Robot-assisted cyst excisie, ductoplastiek en inbedding van Portoenterostomie voor choledochale cysten met een klein kaliber leverkanaal van minder dan 6 mm

Samenvatting

Anastomotische vernauwing is een primaire zorg na chirurgische behandeling van choledochale cysten en is de belangrijkste reden voor een heroperatie. Deze studie presenteert een robotondersteunde synthetische techniek die is ontworpen om dit risico te beperken.

Samenvatting

Anastomotische strictuur is een primaire zorg na de chirurgische behandeling van choledochale cysten (CC), vooral bij pediatrische patiënten met smalle galgangen (<6 mm), en blijft de belangrijkste indicatie voor heroperatie. Robotondersteunde chirurgie (RAS), met zijn superieure 3D-visualisatie en instrumentvaardigheid, biedt een ideaal platform voor de complexe reconstructie die nodig is om deze complicatie te voorkomen. Deze studie presenteert een robotondersteunde aangepaste techniek die is ontworpen om het risico op stricture te verminderen, zoals aangetoond bij een 34 maanden oude vrouw met een Type Ia CC. De procedure omvat volledige cyste-excisie, gevolgd door ductoplastiek en een inbeddingsportoenterostomie om een brede anastomose te creëren. Tijdens een mediane follow-up van 34 maanden in een cohort van 28 patiënten werden geen abnormale leverfunctietests, intrahepatische stenen, cholangitis of anastomotische stricturen waargenomen. Deze techniek creëert een brede, spanningsvrije portoenterostomie door de littekenlijn van het lumen af te plaatsen, wat een effectieve oplossing biedt voor de behandeling van CC-patiënten met een kleinkaliber leverbuis.

Inleiding

Radicale chirurgie voor choledochale cysten (CC) is overgegaan van een traditionele laparotomie naar minimaal invasieve chirurgie om sneller herstel en kortere ziekenhuisopnames^te bereiken. Hoewel laparoscopische chirurgie vaak wordt belemmerd door starre instrumenten en 2D-visualisatie binnen de smalle kinderbuikholte, overwint robotgeassisteerde chirurgie (RAS) deze beperkingen met 3D-visualisatie en multi-gewrichten behendigheid, waardoor precieze, spanningsvrije anastomose^{mogelijk is 2,3}. Bovendien gaat RAS gepaard met een kortere leercurve voor deze complexe chirurgische ingreep in vergelijking met traditionele laparoscopische technieken⁴. Het risico op postoperatieve anastomotische strictuur blijft echter een aanzienlijke uitdaging, vooral bij patiënten met kleine anastomotische openingen ^5,6. Eerder onderzoek naar laparoscopische chirurgie heeft aangetoond dat het uitvoeren van een inbeddingsportoenterostomie anastomotische littekenvorming effectief kan voorkomen, vooral wanneer de opening van het leverkanaal kleiner is dan 6 mm ^7,8. Deze drempel is gebaseerd op het biologische principe dat een initiële opening van 5-6 mm doorgaans samentrekt tot een functionele diameter van slechts 3-4 mm tijdens de natuurlijke cicatriciële reconstructie van conventionele full-thickness reconstructies⁷. Hoewel het robotsysteem superieure behendigheid en visualisatie biedt, verandert het de fundamentele biologische processen van wondgenezing niet. Daarom werd de laparoscopisch geassisteerde benadering verfijnd tot een robotondersteunde techniek om de voordelen van deze reconstructie in anatomisch uitdagende gevallen te maximaliseren. Deze techniek is het meest geschikt voor CC-patiënten met smalle leverkanaalopeningen (<6 mm).

Dit rapport benadrukt de toepassing van deze geavanceerde robottechniek bij een 34 maanden oude vrouw die prenataal een CC heeft gekregen. De patiënt presenteerde zich zonder symptomen zoals koorts, buikpijn, geelzucht of braken. Een vervolgecho van de buik een maand voor de operatie toonde aan dat het CC ongeveer 49,9 mm x 32,9 mm meet. Preoperatief onderzoek toonde aan dat de patiënt een gelijktijdige infectie en pancreatitis had, waarvoor antibioticatherapie werd toegediend. Latere magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) toonde geen significante dilatatie van de intrahepatische galgangen, maar de gemeenschappelijke galgang was significant verwijd, met een maximale transversale diameter van ongeveer 3,7 x 3,4 cm, terwijl de lever, milt en alvleesklier normaal leken (Figuur 1). Deze beeldvormingsbevindingen waren consistent met de diagnose van een type Ia choledochale cyste. Er werd besloten om door te gaan met robotgeassisteerde cysteverwijdering en portoenterostomie. Het volgende beschrijft een gestandaardiseerde benadering van deze procedure, specifiek ontworpen voor CC met een kleine hepatische kanaalopening van minder dan 6 mm. Vooraf aan de operatie werd geïnformeerde toestemming verkregen van de voogden van de patiënt.

Protocol

Dit protocol voldoet aan de richtlijnen van de Research Ethics Board van Union Hospital (2016-LSZ-S180). De reagentia en de gebruikte apparatuur worden vermeld in de Materiaaltabel.

1. Preoperatieve voorbereiding, patiëntpositie en anesthesie

1. Dieetbeheer en profylaxe
   1. Onthoud vaste voeding 8 uur, flesvoeding 6 uur, moedermelk 4 uur en heldere vloeistoffen 2 uur voordat de narcose wordt ingezet.
   2. Dien intraveneuze cefuroxime (30 mg/kg) toe als profylactisch antibioticum 30 minuten voor de chirurgische incisie.
2. Anesthesie en monitoring
   OPMERKING: De keuze van intraveneuze of ingeademde anesthetica moet worden afgestemd op de comorbiditeiten van de patiënt en worden geleid door institutionele protocollen.
   1. Induceer algehele anesthesie en voer endotracheale intubatie uit.
   2. Richt twee perifere intraveneuze lijnen op voor de eerste toediening van vloeistoffen en medicijnen, en een tweede voor back-up toegang.
   3. Plaats een arteriële lijn via een canule voor continue invasieve bloeddrukmonitoring en voor arteriële bloedgasanalyse indien nodig.
   4. Houd de kerntemperatuur van de patiënt in de gaten. Houd normothermie gedurende de procedure in stand met een verwarmingsdeken en verwarmde intraveneuze vloeistoffen.
3. Katheterisatie
   1. Plaats een 8 Fr nasogastrische sonde om gastrische decompressie te garanderen.
   2. Plaats een 8 Fr steriele urethrale katheter voor blaasafvoer.
      OPMERKING: Kies de kathetergrootte op basis van de leeftijd van de patiënt.
4. Plaats de patiënt in een rugligging met een 15° omgekeerde Trendelenburg (hoofd omhoog) en een 15° linkerzijwaartse kanteling.
   OPMERKING: Voor jonge baby's moet het lichaam ongeveer 10 cm boven de operatietafel worden geplaatst om voldoende ruimte te bieden voor de robotarmen.

2. Bedieningsinstellingen en poortplaatsing

1. Team- en uitrustingsopstelling
   1. Plaats de assistent-chirurg aan de linkerkant van de patiënt en de scrubverpleegkundige aan het voeteneind van het bed, achter de assistent-chirurg.
   2. Stel endoscoopinstellingen in volgens de instructies van het systeem. Verwarm de endoscoop vooraf in steriel warm water (niet hoger dan 55 °C) om intraoperatieve beslag te voorkomen.
2. Pneumoperitoneum en plaatsing van de poort
   1. Maak een incisie van 8 mm bij de navel en plaats een 8 mm trocar voor de camerapoort.
   2. Stel een kooldioxidepneumoperitoneum vast en houd de druk op 10 mmHg.
      OPMERKING: Pas de druk aan binnen 6-12 mmHg op basis van de leeftijd van de patiënt en fysiologische tolerantie.
   3. Plaats de robotendoscoop en voer een eerste inspectie uit van de cyste en het hepatische hilum.
   4. Maak 8 mm dwars incisies voor de werkende poorten. Plaats de eerste 8 mm werkpoort (R1) in het linker bovenkwadrant, op de middenclaviculaire lijn op een afstand van ongeveer 5 cm van de navel. Plaats de tweede 8 mm werkpoort (R2) 4 cm onder de rechter ribrand, op het navelniveau tussen de middenclaviculaire en de voorste axillaire lijn (Figuur 2).
   5. Plaats een 5 mm assistent-poort (A1) in het linker onderste kwadrant (Figuur 2) voor zuiging, irrigatie en hechtingspassage.
3. Om de blootstelling van het hepatische hilum te verbeteren, plaats je een 2-0 transabdominale suspensiehechting door de basis van het ronde ligament voor supero-laterale terugtrekking richting het linker bovenkwadrant.
4. Plaats een tweede 2-0 hechting om de galblaasfundus terug te trekken, zodat je bovenaan en naar rechts tegen de buikwand terugtrekt.

3. Constructie van de Roux-en-Y tak

1. Identificeer het ligament van Treitz. Grijp het proximale jejunum vast met een darmgrijper en verleng de navelkolomincisie ongeveer 1,5 cm boven.
2. Breng dit segment van het jejunum naar buiten via de uitgebreide incisie om de deling en anastomose extracorporeaal uit te voeren.
3. Verdeel het proximale jejunum 15 cm distaal van het ligament van Treitz met een 60 mm lineaire snijmachine om de biliopancreas- en Roux-ledematen te creëren.
4. Voer een zijwaarts nietgemaakte jejunojejunostomie uit op 25 cm van het verdeelde uiteinde van de Roux-ledemaat.
   OPMERKING: Pas deze afstand aan tussen 20-30 cm op basis van de anatomie van de patiënt en de intraoperatieve bevindingen.
5. Sluit het mesenterische defect dat tijdens de anastomose is ontstaan met opneembare hechtingen om interne hernia te voorkomen.
6. Plaats de darm terug in de buikholte.
7. Maak een venster in een avasculair gebied van de transversale mesoccolon, rechts van de middelste koliekslagader. Voer de Roux-tak op retrocolische wijze door dit raam richting de porta hepatis.
8. Sluit de verlengde navelfasciale en huidincisies, plaats de camera trocar opnieuw en herstel het pneumoperitoneum.

4. Mobilisatie en excisie van de choledochale cyste

1. Plaats de robotische patiëntenkar over de rechterschouder van de patiënt. Koppel de robot, bevestig de camera en werkarmen aan de bijbehorende trocars.
2. Plaats de robotinstrumenten. Steek een Maryland bipolaire tang in de R1-poort en een monopolaire cauteriehaak in de R2-poort.
3. Mobilisatie van de cyste
   1. Trek het duodenum naar beneden terug door de assistentpoort (A1). Grijp de cystewand vast met de Maryland bipolaire pincet (R1) om tegentractie te bieden en het voorste oppervlak van de cyste bloot te leggen.
      OPMERKING: Controleer zorgvuldig de vaattoevoer door de cystische slagader te identificeren, knippen en te delen voordat er uitgebreide mobilisatie plaatsvindt.
   2. Snijd de voorste cystewand met behulp van de monopolaire haak (R2). Laat adhesies los tussen de cyste en het alvleesklierweefsel tot aan de pancreaticobiliaire overgang.
   3. Snijd het distale uiteinde van de cyste proximaal van de pancreaticobiliaire overgang door en zet de ductusstomp vast met Hem-o-lok klemmen.
   4. Scheid de cyste van de onderliggende leverslagader en de portaalader (Figuur 3A).
   5. Zodra volledig gemobiliseerd (Figuur 3B), snijd je de voorwand in en aspireer je de galinhoud met een zuigspoelmachine.
   6. Spoel het algemene leverkanaal met normale zoutoplossing om eventuele galwegslib of steenstenen weg te spoelen.
4. Cyste en galblaasexcisie
   1. Dissectie bovenaan het niveau van het algemene leverkanaal en snijd het proximale uiteinde van de cyste door.
   2. Knip de randen van de opening van het leverkanaal af om ervoor te zorgen dat al het cystisch en ontstoken weefsel wordt verwijderd.
   3. Voer een standaard cholecystectomie uit, waarbij de galblaas van het leverbed wordt ontleed.

5. Ductoplastiek en portoenterostomie

1. Voorbereiding van het leverkanaal
   1. Meet de diameter van de opening van het gemeenschappelijke leverkanaal met een niet-absorberbare hechting van vaste lengte (Figuur 3C).
   2. Vervang de huidige instrumenten door twee grote naalddrivers in de R1- en R2-poorten.
   3. Steek de wand van het resterende leverkanaal door vier 5-0 absorberbare stay-hechtingen te plaatsen. Plaats twee hechtingen aan de voorste wand en twee aan de achterwand, waarmee de omgedraaide rand wordt vastgezet aan de omringende serosale laag van de galgang (Figuur 3D).
2. Increer de Roux-tak longitudinaal op de antimesenterische rand aan het distale uiteinde van de Roux-tak.
3. Voer de portoenterostomie uit met twee lopende 5-0 absorberbare hechtingen. Naai de volledige dikte van de jejunale enterotomie aan de Glisson-capsule rondom de uitgetrokken leverbuis, beginnend bij de achterwand (Figuur 3E).
4. Voltooi de anastomose door de voorste wand te hechten.
   OPMERKING: Dit zou een brede, spanningsvrije anastomose (ongeveer 10 mm) moeten creëren waarbij de resterende leverbuis in het darmlumen is gewikkeld (Figuur 3F).
5. Sluit het defect in het transversale mesocon en bevestig het Roux-ledemaat aan het colonische mesenterium met absorberbare hechtingen.
6. Spoel de anastomotische plaats grondig om resterende gal te verwijderen en inspecteer op actieve bloedingen.
7. Koppel de robot los.
8. Verwijder de verwijderde exemplaren door de camerapoort.
9. Plaats een chirurgische drain in de subhepatische ruimte via de R1-poortlocatie.
10. Sluit alle fasciale defecten en huidincisies in lagen op de bakboordplaats.

6. Postoperatieve evaluatie en ontslag

1. Voer leverfunctietests uit, een volledig bloedbeeld en een buikecho vóór de geplande afscheiding.
2. Ontslag de patiënten zodra de klinische stabiliteit is bereikt en een normaal dieet succesvol is hervat.
3. Plan een postoperatieve vervolgafspraak bij de controle na een maand.

Resultaten

De gedetailleerde perioperatieve informatie voor het geval dat in de video wordt gepresenteerd, is opgenomen in Tabel 1 en Figuur 2. De procedure werd in november 2021 uitgevoerd door de corresponderende auteur met behulp van het robotsysteem. Het geschatte bloedverlies tijdens de operatie was 5 mL.

Postoperatieve behandeling omvatte antibioticatherapie voor infectieprofylaxe, hepatoprotectieve middelen en voeding...

Discussie

Volledige cysteexcisie en levercojejunostomie zijn vastgesteld als de definitieve behandelingen van CC⁹. Met vooruitgang in minimaal invasieve technologieën worden laparoscopische en robotische benaderingen steeds vaker gerapporteerd, wat zowel haalbaarheid als significante patiëntvoordelen aantoont ^5,10. De laparoscopische techniek brengt echter inherente uitdagingen met zich mee, waaronder een tweedimens...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
12 Fr drain	Cliny (Dalian, China)	8000015091	Abdominale drainage
2-0 absorbable polyglactin suture	B. Braun surgical (SA)	111055	Absorbeerbare hechtdraden
5-0 absorbable polyglactin suture	B. Braun surgical (SA)	725231	Absorbeerbare hechtdraden
5mm Trocar	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470361	Assistentpoort
8 Fr nasogastrische sonde	Cliny (Dalian, China)	8880004372	gastrische decompressie
8 Fr steriele urethrale katheter	Cliny (Dalian, China)	8880260080	blaasdrainage
8mm Trocar	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470362	Werkpoort
Da Vinci Xi	Intuitive (Sunnyvale, CA)	N/A	chirurgische robot
laparoscopische Darmtang	Shendr Siao (Zhenjiang, China)	SD301054F	Laparoscopische chirurgische instrumenten
laparoscopische grijptanga	Shendr Siao (Zhenjiang, China)	SD301041F	Laparoscopische chirurgische instrumenten
Grote naalddriver	Intuitive (Sunnyvale, CA)	471006	Robotische chirurgische instrumenten
lineaire snijstapler	Ezisurg Medical Co., Ltd.	U12M45	Chirurgische stapler
Maryland bipolaire tang	Intuitive (Sunnyvale, CA)	471172	Robotische chirurgische instrumenten
monopolaire cauterisatiekrook	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470483	Robotische chirurgische instrumenten