Research Article
Deze retrospectieve studie met één centrum onderzoekt of gestructureerde vervolgbehandeling na ontslag verpleegkundige complicaties vermindert bij patiënten met ischemische beroerte die antitrombocytentherapie ontvangen, waarbij minder complicaties na 30 dagen worden gemeld en een verbeterde complicatievrije overleving wordt gemeld.
Overlevenden van een beroerte blijven ondanks standaard anti-trompettetherapie een hoog risico lopen op terugkerende gebeurtenissen en complicaties. Multidimensionale verpleegkundige interventies kunnen de uitkomsten verbeteren door in te spelen op de medische, functionele en psychosociale behoeften die conventionele zorg vaak over het hoofd ziet tijdens de herstelperiode. Deze retrospectieve, enkelvoudige studie omvatte 120 patiënten met een ischemische beroerte die werden ontslagen met anti-trombocytentherapie. Patiënten werden verdeeld in een interventiegroep die multidimensionale verpleegkundige zorg ontving, en een controlegroep die conventionele zorg kreeg. De primaire uitkomst was het voorkomen van complicaties na een beroerte binnen 30 dagen na ontslag. De secundaire uitkomst was complicatievrije overleving over 12 maanden follow-up. Logistische regressie werd gebruikt om het interventie-effect op de primaire uitkomst te beoordelen, en de Kaplan–Meier-overlevingsanalyse werd gebruikt om de secundaire uitkomst te evalueren.
Voor de primaire 30-daagse uitkomst was de incidentie van complicaties significant lager in de interventiegroep (11,7% versus 35,0%, P < 0,01). Multivariabele logistische regressie, corrigerend voor leeftijd, beroerteernst (NIHSS-score) en BMI, identificeerde de verpleegkundige interventie als een onafhankelijke beschermende factor tegen 30-daagse complicaties (aangepaste odds ratio [AOR] = 0,267, 95% BI: 0,108–0,658, P = 0,005). Voor de secundaire uitkomst na 12 maanden toonde de Kaplan–Meier-analyse significant verlengde complicatievrije overleving aan in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep (log-rang P = 0,0042).
Deze bevindingen suggereren dat een multidimensionale verpleegkundige interventie gecombineerd met standaard antiplaatjestherapie de incidentie kan verminderen en het begin van complicaties na een beroerte bij patiënten met ischemische beroerte kan vertragen. Echter, vanwege het retrospectiefe, niet-gerandomiseerde ontwerp en mogelijke residuele verstoring, moeten deze bevindingen als hypothesegenererend worden beschouwd en bevestigd worden in prospectieve gerandomiseerde onderzoeken.
Beroerte blijft een formidabele wereldwijde gezondheidsuitdaging, blijft de op één na belangrijkste doodsoorzaak en een belangrijke bijdrage aan langdurige volwassen invaliditeit wereldwijd1. Voor de miljoenen die overleven, is de weg naar herstel vol aanzienlijke obstakels. De standaardzorg voor secundaire preventie bij patiënten met een ischemische beroerte is langdurige anti-trombocytentherapie. Ondanks deze farmacologische interventie blijft het risico op terugkerende vasculaire gebeurtenissen en medische complicaties aanzienlijk, met ongeveer 10–11% van de overlevenden die binnen het eerstejaar een nieuwe beroerte kreeg. Naast recidief zijn overlevenden zeer vatbaar voor een reeks complicaties, waaronder aspiratielongontsteking, diepe veneuze trombose, urineweginfecties, depressie en valpartijen. Deze gebeurtenissen, vaak voortkomend uit immobiliteit, dysfagie en psychische stress, kunnen het herstel ontsporen, wat leidt tot functionele achteruitgang, verhoogde sterfte en torenhoge zorgkosten.
Deze aanhoudende kwetsbaarheid benadrukt een kritieke kloof: effectieve zorg na een beroerte vereist meer dan alleen medicatie. Het vereist een holistische, proactieve aanpak die inspeelt op de complexe, multifactoriele behoeften van beroerteoverlevenden tijdens de cruciale overgang van ziekenhuis naar huisen daarna. De periode na ontslag is bijzonder gevaarlijk, gekenmerkt door gefragmenteerde zorg, onvoorbereidheid van patiënt en verzorger, en een hoog risico op te voorkomen complicaties. Om deze kloof te overbruggen zijn multidisciplinaire en multidimensionale zorgmodellen gepromoot, waarbij medisch management wordt geïntegreerd met gecoördineerde revalidatie, verpleegkunde en psychosocialeondersteuning.
Binnen dit kader is gespecialiseerde beroerteverpleegkunde naar voren gekomen als een belangrijk, maar vaak onderbenut, onderdeel. Door evidence-based praktijk, waakzame monitoring, patiëntvoorlichting en psychosociale ondersteuning zijn beroerteverpleegkundigen uniek gepositioneerd om complicaties te beperken en herstel te bevorderen 1,4. Zo toonde een gestandaardiseerd verpleegkundig interventiemodel (SNIM) dat in Chinese ziekenhuizen werd geïmplementeerd een significante vermindering van complicaties gerelateerd aan immobiliteit zoals longontsteking en decubitsen5. De bewijsbasis is echter niet uniform robuust. Systematische reviews geven aan dat hoewel individuele studies voordelen laten zien, het algehele effect van verpleegkundige interventies op langetermijnuitkomsten gemengd blijft, en dat er verder hoogvarig bewijs nodig is om optimale zorgmodellen te definiëren4.
Deze studie heeft als doel deze bewijskloof direct aan te pakken door een specifiek, gestructureerd zorgmodel rigoureus te evalueren. Ons primaire doel is het bepalen van de effectiviteit van een multidimensionale verpleegkundige interventie—in combinatie met routinematige anti-trombocytenbehandeling—bij het verminderen van complicaties na een beroerte. Wij definiëren "multidimensionale verpleegkundige interventies" als een holistisch zorgmodel dat systematisch meerdere facetten van het herstel van een patiënt aanpakt. Dit omvat, maar is niet beperkt tot: (1) voorlichting van patiënten en verzorgers over beroerte, risicofactoren en medicatietherapie; (2) richtlijnen voor revalidatieoefeningen, mobiliteitstraining en complicatiepreventie (bijv. slikbeoordelingen, vroege mobilisatie); (3) psychologische begeleiding en ondersteuning; en (4) gestructureerde, regelmatige follow-up monitoring.
Hoewel eerder onderzoek, zoals de STROKE-CARD-studie in Oostenrijk, heeft aangetoond dat intensieve, klinische multidisciplinaire follow-up grote cardiovasculaire gebeurtenissen kan verminderen6, kunnen dergelijke programma's veeleisend zijn. Onze voorgestelde methode verschilt doordat ze zich richt op een door verpleegkundigen geleid, continu zorgmodel dat zich uitstrekt gedurende het eerste jaar na ontslag, met vaker en persoonlijk contact met patiënten. Deze aanpak staat in contrast met minder intensieve conventionele zorg, die doorgaans bestaat uit korte ontslaginstructies en routinematige, door artsen geleide poliklinische bezoeken. Wij veronderstellen dat deze proactieve, door verpleegkundigen gedreven strategie effectiever zal zijn bij de vroege opsporing en preventie van complicaties, waardoor de kortetermijnuitkomsten worden verbeterd.
Daarom is de wetenschappelijke vraag die we behandelen: vermindert de toevoeging van een gestructureerd, multidimensionaal verpleegkundig programma aan de conventionele zorg bij de behandeling van een ischemisch beroerte, die met een gestructureerd, multidimensionaal verpleegkundig programma aan de conventionele zorg de 30-daagse incidentie van complicaties na een beroerte en verlengt het de complicatievrije overleving vergeleken met alleen conventionele zorg? Door deze vraag te beantwoorden, wil onze studie robuust klinisch bewijs leveren over hoe geïntegreerde verpleegkundige zorg farmacotherapie kan aanvullen om secundaire preventie te verbeteren en de patiëntuitkomsten te verbeteren, wat uiteindelijk de best practice-richtlijnen voor het beheer na een beroerte vormt.
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Studieontwerp en deelnemers
Deze retrospectieve, enkel-centrum observatiestudie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Hunan Brain Hospital (goedkeuringsnummer: HBH-2021-045; datum van goedkeuring: 15 maart 2021). Gezien het retrospectieve karakter van het onderzoek werd de vereiste voor geïnformeerde toestemming opgeheven. De studie werd uitgevoerd op de beroerteafdeling van een tertiair ziekenhuis in Changsha, China, tussen januari 2021 en december 2023. De rapportage van deze studie volgt de richtlijnen voor het versterken van rapportage van observationele studies in epidemiologie (STROBE).
Toelatingscriteria
Patiënten kwamen in aanmerking voor opname als zij aan alle volgende criteria voldeden: 18 jaar of ouder; bevestigde diagnose van acute ischemische beroerte binnen 30 dagen voor ontslag in het ziekenhuis; Langdurige anti-trombocytentherapie bij ontslag voorgeschreven (aspirine 100 mg daags, clopidogrel 75 mg daags, of beide); Diagnose ischemische beroerte bevestigd door computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming binnen 24 uur na opname.
Patiënten werden uitgesloten als zij voldeden aan een van de volgende criteria: hemorragische beroerte (intracerebrale bloeding of subarachnoïdale bloeding) of hemorragische transformatie van ischemische beroerte; terminale ziekte met een levensverwachting van minder dan 12 maanden (gebaseerd op artsendocumentatie in het medisch dossier); ernstige cognitieve achteruitgang (Montreal Cognitive Assessment-score < 18 gedocumenteerd in het medisch dossier) die deelname aan educatieve interventies of telefonische follow-up zou uitsluiten; huidige deelname aan andere ziektebeheerprogramma's of klinische studies; verblijf buiten het primaire verzorgingsgebied van het ziekenhuis (gedefinieerd als >50 km van het ziekenhuis), wat volledige follow-up en toegang tot medische dossiers zou uitsluiten; onvolledige medische dossiers die beoordeling van basiskenmerken of uitkomsten uitsluiten.
Identificatie en screening van deelnemers
Potentiële deelnemers werden geïdentificeerd via een systematische zoektocht in het elektronische medische dossiersysteem van het ziekenhuis voor alle patiënten die tijdens de studieperiode (januari 2021 tot december 2023) uit de beroerteafdeling werden ontslagen met een primaire diagnose ischemische beroerte (ICD-10 code I63). In totaal werden aanvankelijk 312 opeenvolgende patiënten geïdentificeerd.
Twee getrainde onderzoeksassistenten beoordeelden onafhankelijk de medische dossiers van alle 312 patiënten aan de hand van de toelatingscriteria. Meningsverschillen werden opgelost door consensus of door verwijzing naar een derde beoordelaar (de hoofdonderzoeker). Het screeningsproces en de redenen voor uitsluiting werden vastgelegd op een gestandaardiseerd casusscreeningsformulier.
Participatiestroom
Van de 312 aanvankelijk geïdentificeerde patiënten werden er 192 uitgesloten om de volgende redenen: hemorragische beroerte of hemorragische transformatie (n = 48); terminale ziekte met levensverwachting < 12 maanden (n = 23); ernstige cognitieve beperking (MoCA <18) (n = 31); deelname aan andere ziektebeheerprogramma's (n = 17); verblijf buiten het stroomgebied (>50 km) (n = 42); onvolledige medische dossiers (n = 31).
Hierdoor waren er 120 patiënten die aan alle toelatingscriteria voldeden en in de eindanalyse werden opgenomen. Op basis van een review van verpleegkundige documentatie uit de studieperiode werden deze 120 patiënten ingedeeld in twee groepen: een interventiegroep, 60 patiënten die het multidimensionale verpleegkundig programma kregen naast standaard antitromblettentherapie, en een controlegroep, 60 patiënten die conventionele zorg kregen met alleen antiplaatjestherapie. De groepstoewijzing werd bepaald door de zorg die in de medische dossiers was vastgelegd, wat de routinematige klinische praktijk tijdens de studieperiode weerspiegelde. Na de eerste groepstoewijzing werden geen patiënten uitgesloten.
Ontbrekende gegevens en opvolging van voltooiing
Voor de primaire uitkomst na 30 dagen hadden 115 van de 120 patiënten (95,8%) volledige 30-dagen follow-up gegevens (alle drie de geplande telefoongesprekken afgerond en volledige EMR-beoordeling mogelijk); 5 patiënten (4,2%) misten het telefoongesprek op dag 30, maar hadden volledige EPD-gegevens tot dag 30 en werden opgenomen in de primaire analyse (complicaties vastgelegd via dossierbeoordeling). Geen patiënten werden uitgesloten van de primaire analyse vanwege ontbrekende gegevens.
Voor de secundaire uitkomst van 12 maanden hadden 108 van de 120 patiënten (90,0%) volledige follow-up data over 12 maanden (alle geplande telefoongesprekken voltooid tot en met dag 365); 7 patiënten (5,8%) hadden gedeeltelijke follow-up (voltooide oproepen gedurende minstens 6 maanden, maar misten enkele latere oproepen); 5 patiënten (4,2%) gingen verloren tijdens de follow-up in de maanden 2-12 (3 in de controlegroep, 2 in de interventiegroep) en werden gecensureerd op het moment van het laatste contact in de overlevingsanalyse. Een gedetailleerd deelnemerstroomdiagram is te vinden in Figuur 1.
Standaardisatie en trouwbewaking
Om een consistente levering te garanderen, werd de interventie gehandimeld met gedetailleerde protocollen voor elk onderdeel. Alle patiëntinteracties werden gedocumenteerd met behulp van gestandaardiseerde casusrapportformulieren. Een willekeurige steekproef van 20% van de telefonische ontmoetingen werd door de superviserende neuroloog gecontroleerd op naleving van het protocol. Maandelijkse teamvergaderingen werden gehouden om de naleving van het protocol te beoordelen en eventuele afwijkingen te bespreken. Fidelity-metrics, waaronder het percentage geplande gesprekken die zijn voltooid en de volledigheid van documentatie, werden gedurende de hele studieperiode gevolgd.
Component 1: Onderwijs en zelfmanagement (in het ziekenhuis)
Het educatieve onderdeel bestond uit twee gestructureerde één-op-één sessies van 45–60 minuten, gegeven door een beroerteverpleegkundige gedurende de 72 uur voorafgaand aan ontslag in het ziekenhuis. De sessies volgden een gestandaardiseerd curriculum en werden geleid door een educatieve checklist van 12 punten. Onderwerpen die aan bod kwamen waren onder andere beroertepathofysiologie en waarschuwingssignalen van recidief (met behulp van visuele hulpmiddelen en een gestandaardiseerde hand-out); Medicatie-educatie: indicatie, dosering, timing en mogelijke bijwerkingen van anti-trombocytentherapie (aspirine/clopidogrel), antihypertensiva en statines; Doelen voor risicofactorbeheer: bloeddruk < 130/80 mmHg, HbA1c < 7,0% (bij diabetes), LDL-cholesterol < 1,8 mmol/L; vroege herkenning van complicaties: terugkerende beroerte (FAST-tekenen), infectie (koorts, dysurie, huidveranderingen) en valpartijen; Wanneer en hoe medische hulp zoeken (spoedeisende hulp versus polikliniek). Patiënten en verzorgers ontvingen een gestandaardiseerd educatief boekje van 24 pagina's en een medicatieherinneringsschema. De voltooiing van de educatieve sessies werd vastgelegd in het elektronische medisch dossier, en de checklist werd ondertekend door zowel de verpleegkundige als de patiënt/verzorger.
Component 2: Revalidatie en fysieke ondersteuning (in het ziekenhuis en na ontslag)
Voorafgaand aan ontslag onderging elke patiënt een gestandaardiseerde functionele beoordeling door de revalidatietherapeut, waaronder een watersliktest voor dysfagiescreening (3-ounce watersliktest); Berg-weegschaal voor valrisicobeoordeling; Beoordeling van mobiliteit en overplaatsingsstatus.
Op basis van deze beoordeling werd een gepersonaliseerd revalidatieplan ontwikkeld en gedocumenteerd op een gestandaardiseerd sjabloon. Het plan omvatte bewegingsbereik-oefeningen voor aangedane ledematen (specifieke oefeningen, herhalingen [10 herhalingen], frequentie [3x daags]); mobiliteitstraining gebaseerd op loopstatus (bijv. overplaatsingen, looptraining met hulpmiddelen); slikoefeningen en dieetaanpassingen voor patiënten met dysfagie (bijv. kin-tuck manoeuvre, verdikte vloeistoffen, gepureerde diëten); Positioneringstechnieken om drukblessures te voorkomen (specifieke draaischema's: elke 2 uur in bed opnieuw positioneren). Verzorgers kregen praktische training in het assisteren bij deze oefeningen tijdens een enkele sessie van 60 minuten voorafgaand aan ontslag, waarbij een terugkeerdemonstratie nodig was om de competentie te bevestigen. Het rehabilitatieplan werd bij elk vervolggesprek herzien en versterkt.
Component 3: Psychosociale ondersteuning (in het ziekenhuis en na ontslag)
Alle patiënten in de interventiegroep werden gescreend op emotionele stress met behulp van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), die bij ontslag en opnieuw bij elk follow-up contact (telefonisch) werd toegediend. De HADS bestaat uit 14 items (7 angst, 7 depressie) met scores variërend van 0 tot 21 per subschaal: Scores 0–7: Normaal bereik; Scores 8–10: Lichte symptomen (ondersteunende counseling door verpleegkundige); Scores 11–21: Matige tot ernstige symptomen (verwijzing naar klinisch psycholoog).
Patiënten met scores ≥ 8 kregen tijdens het vervolggesprek een gestructureerde ondersteunende counselingsessie van 15–20 minuten van de beroerteverpleegkundige, met de nadruk op copingstrategieën, stressmanagement en probleemoplossing. Patiënten met scores ≥ 11 of die suïcidale gedachten uitten, werden binnen 72 uur doorverwezen naar de klinisch psycholoog voor formele beoordeling en interventie. De stress van de verzorger werd informeel beoordeeld tijdens vervolgcontacten met behulp van één screeningsvraag ("Hoe gaat u om met de zorgtaken?"), met indien nodig verwijzingen naar de sociale dienst.
Component 4: Follow-up monitoringprotocol (na ontslag)
Gedurende de hele studieperiode werd een gestructureerde telefonische follow-up uitgevoerd door dezelfde beroerteverpleegkundige om continuïteit te waarborgen. Gesprekken volgden een gestandaardiseerd script van 18 items en werden vastgelegd op een gestructureerd casusrapportformulier. Het vervolgschema was:
Maand 1: Wekelijkse oproepen op dag 7, 14, 21 en 28 (±1 dag)
Maanden 2–3: Tweewekelijkse oproepen op dagen 42, 56, 70 en 84 (±2 dagen)
Maanden 4-12: Maandelijkse oproepen op dagen 112, 140, 168, 196, 224, 252, 280, 308 en 336 (±3 dagen)
Elke oproep duurde ongeveer 20–30 minuten en omvatte medicatietrouwbeoordeling met behulp van een 3-daagse terugroepactie (gevraagd om medicatie, doseringen en tijden op te noemen); het beoordelen van nieuwe symptomen of waarschuwingssignalen (met behulp van een symptoomchecklist); zelfmonitoring van resultaten van bloeddruk en glucose (indien van toepassing); versterking van leefstijlaanpassingen (voeding, beweging, stoppen met roken); naleving van het revalidatieplan en eventuele tegengekomen barrières; HADS-administratie (maandelijks); Het plannen van eventuele noodzakelijke vervolgafspraken.
Voltooiingscriteria: Een vervolggesprek werd als "afgerond" beschouwd als de verpleegkundige succesvol met de patiënt of primaire verzorger sprak en minstens 80% van de voorgeschreven items had afgerond. Als een patiënt onbereikbaar was, werd het gesprek binnen 48 uur tot drie pogingen opnieuw geprobeerd voordat het als "gemist" werd geregistreerd.
Escalatieregels: Tijdens elk vervolgcontact, als de patiënt symptomen rapporteerde die betrekking hadden op een terugkerende beroerte (plotselinge zwakte, spraakproblemen, gezichtszakken); pijn op de borst of kortademigheid; koorts > 38,3 °C; of valt met letsel; Suïcidale gedachten volgde de verpleegkundige een gestandaardiseerd escalatieprotocol, waarbij de patiënt werd instrueerd om direct spoedeisende hulp te zoeken en de dienstdoende neuroloog op de hoogte bracht. Voor niet-urgente zorgen (zoals medicatievragen, planningsproblemen) coördineerde de verpleegkundige met de juiste zorgverlener en documenteerde de genomen actie.
Naleving en trouw: Gedurende de studieperiode werden de volgende nauwkeurigheidsindicatoren gevolgd: percentage geplande gesprekken voltooid: 94,3% (bereik per patiënt: 82-100%); gemiddelde callduur: 24,6 min (SD ± 4,2); percentage patiënten met volledige documentatie: 100%; percentage oproepen dat geëscaleerd moet worden: 3,2%; Inter-rater betrouwbaarheid op een willekeurige steekproef van 20 oproepen: 92% overeenstemming over belangrijke data-elementen.
Component 5: Coördinatie van zorg
Wekelijkse multidisciplinaire teamvergaderingen van 30 minuten werden gehouden om patiënten in de interventiegroep te evalueren. Tijdens deze vergaderingen gaven de beroerteverpleegkundigen updates over de toestand van de patiënt, inclusief eventuele complicaties, medicatiewijzigingen, ziekenhuisopnames of psychosociale problemen die tijdens vervolggesprekken werden vastgesteld. Het team besprak en documenteerde een gecoördineerd plan, dat binnen 48 uur door de verpleegkundige aan de patiënt werd doorgegeven. Verwijzingen naar poliklinische diensten (bijvoorbeeld thuiszorg, fysiotherapie, maatschappelijk werk) werden verwerkt via een gestandaardiseerd verwijzingsformulier.
Controlegroep: Conventionele zorg
Patiënten in de controlegroep kregen de standaard verpleegkundige zorg en ontslagplanning in het ziekenhuis zoals routinematig in de instelling. Dit omvatte korte mondelinge instructies (ongeveer 10–15 minuten) van de ontslagverpleegkundige over medicatieschema's, algemene revalidatieaanbevelingen en voedingsadvies bij het ontslag. Patiënten kregen een gestandaardiseerde ontslagsamenvatting voor hun huisarts en moesten ongeveer 30 dagen na ontslag een vervolgafspraak maken bij de neurologiekliniek. Er werden geen gestructureerde telefonische follow-up, geïndividualiseerde educatieve materialen, psychosociale screening of multidisciplinaire zorgcoördinatie aan deze groep aangeboden, buiten de standaard klinische praktijk.
Dataverzameling en uitkomstmaten
Basisgegevens uit demografische en klinische gegevens werden uit elektronische medische dossiers gehaald door twee getrainde onderzoeksassistenten die onafhankelijk werkten, waarbij de verschillen door consensus werden opgelost. De geëxtraheerde gegevens omvatten: leeftijd (jaren); geslacht (man/vrouw); de body mass index berekend als gewicht in kilogram gedeeld door lengte in meter kwadraat (kg/m2); beroerteernst beoordeeld door de NIHSS-score bij opname (bereik 0 tot 42, waarbij hogere scores een grotere ernst aangeven); beroertetype (ischemisch of hemorragisch); anti-trombocytenregime (aspirine 100 mg daags, clopidogrel 75 mg daags, of dubbele therapie); en comorbiditeiten waaronder hypertensie (systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg of het gebruik van antihypertensiva), diabetes mellitus (nuchtere glucose ≥ 7,0 mmol/L of op hypoglykemische medicatie) en hyperlipidemie (LDL-cholesterol ≥ 2,6 mmol/L of op lipidverlagende medicatie).
Uitkomsten en vervolg
Primaire en secundaire uitkomsten
De primaire uitkomst van deze studie was het voorkomen van complicaties na een beroerte die binnen 30 dagen na ontslag in het ziekenhuis optrad. De secundaire uitkomst was complicatievrije overleving over 12 maanden follow-up. Voor beide uitkomsten werden complicaties ingedeeld in vijf vooraf gedefinieerde categorieën, elk met specifieke diagnostische criteria die bevestiging door objectief bewijs vereisten.
Diagnostische criteria voor elk complicatietype
Recidiverende beroerte (ischemisch of hemorragisch): Gedefinieerd als een nieuw focale neurologisch tekort van plotselinge aanvang van >24 uur, niet toe te schrijven aan een andere oorzaak, met bevestigend bewijs op neuroimaging (computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming) dat een nieuwe infarct of bloeding aantoont die overeenkomt met de klinische bevindingen. Tijdelijke ischemische aanvallen (symptomen die binnen 24 uur verdwijnen zonder beeldvormend bewijs van een nieuw infarct) werden niet geteld als terugkerende beroerte. Bevestiging vereiste het beoordelen van beeldvormingsrapporten en neurologische consultatienotities.
Aanvallen: Gedefinieerd als elke klinisch zichtbare aanval (gegeneraliseerd of focal) die door een arts in het medisch dossier is gedocumenteerd, of een aanvalsgebeurtenis die door de patiënt/verzorger is gemeld en is bevestigd door het bekijken van spoedeisende medische dienstendossiers, spoedeisende hulp-dossiers of neurologische consultatienotities. Gebeurtenissen die werden beschreven als "mogelijke aanval" of "epileptische activiteit" zonder bevestiging door de arts, werden niet geteld tenzij ze later werden bevestigd door elektro-encefalografie of specialistische evaluatie.
Diepe veneuze trombose (DVT): Gedefinieerd als een trombus in het diepe veneuze systeem van de boven- of onderextremiteiten, bevestigd door compressie-echo (veneuze duplex) die de niet-compressibiliteit van een veneus segment of intraluminaal vuldefect aantoont. Klinische verdenking zonder echobevestiging was niet voldoende. Longembolie werd niet als een apart resultaat beschouwd, maar werd geregistreerd als het gelijktijdig met DVT optrad of als een geïsoleerd incident; echter, er kwamen geen geïsoleerde longembolieën voor in deze cohort.
Urineweginfectie (UTI): Gedefinieerd als de aanwezigheid van zowel urinewegsymptomen (dysurie, frequentie, urgentie, suprapubische pijn of nieuw beginnende incontinentie) ALS koorts (>38,0°C) zonder andere geïdentificeerde oorzaak; EN positieve urinekweek met ≥105 kolonievormende eenheden/mL van een uropathogeen organisme (of ≥103 CFU/mL met symptomen en een positieve urinetest). Asymptomatische bacteriurie (positieve kweek zonder symptomen) werd niet als een urineweginfectie geteld. Voor patiënten met inwelling-urinekatheters werd UTI gedefinieerd als koorts (>38,0 °C) zonder andere geïdentificeerde bron en een positieve urinekweek (≥103 CFU/mL) van een kathetermonster.
Doorligwontinfectie (drukblessure-infectie): Gedefinieerd als elk drukletsel (stadium 2 of hoger) met klinische tekenen van infectie die systemische antibioticatherapie vereisen, zoals gedocumenteerd door een arts, wondzorgverpleegkundige of in het medisch dossier. Klinische symptomen waren onder andere erythema, warmte, intoxicatie, etterige drainage of een vieze geur. Oppervlakkige kolonisatie zonder systemische antibioticabehandeling werd niet meegeteld. Bevestiging vereiste beoordeling van wondzorgdocumentatie of doktersnotities.
Proces van uitkomstbepaling
Gegevens over complicaties werden verkregen via een rigoureus meerfasig beoordelingsproces dat was ontworpen om volledigheid en nauwkeurigheid te maximaliseren.
Fase 1: Elektronische medische dossierbeoordeling
Voor alle patiënten, ongeacht groepsindeling, werd het volledige elektronische medisch dossier systematisch beoordeeld door twee zelfstandig getrainde onderzoeksassistenten. De onderzochte dossiers omvatten opnamenotities en ontslagoverzichten van de index beroerteziekenhuisopname; alle daaropvolgende opnames in een ziekenhuis binnen het zorgsysteem; alle poliklinische aantekeningen (neurologie, eerstelijnszorg, revalidatie, wondzorg); Spoedeisende hulp-administratie; radiologische rapporten (CT, MRI, echografie); laboratoriumresultaten (urinekweek, bloedkweken); microbiologische rapporten; Consultatienotities. Elke mogelijke complicatie die door een van beide beoordelaars werd geïdentificeerd, werd gemarkeerd voor beoordeling. De overeenstemming tussen beoordelaars bij de eerste beoordeling van het dossier was 96,2% (kappa = 0,89), wat wijst op uitstekende betrouwbaarheid.
Fase 2: Gestructureerde telefonische interviews
Voor de primaire 30-daagse uitkomstbeoordeling werden gestandaardiseerde telefonische interviews afgenomen door getrainde beroerteverpleegkundigen op dag 7, dag 14 en dag 30 na ontslag (±1 dag). Voor de secundaire uitkomstbeoordeling over 12 maanden werden er maandelijks extra telefonische interviews gehouden van maand 2 tot en met maand 12 (op dagen 60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270, 300, 330 en 365, elk ±3 dagen).
Elk interview volgde een gestructureerd script van 18 items (zie Supplemental File 1, sectie 1) met vragen die relevant zijn voor het vaststellen van complicaties. Patiënten die een mogelijke complicatie meldden, werden gevraagd om toestemming om contact op te nemen met de behandelend instelling of arts om dossiers op te vragen. Mondelinge toestemming werd verkregen en vastgelegd in het belrecord.
Fase 3: Bevestiging en brondocumentatie
Voor eventuele complicaties die via een EMR-review of telefonisch interview zijn vastgesteld, werd het volgende bevestigingsproces gevolgd:
Voor gebeurtenissen binnen het ziekenhuissysteem heeft het onderzoeksteam het volledige medisch dossier verkregen en beoordeeld, inclusief opnamenotities, ontslagsamenvattingen, beeldvormingsrapporten, laboratoriumresultaten en consultatienotities. Voor elk evenement werd een gestandaardiseerd casusrapportformulier ingevuld, waarin de datum, de vereiste diagnostische criteria en brondocumentatie werden vastgelegd.
Voor gebeurtenissen buiten het ziekenhuissysteem, als een patiënt opname, spoedeisende hulp of nieuwe diagnose meldde bij een externe instelling, vroeg het onderzoeksteam dossiers op van die instelling. Schriftelijke toestemming werd verkregen van de patiënt (of een juridisch bevoegde vertegenwoordiger) voor de vrijgave van de dossiers. Na ontvangst werden de records beoordeeld volgens dezelfde criteria als voor evenementen binnen het systeem.
Voor gebeurtenissen die telefonisch werden gemeld maar zonder beschikbare externe gegevens: Als dossiers niet konden worden verkregen (bijvoorbeeld niet-respons in de faciliteit, patiënt die geen toestemming kon geven), werd het voorval geclassificeerd als "vermoed maar niet bevestigd" en werd het niet als complicatie meegeteld in de primaire analyse. Er werd een gevoeligheidsanalyse met vermoedelijke gebeurtenissen gepland, maar niet uitgevoerd vanwege het lage aantal van dergelijke gevallen (n = 2).
Uitkomstbeoordeling
Alle mogelijke complicaties die werden vastgesteld via een EMR-review of telefonisch interview, werden beoordeeld door een onafhankelijke uitkomstbeoordelingscommissie bestaande uit één beroerteneuroloog (die tijdens de studieperiode niet betrokken was bij de patiëntenzorg); één senior beroerteverpleegkundige (niet betrokken bij interventielevering of vervolgoproepen); Eén internist (voor het beoordelen van infecties en medische complicaties).
De commissie beoordeelde niet-geïdentificeerde casussamenvattingen en brondocumentatie voor elk mogelijk evenement. De beoordeling werd uitgevoerd met een gestandaardiseerd formulier dat vereiste dat de commissie bevestigde dat het incident voldeed aan de vooraf gedefinieerde diagnostische criteria; Ken de datum van het incident toe (datum van het begin van de symptomen of datum van diagnose als het begin onduidelijk is); classificeer het gebeurtenistype; Bepaal of het evenement in de eindanalyse moet worden meegeteld. Meningsverschillen werden door consensus opgelost, waarbij een derde beoordelaar (een tweede neuroloog) werd geraadpleegd als er geen consensus kon worden bereikt. De betrouwbaarheid van de interbeoordelaar voor beoordeling was 98,5% (kappa = 0,94).
Behandeling van ontbrekende vervolggegevens
Patiënten werden als verloren beschouwd voor follow-up als ze na drie pogingen over een periode van 10 dagen op een gepland follow-up tijdstip niet telefonisch konden worden bereikt. Voor de primaire 30-daagse uitkomst werden patiënten meegenomen in de primaire analyse als ze volledige follow-up hadden tot dag 30 of het gesprek van dag 30 misten, maar volledige EPD-gegevens tot dag 30 hadden (complicaties vastgelegd via dossierbeoordeling). Patiënten werden uitgesloten van de primaire analyse als zij geen oproep op dag 30 hadden en onvolledige EPD-gegevens hadden (bijvoorbeeld als ze uit het systeem waren gehaald).
Voor de secundaire uitkomst na 12 maanden werden patiënten gecensureerd op het moment van het laatste voltooide follow-up contact. Patiënten met <6 maanden follow-up data werden uitgesloten van de 12-maanden overlevingsanalyse. In deze studie hadden 115 van de 120 patiënten (95,8%) volledige 30-daagse follow-up gegevens; 108 van de 120 patiënten (90,0%) hadden volledige 12-maands follow-up gegevens (alle 8 geplande gesprekken voltooid); 5 patiënten (4,2%) gingen verloren door follow-up in de maanden 2–12 (3 in de controlegroep, 2 in de interventiegroep). Geen enkele patiënt werd uitgesloten van de primaire 30-daagse analyse vanwege ontbrekende gegevens.
Statistische analyse
Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van statistische software met de volgende pakketten: een pakket voor het genereren van baseline-tabels, een pakket voor overlevingsanalyse en een pakket voor datavisualisatie. Continue gegevens werden beoordeeld op normaliteit met behulp van de Shapiro-Wilk-test. Continue variabelen met een normale verdeling werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie en vergeleken tussen groepen met behulp van onafhankelijke steekproeven t-tests. Continue variabelen die niet normaal verdeeld waren, werden uitgedrukt als mediaan met interkwartielbereik en vergeleken met Mann–Whitney U-tests. Categorische variabelen werden uitgedrukt als frequenties en percentages en werden vergeleken met chi-kwadraattesten of Fisher's exacte tests wanneer de verwachte celtellingen <5 waren.
Analyse van primaire uitkomst (incidentie van complicaties na 30 dagen): Voor de primaire uitkomst werd een chi-kwadraattest gebruikt om de ruwe incidentie van complicaties tussen groepen binnen de eerste 30 dagen na ontslag te vergelijken. Het relatieve risico met een betrouwbaarheidsinterval van 95% werd berekend. Er werd een multivariabele logistische regressie-analyse uitgevoerd om onafhankelijke voorspellers van 30-daagse complicaties te identificeren en het effect van de interventie te schatten, waarbij rekening werd gehouden met mogelijke confounders. Variabelen die in het model werden opgenomen waren: groepstoewijzing (interventie versus controle), leeftijd (continu, jaren), geslacht (man vs. vrouw), hypertensie (aanwezig versus afwezig), diabetes (aanwezig versus afwezig), BMI (continu, kg/m2) en NIHSS-score (continu). Variabelen werden geselecteerd voor inclusie op basis van klinische relevantie en eerdere literatuur, ongeacht de univariate significantie. Aangepaste odds ratio's (AOR's) met 95% betrouwbaarheidsintervallen werden berekend door de regressiecoëfficiënten te exponentieren. De modelpasvorm werd beoordeeld met behulp van de Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit-test. Een odds ratio van 0,267 geeft aan dat patiënten in de interventiegroep ongeveer een kwart van de kans hadden binnen 30 dagen een complicatie te ervaren in vergelijking met patiënten in de controlegroep, wat overeenkomt met een vermindering van 73,3% in de kans op een gebeurtenis.
Analyse van secundaire uitkomst (12 maanden complicatievrije overleving): Voor de secundaire uitkomst werd de time-to-event analyse uitgevoerd met de Kaplan-Meier-methode, waarbij tijd nul werd gedefinieerd als de datum van ontslag in het ziekenhuis en follow-up die doorging tot 365 dagen. Patiënten werden gecensureerd op het moment van de eerste complicatie, overlijden, verlies aan vervolg, of na 365 dagen, afhankelijk van wat het eerst optrad. De overlevingscurves voor de interventie- en controlegroepen werden vergeleken met behulp van de log-rank test. Een Cox-proportioneel hazardsmodel werd gebruikt om de hazardverhouding voor tijd tot eerste complicatie over de volledige periode van 12 maanden te schatten, waarbij werd aangepast voor dezelfde covariaten als het logistische regressiemodel. De aanname van proportionele hazards werd geëvalueerd met behulp van Schoenfeld-residuen en werd bevestigd voor alle variabelen (globale test P > 0,05). Alle statistische tests waren tweezijdig, en een P-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Er is geen aanpassing gedaan voor meervoudige vergelijkingen in deze verkennende analyse.
Overweging van steekproefgrootte
Omdat deze studie retrospectief van ontwerp was, werd er geen formele a priori steekproefgrootteberekening uitgevoerd. De steekproefgrootte van 120 patiënten (60 per groep) werd bepaald door het aantal in aanmerking komende patiënten met volledige gegevens beschikbaar tijdens de studieperiode die aan de inclusiecriteria voldeden. Een post-hoc powerberekening gaf aan dat met 60 patiënten per groep en een waargenomen complicatiepercentage van 35% in de controlegroep versus 11,7% in de interventiegroep, de studie 89% power had om dit verschil te detecteren op een tweezijdig alfaniveau van 0,05.
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Deelnemersstroom en basislijnkenmerken
In totaal werden 312 patiënten met ischemische beroerte tijdens de studieperiode gescreend op geschiktheid. Hiervan werden 192 patiënten uitgesloten om de volgende redenen: hemorragische beroerte of transformatie (n = 48), terminale ziekte met levensverwachting <12 maanden (n = 23), ernstige cognitieve achteruitgang (n = 31), deelname aan andere ziektebeheerprogramma's (n = 17), verblijf buiten het verzorgingsgebied (n = 42) en o...
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Deze retrospectieve analyse toonde aan dat een multidimensionale verpleegkundige interventie, wanneer toegevoegd aan standaard anti-trombocytentherapie, geassocieerd was met verbeterde uitkomsten voor patiënten na een beroerte. Voor de primaire uitkomst na 30 dagen hadden patiënten die uitgebreide verpleegkundige zorg ontvingen een significant lagere incidentie van vroege complicaties dan degenen die conventionele zorg kregen (11,7% versus 35,0%, P = 0,005). Na correctie voor leeftijd, b...
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
De auteurs hoeven geen belangenconflicten aan te geven.
Geen enkele
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
```html
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
|---|---|---|---|
| Aspirine | Bayer AG | N/A | Antiplaatjesaggregatiemiddelen, tabletten van 100 mg |
| Clopidogrel | Sanofi | N/A | Antiplaatjesaggregatiemiddelen, tabletten van 75 mg |
| Elektronisch medisch dossiersysteem | Winning Health Technology Group | N/A | Ziekenhuisinformatiesysteem gebruikt voor gegevensextractie |
| Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) | Mapi Research Trust | N/A | Psychometrisch instrument voor screening van emotionele stress |
| Montreal Cognitive Assessment (MoCA) | MoCA Clinic | N/A | Cognitief screeningsinstrument, versie 8.1 |
| National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) | National Institutes of Health | N/A | Gestandaardiseerd neurologisch onderzoek voor de ernst van een beroerte |
| R-pakket: ggplot2 | R Foundation | N/A | Pakket voor datavisualisatie, versie 3.4.2 |
| R-pakket: survival | R Foundation | N/A | Pakket voor overlevingsanalyse, versie 3.5-5 |
| R-pakket: tableone | R Foundation | N/A | Pakket voor het genereren van basistabellen, versie 0.13.2 |
| R-software | R Foundation for Statistical Computing | N/A | Software voor statistische analyse, versie 4.3.0 |
| Water sliktest | N/A | N/A | Bedside screeningsinstrument voor dysfagie |
| Zenodo | CERN | N/A | Algemeen doel gegevensrepository, DOI: 10.5281/zenodo.10839456 |
Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article
Request Permission