Casusrapport

Cutane plaveiselcelcarcinoom met hypercalcemie van maligniteit en skeletmetastase: Perioperatief casusrapport van amputatie boven de knie

DOI:

10.3791/69566

⸱

23 januari 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Orthopedics, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 3Department of Pathology, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 4Department of Orthopedics, The second Affiliated hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 5Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hier presenteren we een protocol om perioperatief beheer te optimaliseren bij patiënten met cutane plaveiselcelcarcinoom, gecompliceerd door maligniteitsgeassocieerde hypercalcemie.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Maligniteitsgeassocieerde hypercalcemie (MAH) is een van de meest frequente en levensbedreigende metabole noodgevallen in de oncologie; het wordt echter zelden waargenomen bij cutane plaveiselcelcarcinoom (cSCC). We rapporteren de perioperatieve behandeling van een 48-jarige man met een langdurig litteken aan de voorste linkerknie, gecompliceerd door terugkerende zweren. In augustus 2024 bevestigde pathologie goed gedifferentieerde cSCC; de patiënt raakte echter verloren voor de follow-up. Een jaar later presenteerde hij zich met een progressieve zweer, vermoeidheid, ernstige hypercalciemie en nierstoornissen. Laboratoriumonderzoek toonde gesuppresseerde parathyreoïdhormoon (PTH)-niveaus aan die overeenkomen met MAH. Computertomografie angiografie toonde uitgebreide ulceratie met botdestructie en vasculaire betrokkenheid, en FAPI-PET/CT bevestigde lokale recidief en skeletmetastasen in de contralaterale tibia.

Preoperatieve optimalisatie bestond uit isotone kristalloïde reanimatie, calcitonine, antiresorptieve therapie met intraveneuze bisfosfonaten of denosumab, en kortdurende continue niervervangingstherapie indien geïndiqueerd, zodat de patiënt aan de fysiologische criteria voor anesthesie-inductie kon voldoen. Een amputatie boven de knie werd uitgevoerd met gefaseerde vasculaire controle en continue hemodynamische monitoring, gevolgd door opname op de intensive care voor gerichte calciumverlagende therapie en orgaanondersteuning. Het postoperatieve verloop viel op door de afwezigheid van fatale hartritmestoornissen of diepe chirurgische infecties.

Deze casus benadrukt dat, bij cSCC, gecompliceerd door MAH, skeletmetastases en chronische infecties, het naleven van expliciete fysiologische drempels voor anesthesie-inductie binnen een gestandaardiseerd perioperatief pad – gecombineerd met geavanceerde beeldvorming voor metabole en anatomische stratificatie – een veilige operatieve tijdsperiode kan creëren, acute risico's kan beperken en de haalbaarheid en veiligheid van definitieve oncologische chirurgie in een risicovolle omgeving kan verbeteren.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Maligniteitsgeassocieerde hypercalciëmie is een van de meest voorkomende en levensbedreigende elektrolyten-noodgevallen onder opgenomen patiënten met kanker 1,2. Evidence-based behandeling richt zich op het gebruik van isotonische kristallloïde reanimatie, calcitonine en antiresorptieve therapie 1,2. In de perioperatieve setting is preventie van fatale hartritmestoornissen en hemodynamische instabiliteit van groot belang3. Pathofysiologisch zijn humorale mechanismen, gemedieerd door parathyreoïdhormoon-gerelateerde peptiden, het meest voorkomend; osteolytische hypercalcemie door skeletmetastasen en 1,25-dihydroxyvitamine D-gemedieerde hypercalcemie kan alleen of in combinatie 1,2 voorkomen. Het typische laboratoriumfenotype vertoont geïnpresseerde parathyreoïdale hormoonspiegels (PTH) met verhoogde parathyreosteroïdhormoon-gerelateerde peptideniveaus (PTHrP)2. In veel gevallen wordt malignantie-geassocieerde hypercalcemie gekenmerkt door een verhoogd parathyreoïdhormoon-gebonden peptide (PTHrP), dat de reabsorptie en botresorptie van niercalcium stimuleert, wat leidt tot uitgesproken hypercalcemie. Cutane of chronisch-wondafgeleide plaveiselcelcarcinoom (Marjolin's ulcus), gecompliceerd door maligniteit-geassocieerde hypercalcemie, is zeldzaam. Gerapporteerde gevallen tonen over het algemeen parathyreoïdhormoon-gerelateerde peptidepositiviteit en vereisen gelijktijdige controle van hypercalciëmie en definitieve verwijdering van de oorzakelijke laesie 4,5,6,7. Denosumab is een effectieve optie voor patiënten die refractair zijn voor bisfosfonaten of nierstoornis8. Denosumab is een volledig menselijk monoklonaal antilichaam dat zich richt op RANKL, de belangrijkste mediator van osteoclastdifferentiatie en activiteit, waardoor de osteoclastische botresorptie wordt verminderd en het serumcalcium effectief wordt verlaagd, vooral bij bisfosfonaat-refractaire hypercalcemie van maligniteit9. In kritieke of refractaire situaties kan intermitterende hemodialyse of continue niervervangingstherapie het geïoniseerde calciumgehalte snel verminderen en de zuur-base- en volumestatus binnen enkele uren corrigeren, waardoor er een veiligheidsvenster ontstaat voor anesthesie en grote operaties10,11. Fibroblast activation protein inhibitor positron emission tomography/computed tomography (FAPI-PET/CT) biedt een hoger tumor-achtergrondcontrast dan fluorodeoxyglucose beeldvorming in meerdere settings en kan worden ingezet om chirurgische keuze, marginplanning en doelafbakening voor adjuvante radiotherapie te bevorderen 12,13,14. Fundamentele perioperatieve maatregelen – waaronder infectiepreventie, normothermie en chirurgische veiligheidscontroleprocedures – zorgen voor consistentie en reproduceerbaarheid van de zorg 15,16,17. Dit syndroom wordt geassocieerd met nadelige kortetermijnuitkomsten18. Perioperatieve nierbeoordeling en acuut nierletsel werden geleid door de klinische richtlijnen voor Nierziekte: Verbeterende Globale Uitkomsten (KDIGO), die gestandaardiseerde aanbevelingen geven voor vloeistofbeheer, elektrolytenoptimalisatie, medicatieaanpassing en criteria voor niervervangende therapie19. Institutioneel werk benadrukt verder oncologische waakzaamheid voor niet-genezende laesies en pathway-gebaseerde toegang voor patiënten met chronisch geïnfecteerde wonden om het perioperatieve risicote beperken 20,21.

CASUSPRESENTATIE:
Een 48-jarige man met een langlopende litteken boven de linker voorste knie en distale dij kreeg jarenlang terugkerende ulceratie, vergezeld van een vieze geur, bloedarmoede en hypoalbuminemie. In augustus 2024 werden sloopwerk en reconstructie uitgevoerd. De pathologie toonde goed gedifferentieerde cutane plaveiselcelcarcinoom met negatieve epidermale randen. Hij woonde geen reguliere follow-up bij en was ongeveer een jaar lang kwijtgeraakt aan follow-up. In juni 2025 presenteerde hij een steeds groter wordende, pijnlijke zweer en vermoeidheid. Poliklinische biochemische tests toonden kritisch verhoogde serumcalciumwaarden en milde tot matige nierfunctiestoornissen. Klinische tests bevestigden gesuppresseerde parathyreoïdhormoon (PTH)-niveaus in de context van hypercalcemie, wat de diagnose van maligniteitsgeassocieerde hypercalcemie ondersteunde.

Computertomografie angiografie toonde een grote voorste kniezweer aan de linkerkant met vernietiging van de patella, distale femur en proximale tibia, vergezeld van arteriële en veneuze betrokkenheid en arterioveneuze communicatie (Figuur 1). FAPI-PET/CT toonde een intense radiotraceropname rond de linker distale dij en knie, consistent met lokale recidief, evenals een focale intens tracer-avid (hoge opname) laesie in het rechter proximale scheenbeen, die later werd bevestigd als een skeletmetastase; er werden geen metabolisch actieve inguinale lymfeklieren vastgesteld (Figuur 2).

Bij opname werd een volledig panel van laboratoriummarkers uitgevoerd, waaronder totale calcium, PTH, 25-hydroxyvitamine D en FT (Tabel 1). De patiënt toonde een kritisch verhoogd calcium (totale Ca 4,23 mmol/L) met een passend onderdrukte PTH (3,2 pg/mL), wat een maligniteitsgeassocieerde hypercalcemie bevestigt in plaats van primaire hyperparathyreoïdie. Tijdens de behandeling met isotonische kristalloïde infuus, calcitonine, bisfosfonaten en continue niervervangende therapie normaliseerden de calciumspiegels geleidelijk en werden de fysiologische criteria voor anesthesie-inductie behaald. Na optimalisatie met isotone kristalloïde reanimatie, calcitonine, antiresorptieve therapie (intraveneuze bisfosfonaten of denosumab) en kortdurende continue niervervangingstherapie wanneer geindiceerd, werd de operatie pas uitgevoerd nadat aan alle fysiologische criteria voor anesthesie-inductie was voldaan. Deze criteria omvatten gecorrigeerd totaal calcium ≤2,75 mmol/L of geïoniseerd calcium ≤1,32 mmol/L, kalium 3,5-5,0 mmol/L, magnesium ≥0,8 mmol/L, arteriële pH 7,35-7,45, lactaat <2 mmol/L, gemiddelde arteriële druk ≥65 mmHg, kerntemperatuur ≥36,0 °C, hemoglobine ≥80-90 g/L, urine-afvoer ≥0,5 ml·kg-¹·h-¹, en het aanleggen van ten minste twee 18-gauge perifere intraveneuze lijnen met arteriële toegang indien nodig. Noodmedicatie en calciumvrije infusen werden voorbereid vóór de inleiding.

Er werd een amputatie boven de knie aan de linkerkant uitgevoerd. In de operatiekamer werden continue elektrocardiografische monitoring, invasieve arteriële drukmeting, monitoring van de kerntemperatuur en beoordeling van urine-output en drainage ingevoerd. Waar mogelijk werden gecombineerde femorale en ischiasblokkades gebruikt om de opioïdebehoefte te verminderen. Gefaseerde vasculaire controle werd geïmplementeerd, beginnend met proximale vatcontrole en initiële occlusie, gevolgd door stapsgewijze hercontrole gecoördineerd met belangrijke fasen van de procedure, waaronder botdoorsnijding en stompvorming. Het postoperatieve pathologische onderzoek toonde keratiniserend plaveiselcelcarcinoom aan met keratinemicrospicules die de diepe dermis binnendrongen; Margebiopten toonden een neerwaartse proliferatie van atypisch epitheel (Figuur 3). Teampauzecontroles, herverwarming en intravasculaire volumeherbeoordeling werden geïntegreerd vóór alle kritieke procedurele stappen. De geplande operatieve sequentie bestond uit proximale vasculaire controle, botdoorsnijding en stompvorming, verandering van instrumenttafel, plaatsing van negatieve drukdrainage en beoordeling van huidrandspanning (Figuur 4).

Na de operatie werd de patiënt direct overgebracht naar de intensive care. Geïoniseerd calcium, elektrolyten, arteriële bloedgassen en hemoglobinewaarden werden binnen een uur opnieuw beoordeeld, op 6-12 uur, op 24 uur en postoperatief op 48-72 uur. Als geïoniseerd calcium (Figuur 5) meer dan 1,35 mmol/L overschreed of als er ventrikelaritmieën optraden, werden therapeutische escalatie en herhaalde tests gestart. De afvoer van de negatieve windwonden bleef gehandhaafd totdat de 24-uurs drainage <30-50 mL bedroeg, met heldere vloeistof en goed doorstroomde kleppen. Multimodale analgesie en vroege revalidatie werden toegediend volgens gestandaardiseerde pijnbeoordelingsprotocollen.

Het gestandaardiseerde perioperatieve pad (Figuur 6) begon met uitgebreide beeldvorming en metabole stratificatie om de tumoromvang af te bakenen en fysiologische verstoringen te corrigeren. Nadat aan de vooraf gedefinieerde inductiecriteria was voldaan, beoordeelde het chirurgisch team de haalbaarheid van een R0-resectie. Op basis van deze evaluaties werd een amputatie boven de knie links gekozen als de definitieve procedure. De patiënt werd vervolgens direct overgebracht naar de intensive care voor voortdurende monitoring en ondersteunende behandeling, zodat een soepele overgang van operatieve interventie naar postoperatieve stabilisatie werd gegarandeerd.

Diagnose, Beoordeling en Plan:
De patiënt presenteerde zich aanvankelijk met progressieve ulceratie van een linker chronisch voorste knielitteken, vergezeld van vermoeidheid, vieze geur, bloedarmoede en hypoalbuminemie. Laboratoriumonderzoek toonde kritisch verhoogde serumcalciumspiegels, gesuppresseerde parathyreoïdhormoon (PTH)-niveaus en milde tot matige nierfunctie, bevindingen die consistent zijn met maligniteitsgeassocieerde hypercalcemie (MAH). Eerste diagnostische tests – waaronder serumcalcium (totaal en geïoniseerd), nierfunctie en PTH-waarden – werden uitgevoerd om primaire hyperparathyreoïdie te onderscheiden van tumorgemedieerde hypercalcemie, en het biochemische profiel ondersteunde laatstgenoemde.

Vervolgens werd computertomografie angiografie uitgevoerd om de omvang van lokale tumorinvasie, vasculaire betrokkenheid en operationele haalbaarheid te evalueren. FAPI-PET/CT-beeldvorming leverde verder metabole en anatomische stratificatie, waarbij lokale recidief van cutane plaveiselcelcarcinoom werd bevestigd en skeletmetastasen in het rechter scheenbeen werd vastgesteld. Differentiële diagnoses bij presentatie omvatten infectiegerelateerde hypercalciemie, andere paraneoplastische syndromen en metabole botziekte; deze werden echter uitgesloten op basis van laboratorium- en beeldvormingscorrelaties.

Het behandelplan gaf prioriteit aan snelle correctie van metabole verstoringen en fysiologische stabilisatie om te voldoen aan vooraf gedefinieerde criteria voor de inleiding van anesthesie. De behandeling omvatte isotonische kristalloïde reanimatie, calcitonine voor snelle calciumreductie, antiresorptieve therapie met intraveneuze bisfosfonaten of denosumab voor langdurige calciumcontrole, en kortdurende continue niervervangingstherapie wanneer geindiceerd. Na het bereiken van de fysiologische drempels die nodig zijn voor veilige anesthesie, werd een amputatie boven de knie uitgevoerd met gefaseerde vasculaire controle en gestandaardiseerde perioperatieve monitoring.

De reden voor amputatie was het bereiken van definitieve oncologische controle, terwijl de risico's op aanhoudende sepsis, aanhoudende metabole instabiliteit en verdere systemische progressie werden verminderd. Verwachte perioperatieve complicaties omvatten hartritmestoornissen, hemodynamische instabiliteit, infectie op de chirurgische plaats en vertraagde wondgenezing; Deze werden aangepakt via intensive care-monitoring, strenge elektrolytencontrole, infectieprofylaxe en multimodale analgesie. De algemene beheersstrategie legde de nadruk op integratie van biochemische correctie, geavanceerde beeldvorming en gestructureerde perioperatieve routes om de veiligheid en uitkomsten van grote oncologische chirurgie bij een hoogrisicopatiënt te optimaliseren.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit protocol werd beoordeeld en goedgekeurd door de Human Research Ethics Committee van het Eerste Geaffilieerde Ziekenhuis van de Zhejiang Universiteit (IIT20240869A). Alle procedures die in deze studie werden uitgevoerd, voldeden aan de institutionele richtlijnen en hielden zich aan de principes van de Verklaring van Helsinki. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen voor deelname en publicatie van klinische gegevens en afbeeldingen.

1. Eerste beoordeling en stabilisatie

  1. Bij opname wordt een basislaboratoriumonderzoek uitgevoerd, inclusief totale en geïoniseerde serumtests van calcium, fosfaat, magnesium, natrium, kalium, creatinine, leverfunctietests en arteriële bloedgasanalyse.
  2. Bloedmonsters worden afgenomen uit een perifere ader met een standaard 21-G vlindernaald en verwerkt met routinematige geautomatiseerde biochemische analyse. Parathyreoïdehormoon (PTH), 25-hydroxyvitamine D en 1,25-dihydroxyvitamine D worden gemeten om maligniteitsgeassocieerde hypercalcemie te bevestigen.
  3. Continue hartmonitoring wordt ingesteld met een standaard drie-afleidings ECG-configuratie met alarmlimieten ingesteld voor hartslag <40 of >120 slagen per minuut en een verlengd QTc-interval > 500 ms. Intraveneuze infusie van 0,9% normale zoutoplossing wordt gestart bij 200-300 mL/u met een infuuspomp via een 18-G perifere katheter.
  4. De urine-output van de afvoer wordt elk uur gemonitord, met als doel ≥0,5 mL·kg-1·u-1 te behouden. Zodra voldoende hydratatie is bereikt, wordt intraveneuze furosemide 20 mg elke 12 uur toegediend om de renale calciumclearance te verbeteren, terwijl diuretica worden achtergehouden als de gemiddelde arteriële druk onder 65 mmHg daalt of er oligurie aanwezig is.

2. Beeldvorming en diagnostische evaluatie

  1. Beeldvormende studies worden uitgevoerd om de omvang van de tumorinvasie te bepalen, vasculaire betrokkenheid te evalueren en metastasische ziekten te identificeren.
  2. Voor de beeldvorming wordt de patiënt op rugligging op de CT-tafel gelegd met het getroffen ledemaat volledig uitgestrekt en vastgezet met klittenbanden om beweging te minimaliseren. Een 18-G intraveneuze katheter wordt in het contralaterale bovenste uiteinde geplaatst voor contrastinjectie, en de basisvitale functies worden gedocumenteerd.
  3. Voor computertomografie angiografie (CTA) wordt 100 mL gejodeerd contrast geïnjecteerd via een automatische dubbele injectiespuit met een snelheid van 4 mL/s, gevolgd door een zoutoplossing van 30 mL.
  4. Arteriële fase acquisitie wordt gestart met bolustracking waarbij het interessegebied binnen de femorale arterie wordt geplaatst, en de scanning wordt automatisch gestart zodra de versterking 120 Hounsfield-eenheden bereikt.
  5. Beeldverwerving verloopt van het bekken tot de enkel met een snede van 1,0 mm, en er worden multiplanaire reconstructies gemaakt in de sagittale en coronale vlakken om de botafbraak en arteriële en veneuze betrokkenheid te evalueren.
  6. De radioloog beoordeelt de beelden direct, met de nadruk op de aanwezigheid van arterioveneuze malformaties, betrokkenheid van grote bloedvaten en de omvang van boterosie om de operatieve planning te sturen.
  7. Na CTA wordt fibroblast activation protein inhibitor positron emission tomography/computed tomography (FAPI-PET/CT) uitgevoerd om de metabole activiteit te evalueren en de systemische tumorlast te beoordelen. De patiënt rust comfortabel in een rustige kamer gedurende 50-60 minuten na intraveneuze toediening van 68Ga-FAPI tracer om voldoende opname mogelijk te maken.
  8. Direct voor de beeldvorming maakt de patiënt een leegmaakte om bekkenartefacten te verminderen en ligt hij op zijn rug met beide armen boven het hoofd geheven, vastgezet om beweging te voorkomen. De PET-opname van het hele lichaam begint vanaf de schedelbasis tot het midden van het dijbeen met standaard 2-3 minuten per bed, gevolgd door een CT-correctie met lage dosis voor de meting van de verzwakking, gereconstrueerd bij een sneeddikte van 1,25 mm.
  9. SUVmax wordt geregistreerd voor de primaire laesie en metastatische brandpunten met behulp van een gestandaardiseerde sferische regio-van-interest-instrument. Als focale opname wordt vastgesteld op een vermoedelijke metastatische locatie, worden gerichte metingen van het interessegebied herhaald op gefuseerde PET/CT-beelden ter bevestiging.
  10. Metabole kaarten worden vergeleken met CTA-anatomie om de correlatie tussen perfusieafwijkingen en tumorverdeling te waarborgen.
  11. Histologische bevestiging wordt verkregen wanneer beeldvormingsbevindingen recidivisie aangeven. Een 6 mm ponsbiopsie wordt uitgevoerd onder steriele omstandigheden met lokale verdoving waarbij 1% lidocaïne wordt geïnjecteerd in een circumferentiële veldblok rond de laesie.
  12. Het monster wordt genomen aan de rand van de ulceratieve laesie, waar levensvatbaar weefsel en tumorinterface het meest representatief zijn. Het ponsgereedschap wordt door de dermis en de subcutane laag gedraaid met een constante neerwaartse druk, en het monster wordt met een tang opgetild en scherp gescheiden aan de basis met een schaar.
  13. Het monster wordt onmiddellijk in formaline geplaatst voor fixatie. Hemostase op de biopsieplaats wordt bereikt door directe druk, en er wordt een steriel verband aangebracht. Histopathologische resultaten worden beoordeeld om plaveiselcelcarcinoom, margepatroon en differentiatiegraad te bevestigen.

3. Preoperatieve optimalisatie

  1. Calcitonine wordt subcutaan toegediend met 4 IE/kg elke 12 uur, waarbij injectieplaatsen worden gewisseld om lokale irritatie te voorkomen.
  2. Calciumverlagende antiresorptieve therapie wordt gekozen op basis van nierfunctie; Intraveneuze bisfosfonaatinfusie over ongeveer 30 minuten wordt gebruikt wanneer de nierfunctie voldoende is, terwijl Denosumab 120 mg subcutaan wordt beschouwd bij verminderde nierfunctie of onvoldoende respons.
  3. Continue niervervangende therapie (CRRT) wordt gestart wanneer geïoniseerd calcium meer dan 1,6 mmol/L overschrijdt of refractair blijft bij farmacologische therapie. Typische instellingen zijn een bloedstroom van 180-220 mL/min met calciumvrij dialysaat van ongeveer 1.500 mL/u en regionale citraatanticoagulatie die wordt getitreerd op basis van laboratoriummonitoring.
  4. De operatie vindt pas plaats nadat aan vooraf gedefinieerde fysiologische inductiecriteria is voldaan: gecorrigeerd totaal calcium ≤2,75 mmol/L of geïoniseerd calcium ≤1,32 mmol/L, kalium 3,5-5,0 mmol/L, magnesium ≥0,8 mmol/L, arteriële pH 7,35-7,45, lactaat <2 mmol/L, gemiddelde arteriële druk ≥65 mmHg, hemoglobine ≥80-90 g/L, kerntemperatuur ≥36,0°C, en stabiele urine-afvoer ≥0,5 mL·kg-1·u-1.
  5. Laboratoriumresultaten moeten binnen 2 uur na binnenkomst van de operatiekamer worden verkregen.

4. Operatief beheer

  1. Na de inductie van de anesthesie en het plaatsen van een arteriële lijn wordt de patiënt op rugligging geplaatst met het aangedane ledemaat licht geabducteerd voor betere chirurgische toegang. Het operatieveld wordt voorbereid met een standaard chloorhexidine-alcohol scrub.
  2. Een incisie in de vismondklep is omlijnd aan het midden van het dij om een goed vasculariseerde sluiting te garanderen. Huid en subcutane weefsels worden achtereenvolgens ingesneden, terwijl de dikte van de flap behouden blijft.
  3. De arteria femoralis en -vene worden gedissect en afgeklemd, waarbij gefaseerde vasculaire controle wordt toegepast met intermitterende herbeoordeling van de hemodynamische stabiliteit, inclusief gemiddelde arteriële druk en hartritme.
  4. De botdoorsnijding wordt uitgevoerd in het midden van het dijbeen met een oscillerende chirurgische zaag, waarbij het snijvlak ongeveer 45 graden wordt afgeschuind en het blootliggende bot met was wordt afgesloten.
  5. Spiergroepen worden gemobiliseerd en gehecht met een myoplastietechniek om een gedempte stomp te creëren. De femur- en ischiaszenuwen worden onder zachte spanning geplaatst, scherp doorgesneden en laten terugtrekken in het zachte weefsel om de vorming van neuromen te verminderen.
  6. Hemostase wordt voltooid en een 14-Fr gesloten zuigafvoer wordt geplaatst en aangesloten op continue negatieve druk.
  7. Fasciale sluiting wordt uitgevoerd met onderbroken absorbeerbare hechtingen, en huidflappen worden gesloten met onderbroken niet-absorberbare hechtingen, wat zorgt voor een spanningsvrije benadering. Een definitieve bevestiging van hemostase, drainagefunctie en flapperfusie wordt uitgevoerd voordat steriele verbanden worden aangebracht.

5. Postoperatieve zorg

  1. De patiënt wordt direct overgebracht naar de intensive care voor continue cardiovasculaire en elektrolytenmonitoring. Geïoniseerd calcium, elektrolyten, arterieel bloedgas, lactaat en hemoglobinewaarden worden na één uur postoperatief opnieuw beoordeeld, daarna na 6-12 uur, 24 uur en opnieuw na 48-72 uur.
  2. Als geïoniseerd calcium boven de 1,35 mmol/L stijgt of er hartritmestoornissen optreden, wordt gerichte therapie hervat. De chirurgische drain blijft op zijn plaats totdat de afvoercapaciteit daalt tot minder dan 30-50 mL over 24 uur met heldere drainagevloeistof.
  3. Multimodale analgesie wordt gestart, inclusief geplande niet-opioïde therapie, aangevuld met patiëntgecontroleerde opioïde-analgesie indien nodig.
  4. Veneuze trombo-embolisme profylaxe wordt toegediend volgens risicostratificatie. De revalidatie begint op de derde postoperatieve dag met oefeningen in het bed en progressieve stompversterking.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Na correctie van metabole derangeringen en het behalen van alle vooraf gedefinieerde fysiologische criteria, onderging de patiënt een amputatie van de linker bovenknie met succesvolle gefaseerde vasculaire controle en stabiele intraoperatieve hemodynamica. Tijdens de operatie traden er geen episodes van fatale hartritmestoornissen, circulatie-instorting of ernstige elektrolytenverstoringen op. Postoperatief werd de patiënt direct overgebracht naar de intensive care, waar geïoniseerd calcium, elektrolyten en arteriële blo...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

FAPI-PET/CT toont kankergeassocieerde fibroblastactiviteit en levert, vergeleken met fluorodeoxyglucosebeeldvorming, vaak een hoger tumor-achtergrondcontrast op meerdere locaties; Het kan daarom worden gebruikt voor preoperatieve stratificatie op drie niveaus: (i) anatomische extensie, waarbij huid-, fascia-, spier- en botbetrokkenheid en nabijheid tot neurovasculaire structuren worden afgebakend; (ii) ziektelast, het detecteren van occulte skelet- en zachteweefselmetastasen en het schat...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben niets te onthullen.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
0,9% Normal Saline
14-Fr closed-suction drainEthiconVAC14
18-G perifere IV-katheterBD381412
21-G butterflynaaldBD367281
68Ga-FAPI TracerITM Isotopen Technologien München AGFAPI-46
Calcitonine (subcutaan, 4 IU/kg)NovartisHUM/CT/4IU
Chirurgische scrub met chloorhexidine-alcohol3MCHG-0150
Citraat 4%Freseniushttps://freseniusmedicalcare.com/en-us/products/disposables/concentrates/citrasate-liquid-acid/Regionale citraatanticoagulatieoplossing
Denosumab 120 mg (subcutaan)Amgen55513-710-01
Formaline (voor biopsiefixatie)Sigma-AldrichHT501128
Furosemide-injectie (20 mg)SanofiFRS20
IntelliVue MX450Philipshttps://www.philips.co.in/healthcare/product/HC866062/intellivue-mx450-patient-monitorStandaard 3-lead ECG-monitor
Intraveneus bisfosfonaatRocheBNP-50
MEDRAD Stellant DBayerhttps://radiology.bayer.com.au/products/medrad-stellantDubbel-spuit contrastinjector (voor CTA)
Myoplastiek hechtmateriaal (absorbeerbaar voor fascia, niet-absorbeerbaar voor huid)EthiconVCP778H / MFS-29
Omnipaque 350GE Healthcarehttps://www.gehealthcare.com/products/contrast-media/omnipaqueCTA contrast: Gejood contrastmiddel (100 mL)
Perfusor SpaceB. Braunhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00001226/perfusor-spaceDoor patiënt bestuurde pijnstillerpomp
Prismaflex M100Baxterhttps://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?cid=20016&lid=10001&pid=822776CRRT-machine + calciumvrij dialysaat
Punch biopsietool (6 mm)Kai MedicalBP-60F
Chirurgische zaag (oscillerend)Stryker6208 System 6

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. El-Hajj Fuleihan, G., et al. Treatment of hypercalcemia of malignancy in adults: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 108 (3), 507-528 (2023).
  2. Dickens, L. T., Derman, B., Alexander, J. T. Endocrine Society hypercalcemia of malignancy guidelines. JAMA Oncol. 9 (3), 430-431 (2023).
  3. Anastasopoulou, C., Mewawalla, P. Malignancy-Related Hypercalcemia. , 4 edition, StatPearls Publishing. (2025).
  4. O'malley, J. T., Schoppe, C., Husain, S., Grossman, M. E. Squamous cell carcinoma (marjolin's ulcer) arising in a sacral decubitus ulcer resulting in humoral hypercalcemia of malignancy. Case Rep Med. 2014, 715809(2014).
  5. Hall, A. B., Buehler, K. E., Philipneri, M. Hypercalcemia complicating marjolin's ulcer. Mil Med. 174 (3), 308-310 (2009).
  6. Pitch, M. A., et al. A fatal case of parathyroid hormone-related peptide (pthrp)-producing squamous cell carcinoma arising in the context of long-standing hidradenitis suppurativa. JAAD Case Rep. 4 (5), 426-428 (2018).
  7. Kumagai, T., et al. Cutaneous squamous cell carcinoma producing granulocyte colony-stimulating factor and parathyroid hormone-related protein: A case report and literature review. Intern Med. 64 (12), 1933-1940 (2025).
  8. Hu, M. I., et al. Denosumab for treatment of hypercalcemia of malignancy. J Clin Endocrinol Metab. 99 (9), 3144-3152 (2014).
  9. Leder, B. Z., et al. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the data-switch study): Extension of a randomised controlled trial. Lancet. 386 (9999), 1147-1155 (2015).
  10. Basok, A. B., Rogachev, B., Haviv, Y. S., Vorobiov, M. Treatment of extreme hypercalcaemia: The role of haemodialysis. BMJ Case Rep. 2018, (2018).
  11. Scheen, M., Nowak, G., Sanchez, B., Teta, D. Fine-tuned continuous renal replacement therapy with calcium-free dialysate to manage severe hypercalcemia refractory to medical and intermittent hemodialysis. Eur J Med Res. 27 (1), 89(2022).
  12. Mori, Y., et al. FAPI PET: Fibroblast activation protein inhibitor use in oncologic and nononcologic disease. Radiology. 306 (2), e220749(2023).
  13. Hirmas, N., et al. Diagnostic accuracy of 68Ga-FAPI versus 18F-FDG PET in patients with various malignancies. J Nucl Med. 65 (3), 372-378 (2024).
  14. Chandekar, K. R., Prashanth, A., Vinjamuri, S., Kumar, R. FAPI PET/CT imaging-an updated review. Diagnostics (Basel). 13 (12), 2018(2023).
  15. Berríos-Torres, S. I., et al. Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 152 (8), 784-791 (2017).
  16. Haynes, A. B., et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 360 (5), 491-499 (2009).
  17. Hypothermia: Prevention and Management in Adults Having Surgery. , National Institute for Health and Care Excellence (NICE). London. (2016).
  18. Guise, T. A., Wysolmerski, J. J. Cancer-associated hypercalcemia. N Engl J Med. 386 (15), 1443-1451 (2022).
  19. Kellum, J. A., et al. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Inter Suppl. 2, 1-138 (2012).
  20. Li, P. F., Zhu, N., Lu, H. Squamous cell carcinoma of the nail bed: A case report. World J Clin Cases. 7 (21), 3590-3594 (2019).
  21. Zhou, H., Jin, Q., Lu, H. Exposure risk of patients with chronic infectious wounds during the COVID-19 outbreak and its countermeasures. J Orthop Surg Res. 15 (1), 452(2020).
  22. Cheng, D., Lu, H. Application of new molecular probes in the diagnosis and treatment of malignant tumors. Cancers (Basel). 15 (19), 4752(2023).
  23. Yao, C., et al. Covid-19 and acute limb ischemia: Latest hypotheses of pathophysiology and molecular mechanisms. J Zhejiang Univ Sci B. 26 (4), 333-352 (2025).
  24. Dong, Y., Lu, H. Editorial: Surgical treatment of peripheral neuropathic pain, peripheral nerve tumors, and peripheral nerve injury. Front Neurol. 14, 1266638(2023).
  25. Tseng, L. J., Matsuyama, A., Macdonald-Dickinson, V. Histology: The gold standard for diagnosis. Can Vet J. 64 (4), 389-391 (2023).
  26. Al-Mistarehi, A. -H., et al. An assessment of surgical outcomes in malignant peripheral nerve sheath tumors: A systematic review and meta-analysis of surgical interventions. 17 (12), 1997(2025).
  27. Johnstone, C., Rich, S. E. Bleeding in cancer patients and its treatment: A review. Ann Palliat Med. 7 (2), 265-273 (2018).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Perioperatief beheerisotoon krystallo de resuscitatieintraveneuze bisfosfonatencontinue niervervangende therapieFAPI PET CTvasculaire controle
Video binnenkort beschikbaar

Gerelateerde artikelen