Een protocol voor multidisciplinaire revalidatie gecombineerd met enzymvervangende therapie voor beademingsspenen bij laat-aanvang van de ziekte van Pompe

Samenvatting

Dit protocol beschrijft een multidisciplinaire revalidatiebenadering geïntegreerd met enzymvervangingstherapie om het spenen van beademingsapparatuur bij een patiënt met laat beginnende Pompe-ziekte te ondersteunen via gestructureerde ademhalingstraining, fysieke revalidatie, voedingsmanagement, psychologische ondersteuning en gestandaardiseerde extubatiebeoordeling.

Samenvatting

De late inzet van de ziekte van Pompe (LOPD) is een zeldzame autosomaal recessieve lysosomale opslagstoornis veroorzaakt door een tekort aan zuur alfa-glucosidase, wat leidt tot progressieve zwakte van skelet- en respiratoire spieren die kan leiden tot chronische respiratoire insufficiëntie en langdurige afhankelijkheid van mechanische beademing. Hoewel enzymvervangingstherapie (ERT) de ziekteprogressie kan vertragen, vereist succesvol afbouwen van beademingsapparatuur vaak gecoördineerd multidisciplinair management. Dit protocol beschrijft een reproduceerbare revalidatiebenadering geïntegreerd met ERT om het afbouwen en extuberen van beademingsapparatuur bij patiënten met LOPD te ondersteunen. De methode combineert farmacologische behandeling met gestructureerde ademhalingsrevalidatie, lichamelijke training, voedingsmanagement, psychologische ondersteuning en op traditionele Chinese geneeskunde gebaseerde interventies, waaronder auriculaire acupunctuur en zittende Tai Chi. Het protocol omvat ook gestandaardiseerde beoordelingsprocedures, individuele behandelplanning, beademingsafbouwstrategieën en objectieve criteria voor het evalueren van de extubatiegereedheid. Er wordt nadruk gelegd op samenwerking tussen artsen, revalidatietherapeuten, verpleegkundigen, voedingsdeskundigen en psychologen om in te spelen op de complexe behoeften van patiënten met neuromusculaire ademhalingsstoornissen. De aanpak wordt geïllustreerd door de toepassing ervan bij een volwassen patiënt met LOPD die langdurige mechanische beademing nodig had. Dit protocol biedt een praktisch kader dat kan worden aangepast in klinische omgevingen om respiratoire herstel, deelname aan revalidatie en beademingsspeunen bij patiënten met LOPD en aanverwante neuromusculaire aandoeningen te ondersteunen.

Inleiding

De ziekte van Pompe is een zeldzame autosomaal recessieve lysosomale opslagstoornis veroorzaakt door pathogene varianten in het zuur alfa-glucosidase (GAA) gen. Het resulterende tekort aan lysosomale GAA belemmert de afbraak van glycogeen en leidt tot progressieve glycogeenophoping, vooral in skelet-, hart- en ademhalingsspieren. De gerapporteerde frequentie van de ziekte van Pompe varieert per populatie en afhankelijk van de gebruikte methoden voor de gevalidentificatie. In een landelijke Belgische cohort werd de prevalentie van de late start van de ziekte van Pompe (LOPD) geschat op 3,9 gevallen per miljoen individuen¹.

De ziekte van Pompe wordt over het algemeen ingedeeld in infantiel-OPD (IOPD) en LOPD op basis van de leeftijd bij klinische presentatie, hartbetrokkenheid, restenzymactiviteit en snelheid van ziekteprogressie. IOPD presenteert zich vaak in het eerste levensjaar met gegeneraliseerde hypotonie, ernstige spierzwakte, voedingsproblemen, ademhalingsproblemen en hypertrofische cardiomyopathie. Daarentegen kan LOPD klinisch zichtbaar worden tijdens de kindertijd, adolescentie of volwassenheid en wordt het vaker gekenmerkt door progressieve axiale en proximale zwakte van ledemaatgordel en respiratoire insufficiëntie, waarbij ernstige cardiomyopathie minder vaak voorkomt². Zonder tijdige diagnose en behandeling kan snel progressieve hart- en respiratoire betrokkenheid bij IOPD leiden tot vroegtijdig cardiopulmonaal falen, terwijl LOPD doorgaans een meer variabele en geleidelijk progressieve verloop³ volgt.

Hoewel de twee fenotypes verschillen in leeftijd bij aanvang en overheersende orgaanbetrokkenheid, kunnen beide meerdere fysiologische en functionele domeinen beïnvloeden. Patiënten kunnen gecoördineerde surveillance en behandeling nodig hebben met betrekking tot neuromusculaire functie, ademhalingsstatus, hartactiviteit, slikken, voeding, mobiliteit, psychologisch welzijn en ondersteuning van mantelzorgers. LOPD moet daarom niet uitsluitend worden beschouwd als een limb-girdle myopathie, omdat klinisch relevante betrokkenheid van ademhalings-, bulbaire, vasculaire, gastro-darm- en andere systemen steeds vaker wordt erkend⁴.

Ademhalingsstoornissen kunnen vroeg optreden bij LOPD en kunnen zich onafhankelijk ontwikkelen van, of onevenredig ernstig worden ten opzichte van, ledemaatzwakte. Zwakte van het middenrif en de bijbehorende ademhalingsspieren verminderen de inademingscapaciteit en kunnen een duidelijke afname van de vitale capaciteit veroorzaken wanneer de patiënt van een rechtop naar een rugligging beweegt. Ademhalingsstoornissen kunnen ook uitademings- en buikspieren omvatten, waardoor de hoesteffectiviteit en het vermogen om luchtwegafscheidingen te verwijderen^{afneemt 5}. Progressieve zwakte van de ademhalingsspieren kan vervolgens leiden tot slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, nachtelijke hypoventilatie, dagtijds hypercapnie, terugkerende luchtweginfecties, atelectase en chronisch ventilatiefalen⁶.

Naarmate de ademhalingsfunctie verslechtert, hebben sommige patiënten nachtelijke of intermitterende niet-invasieve beademing nodig. Continue ventilatiehulp kan later noodzakelijk worden, vooral wanneer de reserves van de ademhalingsspieren afnemen of een acute infectie, secretieretentie, aspiratie of een andere fysiologische stressfactor acuut op chronisch ademhalingsfalen veroorzaakt. Invasieve mechanische ventilatie kan nodig zijn wanneer niet-invasieve ondersteuning faalt, luchtwegbescherming onvoldoende is of de afscheidingslast niet veilig kan worden beheerd. Bevrijding van invasieve ventilatie is bijzonder moeilijk wanneer inspiratiespierzwakte, ineffectieve hoest, vastgehouden afscheidingen, fysieke ontconditionering, angst en een slechte tolerantie voor spontane ademhaling gelijktijdig optreden.

Enzymvervangingstherapie (ERT) met recombinant humane GAA is een gevestigde ziekte-specifieke behandeling voor de ziekte van Pompe. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie met patiënten met LOPD was alglucosidase alfa geassocieerd met verbetering van het loopvermogen en stabilisatie van de geforceerde vitale capaciteit gedurende een^{behandelperiode van} 18 maanden. Desalniettemin variëren de behandelingsreacties, en ERT kan gevorderde ademhalingsspierschade, langdurige immobiliteit, ineffectieve luchtwegclearing of de functionele gevolgen van ernstige ziekte niet volledig omkeren. Farmacologische behandeling moet daarom worden gecombineerd met respiratoire en revalidatiebehandeling wanneer een patiënt aanzienlijke ventilatiestoornis heeft ontwikkeld.

Bestaande richtlijnen voor respiratorische zorg voor neuromusculaire aandoeningen bevelen seriële evaluatie van de ademhalingsfunctie, individuele niet-invasieve of invasieve ventilatorische ondersteuning, beoordeling van hoesteffectiviteit, ondersteunde luchtwegclearancetechnieken en gecoördineerde planning voor overgangen tussen ventilatiemodaliteiten⁸. Deze principes zijn toepasbaar op patiënten met LOPD en vormen de klinische basis voor beslissingen over het afbouwen van beademingsapparaten. De gereedheid voor extubatie mag daarom niet worden bepaald door één enkele ademhalingsindex. Ademhalingsmechanica, gasuitwisseling, secretiebelasting, hoesteffectiviteit, bulbaire functie, mentale toestand, hemodynamische stabiliteit, tolerantie voor spontane ademhaling en de beschikbaarheid van niet-invasieve ondersteuning na extubatie moeten samen worden meegenomen.

Fysieke revalidatie kan ademhalingsbeheer aanvullen door secundaire deconditionering te verminderen en mobiliteit, houdingscontrole, overdrachtscapaciteit en deelname aan dagelijkse activiteiten te behouden. Een 12-weeks programma dat aerobe, weerstands- en core-stabiliteitsoefeningen combineert, was haalbaar en gunstig bij wandelende volwassenen met de ziekte van Pompe die ERT⁹ kregen ontvangen. Bevindingen verkregen van klinisch stabiele ambulante patiënten kunnen echter niet direct worden overgedragen aan personen die langdurige invasieve mechanische beademing ontvangen. Bij beademde patiënten moet de revalidatieintensiteit worden aangepast aan hemodynamische stabiliteit, beademingsondersteuning, zuurstoftoediening, waargenomen inspanning, spiervermoeidheid en herstel na elke sessie.

Voedingsmanagement is ook relevant omdat verminderde mobiliteit, spierverlies, slikproblemen, onvoldoende eiwitinname en veranderd energieverbruik het functionele herstel kunnen beïnvloeden. Voedingsbeoordeling moet daarom gepaard gaan met beweging en revalidatie van de ademhaling, waarbij energie- en eiwittoevoer wordt aangepast aan lichaamssamenstelling, slikveiligheid, klinische stress en revalidatiebehoefte¹⁰. Daarnaast kunnen angst, angst voor kortademigheid en stress tijdens spontane ademhalingsonderzoeken de deelname aan de behandeling verminderen en moeten ze worden beoordeeld als onderdeel van multidisciplinaire zorg.

Ondanks de groeiende erkenning van revalidatie bij LOPD, biedt de beschikbare literatuur beperkte operationele details over hoe ERT, invasieve beademingsspeen, luchtwegclearanceprocedures, lichamelijke training, voedingszorg en psychologische ondersteuning binnen één klinisch pad moeten worden gecoördineerd. Het huidige artikel behandelt deze praktische kloof door een gestructureerd multidisciplinair revalidatieprotocol te beschrijven zoals het werd toegepast bij één volwassen patiënt met bevestigde LOPD die langdurige invasieve mechanische ventilatie nodig had na ademhalingsachteruitgang en een mislukte eerste afbouwpoging.

Het protocol combineerde voortgezette ERT met respiratoire revalidatie, procedures voor het vrijmaken van de luchtwegen, progressieve fysieke training, voedingsmanagement, psychologische ondersteuning, herhaalde beoordeling van tolerantie voor spontane ademhaling en geselecteerde op traditionele Chinese geneeskunde gebaseerde interventies, waaronder auriculaire acupunctuur en zittende Tai Chi. De op traditionele Chinese geneeskunde gebaseerde componenten werden als aanvullende maatregelen gebruikt binnen dit individuele revalidatieprogramma. Ze waren niet bedoeld om ERT, invasieve of niet-invasieve ventilatieondersteuning, luchtwegbeheer of gevestigde neuromusculaire ademhalingszorg te vervangen.

Dit artikel stelt geen universele behandelrichtlijn voor en stelt niet voor dat elk onderdeel bij alle patiënten met de ziekte van Pompe gebruikt moet worden. In plaats daarvan biedt het een reproduceerbaar verslag van de klinische sequentie, monitoringsprocedures, progressiecriteria, veiligheidsdrempels en multidisciplinaire verantwoordelijkheden die in dit representatieve geval worden gebruikt. De kernelementen kunnen worden aangepast voor andere patiënten met de ziekte van Pompe of aanverwante neuromusculaire aandoeningen die langdurige mechanische ventilatie nodig hebben. Elke aanpassing moet worden geleid door de ernst van de ziekte, ademhalingsmechanica, bulbaire functie, secretielast, comorbiditeiten, behandelingstolerantie, patiëntvoorkeuren en lokaal beschikbare klinische expertise.

Om de uitvoering van het protocol aan te tonen, beschrijft het volgende representatieve geval een volwassen patiënt met bevestigde LOPD die langdurige invasieve mechanische beademing nodig had na respiratoire achteruitgang en een mislukte eerste afbouwpoging. Een 21-jarige Han-Chinese mannelijke universiteitsstudent werd opgenomen vanwege ernstige longontsteking, ademhalingsfalen en moeite met het bevrijden van beademingsapparaten. Diagnostische evaluatie bevestigde LOPD door duidelijk verminderde perifere leukocyten GAA-activiteit, pathogene GAA-varianten en skeletspierbiopsiebevindingen die compatibel zijn met glycogeenopslagziekte type II. De patiënt presenteerde zich met zwakte in de ademhalingsspieren, ineffectieve hoest, secretieretentie, ernstige ondervoeding en mislukte beademingsspenen ondanks eerdere medische behandeling, wat de klinische basis vormde voor de implementatie van het multidisciplinaire revalidatieprotocol in combinatie met ERT.

Protocol

Voer alle procedures uit die de patiënt betreffen in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de vereisten van de Institutionele Onderzoeksethische Commissie van het Derde Geaffilieerde Ziekenhuis van de Zhejiang Chinese Medische Universiteit (Goedkeuringsnr. ZSLL-ZN-2024-039-01). Dit protocol is ontwikkeld van en toegepast bij de vertegenwoordigende volwassen patiënt met bevestigde LOPD zoals hierboven beschreven. Verkrijg schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt of de wettelijk bevoegde vertegenwoordiger van de patiënt voor behandeling, onderzoeksgerelateerde gegevensverzameling en publicatie van gedeïdentificeerde klinische informatie vóór de implementatie van het protocol.

1. Patiëntvoorbereiding en Eerste Beoordeling

1. Bekijk de geschiktheid en brongegevens.
   1. Bevestig dat de patiënt LOPD heeft, invasieve of recent invasieve beademingsondersteuning nodig heeft, medisch stabiel genoeg is om deel te nemen aan gefaseerde revalidatie, en geïnformeerde toestemming heeft gegeven via de patiënt of een juridisch bevoegde vertegenwoordiger.
   2. Bekijk de klinische voorgeschiedenis van neuromusculaire zwakte, betrokkenheid van de ademhalingsspieren, ineffectieve hoest, secretieretentie, eerdere ventilatieondersteuning, eerdere ERT en het acute incident dat samenhangt met de huidige ademhalingsachteruitgang.
   3. Controleer of diagnostische en behandeldossiers consistente patiënt- en specimenidentificaties bevatten.
2. Bevestig de biochemische, genetische en pathologische diagnose.
   1. Bevestig de diagnose met GAA-enzymtesten, GAA-moleculaire analyse en spierhistopathologie indien beschikbaar, in overeenstemming met vastgestelde diagnostische aanbevelingen en variantclassificatiekaders voor de ziekte van Pompe en genetische tests 12,13,14,15 (zie Aanvullend Dossier 1).
3. Laat de basisklinische beoordeling opvragen.
   1. Voer de basisbeoordeling uit binnen 24 uur na cardiorespiratoire stabilisatie en vóór de eerste gestructureerde revalidatiesessie.
   2. Plaats de patiënt met het hoofdeinde van het bed 30°–45° omhoog en neem minstens 10 minuten rust voor de meting. Noteer de instellingen van de beademingsapparaat, vitale functies, zuurstofvoorziening, bewustzijnsniveau, secretiebelasting, zuigfrequentie en eindgetijdenkooldioxide indien beschikbaar.
   3. Neem een arterieel bloedgasmonster en registreer pH, arteriële partiële zuurstofdruk, arteriële partiële druk van kooldioxide, bicarbonaat, basenoverschot en lactaat.
   4. Beoordeel spierkracht met behulp van de Medical Research Council-schaal en beoordeel de effectiviteit van hoest, slikvermogen, aspiratierisico en luchtwegbescherming.
4. Beoordeel de psychologische en functionele status.
   1. Noteer de Richmond Agitation-Sedation Scale-score en voer de Generalized Anxiety Disorder-7 en Patient Health Questionnaire-9 uit wanneer de patiënt betrouwbaar kan communiceren.
   2. Registreer functionele status met behulp van de Barthel Index, de Medical Research Council somscore, zittolerantie, overdrachtsvermogen, staande tolerantie en loopstatus.
5. Bepaal de manier van ventilatieondersteuning.
   1. Gebruik niet-invasieve beademing wanneer de patiënt bij bewustzijn is, meewerkend, hemodynamisch stabiel, in staat is de luchtwegen te beschermen en afscheidingen kan beheersen.
   2. Ga over met orotracheale intubatie wanneer ademhalingsfalen verergert ondanks geoptimaliseerde niet-invasieve ventilatie of wanneer luchtwegbescherming, gasuitwisseling of secretiebeheer onvoldoende wordt.
   3. Overweeg tracheostomie wanneer langdurige invasieve ventilatie wordt verwacht, herhaalde extubatiepogingen mislukken, luchtwegbescherming onvoldoende blijft, of de afscheidingen onbeheersbaar blijven ondanks geoptimaliseerde luchtwegvrijheid.
6. Stel het multidisciplinaire behandelplan op.
   1. Roep het multidisciplinaire team (MDT) binnen 24 uur na de start van het protocol bijeen. Definieer behandeldoelstellingen, frequentie van interventies, verantwoordelijke teamleden, progressiecriteria en veiligheidsdrempels.
   2. Voer dagelijks een multidisciplinaire evaluatie uit van de ademhalingsstatus, beademingsondersteuning, revalidatievoortgang, voedingsstatus en psychologische tolerantie.
7. Bevestig de geschiktheid voor actieve revalidatie en spontane ademhalingsbeoordeling.
   1. Ga door met actieve revalidatie wanneer LOPD is bevestigd, beademingsondersteuning vereist is, medische stabiliteit deelname toestaat en geïnformeerde toestemming is verkregen.
   2. Controleer vóór de spontane ademhalingsbeoordeling hemodynamische stabiliteit, voldoende zuurstofvoorziening, beheersbare afscheidingen en een passend bewustzijnsniveau.
8. Meet de basislijn van de ademhalingsmechanica.
   1. Meet de maximale inademingsdruk of negatieve inademingskracht, maximale uitademingsdruk waar mogelijk, en piek hoeststroom met gekalibreerde apparatuur. Behaal ten minste drie technisch acceptabele metingen en registreer de beste waarde.
   2. Bereken de snelle ondiepe ademhalingsindex als ademhalingsfrequentie gedeeld door getijdenvolume in liters en interpreteer het resultaat samen met ademhalingsmechanica, gasuitwisseling, secretiebelasting en tolerantie voor spontane ademhaling.
9. Voer geplande en ongeplande monitoring uit.
   1. Noteer vitale functies, beademingsparameters, sedatieniveau, symptoomscores, secretiekenmerken en interventies binnen gestandaardiseerde monitoringsintervallen.
   2. Herhaal onmiddellijk de beoordelingen wanneer er klinisch significante achteruitgang of ademhalingsproblemen optreden.
      OPMERKING: Gedetailleerde bron-recordbeoordeling, diagnostische methoden, moleculaire testprocedures, kwaliteitscontrolecriteria voor sequencing, histopathologische methoden, beademingsondersteuningsdocumentatie, tracheostomiecriteria, kalibratieprocedures voor de ademhalingsmechanica en monitoringsdocumentatie zijn opgenomen in Aanvullend Dossier 1. Referenties die het diagnostisch kader en variantclassificatieprocedures ondersteunen, worden genoemd in de hoofdprotocol^tekst 12,13,14,15.

2. Administratie van ERT

1. Bereken en verifieer de dosis alglucosidase alfa.
   1. Meet het werkelijke lichaamsgewicht binnen 24 uur voor elke infusie met een gekalibreerde staan-, stoel- of bedweegschaal afhankelijk van de mobiliteitsstatus.
   2. Bereken alglucosidase alfa op 20 mg/kg elke 2 weken met het werkelijke lichaamsgewicht. Gebruik het ideale of aangepaste lichaamsgewicht alleen wanneer een aanzienlijke vochtoverbelasting het werkelijke lichaamsgewicht ongeschikt maakt en de alternatieve berekening is goedgekeurd door de specialist in metabolische ziekten.
   3. Verplicht twee erkende clinici om onafhankelijk de patiëntidentiteit, lichaamsgewicht, berekende dosis, aantal 50 mg flesjes, batchnummers, houdbaarheidsdata, verdunningsvolume en instellingen van de infuuspomp te verifiëren.
2. Herstructureer, verdunnen en alglucosidase alfa toedienen.
   1. Herstel elk 50 mg flesje met 10,3 ml steriel water voor injectie. Bevestig een definitieve gereconstitueerde concentratie van 5 mg/mL en inspecteer de oplossing voordat deze wordt verdund.
   2. Verdunn de berekende dosis met 0,9% natriumchloride-injectie tot 0,5–4 mg/mL.
   3. Gebruik een speciale infusiepomp, een laag-eiwitbinding slang en een in-line laag-eiwitbinding 0,2 μm filter. Dien geen ander medicijn toe via dezelfde lijn.
   4. Begin met infusie bij 1 mg/kg/u. Als er geen infusie-gerelateerde reactie optreedt, verhoog dan elke 30 minuten naar 3 mg/kg/u, 5 mg/kg/u en maximaal 7 mg/kg/u.
   5. Volg de huidige voorschrijfinformatie voor alglucosidase alfa tijdens dosisberekening, reconstitutie, verdunning, filtratie, opslag en toediening¹⁶.
3. Houd de patiënt in de gaten tijdens de infusie.
   1. Plaats de patiënt in een bewaakt bed of een ligstoel met directe toegang tot zuurstof-, zuig- en luchtwegapparatuur. Gebruik continue elektrocardiografie en pulsoximetrie tijdens de infusie.
   2. Noteer hartslag, ademhalingsfrequentie, bloeddruk, gemiddelde arteriële druk, zuurstofsaturatie, temperatuur, bewustzijnsniveau, beademingsinstellingen en eindgetijdenkooldioxide wanneer beschikbaar vóór de infusie en tijdens de monitoring.
   3. Controleer op rood worden, pruritus, uitslag, urticaria, zwelling in het gezicht of mond, benauwdheid in de keel, piepende ademhaling, stridor, borstpijn, misselijkheid, hoofdpijn, rillingen, koorts, dyspneu en angst.
   4. Noteer vitale functies en symptomen elke 15 minuten gedurende de eerste 30 minuten, direct voor elke snelheidsverhoging en daarna elke 30 minuten. Verhoog de frequentie van monitoring wanneer symptomen of klinisch belangrijke fysiologische veranderingen optreden.
   5. Stop de snelheid van escalatie wanneer klinische instabiliteit optreedt. Verlaag de infusie tot het eerder tolereerde tempo of stop tijdelijk, beoordeel de luchtweg, ademhaling en circulatie, informeer de arts en documenteer het voorval en de reactie.
4. Bereid je voor op en beheer infusiegerelateerde reacties.
   1. Houd noodmedicatie, zuurstof, zuigkracht, luchtwegapparatuur, defibrillator en noodkar direct bij de hand tijdens elke infusie. Stop de infusie onmiddellijk en activeer de institutionele noodhulp wanneer anafylaxie of ernstige ademhalingsachteruitgang wordt vermoed.
   2. Pas vastgestelde anafylaxie-diagnostische criteria en eerstelijns epinefrine-behandelingsaanbevelingen^{toe 17}. Ga door, stel uit, verminder of stop met ERT volgens infusietolerantie, klinische stabiliteit en specialistische beoordeling van metabole ziekten.
   3. Pas risicogebaseerde premedicatie en observatie na infusie toe bij patiënten met eerdere infusiereacties of andere risicovolle kenmerken.
   4. Beoordeel en rapporteer infusiegerelateerde bijwerkingen volgens de institutionele farmacovigilantie-eisen.
      OPMERKING: Hervat de revalidatie pas nadat de patiënt is teruggekeerd naar de pre-infusie cardiorespiratoire basislijn en geen onopgeloste infusiegerelateerde symptomen heeft. Gedetailleerde procedures voor dosisverificatie, infusievoorbereiding, monitoringdrempels, noodbeheer, premedicatie, beoordeling van bijwerkingen en documentatie over farmacovigilantie zijn opgenomen in Aanvullend Dossier 2. Referenties ter ondersteuning van alglucosidase alfa toediening en anafylaxiebeheer worden genoemd in de hoofdprotocoltekst^16,17.

3. Fysieke revalidatie

1. Bepaal gereedheid en revalidatieniveau.
   1. Voer revalidatie uit onder leiding van een erkende fysiotherapeut die is opgeleid in neuromusculaire revalidatie, mechanische beademing, cardiopulmonale monitoring, luchtweg-noodherkenning en veilige patiëntbehandeling.
   2. Voer fysiotherapie uit gedurende ongeveer 30 minuten per sessie, 5 dagen per week. Verdeel de sessie in kortere blokken wanneer continue activiteit niet wordt getolereerd.
   3. Ken het initiële revalidatieniveau toe op basis van de functionele capaciteit. Gebruik Niveau 1 voor positionering en activiteit in bed, Niveau 2 voor bedmobiliteit en ondersteund zitten, Niveau 3 voor zittende balans en krachttraining met lage belasting, en Niveau 4 voor zit-tot-staan-oefening, staande balans, stappen en ondersteund lopen.
   4. Een stap verder na twee opeenvolgende sessies zonder stopcriterium en na cardiovasculaire, respiratorische, neurologische en musculoskeletale veiligheidsscreening¹⁸.
2. Voer mobiliteits- en versterkingsoefeningen uit.
   1. Voer houdingsovergangen uit van liggende naar hoofdverhoging, zittend en staand zoals getolereerd.
   2. Begin met krachttraining met 3–5 minuten actief ondersteunde bewegingsbereikoefening.
   3. Train de bovenste, onderste ledematen en corespiergroepen met zwaartekrachtverminderde beweging, elastische banden, manchetgewichten, handgewichten, lichaamsgewicht of door de therapeut toegepaste weerstand op basis van spierkracht en ventilatietolerantie.
   4. Kies een initiële weerstand die 10–12 herhalingen met de juiste techniek toestaat en een Borg Categorie-Ratio 10-score van maximaal 4.
   5. Voer één set uit voor spieren met een beoordeling van 2–3 op de schaal van de Medical Research Council en twee sets voor spieren met een beoordeling van minstens 4. Ga door naar maximaal drie sets na twee geduldde sessies.
   6. Train niet tot spierfalen en gebruik geen zware excentrische belasting. Gebruik gepubliceerde inspanningsbewijs voor de ziekte van Pompe als basis voor lage tot matige weerstandstraining bij het verlagen van de dosis voor een mechanisch beademde patiënt¹⁹.
3. Verhoog de intensiteit van de oefening en pas stopcriteria toe.
   1. Beoordeel de inspanningstolerantie met behulp van hartslag, bloeddruk, zuurstofsaturatie, ademhalingsfrequentie, Borg-inspannings- en dyspneuscores, bewegingskwaliteit en hersteltijd.
   2. Verhoog de weerstand met ongeveer 5%, en met niet meer dan 10% tegelijk, na twee opeenvolgende tolereerde sessies.
   3. Verminder de werklast met 20%–30% wanneer overmatige vermoeidheid, dyspneu, vertraagd herstel, zuurstofontzadiging of compenserende beweging optreedt.
   4. Geef een gepland rustinterval van 2–5 minuten na ongeveer elke 10 minuten activiteit en wanneer de Borg-score 5 bereikt of de fysiologische tolerantie verslechtert.
   5. Onderbreek of beëindig de revalidatie wanneer ernstige fysiologische instabiliteit, zuurstofontzadiging, klinisch significante hartritmestoornissen, ernstige dyspneu, uitgesproken angst of het niet herstellen van de ziekte optreedt.
4. Beoordeel de functionele voortgang wekelijks opnieuw.
   1. Herbeoordeel de score van de Medical Research Council, de Intensive Care Unit Mobiliteitsschaal, zitduur, transferondersteuning, staande duur en loopafstand elke 7 dagen.
   2. Gebruik de Intensive Care Mobility Scale om het hoogste bereikte mobiliteitsniveau te registreren:²⁰.
   3. Voer de 30-s stoel-stand test uit wanneer de patiënt uit een stabiele stoel kan staan zonder^{fysieke lifthulp}.
   4. Herstel voort wanneer ten minste twee functionele indicatoren verbeteren zonder veiligheidsinbreuk.
      OPMERKING: Pauzeer de revalidatie wanneer de gemiddelde arteriële druk onder de 65 mmHg daalt, de temperatuur boven de 38,5°C uitkomt, een klinisch significante aritmie ontstaat, de zuurstofsaturatie minimaal 1 minuut onder de 92% blijft, de eindgetijdenkooldioxide met meer dan 10 mmHg toeneemt bij intolerantie, of angst veilige deelname verhindert. Hervat de revalidatie pas na correctie van de uitlokkende aandoening en bevestiging van cardiorespiratoire stabiliteit. Gedetailleerde revalidatieniveaus, overdrachtsondersteuningsprocedures, criteria voor orthostatische intolerantie, oefensequenties, progressieregels, beëindigingsdefinities en wekelijkse herbeoordelingsprocedures zijn opgenomen in Aanvullend Dossier 3. Referenties ter ondersteuning van revalidatieveiligheidsscreening, recept voor de ziekte van Pompe, mobiliteitsscore en stoelstandtesten worden geciteerd in de hoofdprotocoltekst 18,19,20,21.

4. Ademhalingsrevalidatie

1. Beoordeel en pas de ventilatorondersteuning aan.
   1. Bekijk de instellingen van beademingsapparaten, ademhalingsmechanica, gasuitwisseling, afscheidingsbelasting, ademhalingspatroon en ademhalingswerk minstens één keer per dag en na elke klinisch belangrijke verandering.
   2. Noteer de beademingsmodus, zuurstofconcentratie, positieve eind-uitademingsdruk of uitademingsdruk van de luchtweg, drukondersteuning of inademingsdruk, ademhalingsfrequentie, getijdenvolume, minimale ventilatie, piekluchtwegdruk, triggergevoeligheid en alarmlimieten.
   3. Verhoog de ventilatieondersteuning wanneer de ademhalingsfrequentie bij stress boven de 30 ademhalingen per minuut uitkomt, het getijdenvolume afneemt, kooldioxide stijgt bij acidemie, het gebruik van accessoirespieren of paradoxale ademhaling ontstaat, of de patiënt het huidige ondersteuningsniveau niet kan volhouden.
   4. Verminder de drukondersteuning met 1–2 cmH₂O alleen wanneer de ademhalingsfrequentie, zuurstofvoorziening, pH, getijdenvolume, comfort en bewustzijn stabiel blijven.
2. Voer luchtwegzuivering en ademhalingsspiertraining uit.
   1. Houd een zuurstofsaturatie van 92%–96% bij patiënten zonder chronische hypercapnie en 88%–92% bij gedocumenteerde chronische kooldioxide-retainers.
   2. Voer actieve ademhalingstechnieken twee tot drie keer per dag uit met ademhalingscontrole, thoracale uitzetting, hijgen en gerichte hoest indien nodig²².
   3. Voer diafragmaademhaling uit in een halfliggende of zittende positie.
   4. Voer inademingsspiertraining uit met een drukdrempelapparaat of gevalideerde beademingsfunctie. Stel de initiële belasting in op 30% van de meest recente maximale inademingsdruk of negatieve inademingskracht, voer drie sets van 6–10 weerstandige ademhalingen twee tot drie keer per dag uit, en overschrijd niet 40% van de maximale inspiratiedruk tijdens de initiële fase²³.
   5. Verminder de inspiratie-spiertrainingsweerstand wanneer minder dan zes ademhalingen kunnen worden uitgevoerd, het gebruik van accessoirespieren toeneemt, of Borg-dyspneu minstens 5 bereikt.
3. Voer de spontane ademhalingsproef uit.
   1. Bevestig de gereedheid door verbetering van de acute oorzaak van respiratoire achteruitgang, hemodynamische stabiliteit, zuurstofsaturatie van ten minste 92% met een fractie van de ingeademde zuurstof niet groter dan 0,40 en positieve eind-uitademingsdruk van maximaal 8 cmH₂O, beheersbare afscheidingen, voldoende bewustzijn en afwezigheid van grote metabole instabiliteit te verifiëren.
   2. Voer de spontane ademhalingsproef (SBT) uit met een T-stuk of lage drukondersteuning, omdat de huidige begeleiding geen enkele SBT-methode of verplichte snelle ondiepe ademhalingsindex vereist voordat de proef^begint.
   3. Begin met drukondersteuningsproeven bij 5 cmH₂O met positieve eind-uitademingsdruk niet groter dan 5 cmH₂O en verhoog de drukondersteuning tot maximaal 8 cmH₂O, alleen wanneer er direct overmatig ademhalingswerk plaatsvindt.
   4. Voer de eerste proef van 30 minuten uit. Verleng tot 60 minuten na eerdere falen of onzekere tolerantie en tot maximaal 120 minuten wanneer langdurige observatie vereist is.
   5. Monitor continu de ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, hartslag, elektrocardiografisch ritme, ademhalingspatroon, mentale toestand, dyspneu en afscheidingslast tijdens de studie.
   6. Beëindig de proef wanneer er aanhoudende tachypnoe, zuurstofontzadiging, ernstige stress, hemodynamische instabiliteit, klinisch significante hartritmestoornissen, verslechterend bewustzijn of het onvermogen om afscheidingen te verwijderen optreedt.
   7. Breng de patiënt terug naar pretrial support, corrigeer omkeerbare oorzaken en herhaal de proef ongeveer 24 uur later wanneer de stabiliteit is hersteld.
4. Beoordeel de ademhalingsmechanica en de effectiviteit van hoesten.
   1. Bereken de snelle ondiepe ademhalingsindex na ongeveer 30 minuten door de ademhalingsfrequentie te delen door het getijdenvolume in liter. Gebruik het resultaat alleen als ondersteunende informatie en gebruik het niet als enige extubatiecriterium.
   2. Meet de negatieve inademingskracht via de endotracheale buis met behulp van de beademingsfunctie of een gekalibreerde drukmanometer. Behandel −20 cmH₂O of meer negatief als minimaal ondersteunend bewijs en −30 cmH₂O of meer negatief als een voorkeur, maar niet verplicht, doelwit.
   3. Meet de piek hoeststroom met een gekalibreerd stroommeetapparaat. Behandel de niet-ondersteunde piekhoeststroom onder 270 L/min als indicatie om hoesthulp te plannen en onder 160 L/min als bewijs van ernstig ineffectieve hoest²⁵.
   4. Bied ademstacking, longvolume-rekrutatie, handmatig ondersteunde hoest of mechanische insufflatie-exsufflatie aan wanneer de hoesteffectiviteit onvoldoende blijft. Individualiseer mechanische insufflatie-exsufflatiedrukken in plaats van één vaste instelling toe te passen op elke patiënt²⁶.
5. Bevestig de gereedheid van de ademhaling gerelateerd aan extubatie.
   1. Beveel extubatie alleen aan wanneer de SBT wordt verdragen, gasuitwisseling en hemodynamica acceptabel zijn, luchtwegbescherming voldoende is, de mentale toestand passend is, hoesten effectief is en de afscheidingen beheersbaar zijn.
   2. Voer alleen een cuff-lekkage beoordeling uit wanneer de patiënt anders voldoet aan de extubatiecriteria en een verhoogd risico op post-extubatie stridor heeft. Gebruik een mislukte manchetlektest niet als enige reden voor onbepaalde vertraging; Wanneer de patiënt verder klaar is, dien dan door de arts voorgeschreven systemische corticosteroïden toe gedurende minstens 4 uur vóór extubatie²⁷.
   3. Bevestig de arteriële zuurstofspanning van ten minste 60 mmHg op een fractie van de geïnspireerde zuurstof niet hoger dan 0,40, een pH van ten minste 7,32, en een toename van arteriële kooldioxide niet meer dan 10 mmHg ten opzichte van de uitgangslijn wanneer arteriële bloedgastesten klinisch geïndiceerd zijn.
   4. Noteer de proefmethode, duur, instellingen, zuurstofniveau, bevindingen van de ademhalingsmechanica, gasuitwisselingsresultaten, secretiebelasting, hoestbeoordeling, faalcriteria, corrigerende maatregelen en definitieve extubatiebeslissing.
      OPMERKING: Na een mislukte spontane ademhalingsproef brengt u de patiënt terug naar comfortabele, niet-vermoeiende ondersteuning. Herhaal de proef nadat omkeerbare oorzaken zijn gecorrigeerd en de hemodynamica, zuurstofvoorziening, mentale toestand en secretiecontrole stabiel zijn. Gedetailleerde beademingsaanpassingsprocedures, zuurstoftitratie-rationalisatie, details van de active-cycle techniek, apparatuuronderhoud, definities van spontane ademhalingsproeven, faaldrempels, correctie van omkeerbare oorzaken, hoesthulpinstellingen, berekening van manchetlekken en documentatieprocedures voor gasuitwisseling zijn opgenomen in Aanvullend Dossier 4. Referenties ter ondersteuning van luchtwegreinigingstechnieken, inspiratiespiertraining, spontane ademhalingsproeven, hoeststromingsdrempels, mechanische insufflatie-exsufflatie en cuff-lekkage worden genoemd in de hoofdprotocoltekst 22,23,24,25,26,27.

5. Voedings- en psychologische ondersteuning

1. Bepaal voedingsdoelen.
   1. Voltooi de eerste voedingsbeoordeling binnen 24 uur na het starten van het protocol.
   2. Schrijf 25 kcal/kg/dag voor tijdens de vroege lage activiteit of medisch instabiele fase en verhoog naar 30 kcal/kg/dag wanneer de cardiorespiratoire status stabiel is en de revalidatieintensiteit toeneemt. Gebruik indirecte calorimetrie wanneer mogelijk.
   3. Gebruik het werkelijke lichaamsgewicht wanneer de body mass index onder de 30 kg/m² is en pas het lichaamsgewicht aan wanneer de body mass index minimaal 30 kg/m² is.
   4. Schrijf eiwit voor met 1,2 g/kg/dag tijdens de initiële lage activiteitsfase en verhoog geleidelijk naar 1,3–1,5 g/kg/dag tijdens actieve weerstand, mobiliteit en ademhalingsspiertraining wanneer de nier- en metabole tolerantie voldoende is. Geef de voorkeur aan gemeten energieverbruik wanneer beschikbaar en verhoog het eiwit geleidelijk tijdens acute kritieke ziekte²⁸.
2. Geef vocht, vezels en enterale voeding.
   1. Begin met een totale vloeistoftarget van 25–30 mL/kg/dag en pas aan op basis van vochtbalans, nierfunctie, hartstatus, ademhalingsstatus en secretiekenmerken.
   2. Geef dagelijks 20–25 g vezels wanneer de gastro-intestinale functie intact is en stop vezels bij gastro-intestinale contra-indicaties of ernstige voedingsintolerantie.
   3. Gebruik continue pompvoeding wanneer de patiënt mechanisch wordt beademd of een hoog aspiratierisico heeft. Houd de hoofdhoogte tijdens het voeden op 30°–45°.
   4. Bevestig de initiële positie van de voedingsbuis radiografisch vóór het eerste gebruik en controleer de positie van de buis vóór volgend gebruik volgens de institutionele procedures. Gebruik een gestandaardiseerd enteraal voedingsproces om te voorkomen voedingsfouten te verminderen²⁹.
3. Evalueer de voeding opnieuw en monitor de complicaties.
   1. Beoordeel het lichaamsgewicht, de cumulatieve energie- en eiwitafgifte, metabole status, nierfunctie, leverfunctie, ontstekingstoestand en het volledige bloedbeeld elke 7 dagen.
   2. Beoordeel het risico op het hervoedingssyndroom voordat je begint met of aanzienlijk verhoogt met voeding. Bij hoogrisicopatiënten begin je met 10–20 kcal/kg gedurende de eerste 24 uur, dien je thiamine 100 mg toe voordat je met voeding begint, en monitor je elektrolyten^{nauwkeurig bij 30}.
   3. Noteer voedingstolerantie, aspiratiesignalen, gastro-intestinale klachten, frequentie van ontlasting, consistentie van de ontlasting en daadwerkelijke voedingstoediening elke dag.
   4. Beheer de darmfunctie met behulp van de Bristol Stool Form Scale, waarbij je met Bristol type 3–4 ontlasting³¹ elke 1–2 dagen één comfortabele stoelgang moet nemen.
4. Geef psychologische ondersteuning en ontspanningstraining.
   1. Geef tweemaal per week individuele bedbegeleiding van 20–30 minuten door een erkende psycholoog, psychiater of geestelijke gezondheidsprofessional die is opgeleid in medisch complexe of kritieke zorgpatiënten.
   2. Bespreek angst gerelateerd aan ademnood, afbouwen van beademingsapparaat, slaapverstoring, copingmiddelen, communicatieproblemen, behandelingsverwachtingen en familieondersteuning.
   3. Herhaal de Gegeneraliseerde Angststoornis-7 en de Patiëntengezondheidsvragenlijst-9 elke 7 dagen en na klinisch belangrijke psychologische veranderingen.
   4. Verhoog de counseling naar drie tot vijf korte sessies per week wanneer de score van Generalized Anxiety Disorder-7 of Patient Health Questionnaire-9 minimaal 10 is, en vraag een psychiatrisch consult aan wanneer een score minimaal 15 is, symptomen de deelname aanzienlijk belemmeren, of een direct veiligheidsprobleem is vastgesteld^32,33.
   5. Voer 15–20 minuten getimede ademhaling uit wanneer angst geassocieerd is met tachypnoe, ademinhouden of spontane ademhalingsproeven. Gebruik begeleide beeldvorming gedurende 10–15 minuten wanneer de ademhalingspacing stabiel is maar aanhoudende zorgen, slaapproblemen of anticiperende angst aanwezig zijn.
      OPMERKING: Gedetailleerde voedingsberekeningen, enterale voedingsprocedures, monitoring van het hervoedingssyndroom, darmbeheerprocedures, psychologische escalatiecriteria en ontspanningstrainingsdocumentatie zijn opgenomen in Aanvullend Dossier 5. Referenties ter ondersteuning van voedingsondersteuning, enterale voedingsveiligheid, classificatie van het hervoedingssyndroom, ontlastingsbeoordeling, angstscreening en screening voor depressie worden geciteerd in de hoofdprotocoltekst 28,29,30,31,32,33^.

6. Integratie van interventies in de traditionele Chinese geneeskunde

1. Bereid je voor op auriculaire acupunctuur.
   1. Voer auriculaire acupunctuur eenmaal per dag uit gedurende 20 minuten met eenmalige steriele naalden, toegediend door een erkende arts of acupuncturist in traditionele Chinese geneeskunde die is opgeleid in auriculaire acupunctuur, infectiepreventie en noodhulp.
   2. Plaats de patiënt half liggend op 30°–45° of zittend met hoofd- en nekondersteuning. Controleer de oorsteek en voer geen naaldwerk uit wanneer er lokale infectie, ernstige huidziekte, actieve bloedingen of andere contra-indicaties aanwezig zijn.
   3. Lokaliseer Shenmen (TF4), Hart (CO15) en Sympathisch (AH6a) volgens de Chinese nationale norm GB/T 13734—2008³⁴.
   4. Steek naalden oppervlakkig in de geselecteerde auriculaire punten, houd deze 20 minuten vast, monitor de patiënttolerantie gedurende de behandeling en verwijder naalden met bevestiging van hemostase na afronding van de behandeling.
2. Conduct zittend Tai Chi.
   1. Voer zittende Tai Chi uit onder toezicht van een erkende fysiotherapeut of revalidatietherapeut in traditionele Chinese geneeskunde, opgeleid in Tai Chi, cardiopulmonale monitoring en basislevensondersteuning.
   2. Gebruik een vereenvoudigd Yang-stijl zitprogramma bestaande uit openen en sluiten, wolkenhanden, zwaaihanden als wolken, het openen van de manen van het wilde paard, knie- en duwbewegingen borstelen, en sluitbewegingen.
   3. Begin met een warming-up, voer bewegingen uit in een langzaam, continu tempo gecombineerd met ontspannen ademhaling, vermijd ademinhouden en pijnlijke bewegingen, en sluit af met ontspanningsoefeningen.
   4. Voer één sessie per dag uit tijdens de beginfase en verhoog tot twee sessies per dag alleen wanneer de zuurstofsaturatie minimaal 92% blijft, de hartslagstijging onder de 20 slagen per minuut blijft, de ademhalingsfrequentie 8–20 ademhalingen per minuut blijft, de Borg-inspannings- en dyspneuscores niet hoger dan 3 blijven, en het herstel binnen 5 minuten plaatsvindt.
   5. Gebruik Tai Chi alleen als aanvullende low-intensity mind-body oefening en niet als vervanging voor conventionele ademhalings- of fysieke revalidatie. Tai Chi is bestudeerd als een aanvulling of alternatieve vorm van longrevalidatie bij chronische luchtwegaandoeningen³⁵.
3. Monitor de veiligheid en tolerantie voor behandelingen.
   1. Record hartslag, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, Borg Categorie-Ratio 10 inspannings- en dyspneuscores, en pijnscore vóór, tijdens en na Tai Chi-sessies.
   2. Verminder de intensiteit van de inspanning of geef extra rust wanneer symptomen, fysiologische intolerantie, overmatige inspanning, dyspneu of pijn zich ontwikkelen.
   3. Stop met Tai Chi wanneer de zuurstofsaturatie onder de 92% daalt of met minstens 3 procentpunten daalt ten opzichte van de uitgangslijn, of wanneer duizeligheid, borstpijn, uitgesproken dyspneu, hartritmestoornissen, verlies van houdingscontrole of ongemak ontstaat.
   4. Monitor auriculaire acupunctuur op lokale of systemische bijwerkingen en monitor Tai Chi op inspanningsgerelateerde bijwerkingen. Beoordeel en documenteer alle bijwerkingen gerelateerd aan traditionele Chinese geneeskunde en bekijk deze tijdens MDT-vergaderingen voordat de behandeling wordt hervat.
      OPMERKING: Gedetailleerde auriculaire acupunctuurprocedures, needling-technieken, contra-indicatiedrempels, Tai Chi-progressiecriteria, intensiteitsaanpassingsalgoritmen, beoordeling van negatieve gebeurtenissen en documentatievereisten zijn opgenomen in Aanvullend Dossier 6.

7. Extubatie en afbouwproces

1. Bevestig de extubatie-gereedheid.
   1. Bevestig de gereedheid met behulp van een geïntegreerde beoordeling van tolerantie voor spontane ademhalingsproeven, ademhalingskracht, hoesteffectiviteit, afscheidingslast, luchtwegbescherming, mentale toestand, gasuitwisseling en hemodynamische stabiliteit.
   2. Gebruik maximale inademingsdruk of negatieve inademingskracht, piek hoeststroom, ademhalingspatroon en tolerantie voor spontane ademhaling in plaats van de beoordeling van de Medical Research Council voor de ademhalingsspieren.
   3. Bevestig succesvolle voltooiing van een SBT die 30–120 minuten duurt zonder vooraf gedefinieerde faalcriteria.
   4. Vul de gestandaardiseerde extubatie-voorbereidingschecklist in vóór het verwijderen van de buis.
2. Voer extubatie uit.
   1. Bevestig de onmiddellijke beschikbaarheid van getraind personeel, zuigapparatuur, zuurstoftoedieningsapparatuur, niet-invasieve ventilatieapparatuur, hoesthulpmiddelen, noodapparatuur voor de luchtwegen en reinturingsmedicatie.
   2. Plaats de patiënt met een hoofdelevatie van 45°–60°, zuig orale en endotracheale secreties, verwijder de endotracheale tube volgens de institutionele praktijk en breng onmiddellijk de geplande post-extubatie ademhalingsondersteuning toe.
   3. Beoordeel de luchtwegopenheid, hoesteffectiviteit, afscheiding, ademhalingspatroon, zuurstofvoorziening en mentale toestand direct na extubatie.
3. Selecteer post-extubatie ademhalingsondersteuning.
   1. Gebruik conventionele zuurstoftherapie bij klinisch stabiele patiënten met een laag risico.
   2. Pas profylactische niet-invasieve beademing direct of binnen 1 uur na extubatie toe bij hoogrisicopatiënten die meer dan 24 uur beademd zijn, in overeenstemming met ATS/CHEST-richtlijn³⁶.
   3. Gebruik hoge neuszuurstof wanneer niet-invasieve ventilatie niet direct nodig is of tijdens pauzes van niet-invasieve ventilatie.
   4. Beoordeel regelmatig de ademhalingstoestand opnieuw en verminder de ondersteuning geleidelijk wanneer de ademhalingsstabiliteit behouden blijft.
4. Identificeer en beheer ademhalingsproblemen na extubatie.
   1. Herken ademhalingsnood na extubatie door de zuurstofvoorziening te verslechteren, de ademhalingsinspanning te verhogen, de secretie te behouden, de luchtwegbescherming te verslechteren, het bewustzijn verslechterend of de zuurstof- of ventilatiebehoefte te verhogen.
   2. Intensiveer de luchtwegvrijingsmaatregelen en niet-invasieve ondersteuning wanneer achteruitgang mogelijk omkeerbaar is en luchtwegbescherming voldoende blijft.
   3. Stel de reintubatie niet uit wanneer er ademhalingsstilstand, refractaire hypoxemie, verergerende acidemie, onvermogen om de luchtweg te beschermen, ongecontroleerde afscheidingen, ernstige obstructie in de bovenste luchtwegen, hemodynamische instabiliteit of verslechterend bewustzijn optreden.
5. Beheer extubatiefalen en respiratietraining van de ademhaling.
   1. Definieer extubatiefalen als reintusie binnen 72 uur na geplande extubatie.
   2. Identificeer de belangrijkste oorzaak van falen en start gerichte correcties.
   3. Wanneer zwakte in de ademhalingsspieren bijdraagt aan falen, voer dan ademhalingstraining uit met inademingsspiertraining, diafragmatische ademhaling, luchtwegclearing-therapie, geassisteerde hoest, geleidelijke mobilisatie, voedingsoptimalisatie en vermindering van onnodige sedatie.
   4. Gebruik mechanische insufflatie–exsufflatie wanneer de hoesteffectiviteit onvoldoende blijft of de piekhoeststroom sterk verminderd blijft, in overeenstemming met de vastgestelde neuromusculaire luchtwegclearance-aanbevelingen³⁷.
   5. Evalueer de ademhalingsmechanica, hoesteffectiviteit, afscheidingslast, gasuitwisseling, luchtwegbescherming en tolerantie voor spontane ademhaling opnieuw voordat je een nieuwe extubatiepoging doet.
      OPMERKING: Gedetailleerde drempels voor extubatiegereedheid, criteria voor secretiebeheer, instellingen voor ondersteuning na de extubatie, monitoringschema's, classificatie van extubatiefalen, respiratorische hertrainingsprocedures, zelfstandige ademhalingsoefeningen, parameters van mechanische insufflatie–exsufflatie en documentatievereisten zijn opgenomen in Aanvullend Dossier 7. Referenties ter ondersteuning van niet-invasieve ventilatie na extubatie en strategieën voor hoesthulp zijn behouden in de hoofdprotocoltekst^36,37.

8. Post-extubatie monitoring en follow-up

1. Ga door met revalidatie en monitoring na de extubatie.
   1. Blijf ademhalingscontrole, thoracale uitzetting, actieve ademhalingscyclus, geassisteerde hoest, inspiratorische spiertraining, fysieke revalidatie en voedingsondersteuning na extubatie.
   2. Voer minstens drie keer per dag luchtwegontruimingsinterventies uit en ook wanneer er secretieretentie, onvoldoende hoest, desaturatie of abnormale ademgeluiden ontstaan.
   3. Monitor de ademhalingsstatus, hemodynamica, zuurstofvoorziening, mentale toestand, hoesteffectiviteit, secretiebelasting, luchtwegbevindingen, zuurstoftherapie en de behoefte aan beademingsondersteuning gedurende de eerste 72 uur na extubatie.
   4. Verhoog de frequentie van monitoring en escaleer de luchtwegvrijingsinterventies of medische beoordeling wanneer er een ademhalings-, cardiovasculaire, neurologische of luchtweginstabiliteit ontstaat.
2. Voer vervolgzorg en rehabilitatie thuis uit.
   1. Voer wekelijkse vervolgonderzoeken uit gedurende 4 weken na extubatie, waarbij je indien nodig fysiek of op afstand wordt geëvalueerd. Beoordeel de ademhalingsuithouding, maximale inademingsdruk, piek hoeststroom, de score van de Medical Research Council, mobiliteitsstatus, functioneel herstel en psychologische status.
   2. Schrijf ademhalingsoefeningen voor thuis, inspiratiespiertraining, luchtwegverwijderingsoefeningen en mobiliteitsactiviteiten. Geef de patiënt opdracht te stoppen met sporten en klinische beoordeling te zoeken naar verergerende ademhalingsklachten, zuurstofsaturatie onder de 92%, koorts, pijn op de borst, verwarring, hemoptyse of het onvermogen om afscheidingen te verwijderen.
3. Definieer en documenteer de uitkomsten.
   1. Definieer het succes van de primaire behandeling als bevrijding van invasieve mechanische ventilatie binnen 30 dagen na het starten van het protocol zonder reintubering gedurende de eerste 72 uur na de uiteindelijke extubatie.
   2. Definieer verbetering in ledematenkracht als een stijging van minstens 3 punten in de som van de Medical Research Council.
   3. Definieer verbetering van hoestfunctie als een toename van de piekhoeststroom van minstens 10% vanaf de uitgangslijn of beweging over een klinisch relevante hoesthulpdrempel heen.
   4. Definieer psychologische verbetering als een verlaging van minstens 5 punten in de score voor Gegeneraliseerde Angststoornis-7 of beweging naar een categorie met een lagere ernst.
   5. Record van beademingsvrije status, reintubatie, tracheostomie, niet-invasieve beademingsondersteuning, zuurstofbehoefte, ademhalingscomplicaties, functionele status, voedingsstatus, bijwerkingen, heropname en patiëntgerapporteerde uitkomsten.
4. Bekijk afwijkingen en archiefgegevens.
   1. Bekijk veiligheidsgebeurtenissen, uitkomsten, gemiste interventies, aangepaste interventies en protocolafwijkingen tijdens de multidisciplinaire beoordeling. Bewaar brondocumenten en studiegegevens in beveiligde institutionele systemen en onderhoud de deidentificatie van onderzoeksdatasets.
   2. Bewaar medische dossiers binnen en poliklinisch protocol overeenkomstig de Chinese medische dossierregels³⁸. Bewaar onderzoeksgegevens die specifiek zijn voor de studie volgens institutionele, ethische en regelgevende eisen.
   3. Bijhouden elektronische auditsporen en wijzigingsgeschiedenissen in overeenstemming met de Chinese elektronische medische dossiervereisten³⁹.
      OPMERKING: Gedetailleerde monitoringschema's na extubatie, instabiliteitscriteria, procedures voor luchtwegvrijmaking, recepten voor thuisprogramma's, nalevingsberekeningen, uitkomstrapportageprocedures, documentatievereisten voor protocolafwijkingen en specificaties voor archivering van dossiers zijn opgenomen in Supplementair Dossier 8. Referenties die medische dossiers en elektronische dossiervereisten ondersteunen, zijn bewaard gebleven in de hoofdprotocoltekst ^38,39.

Resultaten

Representatief klinisch basisprofiel

Voor de overdracht ontwikkelde de patiënt het onvermogen om thuis luchtwegafscheidingen te ontstreuven, gevolgd door een hart- en longstilstand. Hij werd gereanimeerd in een plaatselijk ziekenhuis en overgebracht naar een hogere chirurgische intensivecareafdeling. Voor zijn opname in de revalidatie had hij alglucosidase, alfa, piperacillinenatrium en sulbactamnatrium, enoxaparinenatrium, zuursuppressietherapie, sleemende behandeling en intermitterende bronchoscopische afzuiging ontvangen. Tracheostoma werd aanbevolen omdat langdurige invasieve ventilatie werd verwacht, maar de familie wees de procedure af.

Bij opname op de revalidatieafdeling bleef de patiënt oraal geïntubeerd, waarbij de endotracheale buis op 27 cm afstand van de snijtanden werd vastgezet. Hij ontving invasieve ventilatie in drukgesynchroniseerde intermitterende verplichte ventilatiemodus, met FiO₂ van 50%, inspiratiedruk van 12 cmH₂O en drukondersteuning van 12 cmH₂O. Vitale functies waren: temperatuur, 36,7°C; hartslag, 125 slagen/min; Ademhalingsfrequentie, 25 ademhalingen/min; bloeddruk, 119/71 mmHg; en zuurstofsaturatie, 98% onder beademingsondersteuning. Hij was bij bewustzijn maar ernstig dronken. Beide ademgeluiden waren minder, vochtige rales waren aanwezig, hoeststerkte was zwak en het sputum was wit en purulent.

Handmatige spiertesten toonden duidelijke proximale zwakte. De bilaterale proximale sterkte van de bovenste ledematen was graad 1, de distale sterkte van de bovenste ledematen was graad 4, de bilaterale proximale kracht van de onderbenen was graad 1, en de distale kracht van de onderste ledematen was graad 3. Formele stem- en slikbeoordeling werd beperkt door orotracheale intubatie. Ernstige bulbaire disfunctie werd niet als primaire indicatie voor intubatie gedocumenteerd in het beschikbare transferregister.

Opnamelaboratoriumtests toonden een leukocytenaantal van 13,8 × 10⁹/L, een neutrofielpercentage van 88,6%, hemoglobine van 108 g/L, C-reactief eiwit van 96,4 mg/L, procalcitonine van 0,62 ng/mL, serumalbumine van 28,4 g/L, alanine aminotransferase van 86 U/L, aspartaataminotransferase van 74 U/L, totale bilirubine van 22,6 μmol/L, creatinekinase van 614 U/L, kalium van 3,7 mmol/L en fosfaat van 0,82 mmol/L. Initiële arteriële bloedgaswaarden vóór intubatie waren niet beschikbaar omdat spoedreanimatie en orotracheale intubatie vóór de overdracht waren uitgevoerd. Het eerste beschikbare arteriële bloedgas na overdracht, verkregen tijdens invasieve ventilatie met FiO₂ 0,50, toonde pH 7,36, PaO₂ 92 mmHg, PaCO₂ 48 mmHg, HCO₃− 27,1 mmol/L, basenoverschotpercentage 1,4 mmol/L en lactaat 1,5 mmol/L.

Een computertomografie van de borst toonde bilaterale longontsteking, gelokaliseerde consolidatie en atelectase in de linker onderste kwab, en sputumproppen in de luchtpijp, linker bronchus en linker onderste kwab bronchus. Bronchoscopie bevestigde veel witte purulente afscheidingen in de linker bronchiale boom.

Protocolimplementatie en monitoringskader

Het multidisciplinaire revalidatieprotocol werd ingevoerd nadat de vertegenwoordigende patiënt was gestabiliseerd op invasieve mechanische beademing en LOPD was bevestigd door klinische voorgeschiedenis, verminderde GAA-activiteit, spierpathologie en GAA-moleculaire tests. Het protocol integreerde voortgezette ERT, ademhalingsrevalidatie, ondersteuning bij het vrijmaken van luchtwegen, progressieve fysieke revalidatie, voedingsmanagement, psychologische ondersteuning en aanvullende interventies gebaseerd op traditionele Chinese geneeskunde. De algemene workflow, inclusief patiëntbeoordeling, ERT-toediening, respiratoire en fysieke revalidatie, SBT-herbeoordeling, extubatiebeslissingen en follow-up na extubatie, wordt weergegeven in Figuur 1.

Figuur 1. Workflow van het multidisciplinaire revalidatieprotocol gecombineerd met enzymvervangingstherapie voor beademingsspenen bij laat-inzet van de ziekte van Pompe. De workflow vat de volgorde samen van diagnostische bevestiging, baseline-beoordeling, voortgezette enzymvervangingstherapie, respiratoire revalidatie en luchtwegclearing, progressieve fysieke revalidatie, voedings- en psychologische ondersteuning, aanvullende interventies in traditionele Chinese geneeskunde, spontane herbeoordeling van ademhalingsonderzoeken, evaluatie van extubatiegereedheid, geplande extubatie, post-extubatie monitoring en 4 weken follow-up. Afkortingen: ABG, arterieel bloedgas; ERT, enzymvervangingstherapie; GAA, zuur alfa-glucosidase; GAD-7, Gegeneraliseerde Angststoornis-7; MRC, Medische Onderzoeksraad; NIF, negatieve inspiratiekracht; NIV, niet-invasieve ventilatie; PCF, piek hoeststroom; PHQ-9, Patiëntengezondheidsvragenlijst-9; RSBI, snelle ondiepe ademhalingsindex; SBT, spontane ademhalingsproef; TCM, traditionele Chinese geneeskunde. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Seriële respiratorische, functionele, voedings-, psychologische en veiligheidsresultaten werden gedurende de drie maanden durende interventieperiode gemonitord. De belangrijkste klinische trajecten en representatieve monitoringseindpunten worden samengevat in Tabel 1.

Maand ERTa	FiO2 (%)	Inspiratiedruk of drukondersteuningsniveau (cmH2O)	Mijlpaal in het spenen van beademingsventilatoren			RSBI (ademhalen·min-1· L-1)	NIF (cmH2O)	PCF (L/min)	Bevindingen van arteriële bloedgas			MRC-score	BBS-score	GAD-7 score	PHQ-9 score	Voedings- en veiligheidsbevindingen
1	50	12	SBT geprobeerd op verzoek van de familie; extubatie mislukte; Patiënt gereïntubeerd			NR	NR	NR	Pre-intubatie ABG is niet beschikbaar omdat noodreanimatie en orotracheale intubatie vóór de overdracht plaatsvonden			32	0	1	2	Energieafgifte 68% en eiwitafgifte 65% van de voorgeschreven doelen; basisalbumine 28,4 g/L; geen ernstige reacties geassocieerd met ERT-infusie
1.5	33	7	Twee uur zonder invasieve beademing tijdens ademhalings- en spiertraining			NR	NR	NR	NR			34	5	0	1	Enterale voeding wordt verdragen zonder aspiratie of ernstige voedingsintolerantie
2	30	7	8 uur zonder invasieve beademing tijdens ademhalings- en spiertraining			NR	NR	NR	NR			37	8	0	0	Energie- en eiwitafgifte namen toe richting voorgeschreven doelen
2.5	30	6	Zonder invasieve beademing gedurende 10 uur tijdens de ademhalings- en spiertraining			NR	NR	NR	NR			39	17	0	3	Er werden geen revalidatiegerelateerde vallen, klinisch significante hartritmestoornissen, acupunctuurgerelateerde bloedingen of infecties, of Tai Chi-gerelateerde verwondingen geregistreerd
3	29	N/Ab	SBT is aangenomen; extubatie geslaagd; bevrijding van invasieve mechanische ventilatie bereikt			86	−28	178	pH 7,39, PaO2 84 mmHg, PaCO2 45 mmHg, HCO3 - 26,8 mmol/L, lactaat 1,2 mmol/L (FiO2 ≤0,40)			40	21	0	0	Energieafgifte 91% en eiwitafgifte 93% van de voorgeschreven doelen; albumine 32,1 g/L; geen retubatie binnen 72 uur

Tabel 1: Veranderingen in ventilatorondersteuning, ademhalingsfunctie, revalidatieresultaten, voedingsstatus en veiligheid tijdens enzymvervangingstherapie en multidisciplinaire revalidatie. De tabel vat longitudinale veranderingen samen in de behoefte aan ventilatieondersteuning, uitkomsten van spontane ademhalingsproeven (SBT), ademhalingsmechanica, hoesteffectiviteit, bevindingen van arteriële bloedgas, spierkracht, evenwichtsprestaties, psychologische status, voedingstoediening en protocolgerelateerde veiligheidsuitkomsten tijdens enzymvervangingstherapie (ERT) en multidisciplinaire revalidatie. Belangrijke mijlpalen in het afbouwen van beademingsventilatoren die leiden tot succesvolle extubatie, bevrijding van invasieve mechanische ventilatie en afwezigheid van reintubering binnen 72 uur worden getoond. De Berg Balance Scale (BBS) varieert van 0 tot 56, waarbij hogere scores wijzen op betere balansprestaties. Afkortingen: ABG, arteriële bloedgas; BBS, Berg-weegschaal; ERT, enzymvervangingstherapie; FiO₂, fractie van ingeademde zuurstof; GAD-7, Gegeneraliseerde Angststoornis-7; HCO₃⁻, bicarbonaat; MRC, Medical Research Council als score; N.v.t., niet van toepassing; NIF, negatieve inspiratiekracht; NR, niet opgenomen; PaCO₂, arteriële partiële druk van kooldioxide; PaO₂, arteriële partiële zuurstofdruk; PCF, piek hoeststroom; PHQ-9, Patiëntengezondheidsvragenlijst-9; RSBI, snelle ondiepe ademhalingsindex; SBT, spontane ademhalingsproef. ^eenmaand ERT wordt gerapporteerd in stappen van 0,5 maand. ^bHet inspiratiedruk- of drukondersteuningsniveau was niet langer van toepassing na succesvolle extubatie en bevrijding van invasieve mechanische ventilatie.

Ventilatorische ondersteuningsvereisten en tolerantie voor spontane ademhaling

Tijdens de eerste maand van ERT en multidisciplinaire revalidatie werd op verzoek van de familie een SBT geprobeerd, maar deze mislukte vanwege vermoeidheid van de ademhalingsspieren en secretieretentie, waardoor retubatie nodig was.

De behoefte aan ventilatorische ondersteuning nam geleidelijk af tijdens de interventieperiode. FiO₂ daalde van 50% in maand 1 naar 33% in maand 1,5, 30% in maand 2 en 2,5, en 29% in maand 3. Het inspiratiedruk-/drukondersteuningsniveau daalde van 12 cmH₂O in maand 1 naar 7 cmH₂O in maand 1,5 en 2, en vervolgens naar 6 cmH₂O in maand 2,5. In maand 1,5 verdroeg de patiënt 2 uur zonder invasieve ventilatorondersteuning tijdens de ademhalingsspiertraining. Deze tolerantie nam toe tot 8 uur in maand 2 en 10 uur in maand 2,5. In maand 3 had de patiënt SBT doorstaan, een succesvolle extubatie ondergaan en de invasieve beademingsondersteuning stopgezet.

Bij de laatste succesvolle SBT was de snelle ondiepe ademhalingsindex 86 ademhalingen·min⁻¹· L⁻¹, negatieve inspiratiekracht was −28 cmH₂O, en de piekhoeststroom was 178 L/min. Arteriële bloedgaswaarden verkregen tijdens SBT op FiO₂ ≤ 0,40 toonden pH 7,39, PaO₂ 84 mmHg, PaCO₂ 45 mmHg, HCO₃⁻ 26,8 mmol/L en lactaat 1,2 mmol/L. Deze bevindingen waren consistent met protocol-gedefinieerde extubatiegereedheid.

Motorische functie, balans en psychologische uitkomsten

Objectief motorisch herstel vond parallel plaats met een verbeterde ademhalingstolerantie. De spierkrachtscore van de Medical Research Council steeg van 32 in maand 1 naar 34 in maand 1,5, 37 in maand 2, 39 in maand 2,5 en 40 in maand 3.

De balanscapaciteit verbeterde ook tijdens de interventieperiode. De Berg Balance Scale-score steeg van 0 in maand 1 naar 5 in maand 1,5, 8 in maand 2, 17 in maand 2,5 en 21 in maand 3.

De psychologische scores bleven over het algemeen laag en verbeterden aan het einde van de observatieperiode. De score voor Gegeneraliseerde Angststoornis-7 daalde van 1 in maand 1 naar 0 vanaf maand 1,5. De score van de Patient Health Questionnaire-9 was 2 in maand 1, 1 in maand 1,5, 0 in maand 2, 3 in maand 2,5 en 0 in maand 3.

Voedingsondersteuning en protocolveiligheid

Enterale voeding werd gedurende de hele interventieperiode getolereerd zonder vermoedelijke aspiratie, ernstige voedingsintolerantie, gastro-intestinale bloedingen of onderbreking die het stopzetten van voedingsondersteuning vereiste. De dagelijkse energieafgifte steeg van ongeveer 68% van het voorgeschreven doel in maand 1 naar 91% in maand 3, en de dagelijkse eiwitafgifte steeg van ongeveer 65% naar 93% van het voorgeschreven doel in dezelfde periode. Serumalbumine steeg van 28,4 g/L bij de startlijn naar 32,1 g/L in maand 3.

Er werd tijdens de 3-maanden protocolperiode geen ernstige infusie-gerelateerde reactie, anafylaxie, revalidatiegerelateerde val, klinisch significante hartritmestoornissen, needling-gerelateerde bloedingen of infectie, Tai Chi-gerelateerde schade of ernstige protocolgerelateerde bijwerkingen geregistreerd. Geen enkele ERT-infusie werd permanent stopgezet vanwege een infusie-gerelateerde reactie.

Uitkomst van de extubatie en stabiliteit na de extubatie

In maand 3, na voortgezette geïntegreerde ERT- en multidisciplinaire revalidatie, slaagde de patiënt voor SBT en onderging hij een succesvolle extubatie na het voldoen aan de protocol-gedefinieerde extubatie-gereedheidscriteria.

Aanvankelijke waarden voor arteriële bloedgasverhalen vóór intubatie waren niet beschikbaar omdat spoedreanimatie en orotracheale intubatie waren uitgevoerd vóór de overplaatsing naar de revalidatieafdeling. Het eerste beschikbare arteriële bloedgasresultaat na de overdracht toonde pH 7,36, PaO₂ 92 mmHg onder ventilatieondersteuning, PaCO₂ 48 mmHg, HCO₃⁻ 27,1 mmol/L en lactaat 1,5 mmol/L.

Binnen 2 uur na de extubatie ontwikkelde de patiënt tijdelijke tachypneu en angst. Deze symptomen verdwenen na begeleide ademhalingsoefeningen, geruststelling, ondersteuning bij het vrijmaken van de luchtwegen en nauwlettend bewaken aan het bed. Binnen 72 uur na extubatie was geen retubatie nodig en de zuurstofsaturatie bleef stabiel. Tijdens de daaropvolgende follow-up periode van vier weken hield de patiënt spontane ademhaling en bleef vrij van invasieve mechanische beademing.

Vergelijking met gepubliceerde geventileerde gevallen van LOPD

Er werd een literatuurvergelijking uitgevoerd om het huidige geval te contextualiseren en de reproduceerbaarheidskloof die door dit protocol werd aangepakt, te verduidelijken. Twee gepubliceerde gevallen van LOPD die ventilatorische ondersteuning vereisten, werden behouden voor vergelijking na uitsluiting van één eerder vermeld geval met onvoldoende demografische , genetische, beademings- en behandelingsinformatie^40,41. De vergelijkende gevallen worden samengevat in Tabel 2.

Zaak

Seks

Land/etniciteit

Leeftijd (jaren)

Hoogte (cm)

Gewicht (kg)

GAA-mutatie(s)

Leeftijd bij het eerste ERT (jaren)

Behandeling/ondersteuning

Duur van invasieve mechanische ventilatie

Referentie

Gepubliceerde zaak 1

F

Italië/Kaukasisch

52

NR

NR

c.-32-13T>G; ca.1551+1G>C

52

Orotracheale intubatie gevolgd door tracheostomie; langdurige mechanische ventilatie; ERT met alglucosidase alfa; ademhalingsrevalidatie; geleidelijke vermindering van ventilatieondersteuning tot nachtgebruik; Herstel van autonoom lopen

Langdurige mechanische ventilatie 24 uur per dag voor verbetering; exacte IMV-duur niet gerapporteerd

Menzella et al.40

Gepubliceerde zaak 2

F

Maleisië

28

NR

NR

ca. 444C>G; ca.2238G>C

28

Eiwitrijk dieet; continue fysiotherapie en revalidatieondersteuning; ERT wanneer beschikbaar

9 maanden

Liong et al.41

Huidige zaak

M

China/Han-etniciteit

21

NR

NR

Samengestelde heterozygote GAA-varianten: c.-32-13T>G en c.2238G>C (p.Trp746Cys)

21

ERT gecombineerd met multidisciplinaire revalidatie, ondersteuning bij luchtwegzuivering, aspiratorische spiertraining, progressieve fysieke revalidatie, voedingsmanagement, psychologische ondersteuning, auriculaire acupunctuur en zittende Tai Chi

Ongeveer 1 maand intubatie voor revalidatie; Succesvolle bevrijding van invasieve mechanische ventilatie na protocolimplementatie

Huidig rapport

Tabel 2: Gepubliceerde laat-insette Pompe-ziekte gevallen die ventilatorische ondersteuning vereisen vergeleken met de huidige representatieve patiënt. Deze tabel vat demografische kenmerken, genetische bevindingen, leeftijd bij start van enzymvervangende therapie (ERT), ondersteunende interventies en duur van invasieve mechanische beademing samen in twee gepubliceerde laat-aanvang van de ziekte van Pompe (LOPD) die ventilatorische ondersteuning vereisen, en bij de huidige representatieve patiënt. Een eerder geïdentificeerd gepubliceerd geval werd uitgesloten omdat demografische, genetische, beademings- en behandelingsinformatie onvoldoende was voor gestructureerde vergelijking. De tabel benadrukt verschillen in behoeften aan ademhalingsondersteuning en revalidatiebenaderingen en biedt klinische context voor de reproduceerbaarheidskloof die door het huidige protocol is aangepakt. Afkortingen: ERT, enzymvervangingstherapie; V, vrouw; GAA, zuur alfa-glucosidase gen; IMV, invasieve mechanische ventilatie; LOPD, laat opkomende ziekte van Pompe; M, man; NR, niet gerapporteerd.

De gepubliceerde gevallen beschreven beademingsondersteuning, ERT, respiratorische revalidatie, voedingsondersteuning of algemeen ondersteunend management; echter, gedetailleerde beademingsbevrijdingsprocedures waren beperkt. Daarentegen biedt het huidige protocol een gestructureerd multidisciplinair kader voor bevrijding en rehabilitatie van beademingsapparaten.

Representatieve Uitkomstsamenvatting

Over het algemeen was de implementatie van het gecoördineerde ERT- en multidisciplinaire revalidatieprotocol geassocieerd met progressie van mislukte SBT en reintusie in de eerste maand tot succesvolle SBT, extubatie en aanhoudende bevrijding van invasieve mechanische ventilatie in maand 3. De behoefte aan ademhalingsondersteuning nam af, de tolerantie voor spontane ademhaling nam toe, spierkracht- en balansscores verbeterden, voedingsafgifte en serumalbumine namen toe, psychologische scores bleven laag en er vond geen reintubering plaats binnen 72 uur na de laatste extubatie. Deze bevindingen ondersteunen de haalbaarheid van het protocol bij deze representatieve patiënt met LOPD, hoewel het ontwerp voor één geval geen conclusies toestaat over effectiviteit of causaliteit.

Beschikbaarheid van gegevens:

De gedeïdentificeerde dataset die aan dit artikel ten grondslag ligt, is openbaar beschikbaar op Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.30194968.v1

Aanvullend dossier 1. Gedetailleerde diagnostische bevestiging, ademhalingsmechanica en monitoringsprocedures. Dit dossier biedt uitgebreide procedures voor diagnostische bevestiging van de late start van de ziekte van Pompe, inclusief biochemische, moleculaire en histopathologische beoordelingen, evenals gedetailleerde metingen van de ademhalingsmechanica, documentatie voor ventilatieondersteuning, tracheostomie-evaluatie, baseline-beoordelingen en monitoringsprocedures. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend dossier 2. Gedetailleerde toediening, monitoring en veiligheidsprocedures voor enzymvervangingstherapie. Dit dossier beschrijft de berekening van de alglucosidase alfa-dosis, voorbereiding, toediening, monitoring, aanpassing van de infusiesnelheid, behandeling van infusiegerelateerde reacties, anafylaxieprocedures, rapportage van farmacovigilantie en criteria voor het voortzetten van de behandeling. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend dossier 3. Gedetailleerde fysieke revalidatieprocedures. Dit dossier biedt uitgebreide fysieke revalidatieprocedures, waaronder revalidatieniveau-toewijzing, mobilisatie- en transfertechnieken, weerstandstrainingsprogressie, fysiologische monitoring, veiligheidscriteria, drempels voor sessiebeëindiging en functionele herbeoordelingsmethoden. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend dossier 4. Gedetailleerde respiratierevalidatieprocedures. Dit dossier bevat gedetailleerde procedures voor beademingsaanpassing, luchtwegvrijmakingsinterventies, inspiratorische spiertraining, spontane ademhalingsproeven, ademhalingsmechanica-testen, hoesthulptechnieken, extubatiegereedheidsbeoordeling en ademhalingsmonitoring. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend dossier 5. Gedetailleerde voedings- en psychologische ondersteuningsprocedures. Dit dossier biedt uitgebreide methoden voor voedingsbeoordeling, enterale voeding, preventie van hervoedingssyndroom, monitoring van darmfunctie, psychologische beoordeling, counseling-interventies en ontspanningstrainingsprocedures. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend dossier 6. Gedetailleerde auriculaire acupunctuur en Tai Chi-procedures. Dit bestand beschrijft de lokalisatie van auriculaire acupunctuurpunten, needlingprocedures, veiligheidsmaatregelen, uitvoering van Tai Chi-oefeningen, behandelingsprogressie, monitoringsvereisten en procedures voor het beheer van nadelige gebeurtenissen. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend dossier 7. Gedetailleerde extubatie, ondersteuning na extubatie en procedures bij extubatiefalen. Dit dossier biedt uitgebreide procedures voor de beoordeling van de extubatiegereedheid, post-extubatie ademhalingsondersteuning, beheer van ademhalingsachteruitgang, classificatie van extubatiefalen, respiratoirretraining en hoesthulpinterventies. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullend Dossier 8. Gedetailleerde post-extubatie monitoring, follow-up, uitkomstdocumentatie en procedures voor dossierbeheer. Dit bestand bevat gedetailleerde monitoringsprocedures na extubatie, vervolgbeoordelingen, richtlijnen voor thuisrevalidatie, definities van uitkomsten, rapportage van protocolafwijkingen, gegevensbeheer en vereisten voor het bewaren van dossiers. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

ERT blijft de ziekte-specifieke biochemische basis voor de ziekte van Pompe omdat het de beschikbaarheid van exogene GAA verhoogt en de ophoping van lysosomale glycogeen vermindert. Gepubliceerd bewijs toont echter aan dat de klinische respons bij LOPD heterogeen is, en dat ademhalingszwakte mogelijk een belangrijke factor blijft voor beademingsafhankelijkheid, ondanks aanhoudende ERT⁴². Deze observatie verklaart waarom het huidige protocol ERT niet als een zelfstandige oplossing behandelde. In plaats daarvan werd ERT gecombineerd met respiratoire revalidatie, ondersteuning bij het vrijmaken van de luchtwegen, progressieve fysieke revalidatie, voedingsoptimalisatie, psychologische ondersteuning en aanvullende interventies gebaseerd op traditionele Chinese geneeskunde om de mechanische, functionele en gedragsfactoren aan te pakken die bijdragen aan de moeilijkheid met het afbouwen van beademingsapparatuur.

De ademhalings- en extubatiecomponenten van dit protocol waren bewust afgestemd op gevestigde principes voor het beheer van neuromusculaire ziekten in plaats van te presenteren als volledig nieuwe Pompe-specifieke procedures. De huidige richtlijnen voor neuromusculaire aandoeningen leggen de nadruk op hoesteffectiviteit, secretiebeheer, niet-invasieve ventilatieondersteuning, beoordeling van de ademhalingsspieren en geplande ondersteuning na extubatie bij patiënten met neuromusculaire zwakte⁴³. De protocolspecifieke bijdrage van het huidige werk is daarom niet de introductie van nieuwe respiratoire manoeuvres, maar de operationele integratie van deze standaardelementen in een reproduceerbare sequentie voor een beademde patiënt met LOPD, inclusief biochemische behandeling, dagelijkse multidisciplinaire beoordeling, objectieve SBT-herbeoordeling, interpretatie van RSBI, NIF en PCF, secretie-controlecriteria, post-extubatiemonitoring en 4-weken follow-up.

De bevindingen ondersteunen de klinische waarde van een MDT-model in deze context. Bij LOPD zijn respiratoire insufficiëntie, proximale spierzwakte, ondervoeding, secretieretentie, angst en behandelingsvermoeidheid onderling afhankelijk in plaats van geïsoleerde problemen⁴⁴. Een gefragmenteerde benadering kan daarom de herkenning van de factor die het meest verantwoordelijk is voor afbouwfalen op een bepaald tijdstip vertragen. In het huidige protocol stelden vooraf gedefinieerde rollen, dagelijkse bed-side huddles, veiligheidsdrempels en meetbare mijlpalen het team in staat om ademhalingstraining, fysieke revalidatie, voedingstoediening en psychologische ondersteuning parallel aan te passen. Deze gecoördineerde structuur was vooral belangrijk na de eerste mislukte SBT omdat het daaropvolgende beheerplan gelijktijdig de ademhalingsspiervermoeidheid, secretielast, voedingsinsufficiëntie en angst aanpakte, in plaats van achtereenvolgend.

Het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) kader is nuttig voor het interpreteren van deze veranderingen, omdat succesvol afbouwen van beademingsapparatuur niet alleen een fysiologisch eindpunt is, maar ook een functioneel en participatiegerelateerd resultaat⁴⁵. In dit geval ondersteunden verbeteringen in ventilatietolerantie, spierkracht, balans, voedingsstatus en vertrouwen in ademhalingsoefening de overgang van invasieve ventilatie naar spontane ademhaling en daaropvolgende revalidatie. De discrepantie tussen lage GAD-7 en PHQ-9 scores en de waarneembare voorbijgaande angst na extubatie suggereert verder dat generieke screeningshulpmiddelen mogelijk de situationele stress tijdens het bevrijden van beademingsapparaten onderschatten. In plaats van een volledig apart extubatiegereedheidssysteem voor de ziekte van Pompe voor te stellen, kan toekomstig onderzoek baat hebben bij het ontwikkelen en evalueren van een Pompe-aangepaste checklist, ingebed in bestaande neuromusculaire ziektekaders, en die ademhalingsmechanica, hoesteffectiviteit, secretiebelasting, bulbaire functie, gasuitwisseling en psychologische paraatheid^omvat.

De vergelijking met gepubliceerde geventileerde gevallen benadrukt een belangrijk gat in reproduceerbaarheid. Eerdere rapporten beschreven ERT, beademingsondersteuning, revalidatie, voedingsmanagement of algemene ondersteunende zorg, maar geven vaak beperkte procedurele details over de coördinatie van ademhalingstraining, luchtwegvrijmakingsstrategieën, SBT-herbeoordeling, extubatiecriteria en monitoring na extubatie. Deze beperking komt vaak voor in de literatuur over case-based studies over zeldzame ziekten, waar onvolledige rapportage de vergelijkbaarheid vermindert en de klinische replicatie^{beperkt 47}. In de herziene vergelijkingstabel wordt elk bewaard gepubliceerd geval gekoppeld aan zijn bronreferentie, en een eerder beschouwd geval met onvoldoende demografische, genetische, ventilatie- en behandelingsinformatie werd uitgesloten van de gestructureerde analyse. Deze aanpak verbetert de transparantie en voorkomt dat de sterkte van het beschikbare bewijs wordt overdreven.

Verschillende beperkingen moeten worden erkend. De studie is gebaseerd op één representatief geval, waarbij causale inferentie wordt uitgesloten en generaliseerbaarheid beperkt wordt. Het gunstige klinische traject kan zijn beïnvloed door de basisspierreserve, gezinsvoorkeur, ondersteuning van mantelzorgers, centrumspecifieke expertise, timing van infectiepreventie en voortdurende toegang tot ERT. Toekomstige studies moeten dit protocol prospectief evalueren in multicentercohorten met behulp van vooraf gedefinieerde uitkomstmaten, waaronder beademingsvrije dagen, reintusie binnen 48–72 uur, NIF, PCF, MRC-somscore, secretiebelasting, voedingsafgifte, psychologische paraatheid en patiëntparticipatie.

Al met al ondersteunt het huidige geval de haalbaarheid van een gestructureerd multidisciplinair protocol dat ERT combineert met ademhalings-, fysieke, nutritionele, psychologische en aanvullende ondersteunende interventies voor beademingsbevrijding bij LOPD. Toekomstige validatie moet voortbouwen op gevestigde principes voor het beheer van neuromusculaire ziekten in de ademhaling, terwijl wordt vastgesteld of standaardisatie van protocollen de reproduceerbaarheid en klinische uitkomsten in deze zeldzame patiëntenpopulatie kan verbeteren.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
0.9% sodium chloride injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile infusion fluid	N/A	Used for dilution of reconstituted alglucosidase alfa before IV infusion.
3 L calibration syringe	Vitalograph	Model 2040; catalog no. 36020	Calibration verification for spirometry or flow/volume measurement equipment.
4-Methylumbelliferyl alpha-D-glucopyranoside	Sigma-Aldrich / Merck	M9766	Fluorogenic substrate for acid alpha-glucosidase activity assay.
Acarbose	Sigma-Aldrich / Merck	A8980	Inhibitor used to suppress maltase-glucoamylase interference during acid alpha-glucosidase activity testing.
Airway management/reintubation kit	Institutional emergency airway cart	N/A	Includes laryngoscope/video laryngoscope, endotracheal tubes, stylet, suction catheter, bag-valve-mask, oxygen source, and emergency medications according to institutional policy.
Alglucosidase alfa	Sanofi / Genzyme	Myozyme or Lumizyme; 50 mg vial	Enzyme replacement therapy; 20 mg/kg IV every 2 weeks; administer with stepwise infusion-rate escalation according to product label.
Antiseptic skin preparation swabs	Embecta / BD	BD Alcohol Swabs; 326895	70% isopropyl alcohol swabs for auricular skin preparation before needle insertion.
Auricular acupuncture needles	TCMSupply	E-S 240901	Single-use sterile auricular acupuncture needles for Shenmen, Heart, and Sympathetic points.
Bag-valve-mask device	Institutional emergency airway cart	N/A	Emergency ventilation support during airway or infusion-related deterioration.
Barthel Index	Publicly available clinical instrument	N/A	Functional status assessment.
Bedside multiparameter monitor	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	iMEC8	Continuous monitoring of ECG, heart rate, respiratory rate, non-invasive blood pressure, SpO2, and temperature.
Berg Balance Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Balance assessment; score range 0–56.
Biological microscope	MINGHUI	NE710	Muscle-biopsy histopathology review and calibrated image acquisition.
Blood gas analyzer	Radiometer Medical ApS	ABL90 FLEX	Arterial blood gas analysis, including pH, PaO2, PaCO2, bicarbonate, base excess, and lactate.
Borg Category-Ratio 10 scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Perceived exertion and dyspnea-related exertional tolerance monitoring.
Bristol Stool Form Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Stool-consistency assessment during bowel-function monitoring.
Case report form / MDT documentation template	Institution-developed form	N/A	Used to record protocol adherence, outcomes, adverse events, deviations, and follow-up data.
EDTA blood collection tube	BD Vacutainer or equivalent	N/A	Peripheral blood collection for leukocyte acid alpha-glucosidase activity testing and GAA molecular testing.
Electric suction apparatus	Yuwell	7A-23D	Airway secretion suction; 20 L/min suction-capacity model suitable for hospital secretion management.
Emergency medications for anaphylaxis	Institutional emergency medication supply	N/A	Includes epinephrine, antihistamine, corticosteroid, bronchodilator, and isotonic crystalloid according to institutional policy.
Enteral feeding pump	MDKMed Medical Technology Co., Ltd.	ME11	Continuous enteral nutrition pump for controlled infusion of nutritional solutions.
Enteral feeding tube	Hospital-approved supplier	N/A	Nasogastric or nasoenteric tube for enteral nutrition when clinically required.
Enteral nutrition formula	Hospital-approved supplier	N/A	Formula selected by dietitian according to energy/protein targets and gastrointestinal tolerance.
GAD-7 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Anxiety assessment.
Genomic DNA extraction kit	QIAGEN	QIAamp DNA Blood Mini Kit; 51104 or 51106	Extraction of genomic DNA from peripheral blood leukocytes for GAA sequencing.
Hand weights	CanDo / Fabrication Enterprises	CanDo vinyl-coated dumbbells	Low-load progressive resistance training for upper-limb strengthening.
High-flow oxygen system	Fisher & Paykel Healthcare	AIRVO 2	Optional post-extubation high-flow nasal oxygen support; flow range 2–60 L/min.
High-protein oral nutritional supplement	Abbott Laboratories	Ensure Plus or equivalent	Oral nutritional support when swallowing and gastrointestinal tolerance permit.
High-throughput sequencing platform	MGI Tech Co., Ltd.	MGISEQ-2000	Sequencing platform used for GAA molecular testing.
Infusion pump	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BeneFusion VP1 Ex	Controlled ERT administration through programmable infusion pump.
Inline infusion filter	B. Braun	Sterifix 0.2 μm infusion filter	0.2 μm low-protein-binding in-line filter for alglucosidase alfa administration.
Inspiratory muscle training device	Philips Respironics	Threshold IMT; HS730	Threshold-loading inspiratory muscle trainer for respiratory muscle strengthening.
Intensive Care Unit Mobility Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Mobility-level assessment during rehabilitation.
Invasive ventilator	Shenzhen Comen Medical Instruments Co., Ltd.	COMEN V3A	Used for invasive ventilatory support; representative patient was ventilated in p-SIMV mode on admission.
Low-protein-binding infusion extension set	Becton, Dickinson and Company (BD)	SmartSite Extension Set, 0.2 micron filter; product code 20027E	Low-protein-binding extension set used for filtered IV infusion when available.
Mechanical insufflation-exsufflation device	Philips Respironics	CoughAssist E70; catalog/model 1098163 or 1098159	Used for assisted cough and secretion clearance when cough effectiveness remains inadequate or peak cough flow is severely reduced.
Medical Research Council muscle-strength scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Muscle-strength grading and MRC sum score calculation.
Microscope camera	MINGHUI	MHS900 camera	Digital pathology image capture for representative histopathology images.
Non-invasive ventilation system	ResMed	Stellar 150	Used for post-extubation or weaning support when NIV is clinically required.
Nose clip	GVS	Disposable nose clip; product line: Accessories for Spirometry	Used during respiratory mechanics testing when a mouthpiece method is feasible.
Periodic acid-Schiff staining system	Sigma-Aldrich / Merck	395B-1KT	PAS staining of muscle-biopsy sections to demonstrate glycogen accumulation.
PHQ-9 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Depression assessment.
Pulmonary function / peak-flow measurement device	Zhejiang E-Linkcare Meditech Co., Ltd. /	PF680	Used for pulmonary-function assessment and peak expiratory/cough-flow-related measurement; records FVC, FEV1, PEF, and related spirometric parameters.
Respiratory pressure meter for MIP/MEP	XEEK	X1	Used for maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure measurement.
Respiratory testing mask	Ambu	Ambu Disposable Face Mask; adult size selected according to patient fit	Mask interface for respiratory testing or airway support when a mouthpiece cannot be used.
Respiratory testing mouthpiece	GVS	Ergonomic spirometry mouthpiece; product line: Accessories for Spirometry	Single-patient-use mouthpiece for spirometry or respiratory mechanics testing.
Resistance bands	THERABAND	Professional latex or non-latex resistance bands	Progressive resistance exercises; select resistance level according to therapist assessment.
Richmond Agitation-Sedation Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Sedation and arousal assessment before psychological or functional assessment.
Secure electronic medical record or research-data system	Institutional system	N/A	Used for secure storage of source documents, study records, audit trails, and de-identified research data.
Sharps disposal container	BD or equivalent medical sharps-disposal supplier	N/A	Rigid puncture-resistant sharps container for immediate disposal of used acupuncture needles.
Stable armless chair	Hospital-approved rehabilitation equipment supplier	N/A	Used for 30-s chair-stand test; chair height approximately 43–45 cm.
Sterile water for injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile diluent	N/A	Used for reconstitution of alglucosidase alfa according to manufacturer’s instructions.
Stopwatch/timer	Hospital-approved supplier	N/A	Used for SBT timing, respiratory-training intervals, exercise sessions, Tai Chi sessions, and monitoring intervals.
Tai Chi instructional materials	Dr. Paul Lam Tai Chi Productions or institution-developed seated Tai Chi protocol	N/A	Used to standardize seated Tai Chi movement sequence and breathing coordination.
Transfer aid	Arjo	Sara Stedy	Sit-to-stand and transfer support during early mobilization and standing practice.
Whole-chest oscillation sputum-clearance device	Changzhou Siya Medical Device Co., Ltd. / Yasi	YSQ01B	Whole-chest oscillation airway-clearance device used for secretion mobilization and sputum clearance.