Voedingsrisicobeoordeling en de prognostische impact ervan bij ernstig zieke patiënten met neurologische aandoeningen

Samenvatting

Hier presenteren we een gestandaardiseerd protocol voor het beoordelen van voedingsrisico's, evaluatie van voedingsondersteuning en prognostische voorspelling bij kritisch zieke patiënten met aandoeningen van het zenuwstelsel.

Samenvatting

Het onderzoek heeft als doel een gestandaardiseerd protocol toe te passen en te evalueren voor het beoordelen van voedingsrisico's en het beheer van voedingsondersteuning, en om de voorspellende waarde ervan te beoordelen bij personen met ernstige neurologische aandoeningen die risico lopen op ondervoeding. Een retrospectieve analyse werd uitgevoerd bij 930 geschikte patiënten die tussen januari 2012 en december 2019 waren opgenomen op de Neurologie Intensive Care Unit (NICU) van Xuanwu Hospital, Capital Medical University. Bij ontslag werden patiënten gecategoriseerd op basis van aangepaste Rankin Scale (mRS) resultaten (uitstekende prognose: mRS 0-2, n = 600; slechte prognose: mRS 3-6, n = 330) en overlevingsstatus (overlevende: n = 869; overleden: n = 61). Het protocol omvatte basiskenmerken en biochemische evaluaties, opnamescores van Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), het identificeren van de voedingsondersteuningsmodaliteit, schatting van de typische energie-inname gedurende de eerste 7 dagen, en het niveau van ziektebeoordeling met gestandaardiseerde beoordelingsinstrumenten zoals de Glasgow Coma Scale (GCS), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), en de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).

Univariate studies, multivariate logistische regressie-schatting en beoordeling van de receiver operating characteristic (ROC) curve werden gebruikt om de voorspellende significantie te beoordelen. Het gestandaardiseerde protocol maakte systematische identificatie van voedingsrisico's, stratificatie van klinische ernst en vroege richtlijnen voor het plannen van voedingsinterventies mogelijk. Belangrijke risico-indicatoren, waaronder verhoogde NRS 2002, APACHE II en NIHSS-scores, gevorderde leeftijd en onvoldoende vroege energie-inname, waren geassocieerd met ongunstige uitkomsten. Daarentegen toonden hogere GCS en voldoende vitamine B12-niveaus beschermende neigingen. ROC-analyse bevestigde dat NRS 2002 het meest effectieve voorspellende nut bood voor zowel functionele uitkomsten als overlevingsstatus. De bevindingen tonen aan dat gestructureerde risicobeoordeling van voedingsrisico's en de implementatie van gestandaardiseerde ondersteuning praktische waarde bieden voor vroege prognostische beoordeling en voedingsbesluitvorming voor ernstig zieke personen met neurologische aandoeningen.

Inleiding

Neurokritisch zieke patiënten zijn slachtoffer van een ernstige primaire of secundaire neurologische aandoening die vaak gepaard gaat met een disfunctie van systemische organen, wat continue hemodynamische observatie, mechanische beademing en een veelzijdige therapeutische zorg op de intensive care (ICU) ^vereist1,2. De patiënten, met een verminderd bewustzijn, dysfagie, mechanische ventilatie en slechte spontane inname, kunnen vaak niet voldoende voedingsmiddelen innemen, wat resulteert in een hoog percentage voedingstekorten. Samen met hypermetabole en hypercatabole stressreacties en fysiologische achteruitgang met de leeftijd, verhogen deze factoren aanzienlijk het risico op ondervoeding ^3,4. Er is vastgesteld dat ondervoeding een factor is die leidt tot aanzienlijke langdurige ziekenhuisopnames, traagheid in neurologisch functioneel herstel, kwetsbaarheid voor complicaties en sterfte op neurologische intensive^cares. Recent epidemiologisch bewijs toont aan dat ondervoedingsniveaus tot wel 79% voorkomen bij neurokritische patiënten, dus het is nodig om voedingsrisico's vroeg en nauwkeurig te identificeren.

Hoewel voedingsbeoordeling in algemene IC-populaties is bestudeerd, is onderzoek dat zich specifiek richt op voedingsrisico en de prognostische waarde daarvan in neurologische IC's niet adequaat onderzocht⁶. Het merendeel van de literatuur is gewijd aan individuele soorten ziekten, zoals ischemische beroerte, en vaak wordt voedingsevaluatie uitgevoerd bij opname en niet op een dynamische basis op voedingsrisico of gestandaardiseerde voedingsondersteuningsplanning⁷. Traditionele evaluatietools, zoals de Subjective Global Assessment (SGA) en de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), vertonen vooroordelen en missen nauwkeurigheid bij voortdurend evoluerende neurokritische aandoeningen⁸. De Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) daarentegen integreert het niveau van achteruitgang in eetgewoonten met de ernst van de ziekte, waardoor het een extra geschikt instrument is bij het opstellen van ernstig zieke neurologische aandoeningen dankzij het georganiseerde scoresysteem en ondersteunende functie bij medische beslissingen. Door de NRS-2002 te integreren met neurologische ernstschalen, waaronder de Glasgow Coma Scale (GCS), de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) en de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), is het mogelijk een uitgebreide evaluatie van neurologische gezondheid, algehele gezondheid en voorspelling⁹.

Eerder onderzoek heeft multifunctionele voedingsmethoden onderzocht om de uitkomsten te verbeteren bij personen met ernstige neurologische aandoeningen¹⁰, met verhoogde tolerantie en biomarkers als gevolg van gecoördineerde interventies. De grotere steekproefgrootte, heterogeniteit van aandoeningen en het gebrek aan langdurige follow-ups hebben echter de mogelijkheid om de klinische resultaten te generaliseren beperkt. Studies die de effectiviteit van gestructureerde voedingstests op de IC vergeleken, gaven aan dat het gebruik van gevalideerde instrumenten, zoals MUST, betere sterfteprognoses en klinische prestaties^oplevert, zij het met andere patiëntkenmerken, historische ontwerpen en inconsistenties in interventiestrategieën. De praktijk van medische voedingstherapie op neuro-ICU's vertoont aanzienlijke variatie in naleving van protocollen, beoordelingsstrategieën en monitoringsmethoden¹². Hoewel het gebruik van gestructureerde SOP's de consistentie verbetert, weinig standaardisatie, onvoldoende calorimetrie en niet-homogene implementatie de vergelijkbaarheid en betrouwbaarheid van de uitkomsten verminderen.

De Prognostische Voedingsindex is aangetoond een zeer voorspellende maatstaf te zijn voor beroerte-uitkomsten bij opgenomen patiënten, waardoor de schatting van sterfte en klinische besluitvorming verbeterd¹³. Subtypevariaties, retrospectieve ontwerpbeperkingen en onvoldoende externe verificatie beperken echter verdere toepassing in een breed scala aan neurologische populaties. Er zijn significante verbanden tussen betere eiwitgerelateerde biomarkers en functioneel herstel met vroege enterale voeding (EN) bij acute ischemische beroerte¹⁴. Echter, afhankelijkheid van retrospectieve gegevens, kortetermijnobservatie en onvolledige voedingsinputs maakt de causale conclusie en daaropvolgende klinische extrapolatie moeilijk.

Hoewel langdurige ziekenhuisopname, de slechte neurologische uitkomst en het hoge sterftecijfer bij patiënten op de neurointensive care in verband worden gebracht met ondervoeding, is er ook een gebrek aan gegevens over de voorspellende waarde van georganiseerde dieetrisicobeoordelingen op neurologische intensive cares. De bestaande literatuur richt zich voornamelijk op individuele ziektecategorieën en voert voedingsscreenings uit bij opname, in plaats van ze dynamisch te monitoren. Daarnaast missen de subjectieve beoordelingsmaten, waaronder SGA en MUST, gevoeligheid in een snel veranderende neurokritische setting¹⁰. Er is minimaal bewijs ter ondersteuning van het gebruik van NRS-2002 in combinatie met neurologische ernstschalen, waaronder GCS, NIHSS en APACHE II, om uitkomsten¹¹ te voorspellen. Bovendien wordt generaliseerbaarheid beperkt door variaties in voedingstherapiepraktijken, heterogeniteit van kleine steekproeven en korte longitudinale follow-up¹³. Daarom moet de prognostische evaluatie van voedingsrisico in neurokritische groepen grondig worden uitgevoerd. Daarom was het doel van dit onderzoek om de voorspellende waarde te testen van een gecombineerd voedingsrisico-evaluatieschema, waaronder NRS-2002, neurologische ernst-schalen (GCS, NIHSS en APACHE II) en vroege monitoring van energie-inname om hoog-risico neurokritische patiënten te identificeren en tijdige voedingsinterventie te sturen.

Protocol

Dit protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki¹⁵ en goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Xuanwu-ziekenhuis aan de Capital Medical University. Alle patiënten, evenals hun wettelijke voogden, gaven geïnformeerde toestemming.

1. Objecten en methoden

1. Definieer inclusie- en exclusiecriteria.
   1. Stel de inclusiecriteria als volgt: leeftijd ≥ 14 jaar, een vastgestelde diagnose van ernstige neurologische aandoeningen, een GCS-score ≤ 12, of een NIHSS-score ≥ 11.
   2. Stel uitsluitingscriteria vast: Behandelduur van de NCU < 7 dagen, patiënten met gevorderde maligniteiten, patiënten met niet-acute ziekten en patiënten met een voorgeschiedenis van gastrectomie of darmresectie.
      OPMERKING: Hoewel Parenterale Voeding (PN) beschikbaar was, werden patiënten met een voorgeschiedenis van gastrectomie of darmresectie uitgesloten omdat hun veranderde gastro-intestinale fysiologie kon leiden tot onnauwkeurige voedingsrisicoscreening (bijv. NRS 2002) en mogelijk de studieresultaten kon beïnvloeden.
2. Screenen en groeperen patiënten.
   OPMERKING: De eerste collectie bestond uit 1.227 patiënten met ernstige neurologische aandoeningen die tussen januari 2012 en december 2019 in het ziekenhuis waren opgenomen. Hiervan werden 297 gevallen uitgesloten, waaronder 254 met een NCU-behandelingsduur van minder dan 7 dagen, 23 met gevorderde maligniteiten, 18 met niet-acute ziekten en 2 met een voorgeschiedenis van darmresectie. Uiteindelijk werden 930 patiënten meegenomen in de evaluatie.
   1. Verdeel patiënten in twee groepen op basis van hun aangepaste Rankin Scale (mRS) scores: goede prognose (mRS 0-2; n = 600) en slechte prognose (mRS 3-6; n = 330). Beschouw een afgedankte mRS-score van 3-6 als een slechte kijk en scores van 0-2 als uitstekend.

2. Klinische gegevensverzameling

1. Verzamel demografische en basisgegevens van klinische gegevens.
   1. Noteer de leeftijd, geslacht, ziektecategorie, comorbiditeiten (coronaire hartziekte, hypertensie, diabetes), informatie over drinken of roken en de opnameduur van de NCU van de patiënt.
   2. Documenteer voedingsondersteuningsmodus: PN, EN, of gecombineerde EN + PN.
   3. Bereken de gemiddelde energie-inname in de eerste 7 dagen: definieer dit als de totale energie-inname over 7 dagen gedeeld door het werkelijke lichaamsgewicht (kg) van de patiënt, waarbij de eenheid wordt uitgedrukt als kcal/kg.
      OPMERKING: We hebben de^6e editie (2018) van de China Food Composition Table gebruikt om energiewaarden (kcal/100 g) van elk voedingsmiddel te verkrijgen, de totale energie-inname voor 7 dagen opgeteld en dit gedeeld door het werkelijke lichaamsgewicht van de patiënt om de gemiddelde energie-inname in de eerste 7 dagen te bepalen.
2. Voer een beoordeling van voedingsrisico's en gastro-intestinale functies uit.
   1. Voer NRS 2002¹⁶ uit binnen 24 uur na opname: score de ernst van de ziekte (0-3), voedingsafname (0-3), en voeg 1 punt toe voor leeftijd ≥70 jaar (totale score 0-7; ≥3 geeft voedingsrisico aan).
      OPMERKING: De NRS 2002-score is gekozen omdat het een onbevooroordeelde screeningsmaatregel is die door ESPEN wordt aanbevolen voor patiënten in ziekenhuizen, het snelle opsporen van patiënten met risico op ondervoeding mogelijk maakt en al grondig is gevalideerd in IC-omgevingen. In vergelijking met andere instrumenten (bijv. CONUT, mNUTRIC) bevat NRS 2002 de ernst van de ziekte en recente voedingsafname, waardoor het geschikter is voor neurokritische patiënten in de vroege opnamefase.
   2. Evalueer de slikfunctie met de Water Swallow Test (WST) en de gastro-intestinale functie met behulp van Acute Gastrointestinal Injury (AGI) beoordeling bij opname. Voer de WST uit binnen 24 uur na toelating met behulp van het gestandaardiseerde vijfcijfersysteem. Geef de patiënt instructies om 30 ml water te drinken en te observeren op hoesten, verstikking of dysfagie; hogere scores geven een verminderde slikveiligheid aan. Beoordeel de gastro-intestinale functie met behulp van AGI-beoordeling (graad I-IV), op basis van tolerantie voor enterale voeding, buikuitzetting, braken en darmmotiliteit.
   3. Monitor het maagrestvolume tijdens ziekenhuisopname via gastric tube aspiratie en echo aan het bed om de juiste voedingsondersteuning te bepalen. Beoordeel het maagrestvolume door routinematige aspiratie van de maagsonde, waarbij de maaginhoud via een neusbuis wordt afgenomen. In gevallen waarin aspiratieresultaten onzeker zijn, voer je een echo aan het bed uit als niet-invasieve aanvullende methode om het maagvolume en de tolerantie voor enterale voeding te schatten. Controleer het maagrestvolume elke 4-6 uur via aspiratie van de neusbuis; waarden > 250 mL duiden op voedingsintolerantie en vereisen aanpassing van de EN-strategie.
3. Beoordeel de ernst van de ziekte met behulp van gestandaardiseerde schalen.
   1. Voer de NIHSS¹⁷ uit: evalueer 11 items (bewustzijn, blik, motorische functie, enz.) met een totale score van 0 tot 42 (hogere scores impliceren een ernstiger neurologische disfunctie).
   2. Voer de GCS¹⁸ uit: beoordeel de oogopening, verbale respons en motorische respons (niet-hemiplegische zijde) met een totale waarde van 3 tot 15 (minder waarden impliceren een ernstiger bewustzijnsstoornis).
   3. Voer de APACHE II^{19 uit}: score 12 fysiologische factoren (de laagste resultaten binnen 24 uur na opnames bij de NCU), leeftijd en chronische medische geschiedenis voor een totale score van 0-71 (hogere scores impliceren een ernstigere ziekte).
4. Verzamel en test laboratoriumindicatoren.
   1. Neem 5 ml nuchtere veneuze bloed de dag na ziekenhuisopname.
      VOORZICHTIG: Gebruik wegwerpbuisjes voor het verzamelen van vacuümbloed om hemolyse te minimaliseren. Draag handschoenen tijdens het behandelen van het monster om biologische besmetting te voorkomen.
   2. Centrifugeer het bloedmonster op 3.000 × g gedurende 10 minuten op 4 °C om het serum te scheiden. Controleer of de serumlaag helder en goed gescheiden is van de cellulaire fase; Als hemolyse of troebelheid wordt waargenomen, herhaal je de bemonstering.
   3. Serumindicatoren detecteren: eiwitmarkers (hemoglobine [HB], albumine [ALB], vrije triiodothyronine [FT3]), prealbumine [PA]), infectiemarkers (C-reactief eiwit [CRP], lever-/nierfunctiemarkers (totale bilirubine [TBIL], stollingsmarkers (internationaal genormaliseerd ratio [INR], schildklierfunctiemarkers (schildklierstimulerend hormoon [TSH], creatinine [Cr]), procalcitonine [PCT]), D-dimeer [D-D] en vitamine B12).
   4. Verwijder alle gebruikte bloedbuisjes, handschoenen en aanverwante materialen volgens de institutionele protocollen voor het beheer van biohazard afval om besmetting te voorkomen en de veiligheid van het laboratorium te waarborgen.

3. Kwaliteitscontrole van gegevens en statistische analyse

1. Kwaliteitscontrole van gegevens
   1. Laat twee getrainde neurologen onafhankelijk gegevens uit elektronische medische dossiers halen.
   2. Kruisverifiëren van geëxtraheerde gegevens; Los inconsistenties op door te beoordelen.
      OPMERKING: De beoordeling is uitgevoerd door een senior neurologieprofessor.
   3. Behandel ontbrekende gegevens: imputeren ontbrekende waarden met het gemiddelde voor indicatoren met <5% ontbrekingspercentage; Sluit indicatoren met ≥5% ontbrekingspercentage uit.
2. Voer statistische analyses uit.
   1. Open SPSS 26.0-software, maak een nieuwe dataset aan en voer gegevens in volgens de structuur: 'patiëntidentificatie - basisgegevens - beoordelingsindicatoren - uitkomstindicatoren'.
   2. Voer beschrijvende statistieken uit:
      1. Evalueer verdelingsnormale continue getallen (zoals FT3) als gemiddelde ± standaarddeviatie (x±s) met behulp van een steekproefonafhankelijke t-test.
      2. Onregelmatig verdeelde continue getallen (bijv. APACHE II-score) uitdrukken als mediaan (25e percentiel, 75e percentiel) [M (P25, P75)]. en gebruik de Kruskal-Wallis H-test.
      3. Druk categorische variabelen uit (bijv. geslacht) als telling (percentage) [n (%)] en analyseer met de χ² -test.
   3. Voer logistische regressieanalyse uit:
      1. Afhankelijke variabelen: slechte prognose (1 = slecht, 2 = goed) of dood (1 = dood, 2 = overleving).
      2. In een univariate analyse beschouwen we factoren met een P-waarde < 0,05 als onafhankelijke factoren (continue variabelen direct ingevoerd; categorische variabelen gecodeerd als dummyvariabelen, bijvoorbeeld voedingsondersteuningsmodus: PN = 1, EN + PN = 2, EN = 3 met EN als referentie).
      3. Navigeer naar Analyseren | Regressie | Binair Logistiek, voeg variabelen toe aan de vergelijking, selecteer de Enter-methode en geef β, standaardfout (SE), Wald χ², P-waarde en 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) uit.
      4. Om rekening te houden met confounding factors zijn alle covariaten met P < 0,05 in univariate analyse opgenomen in de multivariate logistische regressiemodellen.
   4. Voer ROC-curveanalyse uit:
      1. Navigeer naar Analyseren | ROC-curve, stel de indicator in die getest moet worden (bijv. NRS 2002-score) en de uitkomst als toestandsvariabele (toestandswaarde = 1).
      2. Controleer de ROC-curve weergeven, het oppervlak onder de curve berekenen, en de SE en betrouwbaarheidsinterval, en voer vervolgens de analyse uit om AUC, optimale cut-off, gevoeligheid en specificiteit te verkrijgen.
         OPMERKING: Dichotomiseer de gemiddelde energie-inname in de eerste 7 dagen met behulp van de optimale cut-offwaarde uit de ROC-analyse voor logistische regressie; alle analyses zijn tweezijdig, en P < 0,05 geeft statistisch belang aan.

Resultaten

Vergelijking van algemene gegevens tussen de twee groepen gegevens
Tabel 1 toont dat patiënten met ernstige neurologische aandoeningen een nadelig resultaat hebben door variabelen zoals leeftijd, APACHE II-score, GCS-score, NIHSS-score, voedingsinnametechnieken, vitamine B12-niveaus en albumine-niveaus (P < 0,05).

Logistische regressieanalyse
De slechte prognose werd gebruikt als afhankelijke variabele (slechte prognose = 1, goede pr...

Discussie

Eerder onderzoek heeft de relatie tussen eetgewoonten en prognose in algemene IC-populaties bestudeerd; Zeer beperkte studies hebben zich specifiek gericht op kritiek zieke neurologische patiënten. De huidige studie is nieuw omdat het voedingsrisicoscreening, energie-innameanalyse en neurologische ernst-schalen integreert in één prognostisch model. Deze multidisciplinaire aanpak overbrugt de bestaande kloof en biedt een klinisch toepasbaar protocol voor vroege identificatie en gerichte i...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Automated Biochemical Analyzer	Guilin Youlit Medical Electronics Co., Ltd.	Gui 's equipment is approved for 20172220142	Gebaten voor het detecteren van serumeiwitten, lever-/nierfunctie en infectiemarkers
Bedside Ultrasound Machine	Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	Guangdong machinery injection 20152061288	Uitgerust met een 3.5–5 MHz abdominale sonde; gebruikt voor het bewaken van de maagresiduvolume
Centrifuge	Eppendorf	5810R	Maximale snelheid 15.000 × g; gebruikt voor het scheiden van serum van veneus bloed
Disposable Gloves	Kimberly-Clark	KC500	Nitril, poedervrij; gedragen tijdens het hanteren van bloedmonsters
Gastric Tube	ConvaTec	14Fr	Siliconen materiaal, steriel; gebruikt voor EN-toediening en het afzuiging van maagresiduvolume
Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) Scale	European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)	N/A	Gestandaardiseerd schaal voor voedingsrisicobeoordeling; scores 0–7 punten
Statistical Analysis Software	IBM	SPSS 26.0	Gebaten voor beschrijvende statistieken, Logistische regressie en ROC-curveanalyse
Vacuum Blood Collection Tubes	Shanghai Kehua Laboratory Medical Products Co., Ltd.	Shanghai Machinery Registration 20142410117	Gebaten voor het verzamelen van veneuze bloedmonsters
Water Swallow Test (WST) Checklist	Xuanwu Hospital Neurology Department	N/A	Aangepaste checklist voor het evalueren van de slikfunctie bij neurokritische patiënten