Thoracocoscopische verlengde lobectomie van het rechtermidden plus onderste mouwen bij niet-kleincellige longkanker

Samenvatting

Hier presenteren we de thoracoscopische extended sleeve lobectomie, een toepasbare procedure voor patiënten met centraal gelegen niet-kleincellige longkanker die een anatomische kwab overschrijdt en de kans op volledige resectie verbetert terwijl de ademhalingscapaciteit behouden blijft.

Samenvatting

Volledige chirurgische resectie is essentieel bij resectable niet-kleincellige longkanker. Bij geselecteerde patiënten die inductietherapie hebben ontvangen, kan extended sleeve lobectomie (ESL) pneumonectomie overbodig maken, terwijl R0-marges worden bereikt wanneer centrale tumoren interlobaire grenzen overschrijden. Deze studie toont de procedure van verlengde rechter midden- en onderlob sleeve-resectie.

Na drie cycli van pembrolizumab plus platina-doublet chemotherapie vertoonde een 57-jarige man met cT3N2M0 (IIIB) plaveiselcelcarcinoom radiologische stabiliteit en aanhoudende endobronchiale invasie van de rechter secundaire carina. Er werd een thoracoscopische verlengde lobectomie van het rechter midden plus de onderste sleeve uitgevoerd. Eerst werden de venen in de inferieure en middenkwab intra- en extrapericariaal vastgepikt. Subcarinale en ipsilaterale paratracheale lymfeklieren werden systematisch gedissecteerd. Radicale verwijdering van de middelste en onderste lobben werd vervolgens bereikt na een tijdelijke blokkade van de rechter longslagader en de bovenste longader; Daarom kan een veilige dissectie van de secundaire carina worden uitgevoerd. Een "U"-vormig deel van de rechter hoofdbronchus werd getrimd om de juiste grootte voor bronchiale anastomose met de bronchus van de bovenste kwab aan te passen, wat werd uitgevoerd met een continue hechting. Na lektesten werd de anastomotische plaats bedekt met een vrije thymische vetlap.

De duur van de operatie was 200 minuten met ongeveer 50 ml bloedverlies. Bronchoscopie op postoperatieve dag 6 bevestigde een intacte anastomose. Histopathologie toonde een 4 cm matig gedifferentieerd plaveiselcarcinoom met 1/31 positieve klieren. Adjuvante PD-1-remmermonotherapie werd toegediend en de patiënt blijft onder toezicht.

Inleiding

Volledige resectie is cruciaal voor oncologische controle van niet-kleincellige longkanker (NSCLC). Voor patiënten met resectabele NSCLC's kan preoperatieve geprogrammeerde sterfte-1 (PD-1) remmer met chemotherapie een pathologisch volledige responspercentage van 24% bereiken met een 5-jaars totale overlevingskans van 65,4^%. Hoewel de perioperatieve immunotherapie het behandelparadigma van resectable NSCLC aanzienlijk verandert, had bijna 10% van de patiënten die inductieimmunochemotherapie kregen uiteindelijk pneumonectomie nodig om hun tumoren te verwijderen in fase ^{III-onderzoeken} 1,3,4,5.

Voor centraal gelegen lokaal gevorderde NSCLC is een sleevelobectomie bewezen een efficiënte manier om pneumonectomie te voorkomen bij het bereiken van R0-resectie. De extended sleeve lobectomie (ESL) techniek, zoals beschreven door Okada et al. in 1999, heeft als doel een oplossing te bieden voor tumoren die verwijdering van parenchym groter dan een anatomische kwab⁶ vereisen. Het oorspronkelijke rapport classificeert deze procedure in drie subtypen; Namelijk type A: anastomose tussen rechter hoofd- en onderbronchiën met resectie van de boven- en middellobben, type B: anastomose tussen linker hoofd- en basale segmentale bronchiën met resectie van de bovenste kwab en het bovenste segment van de onderste kwab, en type C: anastomose tussen de linker hoofd- en bovenste bronchiën met resectie van het lingulaire segment en de onderste lob. In 2013 werd een aanvullende type D ESL, namelijk anastomose van de rechter hoofd- en bovenkwabbronchi met resectie van de middelste en onderste lobben, beschreven⁷. Zoals uit een recente studie blijkt is ESL bij patiënten met NSCLC die neoadjuvante immunochemotherapie ondergaan haalbaar en heeft het een betere gebeurtenisvrije overleving vergeleken met degenen die pneumonectomie⁸ hebben ondergaan.

Dit artikel beschrijft de gedetailleerde stappen voor het uitvoeren van verlengde rechter midden- plus onderste lob sleeve-resectie bij patiënten met lokaal gevorderde NSCLC die inductietherapie hebben ontvangen.

Protocol

Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen voor publicatie. De procedure werd uitgevoerd volgens de ethische richtlijnen; echter, goedkeuring van de Institutional Review Board was voor deze studie vrijgesteld.

1. Patiëntselectie

1. Selecteer patiënten met een centraal geplaatste NSCLC in het ostium van bronchus intermedius in een recent contrastversterkt CT-scan en bronchoscopie (maximaal 4 weken oud).
2. Sluit patiënten uit met metastaserende ziekte, invasiebronchiën in de bovenste longen groter dan 5 mm, of die fysiek niet in staat zijn om één long te verdragen.
3. Tijdens de opleiding sluit je patiënten uit met eerdere grote thoracale chirurgie of radiotherapie.

2. Chirurgische techniek

1. Operationele setting
   1. Plaats de verdoofde patiënt in de linker decubituspositie.
   2. Plaats steriele gordijnen om het gebied bloot te leggen van de voorste axillaire lijn tot de midden-schouderblad.
   3. Creëer een 4 cm nutspoort met diathermie in de vierde intercostale ruimte en een 1 cm thoracoscoop incisie in de zevende intercostale ruimte.
   4. Voer een routinematige thoracocoscopische verkenning uit van de costodiafragmatische uitsparing tot aan de top van de borst om pleurale metastasen uit te sluiten.
      OPMERKING: Het gebruik van bronchoscopie via endotracheale intubatie wordt aanbevolen om de tumor te lokaliseren en zo de omvang van de resectie vast te stellen.
2. Hilar-verkenning
   1. Exposure
      1. Gebruik het ultrasone scalpel om het onderste longband te splitsen, open de achterste mediastinale pleura tot aan de onderste rand van de azygosboog.
      2. Behoud de nervus vagus, disseceer het achterste deel van de subcarinale lymfeklieren met een ultrasone scalpel.
   2. Dissectie van de longader
      1. Open het pericard in een "U-vorm" met een scalpel naast de inferiore longader.
      2. Disseceer de inferieure longader met een dubbelscharnierende dissector en verdeel vervolgens de ader intrapericariaal met een endoscopische lineaire nietmachine.
      3. Snijd de longader in de middelste kwab extrapericardiaal en verdeel de ader op vergelijkbare wijze.
3. Lymfeklierdissectie
   1. Subcarinale lymfeklieren
      1. Aangezien de subcarinale lymfeklieren stevig aan de bronchus intermedius vastzitten, laat je deze klieren na het delen van de bronchus achter voor dissectie.
   2. Paratracheale lymfeklieren
      1. Na het verwijderen van de voorste hilar-klieren begint de dissectie met het sub-azygos booggebied. Gebruik het ultrasone scalpel om de lymfevaten onder direct zicht te sluiten.
      2. Open de mediastinale pleura langs de vena cava superior tot aan de inferieure rand van de arteria subclavia met een scalpel. Verwijder de superior en inferior paratracheale lymfeklieren in een geheel pakket. Er moet voorzichtig worden geacht dat de onderste innominate slagader niet wordt beschadigd.
4. Controle van proximale vaten en bilobectomie
   1. Proximale hilar-controle
      1. Gebruik de endoscopische Harken-klem om de gehele rechter longslagader en de resterende bovenste longader samen te omsluiten.
      2. Tijdelijke blokkering van de vaten door de Rumel-Belmont tourniquet, geplaatst in de bovenste borstholte.
   2. Dissectie van de secundaire carina
      1. Identificeer de interlobale knoop tussen de bovenste lob bronchus en de bronchus intermedius. Gebruik een elektrocauteriehaak om een herkenningspunt te openen om de bronchusverdeling van de bovenste lob met een schaar te vergemakkelijken.
      2. Verdeel op dezelfde manier de rechter hoofdbronchus. Verkrijg directe visualisatie van de tumor die de secundaire carina binnendringt na volledige deling.
   3. Resectie van de middelste en onderste lobben
      1. Ontleed de interlobale knooppunten met hun omliggende weefsels naar de bronchus intermedius met een elektrocauteriehaak om een veilige marge te garanderen.
      2. Verwijder de subcarinale lymfeklieren.
      3. Verdeel de resterende longslagader evenals de horizontale fissuur met een endoscopische lineaire nietmachine. Haal de middelste en onderste lobben in een monsterzak via de utility-poort.
      4. Stuur bronchiale randen van zowel proximale (rechter hoofdbronchus) als distale (rechter bovenkwabbronchus) voor een bevroren sectie om tumorresten uit te sluiten.
5. Azygos-ader ophanging en aanpassing van bronchiale stomp
   1. Gebruik een deel van de urinebuis (8 Fr) om de azygosboog te omsluiten en hecht deze aan de achterste borstwand om de rechter hoofdbronchus bloot te leggen door de azygosboog terug te trekken.
   2. Verwijder een deel van de rechter hoofdbronchus in een "U"-vorm in het kraakbeenmembraangewricht met een endoscopische schaar.
   3. Benader het defect met twee onderbroken hechtingen om de grootte van de rechter hoofdbronchus aan te passen met 3-0 absorbeerbare hechtingen.
6. Bronchiale anastomose
   1. Voer een continue hechting uit met 4-0 Polydioxanon voor bronchiale anastomose. Hang de draad om de achterwand te hechten in het pariëtale pleura om het knikken van de draad te voorkomen.
   2. Maak de knoop extracorporeaal met een knoopduwer. Voer vervolgens de zoutwaterspoelingstest uit met 30 cm H2 O luchtwegdruk.
7. Thymische flap dekking
   1. Oogst een thymische vetlap, ofwel pedicle of gratis, met het ultrasone scalpel om de anastomotische plaats te bedekken. Laat het pericardiale defect open. Plaats een 24 Fr borstdrain en sluit de incisies met absorberbare hechtingen.

Resultaten

Een 57-jarige man meldde zich met milde hemoptyse in de polikliniek. Op een CT-scan werd een hilarmassa van 4,6 cm gevonden; een daaropvolgende bronchoscopie bevestigde plaveiselcelcarcinoom met een PD-L1-expressie van 2% in de bronchus intermedius. De patiënt kreeg de diagnose cT3N2M0 IIIB longkanker na PET- en hersen-MRI-scans. Drie cycli pembrolizumab plus platina-gebaseerde dubbelchemotherapie werden zonder incidenten als inductietherapie toegediend. Stabiele ziekte (3,7 cm) werd bev...

Discussie

ESL is een haalbare procedure om pneumonectomie te voorkomen bij geselecteerde patiënten met centraal geplaatste NSCLC's. Thoracoscoop kan een hoge resolutie visualisatie bieden, waardoor de kans op R0-resectie door ervaren chirurgen kan toenemen. Een eerdere studie suggereerde dat ESL waardevoller kon zijn bij patiënten met tumoren aan de rechterkant. In een recent rapport van Chen et al. biedt ESL een kans op volledige resectie voor patiënten met een slechtere voorspelde postoperatieve...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Echelon Flex Endopath 60 mm Stapler	Ethicon	GST60T	Aangedreven chirurgische stapler met grijpoppervlaktechnologie
Echelon Flex Vasculaire stapler	Ethicon	PVE35A	35 mm standaard articulerende endoscopische lineaire snijder voor vaten
Gold herlaadbare voor Echelon 60	Ethicon	GST60D	Reguliere/dikke weefseldikte, open staplehoogte 3,8 mm, gesloten staplehoogte 1,8 mm
Harmonic Advanced Hemostase 45 cm	Ethicon	HAR745	Gebogen punt, energiesealing en dissectie, diameter 5 mm, lengte 45 cm
Hem-o-Lok Clips MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vasculaire clip 3-10 mm Groottebereik
Hem-o-Lok Polymeer Ligatie Systeem	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965	Niet-absorbeerbare polymeersamenstelling en flexibele scharnier
Witte herlaadbare voor PVE35A	Ethicon	VASECR35	Vasculair/dun weefseldikte, open staplehoogte 2,5 mm, gesloten staplehoogte 1,0 mm