Fluorescentiegeleide laparoscopische regionale anatomische subsegmentale leverresectie gecombineerd met cholecystectomie via de Laennec-benadering

Samenvatting

Dit artikel introduceert voornamelijk een chirurgische benadering waarbij de voordelen van Laenne's capsuledissectie met indocyaninegroene (ICG) fluorescentiegeleiding wordt benut. Dit is een belangrijke definitieve chirurgische techniek voor vroegstadium hepatocellulair carcinoom.

Samenvatting

Laparoscopische hepatectomie wordt veel gebruikt voor de behandeling van leverziekten, maar het bereiken van een precieze tumorresectie met negatieve marges terwijl een gezonde leverparenchym behouden blijft, blijft een uitdaging. De capsulemethode van Laennec is recentelijk wijdverbreid gebruikt bij leveroperaties. Dit membraan faciliteert perihepatische dissectie, isolatie van leverpedikel, blootstelling van de leveraders en anatomische hepatectomie. Om deze moeilijkheden aan te pakken, is een techniek geïntroduceerd die Laennec's capsuledissectie combineert met indocyanine green (ICG) fluorescentiegeleiding. Bij deze benadering wordt de galblaas eerst verwijderd via de Laennec-capsule, waarna de eerste en tweede tak van de segment 6-pedicle en de segment 5-pedicle worden blootgelegd en ontleed. Hepatectomie wordt vervolgens uitgevoerd onder leiding van fluorescentiebeeldvorming en ischemische demarkatielijnen. De patiënt herstelde zonder incidenten: de drainagebuis werd na vijf dagen verwijderd en hij werd op de postoperatieve dag vijf succesvol ontslagen. Al met al biedt de combinatie van ICG-fluorescentie en de Laennec-benadering een veilige en effectieve strategie voor een precieze hepatectomie.

Inleiding

Laparoscopische hepatectomie wordt veel gebruikt voor de behandeling van leverziekten. Laparoscopische resectie van levertumoren wordt doorgaans uitgevoerd met een conventionele chirurgische methode, met als primaire doel het nauwkeurig dissecten van de portale pedikel. Het bereiken van de pedicle via het hepatische hilum vereist echter vaak een relatief diepe intrahepatische dissectie, wat het risico verhoogt op het verliezen van anatomische oriëntatie en het onbedoeld beschadigen van aangrenzende pedicles¹.

In HCC blijft tumorrecidief een belangrijke oorzaak van patiëntsterfte, en anatomische resectie (AR) gecombineerd met een brede resectiemarge (RM) is geassocieerd met een verbeterde prognose vergeleken met niet-AR of een smalle RM na hepatectomie ^2,3. Hoewel een grotere chirurgische marge kan helpen om vroege terugkeer van HCC te voorkomen, kunnen te grote marges het resterende leverparenchym aantasten en leiden tot leverfalen na resectie⁴. Voor het eerst beschreven door Makuuchi et al. in 1985, houdt anatomische resectie in dat de tumor samen met het leversegment of subsegment dat de tumordragende portale zijrivieren bevat, evenals een belangrijke tak van de portaalader en leverslagader⁵ bevat. Daarentegen is niet-anatomische resectie een minder uitgebreide procedure waarbij de laesie wordt verwijderd zonder rekening te houden met de anatomische segmenten of lobaire structuur van de lever⁶. Daarom is een nieuwe strategie nodig om die klinische problemen op te lossen.

In 1802 beschreef Laennec voor het eerst een membraan dat verschilde van de serosa, later Laennec's capsule⁷ genoemd. Eerdere studies meldden dat Laennec's capsule het gehele leverparenchym omhult, onafhankelijk van intrahepatische vaten, en stelde het potentiële gebruik voor als basis voor leverchirurgie ^8,9. De capsulemethode van Laennec is recentelijk wijdverbreid gebruikt bij leveroperaties. Dit membraan faciliteert perihepatische dissectie, isolatie van leverpedikel, blootstelling van de leveraders en anatomische hepatectomie. Onze eerdere studie toonde aan dat de capsule van Laennec kan dienen als een anatomisch herkenningspunt voor het isoleren van de Glissoneaanse pedicle en levervena¹⁰. De toepassing van de indocyanine groene fluorescentie (ICG) benadering en de Glissoneaanse benadering bij hepatectomie heeft haar voordelen aangetoond¹¹. De klinische toepassing van ICG heeft de ontwikkeling van fluorescentielaparoscopen mogelijk gemaakt, die helpen tumorgrenzen te visualiseren. Bij leverresectie kan ICG op twee manieren worden gebruikt: positieve kleuring en negatieve kleuring. Positieve kleuring zorgt ervoor dat het doelweefsel fluoresceert, waardoor de anatomische grenzen van het tumordragende segment duidelijk worden afgetekend en precieze resectie worden ondersteund. Negatieve kleuring zorgt ervoor dat de niet-doelleversegmenten fluoresceren, terwijl het doelsegment ongekleurd blijft en donker¹² lijkt. Deze strategie verbetert het verwijderen van kleine resttumorfoci op het doorsnijdingsoppervlak.

Gezien de ontwikkeling van diverse chirurgische methoden is de combinatie van Lannec's capsule en negatieve ICG-kleuring nog niet gestandaardiseerd vanwege het gebrek aan ondersteunende gegevens. Het biedt aanzienlijke voordelen wanneer de tumor beperkt is tot één hepatisch segment. Deze studie heeft als doel de technische haalbaarheid aan te tonen van de fluorescentiegeleide regionale anatomische gecombineerde subsegmentale leverresectie via de Laennec-benadering. Deze studie beschrijft de methodologie in detail en bespreekt onze tot nu toe bevindingen.

Protocol

De Institutional Review Board van het Nanjing Drum Tower Hospital keurde de protocollen goed (nr. 2020-310-02). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle patiënten die een hartoperatie ondergingen in deze instelling. Een 56-jarige mannelijke patiënt werd opgenomen met de hoofdklacht van "levermassa vastgesteld tijdens een gezondheidsonderzoek gedurende een week." Laboratoriumtests toonden het volgende aan: Hepatitis B serologie (+ - + - +), HBV-DNA 3,64×10⁵ IU/mL, AFP 1664,30 ng/mL en PIVKA negatief. Abdominale CT (zonder contrast en contrastversterkt) toonde een leverlaesie aan in segmenten S5 en S6 (Aanvullende Video 1–3), met een lengte van 37 × 23 mm. De Child-Pugh-score was van graad A. Op basis van een uitgebreide evaluatie werd de diagnose hepatocellulair carcinoom (CNLC stadium IA, segmenten S5 en S6) vastgesteld. De patiënt onderging vervolgens een laparoscopische regionale anatomische subsegmentale leverresectie onder algehele narcose met endotracheale intubatie. Materialen van chirurgische instrumenten zijn opgenomen in de Materiaaltabel.

1. ICG-administratie

1. Gebruik een concentratie van 0,025 mg/mL, bereikt door een verdunning van 1:1000. Ik neem 1 ml (met 2,5 mg ICG) uit een 25 mg/10 mL ICG-voorraadoplossing en voeg dit toe aan 100 ml normale zoutoplossing. De dosering bestaat uit 10 mL van deze oplossing met 0,125–0,25 mg ICG, toegediend via perifere intraveneuze injectie nadat de doel-hepatische pedicle intraoperatief is geblokkeerd.
2. Activeer de laparoscopische fluorescentiemodus om de ICG-verdeling te visualiseren.
3. Inspecteer het doelgebied en bevestig dat er geen vlekken zijn.

2. Anesthesie en toegang

1. Onder algehele narcose worden patiënten in een matige omgekeerde Trendelenburg-positie geplaatst met gespleten benen.
2. Plaats een 10 mm trocar 2 cm boven de navel bij de rechter middenclaviculaire lijn om het pneumoperitoneum (10–14 mmHg, 20 L/min) te vestigen; gebruik deze poort voor de camera (Figuur 1).
3. Plaats in totaal vijf poorten: een 10 mm observatieopening (C) 2 cm rechts van de navel; een 12mm hoofdwerkopening (B) aan de rechtermiddenclavicularlijn 4 cm boven de navel; een 5mm hulppoort (D) bij de rechter middenaxillaire lijn-costale randverbinding; een andere 5 m secundaire bedieningspoort (D) op de middenlijn, 5 cm boven de navelstreng; en een 12mm bedieningspoort (E) op de middenlijn onder het xiphoïde proces. Figuur 1 toont de plaatsing van de trokar (Figuur 1).

3. Chirurgische ingreep

1. Mobiliseer de galblaas met behulp van de cystische plaat-gebaseerde Laennec-capsulemethode (gele pijlen, Figuur 2A).
2. Houd het dissectievlak tussen de cystische plaat en leverparenchym aan en zorg ervoor dat schade aan de rechter leverpediculus wordt voorkomen.
3. Behoud de Laennec-capsule, herkend als een glanzende vezelige laag, om de hemostase te bevorderen.
4. Na de galblaasdissectie wordt het eerste hepatische hilum ontbloot om de rechter voorste leverpedicle (RAHP) en rechter posterieure hepatische pedicle (RPHP) te identificeren (Figuur 2B).
5. Omsluit het hepatoduodenale ligament met een 8-Franse katheter en isoleer zorgvuldig de RAHP en RPHP.
6. Isoleer de sleuteltakken van de portaalader, waaronder de eerste tak van de Glissoneaanse pedicle van segment 6 (S6v1) (Figuren 2C–D), de tweede tak van de Glissonean pedicle van segment 6 (S6v2) (Figuren 2E–F), en de ventrale tak van de Glissonean pedicle van segment 5 (P5v) (Figuren 2G–H).
7. Klem elke tak afzonderlijk af, waardoor goed afgebakende ischemische zones ontstaan (Figuren 2E, G, I). Eerst isoleer en klem S6v1 af met een bulldog-klem, die onmiddellijk ischemische veranderingen veroorzaakte, gekenmerkt door donkere verkleuring en verminderde pulsatie. Ontleed vervolgens S6v1 met een ultrasoon scalpel. Op dezelfde manier isoleren, klemmen en S6v2 behouden, wat een tweede ischemische zone heeft gegenereerd. Ten slotte dissectieten we P5v, wat een derde ischemisch gebied produceerde.
8. Na het oplossen van het hepatoduodenale ligament, observeer je een ongekleurd fluorescentiegebied naast de ischemische zones (Figuren 2J–K). Fluorescentie (ICG-negatieve kleuring) toont een uniforme, goed afgebakende grens die precies overeenkomt met de ischemische zone, zonder skipgebieden of overloop naar aangrenzende segmenten. Duidelijke scheiding tussen perfuseerd (fluorescerend) en niet-perfuseerd (niet-fluorescerend) leverparenchym onder nabij-infraroodbeeldvorming.
9. Voer een hepatectomie strikt uit langs de fluorescentie- en ischemische demarkatielijnen met ultrasone scalpeldissectie gecombineerd met bipolaire cauterisatie. Daarna werd de galblaas volledig verwijderd (Figuur 2L–M).
10. Bereik nauwkeurige hemostase (Figuur 2N). Plaats een gesloten zuigafvoer bij de rand van de leverresectie en sluit deze vast. Het exemplaar werd gepleegd via een 10 cm lange incisie onder het uitsteeksel van de xiphoïd. Correcte instrument- en sponstellingen bevestigd en alle trocar- en huidincisies gesloten (Aanvullende Video 4).

4. Technische hulpmiddelen

1. Intraoperatieve echo wordt vaak gebruikt om het verloop van de pedikels en hun relatie met de levervenen te bevestigen.
2. ICG-fluorescentie of tijdelijke klemming met Doppler kan ook helpen de ischemische zones te bevestigen die overeenkomen met de voorste en posterieure territoria vóór deling.

5. Veiligheid, voorzichtigheid en reproduceerbaarheid

1. Dissect in een bloedloos veld met bipolaire cauterisatie of ultrasone schaar; Vermijd blind knippen of nieten nabij de hoofdgalwegsamenvloeiing.
2. Identificeer vroegtijdig de vertakkingen van de rechter leverarteria en de portaalader; Bevestig de anatomie met een intraoperatieve echo (IOUS) voordat je een structuur deelt waarvan wordt gedacht dat het een Glissoneaanse pedicle is.
3. Gebruik een "hangende" manoeuvre of vatlussen om structuren voorzichtig terug te trekken, zodat overmatige grip wordt voorkomen die intimitief letsel of vasospasme kan veroorzaken.
4. Consistente identificatie is afhankelijk van systematische hilaire dissectie, het behouden van de integriteit van de hilarplaat en het gebruik van een combinatie van stomp dissectie, bipolaire cauterie en nauwkeurige hemostase om beschadiging aan aberrante galwegen of kleine vaatvertakkingen te voorkomen.
5. Bij alle patiënten lag de uiteindelijke resectiemarge binnen het intraoperatief gedefinieerde gebied door de combinatie van de ischemische lijn en de fluorescentiegrens. De afstand van de marge tot de tumor werd gemeten, en er was geen positieve marge waar de doorsnijdingslijn de gecombineerde richtlijn volgde.

Resultaten

De informatie over de patiënten werd gepresenteerd in Tabel 1.

Geval 1: In detail werd een 56-jarige mannelijke patiënt opgenomen met een hoofdklacht van "levermassa vastgesteld tijdens een gezondheidsonderzoek gedurende 1 week." Laboratoriumtests toonden het volgende aan: Hepatitis B serologie (+ - + - +), HBV-DNA 3,64×10⁵ IU/ml, AFP 1664,30 ng/ml en PIVKA negatief. De diagnose was HCC (CNLC stadium IA, segmenten S5 en S6). Er werd...

Discussie

Het huidige geval toont de haalbaarheid en veiligheid aan van fluorescentiegeleide laparoscopische regionale anatomische leverresectie via de Laennec-benadering voor HCC in Couinaud-segmenten 5 en 6. Deze techniek integreert drie belangrijke chirurgische concepten: (1) anatomische resectie (AR) gebaseerd op nauwkeurige dissectie van de Glissoneaanse pedikels; (2) intraoperatieve fluorescentienavigatie om oncologisch adequate marges te waarborgen; en (3) het gebruik van Laennecs capsule a...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
10 mm trocar	Mindray	K010102	Bezorgde toegang voor de assistent en monstersextractie
5 mm trocar	Mindray	K010101	Bezorgde toegang voor de assistent en monstersextractie
12 mm trocar	Mindray	K010103	Bezorgde toegang voor de assistent en monstersextractie
Laparoscoop	Mindray	hypixel-ux7	Intra-operatieve visualisatie
Schaar	KangJi	KJ-JD0205W	Deelde het weefsel
Dissectiepincet	KangJi	DJ-FL03	Gebreikt voor nauwkeurige weefseldissecatie en grijpen, vooral bij delicate anatomische operaties die minimale weefselschade vereisen
Grijptang	KangJi	DJ-ZQ05	Primair gebruikt voor het grijpen en verwijderen van vreemde objecten of weefsels, vaak toegepast in endoscopische procedures
Clipapplicateur	KangJi	KJ-SJ0205	Gebreikt om vasculaire of weefselclips te plaatsen, hemostasis of luminale occlusie te bereiken door middel van mechanische compressie.
Elektrochirurgische haak	KangJi	DJ-DNG05	Combineert hoogfrequente stroom voor weefselsnijden of coaguleren, ideaal voor nauwkeurige dissectie (bijv. zenuwscheiding) of cauterisatie.
Ultrasone schaar	Mindray	FOA-36 Pro	Gebruikt ultrasone trillingen om tegelijkertijd weefsel te snijden en vaten te coaguleren, bijzonder effectief in vaatrijke organen
Laparoscopisch fluorescenssysteem	Mindray	hypixel-ux7	Gebruikt fluorescerende markers (bijv. ICG) om weefselperfusie, lymfedrainage of tumorranden in real-time te visualiseren, wat de chirurgische precisie verbetert. Cruciaal voor tumorresectie en vasculaire anastomose.