Casusrapport
* These authors contributed equally
Een voorheen gezonde man met acute necrotiserende fasciitis en sepsis onderging een incisie aan het bed, gefaseerde debridement, antibiotica, insuline, VSD en huidtransplantatie. Ledemaatherstel en terugkeer naar het normale leven na 1 jaar na een follow-up illustreren het belang van tijdige diagnose en een multidisciplinaire gefaseerde aanpak.
Necrotiserende fasciitis is een ernstige weke weefselinfectie die wordt gekenmerkt door snelle necrose van de huid, subcutane weefsel en fascia. Het begint plotseling en de vooruitgang is snel. Complicaties zoals sepsis, septische shock en multiple organ dysfunction syndrome (MODS) kunnen vroeg optreden, wat leidt tot hoge sterfte en invaliditeit. De vroege symptomen zijn niet specifiek, wat diagnostische uitdagingen en een hoog risico op verkeerde diagnose met zich meebrengt. Dit casusrapport beschrijft een 37-jarige mannelijke patiënt die zich presenteerde met progressieve roodheid, zwelling en pijn in de linker onderledemaat. Incisie aan het bed en onderzoek onder lokale verdoving bevestigden acute necrotiserende fasciitis. Gefaseerd en uitgebreid beheer omvatte vroege chirurgische debridement, empirische antibiotica, antishocktherapie, vacuümverdichting van drainage en uiteindelijk huidtransplantatie. Het ledemaat van de patiënt werd gered en na een jaar controlecontrole was hij weer terug naar normale dagelijkse activiteiten. Deze casus kan beperkte inzichten bieden voor de klinische behandeling van vergelijkbare patiënten, met name wat betreft het belang van tijdige begeleiding aan het bed en een multidisciplinaire, gefaseerde aanpak.
Necrotiserende fasciitis is een zeldzame, ernstige en potentieel levensbedreigende infectieziekte. Deze ziekte wordt veroorzaakt door de invasie van pathogene bacteriën in het lichaam en wordt gekenmerkt door progressieve infectie en necrose van diepe fascia, oppervlakkige fascia, huid en subcutane weefsels. Het begin van de ziekte is acuut en de aandoening is snel. Ernstige gevallen kunnen het systemisch ontstekingsresponssyndroom (SIRS), septische shock, multiorgaanstoornissyndroom (MODS) en zelfs de dood 1,2 veroorzaken. Omdat vroege klinische manifestaties geen specificiteit hebben, wordt de diagnose vaak vertraagd of gemist. Zelfs na diagnose leidt de diepte van de weefselinfectie en de progressieve wondgroei vaak tot onvoldoende debridement en drainage. Daardoor blijft infectiepreventie onbevredigend en vereist vaak meerdere operaties. Deze factoren dragen bij aan hoge percentages invaliditeit, amputatie ensterfte. De prognose van patiënten blijft vaak achter bij de verwachtingen.
Dit casusrapport beschrijft een 37-jarige man met acute necrotiserende fasciitis, gecompliceerd door sepsis, die succesvol werd behandeld met een gefaseerde en allesomvattende aanpak. Het doel is om het belang van tijdige incisie en verkenning, multidisciplinaire besluitvorming en stapsgewijze chirurgische en medische behandeling te illustreren. Deze zaak kan beperkte inzichten bieden om de behandeling van vergelijkbare patiënten te verbeteren.
CASUSPRESENTATIE:
De zaak betreft een 37-jarige man, verder gezond, die op 1 november 2023 presenteerde met "roodheid, zwelling, hitte en pijn in de linker onderledemaat gedurende 4 dagen, verergerd gedurende een halve dag" als hoofdklacht. Vier dagen voor het bezoek ontwikkelde de patiënt plotseling roodheid, zwelling en pijn in het linker kniegewricht. De predisponerende factoren zijn onbekend en de geschiedenis van lichte trauma's, verwaarloosd door de patiënt, kan niet worden uitgesloten. De patiënt ging vervolgens naar het plaatselijke ziekenhuis voor behandeling en kreeg een natte kompresse met Glauber's zout en ontstekingsremmende behandeling met penicilline. Na behandeling verbeterden bovenstaande symptomen niet significant, en vertoonde de aandoening zelfs een progressieve verergeringstrend. Het bereik van roodheid en zwelling in de linker onderbeen van de patiënt breidde zich geleidelijk uit, van het kniegewricht tot het proximale uiteinde van het heupgewricht, en tot het distale uiteinde van het enkelgewricht. Een halve dag voor het bezoek verslechterden de symptomen van de patiënt. De pijn in het aangedane ledemaat was ondraaglijk, de beweging was beperkt en lopen was onmogelijk. Tegelijkertijd met koorts steeg de lichaamstemperatuur tot 39,4 °C. De familie van de patiënt stuurde de patiënt onmiddellijk naar het ziekenhuis. De patiënt had geen eerdere diabetes, hypertensie, immunosuppressie of chronische orgaanziekte. Er werden geen medicijn- of voedselallergieën gemeld. De patiënt had een rookgeschiedenis van 20 jaar en af en toe alcoholgebruik.
Bij lichamelijk onderzoek had de patiënt een temperatuur van 39,4 °C, een hartslag van 156 slagen per minuut, een ademhalingsfrequentie van 20 ademhalingen per minuut en een bloeddruk van 135/90 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa). De patiënt was bij bewustzijn en kon vragen beantwoorden, maar leek lusteloos. De linker onderpoot was verspreid gezwollen en erythematisch. De huidtemperatuur was aanzienlijk hoger dan die van de contralaterale zijde en het aangetaste ledemaat was duidelijk gevoelig. Er was een gevoel van fluctuatie bij aanraking aan de linkerknie, en de pulsatie van de dorsale pedaalslagader was zwak (Figuur 1). Motorische functie, sensatie en capillaire aanvulling waren normaal in het aangedane ledemaat. Er werden geen tekenen van compartimentsyndroom waargenomen.
Laboratoriumonderzoeken brachten de volgende bevindingen aan het licht. Het aantal witte bloedcellen (WBC) was 9,55 × 109/L met een neutrofielpercentage (NEUT%) van 84,8%. Het C-reactief eiwit (CRP) niveau was 163 mg/L en het procalcitonine (PCT) niveau was 3,62 ng/mL. Willekeurige bloedglucose was 19,9 mmol/L. Stollingsstudies toonden een bloedplaatjesaantal (PLT) van 117 × 109/L, een geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) van 24,7 s, een fibrinogenniveau van 9,18 g/L en een D-dimeerniveau van 1,96 mg/L. Nierfunctietests toonden een serumcreatinine van 64 μmol/L en een ureumstikstof in het bloed van 7 mmol/L. Leverfunctietests toonden een alanineaminotransferase (ALT) van 32 U/L, een aspartaataminotransferase (AST) van 17 U/L en een totale bilirubine van 13,6 μmol/L. De baseline-scores waren een Glasgow Coma Scale (GCS) score van 15 en een Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score van 1.
Het linker kniegewricht was doorboord met een fijne naald op de plek waar het fluctuatiegevoel duidelijk was, en pus was zichtbaar. Er werd een chirurgische incisie van ongeveer 5 cm lang in het abces gemaakt, waarbij een grote hoeveelheid melkachtig wit materiaal werd gezien met een vieze geur. Het pusvolume was ongeveer 300 mL (Figuur 2 en aanvullende video 1, die de incisie en drainageprocedure demonstreert). Verder onderzoek van de pusholte toonde aan dat deze groot was, zich uitstrekte tot beide uiteinden, en dat de fascia van de onderste ledematen over een groot gebied necrotisch was.
DIAGNOSE, BEOORDELING EN PLAN:
Volgens de klinische manifestaties en onderzoeksresultaten van de patiënt: (1) Uitgebreide necrose van de subcutane fascia van de linker onderledemaat, vergezeld van uitgebreide subcutane foci, die zich uitbreidt naar het omliggende gebied; (2) Er was geen spierlaag bij betrokken; (3) Symptomen van systemische vergiftiging gingen duidelijk gepaard met mentale veranderingen, dus de eerste diagnose beschouwde acute necrotiserende fasciitis. De differentiële diagnose omvatte acute cellulitis en acute ontsteking. Acute cellulitis kan zich uiten in lokale roodheid, zwelling en pijn in zachte weefsels, maar de reikwijdte ervan is relatief beperkt. De infectielocatie ligt diep en de randen van roodheid en zwelling zijn niet duidelijk. Er kan een gevoel van fluctuatie zijn nadat het lokale abces is gevormd. Bij deze patiënt toonden incisie en onderzoek aan het bed echter uitgebreide fasciale necrose, slechtruikende pus en een gemakkelijke scheiding van huid en fascia – bevindingen die niet bij cellulitis worden waargenomen. Acute ontsteking kan zich uiten in roodheid, zwelling en pijn in de huid, maar de randen zijn niet erg duidelijk. Vaak wordt gezien dat een rode lijn omhoog loopt langs de onderste ledematen, gevoeligheid. Er is zwelling en gevoeligheid in het buikgebied. Op basis van de combinatie van diepe fasciale necrose, purulente afscheiding met een vieze geur en snelle progressie was acute necrotiserende fasciitis de meest waarschijnlijke diagnose. Het groene kanaal voor spoedchirurgie werd direct geopend, en tegelijkertijd werden de afdelingen algemene chirurgie, handchirurgie, anesthesiologie en de intensive care unit (ICU) uitgenodigd voor gezamenlijke consultatie. De toestand van de patiënt verslechterde snel, met een GCS-score van 9. De vitale functies verslechterden: hart- en ademhalingsfrequenties namen significant toe na opname, en de zuurstofsaturatie daalde tot 92–93%. Dynamische monitoring van orgaanfunctie liet een SOFA-score van 10 zien (een stijging van >2 punten ten opzichte van de basislijn), waarmee aan de criteria voor sepsis volded. Ondanks de eerste vochtreanimatie bleef de patiënt hypotensief en had hij een continue noradrenaline-infusie nodig om de gemiddelde arteriële druk ≥ 65 mmHg te behouden, met aanhoudende hyperlactatemie (>2 mmol/L). Daarom werd de diagnose septische shock gesteld. Na een multidisciplinaire teamevaluatie (MDT) werd antishocktherapie toegediend.
Zodra de vitale functies van de patiënt stabiliseerden, werd de patiënt onmiddellijk chirurgisch behandeld. Tijdens de operatie werd een volledige incisie gemaakt aan de mediale en laterale zijde van de linker onderpoot, waarbij een grote hoeveelheid diepe fascia-necrose en een grote hoeveelheid melkachtig wit purulent materiaal werden gezien (Figuur 3). Het wondoppervlak werd grondig ontmanteld, geïnfecteerde en necrotische fascia werden verwijderd en drainagebuizen werden geplaatst om voldoende drainage te garanderen. De wond werd bedekt met nat gaas, doordrenkt met ornidazol, en het wondverband werd na de operatie versterkt. De vitale functies van de patiënt waren tijdens de operatie opnieuw instabiel. Na cardiopulmonale reanimatie, levensondersteuningsbehandeling, bloedtransfusie, enzovoort, was de redding succesvol.
Na de operatie werd de patiënt overgebracht naar de intensive care voor verdere monitoring en behandeling. De patiënt had terugkerende hoge koorts en bloedtesten toonden verhoogde infectiemarkers (WBC 25,03 × 109/L, CRP 197,9 mg/L, PCT 6,69 ng/mL). Meerdere bloedkweken en materiële kweken toonden methicillinegevoelige Staphylococcus aureus (MSSA). Gevoeligheidstesten toonden gevoeligheid aan voor meropenem, vancomycine en levofloxacine. De patiënt had geen voorgeschiedenis van β-lactam of fluoroquinolonallergie. Op de intensive care werden patiënten behandeld met meropenem (0,5 g via micro-infusiepomp elke 8 uur) gecombineerd met vancomycine (1 g intraveneuze infuus elke 12 uur) voor anti-infectie, ulinastatine voor ontstekingsremmende respons, volumereanimatie en voedingsondersteuning. De duur van de intraveneuze behandeling was 8 dagen, waarna de-escalatie werd overwogen op basis van de klinische respons. Het was vermeldenswaard dat de patiënt in het verleden geen geschiedenis van diabetes had, maar dat de bloedsuiker na de ziekte sterk schommelde. Nuchtere bloedglucose werd gemeten op 19,3 mmol/L. Het geglycosyleerde hemoglobine was 6,9%, licht verhoogd. Na overleg met een arts gespecialiseerd in interne geneeskunde werd overwogen dat de oorzaak van de huidige hyperglykemische toestand van de patiënt mogelijk verband houdt met insulineresistentie, mogelijk veroorzaakt door de septische stressrespons. De hypoglykemische behandeling werd uitgevoerd met een intraveneuze insuline-infusie. Daarna werden nog twee debridement- en drainageoperaties uitgevoerd.
Na een opname van 10 dagen op de intensive care werden de vitale functies van de patiënt stabiel en werd de patiënt overgebracht naar de algemene afdeling handchirurgie. De herbeoordeling van infectie-indicatoren liet een trend van verbetering zien (WBC daalde tot 9,63 × 109/L, CRP tot 61,3 mg/L, PCT tot 0,27 ng/mL). Daarom werd het anti-infectieregime teruggebracht naar levofloxacine (0,5 g infuus eenmaal per dag) voor in totaal 16 dagen. De redenen voor de keuze voor levofloxacine waren: (1) Gevoeligheidstest bevestigde gevoeligheid. (2) Levofloxacine heeft een hoge biobeschikbaarheid en een handige eenmalige dosering per dag. (3) Lokale surveillancegegevens geven een lage weerstandsgraad van MSSA tegen levofloxacine aan (<5%). Er was een aanzienlijke vermindering van wondexudaat. Nadat chirurgische contra-indicaties waren uitgesloten, werd de aangepaste "sandwich" vacuumafdichtende drainage uitgevoerd (Figuur 4). Nadat de wondbasis was gereinigd, werd het VSD-apparaat vervangen. Het subcutane weefsel en de spierlaag waren volledig aangesloten, en VSD bedekte het wondoppervlak om de wondgenezing te bevorderen. In het latere stadium werden de resterende granulatiewonden bedekt met autoloog huidtransplantaat (Figuur 5). Vanwege het grote huidtransplantatiegebied in de linker onderbeen wordt stempelhuidtransplantatie gebruikt. Ongeveer 7 dagen na de huidtransplantatie werd het VSD-apparaat verwijderd. De patiënt deed het goed in het gestempelde huidtransplantatiegebied van de linker onderbeen (geschatte innameratio >95%). Omdat de patiënt last heeft van een buigingsstoornis in de linkerknie, moet u hem begeleiden om functionele oefeningen van het aangedane ledemaat stapsgewijs uit te voeren.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
1. Vroege diagnose
OPMERKING: Vroege klinische symptomen zijn niet typisch en worden gemakkelijk verward met andere weke weefselinfecties. Hoewel aanvullende onderzoeksmethoden zoals kleurdoppler-echo en computertomografie beschikbaar zijn in de klinische praktijk, blijven tijdige incisies en verkenning de standaard voor een duidelijke diagnose.
2. Systematische behandeling
3. Perioperatieve verpleging
OPMERKING: Het is noodzakelijk niet alleen om goed te presteren in chirurgische verpleging, zoals wondverzorging en monitoring van vitale functies, maar ook om psychologische zorg te bieden aan patiënten en families. Alleen door patiënten en families warm te laten voelen, kunnen patiënten actiever meewerken aan de behandeling, en begrijpen en ondersteunen de families medisch werk beter.
4. Rehabilitatie
OPMERKING: Oefenrevalidatie begint vroeg na de operatie. Voor patiënten die na een operatie bedlegerig zijn, kan het begeleiden van bedrevalidatietraining complicaties zoals diepe veneuze trombose en longembolie van de onderste ledematen effectief voorkomen. Voor patiënten met stabiele aandoeningen en goede wondgenezing kun je geleidelijk functionele oefeningen en gewrichtsactiviteiten stapsgewijs begeleiden met gewichtdragende bewegingen in de onderledematen, en fysiotherapie als hulpmiddel toevoegen. Actieve revalidatiebehandeling kan gevolgen zoals gewrichtsstijfheid, gewrichtscontracturen en atrofie in grote mate voorkomen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De patiënt werd op 14 december 2023 uit het ziekenhuis ontslagen. Voor ontslag waren de infectiemarkers van de patiënt weer normaal geworden. De stempelhuidtransplantatie op de linker onderbeen overleefde het goed, zonder tekenen van necrose of infectie. Het gevoel en de bloeddoorstroming van de distale linker onderbeen waren intact. De patiënt vertoonde echter beperkte buiging van het linker kniegewricht.
Na ontslag onderging de patiënt een geleidelijk, staps...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
In dit ene geval van acute necrotiserende fasciitis met sepsis werd een gefaseerde en uitgebreide beheersaanpak toegepast. De patiënt behaalde een gunstig resultaat. Op basis van deze ervaring en een literatuuroverzicht worden hieronder de volgende drie kernpunten besproken. Het moet worden opgemerkt dat, omdat dit een enkel geval is, de bijdrage van elk individueel onderdeel van de gefaseerde aanpak niet kan worden gescheiden, en de bredere toepasbaarheid van de aanpak nog moet worden v...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs hebben niets te onthullen.
De auteurs hebben geen erkenningen.
Financiering: Militair Fonds voor Ontwikkeling en Cultivatie van Klinische Specialiteit (2024).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| DISPOSABLE PULSED FLUSHING SYSTEM | SAC (XIAMEN) MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD. | 6305005000 | Specificatie:SAC-WPWS-1000 |
| Vacuum Sealing Drainage Dressing | Wuhan VSD Medical Science & Technology Co., Ltd. | UDI-DI:06943246600075 | Specificatie:VSD-D-2-15*10*1 |
| Vacuum Sealing Drainage Dressing | Wuhan VSD Medical Science & Technology Co., Ltd. | UDI-DI:06943246600099 | Specificatie:VSD-D-2-15*28*1 |
| Insulin Injectie | Fosun Wanbang (Jiangsu) Pharmaceutical Group Co., Ltd. | NDC:86901729000251 | 10 mL:400 eenheden |
| Levofloxacine en Natriumchloride Injectie | Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd. | NDC:86904145002243 | 100 mL: levofloxacine (berekend als C18H20FN3O4) 0,5 g en natriumchloride 0,9 g |
| Meropenem voor Injectie | SCPC PHARMACEUTICAL GROUP LIMITED | NDC:86902777002372 | 0,5 g (berekend als C17H25N3O5S) |
| Ornidazole Injectie | Hebei Kaiwei Pharmaceutical Co. Ltd. | ATC:J01XD03, P01AB03 | 3 mL:0,5 g |
| Ulinastatin voor Injectie | Techpool Bio-Pharma Co., Ltd. | NDC:86900344000189 | 100.000 eenheden |
| Vancomycin Hydrochloride voor Injectie | Eli Lilly Japan KK Seishin Laboratories | NDC:86978400000084 | 0,5 g (500.000 eenheden) (berekend als C66H75Cl2N9O24) |
Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken
Toestemming aanvragen