Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Casusrapport

Succesvolle reanimatie van hartstilstand met gelijktijdige intraveneuze trombolyse tijdens cardiopulmonale reanimatie

126 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/69851

⸱

7 augustus 2026

 ,  , 
1Department of Ultrasound, Yantaishan Hospital, 2Department of Pathology, Yantaishan Hospital, 3Department of Emergency Medicine, North Campus, Yantaishan Hospital

In dit artikel

Samenvatting

Dit casusrapport beschrijft de succesvolle behandeling van een patiënt met een acuut myocardinfarct, gecompliceerd door een hartstilstand, die een cardiopulmonale reanimatie onderging en tijdens reanimatie intraveneuze trombolyse kreeg. De zaak benadrukt de mogelijke haalbaarheid en klinische relevantie van trombolyse die gelijktijdig wordt toegediend met reanimatie-inspanningen.

Samenvatting

Trombolytische therapie wordt al lange tijd beschouwd als een relatieve contra-indicatie tijdens cardiopulmonale reanimatie (CPR), voornamelijk vanwege zorgen over fatale bloedingscomplicaties. Bij patiënten met een acuut myocardinfarct (AMI) blijft onbehandelde coronaire trombose echter een belangrijke oorzaak van mislukte reanimatie. We rapporteren het geval van een 66-jarige man met een voorgeschiedenis van hypertensie en herseninfarct die zich presenteerde met pijn op de borst, vervolgens een hartstilstand ontwikkelde en succesvol werd gereanimeerd na gelijktijdige intraveneuze trombolyse tijdens reanimatie. De patiënt zakte na 1 uur met aanhoudende pijn op de borst in elkaar. Spoedeisende medische diensten startten geavanceerde levensondersteuning, waaronder borstcompressies, luchtwegbeheer en adrenalinetoediening. Bij aankomst in het ziekenhuis kreeg de patiënt een terugkerende hartstilstand. Ondanks langdurige reanimatiepogingen kon spontane circulatie niet worden volgehouden. Na toestemming van de familie werd intraveneuze trombolytische therapie met heparine en alteplase toegediend tijdens voortdurende reanimatie. Na trombolytische therapie werd een aanhoudende terugkeer van spontane circulatie bereikt. Coronaire angiografie bevestigde trombose in de rechter kransslagader, en er werd een percutane coronaire interventie met stentimplantatie uitgevoerd. De patiënt werd gestabiliseerd met tijdelijke pacing, overgebracht naar de intensive care en later ontslagen met volledig neurologisch herstel. Deze zaak suggereert dat intraveneuze trombolise toegediend tijdens reanimatie voor AMI-gerelateerde hartstilstand een haalbare reddingsstrategie kan zijn wanneer conventionele maatregelen onvoldoende zijn. Vroege trombolytische besluitvorming, hoogwaardige reanimatie en multidisciplinaire samenwerking droegen bij aan het gunstige resultaat. Dit rapport voegt zich bij aan de groeiende hoeveelheid bewijs over de mogelijke rol van trombolyse bij geselecteerde reanimatiescenario's.

Inleiding

Acuut myocardinfarct (AMI) is een van de meest voorkomende oorzaken van plotselinge hartstilstand (CA) en is verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de cardiovasculaire sterfte wereldwijd 1,2. Ondanks voortdurende verbeteringen in prehospitale spoedeisende hulp, defibrillatietechnieken en coronaire interventies blijft de overleving na een uit-ziekenhuis-CA laag, met neurologisch intacte ontslagpercentages die minder dan 10% zijn. Cardiopulmonale reanimatie (CPR) vormt de hoeksteen van noodbeheer en zorgt voor tijdelijke perfusie van vitale organen. CPR pakt echter de onderliggende pathologie bij AMI niet aan, namelijk acute coronaire trombose. Zonder definitieve reperfusie is de terugkeer van spontane circulatie (ROSC) vaak tijdelijk, en blijven de langetermijnuitkomsten slecht 5,6,7.

Bij patiënten met AMI-gerelateerde CA is een snelle herstel van de coronaire bloedstroom essentieel voor overleving. Percutane coronaire interventie (PCI) is de gouden standaard reperfusiestrategie, maar tijdige toegang tot het katheterisatielaboratorium is niet altijd haalbaar in noodsituaties. Vertragingen kunnen het gevolg zijn van de noodzaak van patiëntstabilisatie, transportlogistiek of beperkte beschikbaarheid van interventiefaciliteiten, vooral in omgevingen met beperkte middelen8. Trombolyse, als farmacologische reperfusiestrategie, is uitgebreid gevalideerd in AMI en wordt aanbevolen wanneer PCI niet binnen de richtlijnen aanbevolen tijdlijnen kan worden uitgevoerd9. Toch wordt de toepassing ervan tijdens lopende reanimatie traditioneel beschouwd als een relatieve contra-indicatie. De huidige richtlijnen van de American Heart Association en European Society of Cardiology waarschuwen voor routinematig gebruik van trombolyse tijdens reanimatie vanwege zorgen over ernstige bloedingencomplicaties, vooral intracraniële bloedingen,9. Evenzo classificeren nationale consensusverklaringen langdurige reanimatie als een relatieve contra-indicatie, grotendeels gebaseerd op theoretische risico's in plaats van klinisch bewijs op hoog niveau10. Desalniettemin blijft de bewijsbasis voor deze contra-indicatie beperkt. Deze aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op deskundigenconsensus en extrapolatie in plaats van robuust gerandomiseerd onderzoek bewijs. Opkomende observationele gegevens en casusrapporten suggereren dat systemische trombolyse tijdens reanimatie haalbaar kan zijn bij geselecteerde patiënten, vooral wanneer een acute myocardinfarct of longembolie sterk wordt vermoed7,10. Retrospectieve analyses hebben verder aangetoond dat fibrinolytische therapie toegediend tijdens cardiopulmonale reanimatie de kans op terugkeer van spontane circulatie bij geselecteerde patiënten kan vergroten, vooral bij aanwezigheid van een trombotische etiologie11,12. Daarnaast hebben studies op basis van het register gerapporteerd dat selectieve prehospitale trombolyse de uitkomsten van kortetermijnreanimatie kan verbeteren, hoewel het effect op de lange termijn overleving inconsistent blijft13,14,15,16. Casusreeksen en literatuuroverzichten die zich richten op hartstilstand secundair aan longembolie hebben eveneens verbeterde kortetermijnuitkomsten aangetoond met trombolytische therapie, wat de potentiële rol in door trombus veroorzaakte arrestscenario's verder ondersteunt17,18. Mechanistisch richt trombolyse zich direct op coronaire trombotische occlusie en kan zowel de macrovasculaire als microvasculaire perfusie verbeteren. Experimentele studies geven aan dat de microcirculatiestroom van het myocardhart tijdens reanimatie nauw samenhangt met de coronaire perfusiedruk, en dat farmacologische stolseloplossing de bloedstroom kan verbeteren en de kans op terugkeer van spontane circulatie (ROSC) kan vergroten9,11,12. Een meta-analyse met meer dan 4.000 patiënten rapporteerde verbeterde ROSC-percentages met trombolyse tijdens reanimatie, hoewel de langetermijnvoordelen van neurologische effecten onzeker blijven9. Het is echter belangrijk te erkennen dat het bewijs op dit gebied nog steeds tegenstrijdig is. De thrombolyse in hartstilstand (TROICA) onderzoek, de grootste gerandomiseerde gecontroleerde studie die trombolyse tijdens een hartstilstand buiten het ziekenhuis evalueerde, werd voortijdig beëindigd na opname van ongeveer 1.000 patiënten vanwege het ontbreken van een aangetoond overlevingsvoordeel11. Deze negatieve bevinding staat in contrast met observationele studies en meta-analyses die verbeterde ROSC-percentages melden, wat de complexiteit van het interpreteren van uitkomsten in deze context benadrukt9. Een mogelijke verklaring is dat gerandomiseerde onderzoeken zoals TROICA heterogene patiëntenpopulaties omvatten, van wie velen geen bevestigde trombotische etiologie hadden, waardoor het potentiële voordeel van trombolyse werd verwaterd. Daarentegen betreffen observationele studies en caseverslagen vaak geselecteerde patiënten met een hoge kans op trombotische oorzaken, zoals een acute myocardinfarct of longembolie. Evenzo hebben systematische reviews en op het register gebaseerde analyses heterogene bevindingen gerapporteerd met betrekking tot overleving en neurologische uitkomsten na trombolyse tijdens hartstilstand9,12. Deze verschillen onderstrepen dat, hoewel trombolyse kortetermijneindpunten zoals ROSC kan verbeteren, de impact op langetermijnoverleving en neurologisch herstel onzeker blijft. Daarom moet trombolyse tijdens reanimatie niet als routinetherapie worden beschouwd, maar als een mogelijke reddingsstrategie bij zorgvuldig geselecteerde patiënten bij wie sterk wordt vermoed dat er een trombotische oorzaak wordt vermoed en alternatieve reperfusiestrategieën niet direct beschikbaar zijn.

Bij patiënten die polsloos of hemodynamisch instabiel blijven, kan uitstel van reperfusie tot na overdracht naar het katheterisatielaboratorium zinloos blijken. In dergelijke gevallen biedt trombolyse tijdens lopende reanimatie een mogelijke "brugtherapie" naar definitieve revascularisatie, zoals in dit geval. Bovendien maximaliseert toediening tijdens reanimatie het tijdsafhankelijke voordeel van reperfusie in vergelijking met post-ROSC trombolyse, waardoor de infarctgrootte mogelijk wordt beperkt en recidiverende arrest13 voorkomt. De wereldwijde literatuur weerspiegelt heterogeniteit in de praktijk. Casusrapporten en kleine series beschreven succesvolle uitkomsten met systemische trombolyse toegediend tijdens reanimatie bij zowel AMI als longembolie (PE)14,15. Sommige observatieregisters geven een verbeterde ROSC en overlevings-tot-opname aan, terwijl andere geen overlevingsvoordeel rapporteren, wat het belang van casusselectie en reanimatiekwaliteitonderstreept 9,16. Belangrijk is dat de meeste rapporten benadrukken dat trombolyse hoogwaardige reanimatie niet moet vervangen, maar deze moet aanvullen, met richtlijnen die aanbevelen om borstcompressies minstens 60–90 minuten na toediening van de trombolytische behandeling te behouden om voldoende therapeutisch effectte bereiken 17,18. Ondanks voortdurende discussie blijft trombolyse de enige breed beschikbare farmacologische reperfusieoptie in situaties waar PCI niet direct kan worden uitgevoerd. Daarom moet klinische besluitvorming de risico's van bloedingen afwegen tegen de mogelijke zinloosheid van voortgezet reanimatie zonder reperfusie. Deze zaak biedt extra klinische context voor dit scenario om verschillende redenen. Ten eerste illustreert het klinische scenario van de patiënt een typische indicatie: acute inferieure ST-segment elevatie van het myocardinfarct, gecompliceerd door recidiverende CA en refractaire hemodynamische instabiliteit. Ten tweede was ROSC ondanks langdurige en hoogwaardige reanimatie niet houdbaar totdat trombolyse werd toegediend, wat wijst op een temporele associatie tussen trombolyse en het bereiken van aanhoudende ROSC, in plaats van een definitief causaal verband. Ten derde bevestigde latere coronaire angiografie trombose in de rechter kransslagader, waarmee de onderliggende pathofysiologie werd bevestigd en trombolyse als tijdelijke maatregel werd gerechtvaardigd totdat PCI kon worden uitgevoerd. Tot slot benadrukt het gunstige neurologische herstel dat trombolyse tijdens reanimatie zinvol kan overleven, zelfs na langdurige reanimatie, wanneer het wordt gecombineerd met multidisciplinaire besluitvorming en snelle overgang naar interventietherapie.

Het algemene doel van dit rapport is om de potentiële rol van intraveneuze trombolyse tijdens reanimatie in AMI-gerelateerde CA te illustreren, een gebied waar robuust gerandomiseerd bewijs ontbreekt en de klinische praktijk variabel blijft. Door de besluitvormingsredenering, het therapeutische proces en het resultaat bij deze patiënt te presenteren, willen we clinici praktische inzichten bieden in een zeldzame maar potentieel levensreddende strategie. We streven er ook naar verdere discussie en systematische evaluatie van trombolyse tijdens reanimatie te stimuleren, vooral in situaties waar PCI vertraagd of niet beschikbaar is.

Casepresentatie:
Een 66-jarige man met een voorgeschiedenis van hypertensie en een eerdere herseninfarct, verscheen met aanhoudende pijn op de borst die ongeveer een uur aanhield voor de instort. Spoedeisende hulpdiensten vonden de patiënt zwoelend en intermitterend responsief, met elektrocardiografisch bewijs van een myocardinfarct in het inferieure ST-segment elevatie. De eerste vitale functies toonden relatieve bradycardie en een behouden bloeddruk; De patiënt verslechterde echter snel en kreeg een hartstilstand met asystolie. Geavanceerde levensondersteuning werd direct gestart, waaronder borstcompressies, luchtwegbeheer en intraveneuze toediening van epinefrine. Na ongeveer 25 minuten reanimatie werd ROSC bereikt, maar hemodynamische instabiliteit bleef bestaan. Bij aankomst op de spoedeisende hulp kreeg de patiënt een terugkerende hartstilstand die herhaaldelijk reanimatie vereiste.

Diagnose, Beoordeling en Plan:
Op basis van elektrocardiografische bevindingen en klinische presentatie werd een acute inferior ST-segment elevatie myocardinfarct vastgesteld als de primaire oorzaak van hartstilstand. Het aanhouden van hemodynamische instabiliteit en recidiverende stilstand ondanks geavanceerde levensondersteuning suggereerde voortdurende coronaire occlusie als onderliggende mechanisme. Differentiële diagnoses omvatten longembolie en primaire aritmische oorzaken; echter, de aanwezigheid van ST-segment elevatie en daaropvolgende angiografische bevindingen ondersteunden coronaire trombose als de belangrijkste oorzaak.

Gezien het onvermogen om een blijvende ROSC te bereiken en de verwachte vertraging in onmiddellijke PCI, werd een multidisciplinaire beslissing genomen om systemische trombolyse te starten tijdens de lopende reanimatie als een tijdkritische reperfusiestrategie. De risico's op bloedingen werden zorgvuldig afgewogen tegen de hoge kans op sterfte zonder herinfusie. Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming van de familie van de patiënt werd intraveneuze trombolytische therapie met alteplase en aanvullende antistollingsmiddelen toegediend. Na succesvolle ROSC werd de patiënt gestabiliseerd en overgebracht voor een dringende coronaire angiografie en PCI, die een occlusie van de rechterkransslagader bevestigden en definitieve revascularisatie mogelijk maakten.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Yantaishan Ziekenhuis. Schriftelijke geïnformeerde toestemming voor publicatie werd verkregen van de familie van de patiënt. Dit protocol beschrijft het klinische verloop van een 66-jarige man met een inferior ST-segment elevatie myocardinfarct (STEMI) die recidiverende hartstilstand (CA) kreeg. Intraveneuze trombolyse met alteplase werd toegediend tijdens de lopende cardiopulmonale reanimatie (CPR), gevolgd door definitieve revascularisatie met PCI. Tijdstippen, doseringen, monitoring en beslissingspunten weerspiegelen het daadwerkelijke zorgtraject in dit geval.

1. Prehospitale beoordeling van de plaats plaats delict en initaire beheersing

  1. De patiënt had epigastrische pijn op de borst en benauwdheid op de borst ontwikkeld na het trappen, bleef 1 uur zonder verlichting aanhouden, en verloor vervolgens 30 minuten het bewustzijn voor aankomst. Bij de beoordeling was de patiënt zwoelend en slaperig, maar reageerde af en toe op verbale prikkels, wat duidde op epigastrisch ongemak.
    OPMERKING: De veiligheid ter plaatse werd bevestigd en de patiënt werd op een vlak oppervlak geplaatst met continue monitoring. Het moment van het begin van de symptomen werd gedocumenteerd om latere beslissingen over reperfusie te sturen.
  2. Continue monitoring van het elektrocardiogram (ECG) toonde een inferieure ST-segment elevatie, wat overeenkomt met acute inferieure STEMI. De eerste vitale functies registreerden een hartslag van ongeveer 50 slagen per minuut, een bloeddruk van 130/70 mmHg en een zuurstofsaturatie van 90–95% met aanvullende zuurstof.
    OPMERKING: Er is een 12-afleidings ECG verkregen en gearchiveerd. ST-segment elevatie in de inferieure leads werd bevestigd om triage en vroege reperfusieplanning te sturen.
  3. Intraveneuze toegang werd geregeld en isotonische vloeistoffen gestart (250 mL normale zoutoplossing). Tijdens het plaatsen van het infuus ervoer de patiënt plotseling ongevoeligheid met asystolie op de monitor en verlies van de halsslagaderpuls.
    OPMERKING: Een ritmestrip die de overgang naar asystolie documenteert, is verkregen en gearchiveerd. Het tijdstip van arrestatie werd vastgelegd om nauwkeurige documentatie van de reanimatietijdlijn te ondersteunen.
  4. Reanimatie met hoge prioriteit begon met handmatige borstcompressies uitgevoerd met een snelheid van 100–120 compressies/min en een diepte van ongeveer 5–6 cm, waardoor volledige borstterugslag mogelijk werd en onderbrekingen tijdens ritme- en polscontrolesminimaal werden geminimaliseerd tot minder dan 10 seconden tijdens ritme- en polscontroles 4,5.
    OPMERKING: Hoogwaardige reanimatie in dit protocol volgde de door de richtlijnen aanbevolen parameters en werd continu gemonitord met eindgetijdeCO als surrogaatmarker voor perfusie. De kwaliteit van de CPR werd gehandhaafd door gestructureerde teamroltoewijzing en compressorrotatie ongeveer elke 2 minuten om vermoeidheid te verminderen en consistentie te waarborgen.
    1. Aanvankelijk werd een supraglottische luchtweg gebruikt, gevolgd door endotracheale intubatie met buisdiepte bevestigd door bilaterale auscultatie van de borst en golfvormcapnografie.
    2. Mechanische ventilatie werd vervolgens voorzien met eenFiO2 van 100%, een getijdenvolume van ongeveer 6–8 mL/kg voorspeld lichaamsgewicht, en een ademhalingsfrequentie van 10 ademhalingen/min. Intraveneuze epinefrine (1 mg) werd toegediend met ongeveer 3 minuten tussenpozen4.
      OPMERKING: De buispositie werd geverifieerd door golfvormcapnografie en auscultatie. Compressor- en luchtwegrollen werden toegewezen, en de toedieningstijden voor medicatie werden vastgelegd op een codeblad.
  5. Na 25 minuten continue reanimatie werd ROSC bereikt met sinusbradycardie (40–50 bpm) en hypotensie (bloeddruk ongeveer 70/40 mmHg).
    1. Atropine (1 mg IV) werd als langzame bolus gegeven. Dopamine 100 mg werd verdund in 100 mL normale zoutoplossing en gestart via een infuuspomp, waarbij de snelheid werd getitreerd op basis van bloeddruk en hartslagreacties tijdens de transportvoorbereiding.
      OPMERKING: Een tastbare halsslagaderpuls werd hersteld en het eindgetijdeCO-2 steeg van lage waarden naar een stabiel plateau. Een transportchecklist werd voltooid, waarmee werd bevestigd dat de luchtweg was beveiligd, monitoren waren bevestigd, vasopressorinfusie doorging en intraveneuze lijnen open waren. Eindgetijden-COwerd continu gemonitord en gebruikt als surrogaatindicator voor CPR-kwaliteit en perfusie 5,11.

2. Herbeoordeling van de spoedeisende hulp en terugkerende arrestatie

  1. Bij aankomst was de patiënt comateus met een hartslag van 50 slagen per minuut, RR 12, bloeddruk 60/40 mmHg, SpO2 90%. De pupillen waren 4,0 mm groot met trage lichtreflexen; Longen hadden ruwe ademgeluiden; Het hartritme was regelmatig maar bradycardisch.
    OPMERKING: Continue monitoring toonde sinusbradycardie met slechte perfusie-indices. Er werd een verpleegkundige flowsheet gestart voor voortdurende klinische documentatie.
  2. Kort na aankomst op de spoedeisende hulp vond een terugkerende hartstilstand plaats met asystolie op de monitor en afwezige arteriële pulsatie. De reanimatie werd onmiddellijk hervat. Epinefrine 1 mg IV werd toegediend met intervallen van 3–5 minuten. Atropine (1 mg IV) werd herhaald voor bradyasystolische neigingen; Shenfu-injectie (100 mL) en kristalloïden werden voortgezet ter ondersteuning van perfusie.
    OPMERKING: Ritme- en polscontroles werden ongeveer elke 2 minuten uitgevoerd. Compressorwissels werden op vergelijkbare intervallen uitgevoerd, wanneer personeel beschikbaar was, om vermoeidheid te verminderen en de compressiekwaliteitte behouden 4.
  3. Enkele minuten nadat de reanimatie werd hervat, verscheen pulsloze elektrische activiteit (PEA) met een snelheid van 30–40 bpm, maar geen tastbare halsslagaderpuls. Hoogwaardige compressies bleven bestaan; Atropine (1 mg IV) werd opnieuw toegediend op oordeel van het behandelend team; vasopressor/inotrope infusies werden gehandhaafd.
    OPMERKING: PEA is bevestigd via multi-lead monitoring. Een hoofdlijn was nog niet beschikbaar; Daarom werden polscontroles en met echografie ondersteunde beoordelingen gebruikt voor correlatie.

3. Beslissing om systemische trombolyse te starten tijdens reanimatie

  1. Gezien inferieure STEMI, refractaire stilstanden en instabiele hemodynamica ondanks geavanceerde levensondersteuning, voerden de spoedarts, cardioloog en familieleden een dringend overleg aan het bed over de indicatie, het verwachte voordeel en het grote bloedingsrisico op trombolyse tijdens de lopende reanimatie 9,10. Nadat mondelinge toestemming was verkregen van de familie van de patiënt, werden de beslissing en het tijdstip van toestemming door de verantwoordelijke arts vastgelegd in het medisch dossier.
    OPMERKING: Toestemming werd gedocumenteerd in het medisch dossier. Er werd een teambriefing gehouden om de verwachte voordelen, risico's en werkwijze tijdens de trombolytische infusie uiteen te zetten.
  2. Heparine (5.000 U IV) werd als bolus toegediend via een speciale veneuze lijn vlak voor trombolyse9.
    OPMERKING: Antistolling werd toegediend en onafhankelijk dubbelgecontroleerd door twee clinici met dosis-patiënt-geneesmiddelverificatie. De infusiepomp was voorbereid op trombolytische toediening.
  3. Alteplase werd toegediend via een aparte intraveneuze lijn als een 15 mg IV-bolus, gevolgd door 50 mg verdund in 100 mL normale zoutoplossing voor infusie over 30 minuten en daarna 35 mg over 60 minuten met een infuuspomp 9,17. Voor de infusie werden de naam van het medicijn, de dosis, de openheid van de lijn en de instelling van de pomp onafhankelijk gecontroleerd door twee artsen.
  4. Reanimatie werd voortgezet tijdens de trombolyse, met onderbrekingen beperkt tot korte ritme- en polscontroles elke 2 minuten.
    OPMERKING: Parameters van de infuuspomp, waaronder snelheid, volume en tijd, zijn gecontroleerd. De buis werd vastgezet om losraken tijdens borstcompressies te voorkomen, en de cumulatieve dosis werd weergegeven en geregistreerd.
  5. Tijdens de trombolytische infusie werden terugkerende asystolie-episodes behandeld met ononderbroken reanimatie. Kort daarna verscheen PEA opnieuw (30–40 bpm) zonder voelbare pols. Een arteriële bloedgasanalyse werd direct aan het bed uitgevoerd en natriumbicarbonaat (125 mL IV) werd toegediend nadat metabole acidose was vastgesteld.
  6. Extra normale zoutoplossing 250 mL werd toegediend en dopamineondersteuning werd voortgezet met een herbeoordeling van bloeddruk, polsstatus en zuurstofsaturatieaan het bed 17,18.
    OPMERKING: Het arteriële bloedgaspanel werd afgedrukt en de bicarbonaatdosis en toedieningstijd werden vastgelegd. Aanpassingen van de Vasopressor-dosis werden geregistreerd samen met MAP/SpO2-trends .
  7. Na ongeveer 50 minuten gecombineerde reanimatie en trombolyse werd een aanhoudende ROSC bereikt met sinusbradycardie van 38 slagen per minuut; BP 85/51 mmHg, SpO2 90% bij mechanische ventilatie. De patiënt vertoonde onrust en onwillekeurige worstelingen, waarvoor diazepam (10 mg IV) werd toegediend; De dopamine-infusie werd voortgezet.
    OPMERKING: Een tastbare pols is door twee zorgverleners gedocumenteerd. De perfusieparameters verbeterden en het sedatieniveau werd opnieuw beoordeeld na toediening van diazepam, waarbij de synchronisatie van de beademingsapparatuur werd hersteld.

4. Bedzijdebeoordeling en stabilisatie na ROSC

  1. Bedzijde transthoracale echocardiografie werd direct na ROSC uitgevoerd met standaard parasternale en apicale beelden om de ventrikelfunctie, wandbewegingsafwijkingen en de rechterkantige kamergrootte 10 te beoordelen. Segmentale wandbewegingsafwijkingen met betrekking tot het septum en de onderste wand, rechterventrikeldilatatie, milde tot matige tricuspidalinsufficisie en verminderde LV-systolische functie met een EF van 35% werden gedocumenteerd en gearchiveerd4.
    OPMERKING: Echocardiografische beelden werden opgeslagen met metingen en cine-lussen werden gearchiveerd. Hemodynamische implicaties, waaronder RV-spanning en LV-dysfunctie, werden met het team besproken.
  2. Herhaalde 12-geleide ECG toonde aanhoudende inferieure ST-segment verhoging, wat wijst op onvolledige reperfusie. Point-of-care tests leverden troponine-T 0,079 ng/mL en pro-BNP 451,3 pg/mL op.
    OPMERKING: ECG-strips werden met de tijd gelabeld en biochemische resultaten werden toegevoegd aan het medisch dossier. De checklist voor reperfusiecriteria werd bijgewerkt, wat een onvolledige ST-segment resolutie aangeeft.
  3. Cardiologie- en intensive care-teams werden geraadpleegd; definitieve coronaire angiografie en PCI werden aanbevolen. Tijdens de verdere stabilisatie bleef de patiënt af en toe geagiteerd; Er werd een tweede dosis diazepam (10 mg IV) gegeven om de synchronisatie van de beademing en veilig transport te vergemakkelijken.
    OPMERKING: De luchtwegbeveiliging werd opnieuw bevestigd, inclusief de druk op de manchet en de diepte van de ETT. Vasopressor-infusiesnelheden en de infuusopening werden opnieuw gecontroleerd en transportdocumentatie werd afgerond.

5. Voorbereiding en overdracht naar het katheterisatielaboratorium

  1. Voorafgaand aan de transfer werd een transportchecklistuitgevoerd met bevestiging van de diepte en fixatie van de endotracheale buis, beademingsfunctie, batterijstatus, zuurstoftoevoer, instellingen van de infuuspomp, beschikbaarheid van geneesmiddelen en continue monitoring van ECG, bloeddruk en pulsoximetrie. Een arts, verpleegkundige en portier begeleidden de patiënt tijdens de overplaatsing, met spoedmedicatie en een handmatige reanimatietas aan het bed.
    OPMERKING: De transportveiligheidschecklist is voltooid en ondertekend, waarmee de paraatheid van luchtweg, ademhaling, circulatie, medicatie en apparatuur wordt bevestigd. Het bestemmingsteam werd geïnformeerd en de geschatte aankomsttijd werd doorgegeven.
  2. Bij aankomst in het katheterisatielaboratorium kreeg de patiënt een korte stilstand met idioventriculair ritme en geen halsslagaderpols. De borstcompressies werden direct hervat; Er werd epinefrine (1 mg IV) toegediend. ROSC was binnen 1 minuut terug.
    OPMERKING: Realtime ritmedocumentatie werd vastgelegd en de tijd tot ROSC werd vastgelegd. De procedure vond plaats nadat een teamvergadering de klinische stabiliteit had bevestigd.

6. Coronaire angiografie, PCI en ritmebeheer

  1. Coronaire angiografie werd direct na aankomst in het katheterisatielaboratorium uitgevoerd met standaard femorale arteriële toegang onder steriele omstandigheden 6,7. Diagnostische angiografische projecties werden verkregen om systematisch de linker- en rechterkransslagaders te evalueren. Angiografie toonde drie-vatenkransarterieziekte aan met acute trombotische occlusie van de rechter kransslagader (RCA), waarmee de oorzaak werd bevestigd. De stromingsgraad van trombolyse bij myocardinfarct (TIMI) werd vóór de interventie beoordeeld.
    OPMERKING: Angiografische beelden zijn gearchiveerd met laesielabeling. TIMI-stroomgradering werd gedocumenteerd voor en na de interventie.
  2. Pector-laesie PCI werd uitgevoerd op de RCA. Na het passeren van de geleidedraad over de occlusie werd ballonpredilatie uitgevoerd, gevolgd door stentimplantatie om de antegrade coronaire bloedstroomte herstellen 6,13. De laatste angiografie bevestigde succesvolle revascularisatie met verbeterde TIMI-stroming.
  3. Vanwege aanhoudende bradycardie en hemodynamische instabiliteit werd een tijdelijke transveneuze pacemaker via veneuze toegang onder fluoroscopische leiding ingebracht. De juiste positionering werd bevestigd en het vastleggen van het tempo en de drempel werden gecontroleerd voordat de procedure werd voltooid.
    OPMERKING: De laatste angiogram bevestigde de revascularisatie van de RCA. Pacing-drempels en opname werden geverifieerd en apparaatparameters werden gedocumenteerd.
  4. Gedurende de hele procedure bleef de patiënt geïntubeerd en mechanisch beademd met continue ECG-, bloeddruk- en zuurstofverzadigingsmonitoring. De sedatie werd gehandhaafd met intermitterende intraveneuze diazepam indien nodig om de synchronisatie van de beademingsapparatuur te waarborgen. Intraveneuze vloeistoffen en vasoactieve ondersteuning (dopamine-infusie) werden getitreerd volgens hemodynamische parameters.
  5. Aan het einde van de procedure werd de vasculaire toegangsplaats zorgvuldig geïnspecteerd en samengedrukt om hemostase te bereiken, en er werden geen directe bloedingscomplicaties waargenomen.
    OPMERKING: Het hemodynamische paneel na PCI is opgeslagen. De sedatieschaalscores en beademingsparameters werden getrend, en de hemostase van de toegangsplaats werd gecontroleerd vóór de overdracht.

7. Onmiddellijke zorg na de procedure, IC-verloop en uitkomst

  1. De patiënt werd overgebracht naar de intensive care met voortdurende vasopressorondersteuning en mechanische beademing5. In de daaropvolgende uren tot dagen verbeterde de hemodynamica, werd de sedatie afgebouwd en werd het afbouwen van beademingsapparatuur gestart zodra gasuitwisseling en neurologisch onderzoek mogelijk waren.
    OPMERKING: Dagelijkse laboratoriumwaarden en ABG's waren getrend. Vasopressor-dosisverlagingen waren gecorreleerd met MAP, en er werden delirium- en sedatieschaalscores geregistreerd.
  2. De neurologische status en ademhalingsfunctie werden dagelijks geëvalueerd. De gereedheid voor extubatie werd bepaald op basis van verbetering van het bewustzijn, stabiele spontane ademhaling, voldoende zuurstofvoorziening en intacte luchtwegbeschermingsreflexen. Na het voldoen aan deze criteria werd de endotracheale buis succesvol verwijderd.
  3. Vervolg-elektrocardiografie uitgevoerd binnen de eerste 24 uur na PCI, nadat hemodynamische stabilisatie op de intensive care was bereikt, toonde normalisatie van ST-segmenten aan. De patiënt kreeg weer helder bewustzijn zonder neurologische tekorten, waardoor overplaatsing naar de algemene afdeling mogelijk was.
    OPMERKING: ECG-vergelijking, inclusief index- en postreperfusie-opnames, was bijgevoegd. De checklist voor extubatiecriteria werd gehaald en slik- en hoestreflexen werden gedocumenteerd.
  4. De patiënt werd in goede klinische conditie ontslagen met plannen voor reguliere poliklinische follow-up. De tijdlijn van de zaak, inclusief de duur van de arrestatie, medicijndoseringen, het trombolyseschema, angiografische bevindingen en complicaties, werd samengevat in de ontslagdocumentatie ter ondersteuning van continuïteit van zorg en toekomstige kwaliteitsbeoordeling.
    OPMERKING: De ontslagsamenvatting bevatte een beknopte tijdlijn van het evenement en medicatielogboek. Het poliklinische plan en de waarschuwingssignalen werden aan de patiënt en familie gecommuniceerd.

8. Kwaliteits- en veiligheidsnotities

  1. Teamrollen (codeleider, compressor, luchtweg, medicatieverpleegkundige, recorder) werden expliciet toegewezen bij elke reanimatiefase om taakoverlap te verminderen en gesloten communicatie tijdens medicijntoediening en aanpassingen van de infuuspomp te behouden.
  2. Er werd een controle met twee clinici toegepast voor medicijnverificatie voor heparine- en alteplasedosering en pompprogrammering, vastgelegd met tijdstempels die overeenkwamen met ritmecontroles, om gesynchroniseerde beoordelingen te garanderen en compressiepauzes te minimaliseren.
  3. Transportveiligheid legde de nadruk op redundantie (reserve-zuurstof/batterijen) en pre-transfer huddles om herarrestatie te anticiperen, wat kort plaatsvond bij aankomst van het kathlab en snel werd teruggedraaid met compressies en adrenaline, waardoor de vertragingen in de angiografie werden geminimaliseerd.
  4. De documentatienauwkeurigheid (arrestatie-/offsettijden, ROSC-tijden, ritmeovergangen, ABG-resultaten, sedatie en vasopressor-titraties) werd gehandhaafd, wat retrospectieve case-review mogelijk maakte en daaropvolgende protocolverfijning voor vergelijkbare scenario's mogelijk maakte.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

De toepassing van bovenstaande beheersstrategie resulteerde in een succesvolle reanimatie en volledig klinisch herstel. Bij de eerste prehospitale beoordeling toonde continue elektrocardiografische monitoring een acute myocardinfarct in het inferieure ST-segment elevatie, waarmee de diagnose van STEMI werd bevestigd (Figuur 1). Ondanks vochtreanimatie en vasopressortherapie kreeg de patiënt een hartstilstand met asystolie. Na ongeveer 25 minuten geavanceerde...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Dit geval toont het succesvolle gebruik van systemische trombolyse toegediend tijdens lopende cardiopulmonale reanimatie (CPR) bij een patiënt met een acute inferieure ST-segment elevatie van een cardinfarct, gecompliceerd door terugkerende hartstilstand. Ondanks langdurige reanimatiepogingen werd na trombolyse een aanhoudende ROSC bereikt, wat wijst op een temporele associatie tussen reperfusie en herstel van effectieve circulatie, in plaats van een definitief oorzakelijk verband. Daaro...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

De auteurs hebben geen erkenningen om te verklaren.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Alteplase (rt-PA)Boehringer IngelheimNDC 00597-0050-5415 mg IV bolus + 85 mg infusieprotocol; systemische trombolyse
Arterial blood gas analyzerRadiometerABL800 FLEXPoint-of-care ABG-test
Atropine injectieFresenius KabiNDC 63323-039-011 mg/amp; gebruikt voor bradycardie/asystole
Capnografie monitorMedtronicCS20Verificatie van intubatie en CPR-kwaliteit
Coronaire angiografie systeemSiemens HealthineersArtis zee 2 ceilingCath lab PCI- en angiografiesysteem
Coronaire ballonkatheterMedtronicNC Trek 1012560Ballondilatatie voorafgaand aan stentimplantatie
Coronaire stentAbbottXience Sierra RX4180Geneesmiddelafgevende stent; geplaatst in RCA
Defibrillator/monitorPhilipsM3535AMultiparameter monitor met ECG/defibrillatie
Diazepam injectieRocheNDC 50419-460-0510 mg/2 mL; sedatie voor ventilatorsynchronisatie
Dopamine hydrochloride injectieFresenius KabiNDC 63323-082-10200 mg/20 mL; vasopressorinfusie
ECG-machine (12-lead)Nihon KohdenCardioFax GEM 9022Standaard 12-lead ECG-monitoring
Echocardiografie systeemGE HealthcareH45052AABedside echo; EF en wandbewegingsbeoordeling
Endotracheale buisTeleflexREF 100/185ID 7,0–8,0 mm; luchtwegintubatie
Epinefrine injectieHospiraNDC 00409-4927-101 mg/amp; toegediend elke 3–5 min tijdens CPR
Heparine natrium injectiePfizerNDC 00409-2721-015000 U/amp; IV bolus vóór trombolyse
InfusiepompB. Braun8713050UContinue infusie van rt-PA en vasopressors
Shenfu injectieLivzonNDC 69281-123-10100 mL; aanvullende circulatoire ondersteuning
Natriumbicarbonaat injectieBaxterNDC 0338-0517-105% 125 mL; correctie van metabole acidose
Supraglottische luchtweg (LMA)Ambu322100000Grootte 4/5; initiële luchtwegbeheersing
Tijdelijke pacing leadMedtronic6416Transveneuze pacingkatheter post-PCI

Referenties

  1. Prati, F., et al. Sudden cardiac death in ischaemic heart disease: Coronary thrombosis or myocardial fibrosis. Eur Heart J Suppl. 25 (Suppl B), B136-b139 (2023).
  2. Yang, X., et al. The influence between plaque rupture and non-plaque rupture on clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention: A prospective cohort study. J Thorac Dis. 16 (11), 7771-7786 (2024).
  3. Memenga, F., Sinning, C. Emerging evidence in out-of-hospital cardiac arrest-a critical appraisal of the cardiac arrest center. J Clin Med. 13 (13), 3973(2024).
  4. Wyckoff, M. H., et al. 2021 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations: Summary from the basic life support; advanced life support; neonatal life support; education, implementation, and teams; first aid task forces; and the COVID-19 working group. Resuscitation. 169, 229-311 (2021).
  5. Bernard, S., Pashun, R. A., Varma, B., Yuriditsky, E. Physiology-guided resuscitation: Monitoring and augmenting perfusion during cardiopulmonary arrest. J Clin Med. 13 (12), 3527(2024).
  6. Al Lawati, K., et al. Early versus delayed coronary angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation- A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Explor. 5 (3), e0874(2023).
  7. Nakashima, T., et al. Revascularization during cardiac arrest while receiving extracorporeal life support in patients with acute myocardial infarction. JACC Adv. 4 (1), 101455(2025).
  8. Yuan, G. X., Zhang, Z. P., Zhou, J. Thrombolysis and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to pulmonary embolism: A case report. World J Crit Care Med. 14 (1), 97443(2025).
  9. Alshaya, O. A., et al. Thrombolytic therapy in cardiac arrest caused by cardiac etiologies or presumed pulmonary embolism: An updated systematic review and meta-analysis. Res Pract Thromb Haemost. 6 (4), e12745(2022).
  10. Mahboob, H. B., Denney, B. W. Double bolus alteplase therapy during cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to massive pulmonary embolism guided by focused bedside echocardiography. Case Rep Crit Care. 2018, 7986087(2018).
  11. Spöhr, F., et al. International multicentre trial protocol to assess the efficacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary resuscitation in patients with out-of-hospital cardiac arrest: the Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA) Study. Eur J Clin Invest. 35 (5), 315-323 (2005).
  12. Weiss, A., Frisch, C., Hornung, R., Baubin, M., Lederer, W. A retrospective analysis of fibrinolytic and adjunctive antithrombotic treatment during cardiopulmonary resuscitation. Sci Rep. 11 (1), 24095(2021).
  13. Abreu, L. M. Time is muscle. Arq Bras Cardiol. 112 (4), 408-409 (2019).
  14. Zheng, Y. J., Wang, W. N., Lin, H. L., Wu, Y. N. Thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation in myocardial infarction with abdominal pain as the first presentation: A case report. Medicine (Baltimore). 101 (16), e29114(2022).
  15. Li, M. N., Lu, Y. H., Li, Y. M., Wang, H. Y., Mi, Y. H. Successful cardiopulmonary resuscitation combined with thrombolysis for massive pulmonary embolism during peri-cardiac arrest. World J Emerg Med. 13 (6), 495-499 (2022).
  16. Forbes, A., et al. Characteristics, diagnostic accuracy, and safety in patients receiving selective prehospital thrombolysis in out-of-hospital cardiac arrest: A retrospective cohort study. Resusc Plus. 22, 100909(2025).
  17. Kataria, V., Kohman, K., Jensen, R., Mora, A. Usefulness of thrombolysis in cardiac arrest secondary to suspected or confirmed pulmonary embolism. Proc (Bayl Univ Med Cent). 34 (4), 442-445 (2021).
  18. Cruz, G., et al. Intraoperative circulatory arrest secondary to high-risk pulmonary embolism. Case series and updated literature review. BMC Anesthesiol. 23 (1), 415(2023).
  19. Böttiger, B. W., et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 359 (25), 2651-2662 (2008).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Tags

GeneeskundeNummer 234Nummer 234Deze maand in JoVENummerAcuut myocardinfarct;Hartstilstand;Cardiopulmonale reanimatie (CPR);Intraveneuze trombolyse;Return of spontaneous circulation (ROSC)
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.