Combinatietherapie van vacuümafdichting van drainage en tegenstroomspoeling voor refractaire perianale wonden

Samenvatting

Deze prospectieve klinische studie evalueerde de effectiviteit van gesloten negatieve druk antegrade irrigatie en drainage (een vacuümafsluitende drainage-gebaseerde combinatietherapie) bij de behandeling van refractaire perianale wonden. De belangrijkste doelen waren het verbeteren van de wonddrainage, het verlichten van postoperatieve pijn en het versnellen van de genezingstijd.

Samenvatting

Perianale refractaire wonden verwijzen naar langdurige niet-genezende wonden van de huid en de zachte weefsels rondom de anus, vaak als gevolg van een operatie of complicaties van chronische ziekten. De huidige behandeling richt zich voornamelijk op het behouden van een open wondomgeving en het laten verlopen van de genezing op natuurlijke wijze. Door de specifieke anatomische locatie, de vatbaarheid voor secundaire infecties en de lokale wondomgeving duurt genezing vaak meer dan 4 weken. Vacuümafdichte drainage (VSD), gecombineerd met tegenstroom-irrigatietechnologie, is breed toegepast en heeft aanzienlijke effectiviteit aangetoond in specialismen zoals brandwonden- en plastische chirurgie, orthopedie en algemene chirurgie. Deze niet-invasieve negatieve-druktechnologie biedt nieuwe benaderingen voor de behandeling van refractaire perianale wonden, bevordert actieve interventie in het genezingsproces, versnelt de genezingssnelheid, verbetert de genezingskwaliteit en vermindert het ongemak van patiënten. Dit artikel beschrijft het beheer en de toepassingen van deze technologie voor refractaire perianale wonden, inclusief methoden voor het aanbrengen van buitenste film op verschillende posities, verschillen in negatieve drukinstellingen op basis van de wondafstand tot de anale rand, en strategieën om secundaire besmetting te voorkomen. Deze methodologie kan een bredere klinische toepassing van VSD voor perianale refractaire wonden vergemakkelijken en biedt nieuwe therapeutische mogelijkheden voor het behandelen van zulke uitdagende, niet-genezende wonden.

Inleiding

Refractaire wonden worden over het algemeen gedefinieerd als wonden die na meer dan vier weken gestandaardiseerde behandeling niet genezen door verschillende externe of interne factoren¹. Het perianale gebied brengt unieke anatomische uitdagingen met zich mee, waardoor postoperatieve wonden moeilijk schoon en droog te houden zijn. Deze aandoeningen houden vaak de ontstekingsfase in stand, wat leidt tot chronische lichtgradige ontstekingen en vertraagde^genezing. Perianale refractaire wonden worden gekenmerkt door langdurige behandelcycli, hoge recidiefpercentages, aanzienlijke zorgkosten en aanzienlijke fysieke en psychologische lasten voor patiënten³. Conventionele orale en topische farmacotherapieën leveren vaak onbevredigende resultaten op. Daarom is de ontwikkeling van veilige en efficiënte behandelstrategieën een actuele onderzoeksprioriteit.

Conventionele wondgenezing is het resultaat van een gecoördineerde samenwerking van cellen, groeifactoren, structurele eiwitten en proteolytische enzymen. Het proces is doorgaans onderverdeeld in drie overlappende fasen: ontstekingsfasen, proliferatief en weefselremodellering ^4,5,6. De ontstekingsfase begint direct na de schade, waarbij cellulaire en vaatreacties necrotisch weefsel en vreemd materiaal zuiveren. Deze fase wordt gekenmerkt door een verhoogde capillaire permeabiliteit, leukocyteninfiltratie, bloedplaatjesadhesie en de afgifte van groeifactoren en bioactieve stoffen, die gezamenlijk fibroblastactiviteit stimuleren en overgaan naar de proliferatieve fase⁷. Fibroblasten synthetiseren essentiële componenten voor genezing, zoals glycosaminoglycanen (GAG) en collageen. GAG is een cruciaal onderdeel van de extracellulaire matrix en faciliteert collageenafzetting en aggregatie⁸. Het collageengehalte correleert positief met treksterkte van wonden. Als fibroblasten in een staat van replicatie en migratie blijven zonder voldoende collageensynthese, wordt de wondsterkte aangetast en stagneert het genezingsproces. Wanneer collageenafbraak en synthese in evenwicht komen, gaat de wond in de remodelfase. Chronische wondgenezing omvat ook granulatieweefselvorming en wondcontractie, wat het wondoppervlak verkleint maar de structurele integriteit kan verstoren als het ongeorganiseerd^is. Naarmate het genezingsproces vordert, ondergaat granulatieweefsel cellulaire en vasculaire veranderingen, waarbij overtollige cellen via apoptose worden verwijderd. Vertraagde apoptose kan leiden tot overmatige littekenvorming ^5,6,10.

De pathogenese van perianale refractaire wonden volgt deze algemene principes, maar wordt verder gecompliceerd door unieke fysiologische en lokale omgevingsfactoren, wat resulteert in een complexer genezingsmechanisme 11,12,13. Aanvullende factoren die de genezing van perianale wonden belemmeren zijn onder andere een hoge bacteriële belasting, aanhoudende infectie, restnecrotisch weefsel, onvoldoende weefselperfusie, reperfusieschade, ondervoeding en vorming van bacteriële biofilms^14,15. Het perianale gebied is bijzonder gevoelig omdat postoperatieve wonden vaak open en aangrenzend aan het anale kanaal zijn. Het losse omliggende zachte weefsel en onderling verbonden potentiële ruimtes bevorderen de verspreiding van infecties¹⁶. Postoperatief exsudaat en necrotisch weefsel vormen een ideaal medium voor bacteriële proliferatie, wat het infectierisico verhoogt. Onvoldoende initiële debridement kan necrotisch materiaal achterlaten dat een fibrinenetwerk vormt, groeifactoren vasthoudt en genezing belemmert¹⁷. Bacteriële overgroei verlengt ontsteking door de afgifte van ontstekingstoxines en proteasen, waardoor weefselnecrose^verergert. Slechte weefselperfusie draagt bij aan ischemie, hypoxie, metabolietophoping en verminderde neutrofiele functie, die allemaal de genezing vertragen¹⁹. Weefselregeneratie vereist voldoende voeding; Tekorten aan eiwitten, sporenelementen en energie door slechte perfusie kunnen het genezingsproces verlengen. Ondervoeding verstoort niet alleen de systemische toestand van de patiënt, maar maakt acute wonden ook vatbaar voor chroniciteit²⁰. Bacteriële biofilm-gestructureerde gemeenschappen van bacteriën die zijn ingebed in een extracellulaire matrix gemengd met necrotisch weefsel beschermen bacteriën tegen antibiotica en gastheerverdedigingen, wat leidt tot klinische symptomen zoals roodheid, zwelling, hitte, pijn en lokale weefselhypoxie²¹.

Traditionele behandeling van perianale refractaire wonden legt de nadruk op grondige debridement, het behouden van een open wond, het zorgen voor voldoende drainage en het behandelen van onderliggende aandoeningen. Vooruitgang in het begrip van wondgenezingspathofysiologie, in combinatie met de ontwikkeling van nieuwe biomaterialen en technologieën, heeft effectievere en gerichtere therapieën mogelijk gemaakt die gericht zijn op het verkorten van de genezingstijd en het verbeteren van de resultaten²².

Moderne wondverbanden pakken de beperkingen van traditioneel gaas aan. Zo gebruiken zilverionverbanden met natriumcarboxymethylcellulose zilverionen om bacteriële celwanden te verstoren, wat breedspectrum-antibacteriële of bactericide effecten oplevert²³. Geavanceerde nanomaterialen zoals nano-zilververband of nano-hydrogels tonen een verbeterde bacteriële verwijdering, verminderde littekens na genezing en potentieel voor het leveren van herstellende cellen, wat een groter therapeutisch potentieel biedt 24,25,26. Deze geavanceerde verbanden worden vooral overwogen voor wonden met veel uitscheiding of tekenen van lokale infectie.

Klinisch onderzoek naar biologische producten voor perianale refractaire wonden is nog gaande, waarbij bloedplaatjesrijk plasma (PRP) en adipos-afgeleide stamcellen (ADSC's) prominente voorbeelden zijn²⁷. Autoloog PRP, bereid door het centrifugeren van vers volbloedbloed, is verrijkt met bloedplaatjes, fibrine en bioactieve factoren die ontstekingen kunnen remmen en het herstel kunnen versnellen²⁸. Als autoloog product minimaliseert PRP immunogene reacties. ADSC-therapie voor refractaire wonden wordt steeds vaker gerapporteerd²⁹. Hoewel stamcellen een aanzienlijk regeneratief potentieel hebben, blijven er uitdagingen met betrekking tot celbron, karakterisering, kweekprotocollen, goedkeuring door toezicht en ethische overwegingen³⁰. Deze biologische therapieën worden vaak onderzocht voor complexe gevallen, zoals wonden die niet aan conventionele zorg voldoen of die geassocieerd worden met systemische aandoeningen zoals diabetes.

Chirurgische vooruitgang voor refractaire perianale wonden omvat technieken zoals vacuümafdichting van drainage (VSD) en flap transfer³¹. VSD oefent gecontroleerde negatieve druk uit op de wond, waardoor deze wordt geïsoleerd van de externe omgeving en necrotisch materiaal en exsudaat actief wordt verwijderd. Dit helpt secundaire infectie en biofilmvorming te voorkomen^, waardoor granulatieweefselgroei^wordt bevorderd en het genezingsproces wordt versneld. VSD is vooral geschikt voor grote (>15 cm²), uitscheidende wonden of wonden met onregelmatige gaatjes, waarbij traditioneel verband een uitdaging is. Hoewel VSD een goed gevestigde geschiedenis heeft in het behandelen van verschillende wondtypes, wordt de toepassing specifiek voor perianale wonden minder vaak gedocumenteerd. Deze studie paste VSD-technieken aan en verfijnde deze voor het perianale gebied en vat hierin de belangrijkste toepassingsprincipes samen.

Protocol

Dit studieprotocol werd goedgekeurd door de Ethische Beoordelingscommissie van het Nanjing Ziekenhuis voor Chinese Geneeskunde, aangesloten bij de Nanjing Universiteit voor Chinese Geneeskunde (Goedkeuringsnummer KY2018039). Alle deelnemers hebben schriftelijke, geïnformeerde toestemming gegeven voorafgaand aan inschrijving. Details van de gebruikte materialen worden vermeld in de Materiaallijst.

1. Patiëntselectie

1. Inclusiecriteria
   1. Diagnose van een ernstige perianale of perineale wond, inclusief hoogcomplexe anale fistel (suprasphincterische of extrasphincterische types volgens de Parks-classificatie) of perineale necrotiserende fasciitis.
   2. Afwezigheid van significante afwijkingen bij routinematige preoperatieve onderzoeken (bijv. volledige bloedtelling, stollingsprofiel, elektrocardiogram) en geen onbeheerste grote comorbiditeiten (bijv. cardiovasculaire, cerebrovasculaire of hematologische aandoeningen).
   3. Aanwezigheid van een postoperatieve open wond met een oppervlakte van meer dan 15 cm², bevestigd door meting met een steriele liniaal.
   4. Verstrekking van ondertekende geïnformeerde toestemming voor de beschreven techniek en het behandelregime, gecombineerd met uitgesproken bereidheid om te voldoen aan geplande vervolgbeoordelingen.
2. Exclusiecriteria
   1. Wonden die anatomisch ongeschikt zijn voor negatieve-druk wondtherapie (NPWT), waaronder wonden in directe nabijheid van grote onbeschermde bloedvaten of zenuwen, of wonden met blootgestelde organen of communicatie met de peritoneale holte.
   2. Aanwezigheid van ernstige systemische aandoeningen: actieve maligniteit, chronisch gebruik van therapeutische antistollingsmiddelen (bijv. warfarine, directe orale antistollings), gediagnosticeerde hematologische aandoeningen of ernstige lever-/nierfunctie (bijv. Child-Pugh klasse C of eGFR < 30 mL/min/1,73 m²).
   3. Perianale/perineale laesies van specifieke oorzaken zoals bevestigde tuberculeuze infectie of actieve inflammatoire darmziekte (bijv. opvlamming van de ziekte van Crohn).
   4. Zwangerschap of lactatie.
   5. Gedocumenteerde psychiatrische stoornis die de juridische bekwaamheid om toestemming te geven aantast.
3. Criteria voor stopzetting
   1. Optreden van NPWT-gerelateerde complicaties die het verwijderen van het apparaat noodzakelijk maken: actieve bloedingen die niet onder controle worden gehouden door druk, tekenen van progressieve systemische infectie (bijv. verergering van sepsis), uitgebreide contactdermatitis of huidnecrose gerelateerd aan het verbandmateriaal, of ernstige pijnintolerantie.
   2. Vrijwillige terugtrekking van de patiënt of het niet naleven van het voorgeschreven behandelprotocol.

2. Gecombineerde onderdruk- en tegenstroomirrigatieprocedure

1. Preoperatieve voorbereiding
   1. Voor wonden die communiceren met het anorectum, voer je een volledige mechanische darmvoorbereiding uit (bijvoorbeeld polyethyleenglycoloplossing) één dag voor de operatie.
   2. Stel intraveneuze toegang op. Stel vast voor minimaal 8 uur preoperatief voor vaste stoffen en 2 uur voor heldere vloeistoffen.
   3. Overweeg een afleidende colostomie bij uitgebreide besmetting om het postoperatieve wondveld te beschermen. Deze beslissing moet preoperatief door het chirurgisch team worden genomen.
2. Anesthesie en positionering
   1. Dien een subarachnoïdale blokkade toe (spinale anesthesie) als primaire anesthesietechniek.
   2. Plaats de patiënt in de positie van de buikliggende sakmes, lithotomie of laterale decubitus op basis van de precieze locatie en omvang van de perianale laesie.
   3. Bied aanvullende intraveneuze sedatie aan (bijv. midazolam, propofol-infusie) voor patiënten die last hebben van intraoperatieve angst.
3. Stapsgewijze operatieve procedure
   1. Stap 1: Preoperatieve huidvoorbereiding
      1. Scheer al het haar uit het perineale en perianale gebied, tot minstens 20 cm voorbij de verwachte wondranden.
      2. Reinig de afgeschoren huid grondig met 75% ethanoldoordrenkt gaas om huidoliën en zweet te verwijderen.
      3. Volg op met standaard chirurgische desinfectie met een oplossing van 10% povidon-jodium, aangebracht in concentrische cirkels vanaf de wondrand naar buiten.
         OPMERKING: De voorbereide huid moet volledig haarvrij, droog en vrij van vettige resten zijn om een luchtdichte hechting van de draperie te garanderen.
   2. Stap 2: Chirurgische debridement en hemostase
      1. Voer radicale debridement uit om al het niet-levensvatbare, necrotische weefsel te verwijderen. Onderzoek onderling verbonden weefselvlakken en ruimtes met behulp van stomp dissectie.
      2. Behoud functioneel kritieke structuren (bijv. externe vezels van de anale sluitspier, testikelweefsel). Bedek onmiddellijk blootgestelde levensvatbare structuren met vochtige zoutoplossing gaas.
      3. Bereik volledige hemostase. Gebruik precieze hechtingsligaturen (bijvoorbeeld 3-0 of 4-0 absorberbare hechtingen) voor bloedpunten in spieren of diep weefsel. Minimaliseer het gebruik van elektrocauterie in sterk vasculaire gebieden om het risico op vertraagde bloeding te verkleinen.
      4. Spoel de wondholte royaal met warme, steriele 0,9% zoutoplossing (minimaal 1000 mL) totdat het afvalwater schoon is.
         OPMERKING: Het wondbed moet volledig bestaan uit levensvatbaar, bloedend weefsel zonder actieve bloedpunten.
   3. Stap 3: NPWT-apparaatconfiguratie en plaatsing
      1. Knip een steriel, opencellig polyurethaanschuimverband af om precies aan te sluiten bij de driedimensionale geometrie van de wondholte. Vermijd oververpakking.
      2. Fenestrate een speciale irrigatiebuis (bijv. 8 Fr Nelaton katheter) langs het distale segment van 5-7 cm.
      3. Plaats deze buis onder het schuimverband, zodat het fenestreerde segment binnen de wondholte ligt.
      4. Plaats een enkele, niet-venstervormige siliconen afvoerbuis die is aangesloten op de NPWT-pomp bovenop het schuim.
      5. Breng een transparante, klevende polyurethaanfolie over het hele construct aan.
      6. Verleng de draperie minimaal 5 cm over de intacte, droge omliggende huid in alle richtingen.
      7. Maak alle rimpels en plooien met de hand glad om luchtlekken te verwijderen.
         OPMERKING: Oefen handmatig negatieve druk uit (bijvoorbeeld met een 60 mL spuit) op de drainagebuis. De film moet gelijkmatig tegen het schuim drukken, en het systeem moet de zuigkracht minstens 15 seconden vasthouden, wat een luchtdichte afdichting bevestigt.
   4. Stap 4: Start met gecombineerde therapie
      1. Verbind de afvoerbuis met een programmeerbare NPWT-pomp die intermitterende of continue zuigmodi kan uitvoeren.
      2. Stel de negatieve drukparameters in op basis van wondlocatie: 100-120 mmHg voor de voorste perineale en scrotale regio's; tot 150 mmHg voor perianale en bilspieren. Start therapie in continue modus.
      3. Verbind de spoelbuis met een aparte infuusleiding. Dien de irrigatieoplossing toe (meestal 0,9% zoutoplossing of een voorgeschreven antiseptische oplossing) als een **langzame, continue druppel met een snelheid van 10-20 mL/u, of als intermitterende bolussen van 50-100 mL elke 4-6 uur, afhankelijk van de exsudaatviscositeit.
         OPMERKING: Bevestig binnen het eerste uur effectieve werking: het schuim moet onder de film ingezakt blijven en er moet zichtbaar vloeistof in de afvoerbus stromen. Er mogen geen aanhoudende luchtlekken op de pomp actief zijn.
4. Postoperatief beheer en monitoring
   1. Handhaven systemische antibioticatherapie op basis van preoperatieve wondkweek en gevoeligheidsresultaten.
   2. Beheers de onderliggende comorbiditeiten agressief (bijv. glycemische controle bij diabetici, stabilisatie van de bloeddruk).
   3. Controleer het NPWT-systeem minstens elke 8 uur. Document: 1) integriteit van de luchtdichte afdichting, 2) openheid en karakter van het afvalwater in de drainageslang, 3) pompfunctie en drukinstelling, en 4) staat van de peri-wonde huid.
   4. Vervang het volledige NPWT-verband (schuim, buisjes, doek) elke 72 tot 96 uur, of eerder als het busje vol is, er een lekkage optreedt of klinische tekenen van infectie verergeren.
      OPMERKING: Beoordeel bij elke verandering de voortgang van de wond. Gezond granulatieweefsel lijkt roze/rood, stevig en vult het wondbed vanaf de basis omhoog.
5. Beëindiging van NPWT en secundaire genezing
   1. Stop met NPWT wanneer de wondholte ondiep is (<1 cm diep) en uniform bedekt met gezond granulatieweefsel, met minimale exsudaat en geen tekenen van infectie.
   2. Voor grote wonden met robuuste granulatie moet direct na het stoppen van NPWT een secundaire chirurgische sluiting (bijvoorbeeld split-thickness huidtransplantatie, lokale flapprogressie) worden gevolgd om de definitieve genezing te versnellen.
6. Voorzorgsmaatregelen en stopzetting
   1. Stop onmiddellijk met NPWT en beoordeel de patiënt opnieuw als een van de volgende situaties zich voordoet:
      1. Actief, vers bloedend door de slang.
      2. Klinische achteruitgang wijst op verspreiding van infectie (verhoogde pijn, erythema, koorts, purulente afscheiding).
      3. Het niet handhaven van de negatieve druk van het doel door een niet afdichtbare lekkage, verstopping van de buis of een storing in de pomp.
      4. Bewijs van aanzienlijke huidmaceratie, erosie of nieuwe necrose aan de rand van het verband.
      5. Patiënten melden ernstige, onbeheersbare pijn die aan de therapie wordt toegeschreven.

Resultaten

Deze klinische studie evalueerde gesloten negatieve druk antegrade irrigatie-drainage voor refractaire perianale wonden. Veertig patiënten werden gerandomiseerd in een experimentele groep (NPWT, n = 20) en een controlegroep (conventionele zorg, n = 20).

Postoperatieve wonduitscheidingsvolume
Postoperatieve drainage liet een duidelijke verbeteringstrend zien in de experimentele groep, met een significant verminderd exsudatevolume vanaf dag 7...

Discussie

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie toont aan dat een gecombineerd regime van VSD met tegenstroomspoeling de genezing significant versnelt, wondexsudaat vermindert en pijn verlicht bij patiënten met refractaire perianale wonden vergeleken met conventionele verbandwisselingen. De bevindingen bevestigen en breiden het groeiende bewijs uit dat een actieve behandeling van de wondomgeving ondersteunt in complexe operatieplaatsen.

Onze belangrijkste bevinding...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Omsloten injectie-zuigvacuümcirkel IVC-technologie	Guangdong Meijie Weitong Biotechnology Co., Ltd.	MJ-03c	Geen