) segmenten systematisch. Vang gevisualiseerde stenen met behulp van een Dormia-steenophaalmand (3F of 4F) die via het choledochoscoop-werkkanaal wordt ingebracht.
   3. Stenen ophalen onder directe visualisatie; Herhaal dit totdat volledige vrijstand is bereikt (Figuur 3B). Bevestig de openheid van de sluitspier van Oddi door het beeld te visualiseren dat de choledochoscoop in het duodenum is gegaan of door de zoutstroom in de duodenum te observeren.
      OPMERKING: Als er weerstand wordt ervaren tijdens de choledochoscooppassage, forceer dan niet; Beoordeel opnieuw op vernauwing of vastzittende stenen.
5. Primaire kanaalsluiting
   1. Bereid een 5-0 monofilament absorberbare hechting voor (polydioxanon, PDS) op een ronde naald (17 mm, 1/2 cirkel). Sluit de choledochotomie met een van de volgende opties.
      1. Continue hechtingstechniek: Steek de naald 2 mm van de incisierand in, waarbij 2 mm uit de tegenoverliggende rand komt. Neem 4–6 happen met een afstand van 1,5–2 mm tussen elke hap. Houd de constante spanning op de hechting om de randen te benaderen zonder wurging. Maak de sluiting af met een intracorporeal chirurgenknoop, gevolgd door drie afwisselende halve knopen.
      2. Onderbroken hechtingstechniek: plaats 3–5 onderbroken hechtingen met 2 mm afstand. Bevestig elke hechting met een intracorporeal chirurgenknoop, gevolgd door drie afwisselende halve knopen. Zorg ervoor dat alle knopen extracanaliculair zijn om een intraluminaal nidus voor steenvorming te voorkomen (Figuur 3C, D).
         VOORZICHTIG: Vermijd overmatige spanning die weefselischemie of hechtingsscheuren kan veroorzaken.
6. Lektesten en cholecystectomie
   1. Leg een steriel gaaskussen over het gehechte CBD. Spoel het supraduodenale gebied met normale zoutoplossing.
   2. Let 3–5 minuten op galverkleuring op het gaas. Als gallekkage wordt vastgesteld, plaats dan extra onderbroken hechtingen op de lekplaats.
   3. Voer een cholecystectomie uit: Trek de galblaasfundus bovenaan terug en verdeel de cystische slagader tussen klemmen als deze niet eerder is geligeerd. Verdeel het cystische kanaal tussen vergrendelende polymeerklemmen (5 mm) geplaatst proximaal (CBD-zijde) en distale (galblaaszijde). Ontleed de galblaas van het leverbed met ultrasone scheers (Harmonic Ace, niveau 3) of elektrocauterisatie (haak, 20–30 W). Haal de galblaas eruit via de navelstrengpoort in een endo-zak.
7. Voltooiing en afwatering
   1. Spoel de subhepatische ruimte grondig met warme normale zoutoplossing. Zuig al het water en opgehoopte vloeistof op. Steek een 19-Fr gesloten zuigafvoer door de subxiphoïde trocarusplaats.
   2. Plaats de afvoertip in het foramen van Winslow onder direct zicht. Bevestig de afvoer aan de huid met 2-0 zijden hechtingen. Verwijder alle trocaren onder laparoscopische visualisatie om de hemostase te bevestigen.
   3. Sluit de navelstreng met 1-0 absorberbare onderbroken hechtingen. Ongeveer huidincisies met 4-0 opneembare subcuticulaire hechtingen. Breng steriele verbanden aan.

4. Postoperatief beheer

1. Onmiddellijke postoperatieve zorg (0–24 uur)
   1. Controleer de vitale functies (hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, temperatuur) elke 4 uur gedurende de eerste 24 uur.
   2. Geef intraveneuze vloeistoffen (Ringer's lactaat of normale zoutoplossing) bij 80–100 mL/u om hydratatie en elektrolytenbalans te behouden.
   3. Geef intraveneuze antibiotica (derde generatie cefalosporine of alternatief op basis van lokale protocollen) gedurende 24–48 uur postoperatief.
   4. Dien hepatoprotectieve middelen toe (bijv. ademetionine 1000 mg IV per dag) indien geïndiceerd door preoperatieve leverdysfunctie.
   5. Houd de decompressie van de neusbuis aan totdat de darmgeluiden terugkeren of winderigheid doorgaat.  Houd de katheter aan totdat de patiënt mobiel is (meestal 24 uur).
2. Herstel en wandelen
   1. Start orale waterinname (30–50 ml elke 2 uur) 6 uur postoperatief als er geen misselijkheid of braken is. Ga op de eerste postoperatieve dag over op een vloeibaar dieet, en daarna naar een zacht dieet als dat wordt verdraagd.
   2. Moedig aan om op postoperatieve dag 0 's avonds aan het bed te zitten. Help met lopen vanaf de postoperatieve dag 1, minimaal 3 keer per dag. Dien pijnstillers toe (patiëntgecontroleerde analgesie [PCA] of intraveneus/orale niet-steroïde ontstekingsremmers [NSAID's] indien nodig).
3. Afvoerbeheer
   1. Neem elke 8 uur het volume en karakter van de drain op. Verwijder de drain wanneer: De output is <50 mL/24 h, de vloeistof is serous (niet gal of purulent), geen bewijs van gallekkage (drainagevloeistofbilirubine < serumbilirubine), meestal bereikt op postoperatieve dag 3–5.
   2. Als de galuitscheiding >100 mL/24 uur aanhoudt, neem dan een meting van het afvoervloeistof en overweeg een ERCP met sfincterotomie en plaatsing van de stent.
4. Ontslagcriteria
   1. Ontslag wanneer de patiënt orale voeding verdraagt zonder misselijkheid of braken, afebrile gedurende ≥24 uur, adequate pijnbestrijding met orale pijnstillers, zelfstandig lopen, drainage wordt verwijderd (indien van toepassing), normale of bijna normale leverfunctietests (richting preoperatieve basislijn), en de patiënt wordt geïnformeerd over tekenen van complicaties (koorts, geelzucht, buikpijn) en een vervolgafspraak wordt gepland.

5. Vervolg

1. Plan een polikliniekbezoek twee weken na ontslag voor wondbeoordeling en symptoombeoordeling.
2. Voer leverfunctietests uit na 4 weken postoperatief.
3. Plan een buikecho na 3 maanden om terugkerende stenen of galvernauwing uit te sluiten. Plan jaarlijks of klinisch gedimissioneerd langdurige follow-up.

Resultaten

Tussen januari 2022 en januari 2025 voerde onze afdeling S+1 laparoscopische common gale duct exploration (LCBDE) uit met primaire hechting bij 56 patiënten. In dezelfde periode werden 55 patiënten die traditionele LCBDE met T-buisdrainage ondergingen, geselecteerd als controlegroep voor vergelijkende analyse. Alle gegevens werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaardafwijking (SD). Intergroepsvergelijkingen van significantie werden geanalyseerd met de chi-kwadraattest (χ^2-test

Discussie

De kernfilosofie van minimaal invasieve chirurgie is om continu te streven naar minder trauma en sneller herstel, terwijl chirurgische veiligheid en therapeutische effectiviteit worden gewaarborgd ^8,9. Deze studie integreert de laparoscopische techniek met primaire hechtingen na gebruikelijke galwegonderzoek, aangezien geen van de 56 patiënten in deze groep galwegstrictuur ontwikkelde. Onze bevindingen geven aan dat deze gecombin...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Google Forms	Google LLC	N/A	Wordt gebruikt voor het distribueren en verzamelen van antwoorden voor de online enquête
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	N/A	Wordt gebruikt voor gegevensorganisatie en export voorafgaand aan analyse
PubMed Database	U.S. National Library of Medicine	N/A	Wordt gebruikt voor literatuuronderzoek en het ophalen van referenties
Vragenlijst	Liu D, Sawyer J, Luna A, Aoun J, Wang J, Boachie L, Halabi S, Joe B Percepties van Amerikaanse medische studenten over kunstmatige intelligentie in de geneeskunde: Mixed Methods Enquêtestudie JMIR Med Educ 2022;8(4):e38325 URL: https://mededu.jmir.org/2022/4/e38325 DOI: 10.2196/38325	N/A	Gevalde vragenlijst die percepties van AI in de geneeskunde beoordeelt, aangepast van een eerder gepubliceerd onderzoek in JMIR Medical Education (2022)
R (Statistisch Software)	R Foundation for Statistical Computing	N/A	Wordt gebruikt voor statistische analyse en gegevensvisualisatie