Methodenartikel

Technische beschrijving van een niet-geassisteerde intracorporale Pringle-manoeuvre voor robotresectie van de lever

109 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/70094

⸱

15 mei 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

In dit artikel

Samenvatting

Dit artikel presenteert een efficiënte en volledig intracorporale benadering van het klemmen van het hepatoduodenale ligament tijdens robotische leverresectie met behulp van één direct beschikbaar chirurgisch instrument.

Samenvatting

Minimaal invasieve hepatectomie wordt wereldwijd steeds meer beschikbaar voor leverresecties. Technieken die worden gebruikt bij open hepatectomie vertalen zich vaak niet direct naar minimaal invasieve chirurgie (MIS), een voorbeeld is de controle van de bloedtoevoer naar de lever tijdens de operatie. Bij open reparaties is de Pringle Manoeuvre breed toegepast; echter, tijdens MIS is het klemmen van het hepatoduodenale ligament een uitdaging, zoals blijkt uit recente literatuuroverzichten. Technieken die voortkwamen uit laparoscopische MIS vereisen doorgaans extracorporale manipulatie of intracorporaal knippen, wat coördinatie tussen de chirurgisch assistent en de hoofdchirurg vereist. Een methode om de bloedstroom intracorporaal te beheersen door de primaire chirurg tijdens robotchirurgie is van groot belang. Hier presenteren we een techniek die gebruikmaakt van een gemakkelijk beschikbaar instrument, de rode rubberen intermitterende urinekatheter, om de leverbloedstroom tijdens robotresectie te regelen. Het doorknippen van het geflensde uiteinde van de katheter biedt een zelfbevestigend mechanisme dat door de chirurg intracorporeaal kan worden geactiveerd. Uit onze ervaring zorgt dit bevestigingsmechanisme voor een voldoende stop van de bloedtoevoer naar de lever, en glijdt het tourniquet niet weg, waardoor de hoofdchirurg controle heeft over het tijdstip van het loslaten van de tourniquet. Met deze techniek kan de hoofdchirurg de tourniquet aanbrengen en losmaken wanneer dat nodig is, zonder dat er een chirurgisch assistent, extra incisies of hogere kosten nodig zijn.

Inleiding

De behoefte aan leverresectie neemt gestaag toe met de toename van levercellulaire carcinoomgevallen wereldwijd en metastatische tumoren van andere locaties, die tot 90% van alle levertumorenuitmaken 1. De huidige behandelopties hebben de uitkomsten voor patiënten sterk verbeterd, met name de algehele overleving; Wanneer echter een operatie wordt geïndiceerd en succesvol wordt afgerond, is het risico op terugkeer lager.

Het vakgebied leverchirurgie was voorheen beperkt tot open technieken, maar heeft recentelijk een neiging gehad naar meer minimaal invasieve benaderingen met vooruitgang in laparoscopie; Meer recentelijk heeft de adoptie van robotondersteunde operaties invloed gevonden binnen leverresectie. In de afgelopen 10 jaar hebben cumulatieve studies aangetoond dat minimaal invasieve leveroperaties (MILS) zijn gestegen van ~2% tot meer dan ~30%-70% van de programma's die robotondersteund worden (binnen ziekenhuizen met ontwikkelde robotische chirurgische oncologieprogramma's)2,3.

Behandeling van leverparenchymale vasculatuur is een van de belangrijkste onderdelen van elke leverresectie, oncologische of anderszins, en heeft een grote invloed op de patiëntuitkomst en andere secundaire maatstaven van chirurgisch succes 4,5. In feite is aangetoond dat intraoperatief bloedverlies en de noodzaak van intraoperatieve bloedtransfusie onafhankelijke voorspellers zijn van perioperatieve morbiditeit en mortaliteit 6,7. Leverpedicle-klem (algemeen bekend als de Pringle-manoeuvre) werd aanvankelijk gebruikt voor vasculaire controle tijdens traumachirurgie, maar werd al snel een belangrijke stap in open leverchirurgie en wordt nu gebruikt in MILS voor controle van levervaaten tijdens resectie8. De manoeuvre houdt in dat het hepatoduodenale ligament massaal wordt geklemd, waarbij een soort vasculaire tourniquet wordt gebruikt om intra-parenchymale inflow-occlusie te induceren. Bij open traumachirurgie wordt dit vaak uitgevoerd met de duim en de wijsvinger van de hoofdchirurg om de bloedvaten 8,9 af te klemmen.

De Pringle-manoeuvre vormde een specifieke uitdaging in MILS vanwege de noodzaak van externe manipulatie. Er zijn verschillende technieken ontwikkeld voor laparoscopische leverresectie (LLR) die niet haalbaar zijn tijdens robotic leverresectie (RLR). Hoewel extracorporeal en intracorporeal Pringle-technieken eerder zijn beschreven met voldoende controle van de bloedstroom, elk met specifieke voor- en nadelen, is in robotchirurgie de hoofdchirurg niet direct beschikbaar om de tourniquet aan het bed te activeren bij een grote bloeding of om onnodige ischemische tijd te beperken. Dit vormt een aanzienlijk risico voor de patiënt, omdat er meestal een junior chirurg/arts-assistent is, of soms alleen een gekwalificeerde chirurgisch technicus die aan het bed coördineert, waardoor de intracorporale techniek aantrekkelijker is. 9,10,11,12,13,14,15 . Eerder gerapporteerde volledig intracorporele Pringle-manoeuvres in MILS houden zelden rekening met de logistiek van robotchirurgie, ondanks dat RLR nu een groot deel van MILS 13,14,15 uitmaakt. Zelfs nog in het handboek van de Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) uit 2026, hoewel zowel extracorporale als intracorporale technieken werden beschreven, werd er geen specifieke vermelding gemaakt van de robotische Pringle-manoeuvre16.

De veelgebruikte intracorporeal technieken voor laparoscopische resectie omvatten een extra 12 mm poort met ogenschijnlijk blinde en stompe toegang van instrumenten tot de pars flaccida om ofwel een navelband, een complex omcirkelingssysteem en het gebruik van bevestigingsklemmen of een Foley-katheter door het foramen van Winslow te trekken, wat de kans op onbedoelde verwondingen aan de portaalstructuren vergroot en verschillende problemen veroorzaakt. Ten eerste veroorzaakt een Foley-katheter vaak meer wrijving dan een rode rubberen intermitterende urinekatheter. Ten tweede kan het plaatsen via een van de twee zijgaten van een Foley-katheter moeilijker zijn vanwege de locatie van de ballon, extra zijgaatjes of gelglijmiddel, afhankelijk van het type katheter. Ten derde brengt de vereiste van een chirurgische clip een hoger risico op schade aan de portale structuren met zich mee en een langere tijd van aanbrengen of verwijderen. Fernandez et al. beschreven een vergelijkbare hooking-techniek met een Foley-katheter voor gebruik tijdens LLR, inclusief een hands-off benadering, waarop dit protocol voortbouwt voor een volledig intracorporale robotapplicatie die door de primaire chirurg wordt voorgeschreven vanaf de robotconsole zonder de noodzaak van een laparoscopische assistentie of gebruik van clips 10,12,14, 15,17.

Het doel van dit artikel is om een video te presenteren van een robot-aangepaste techniek waarbij een gemakkelijk beschikbaar chirurgisch instrument (een 14-16 Fr rode rubberen intermitterende urinekatheter, de standaard draagmaat) wordt gebruikt om de leverbloedstroom tijdens minimaal invasieve leverresectie te regelen. Deze techniek is, voor zover wij weten, niet eerder beschreven voor gebruik in robotchirurgie en kan de uitvoering van een intracorporele Pringle-manoeuvre vergemakkelijken zonder aanzienlijke kosten, veranderingen in de chirurgische techniek of het toevoegen van meer incisies of nieuwe apparaten.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Een verzoek tot vaststelling werd ingediend bij de institutionele beoordelingscommissie van de Oregon Health & Science University onder eIRB 27976 en geaccepteerd. Er werd geïnformeerde toestemming verkregen voor het gebruik van intraoperatief videomateriaal. Een glimp van de chirurgische stappen is te zien in Video 1.

1. Preoperatieve voorbereiding

  1. Na inleiding van de anesthesie bevestigt u de patiënt op het robotbed en plaatst u de patiënt in ongeveer 20° omgekeerde Trendelenberg met de linkerzijde iets naar beneden.
  2. Met behulp van de door de chirurg geprefereerde methode bereik je pneumoperitoneum en plaats je de camerapoort als tweede robotarm, net boven het niveau van de navel in de rechtermiddenclaviculaire lijn. Plaats R1 in de rechter voorste axillaire lijn, R3 in de linker middenclavicularis lijn en R4 in de linker voorste axillaire lijn.

2. Creatie van de lasso

  1. Maak het intracorporale Pringle-apparaat. Haal een steriel 14-16 Fr rood rubberen katheterapparaat en snijd de katheter 15-20 cm van het oogjesuiteinde af. Snijd het trechteruiteinde eraf en zaag vervolgens het gescheiden trechterstuk in de breedte doormidden om een hals naar de lasso te maken. Plaats de hals over het 15-20 cm gedeelte van de rode rubberkatheter. Sluit het distale uiteinde van de katheter in de hals om een afgesloten lasso te creëren (zie Figuur 1).
  2. Bereid je voor op inbreng in de buik. Trek de hals strakker aan om de lasso te verkleinen en te vergroten om een goede pasvorm en bewegingsvrijheid te garanderen. Voordat je de katheter in de patiënt plaatst, maak je de katheter los en plaats je de nek iets op het rechte deel van de katheter, klaar voor het plaatsen.

3. Chirurgische aanpak

  1. Breng de niet-lusvormige katheter in de patiënt via de assistentenpoort of een van de 12 mm robotpoorten.
  2. Dissecteer het hepatoduodenale ligament. Verwijder alle verklevingen die het operatieveld blokkeren en disseceer door de pars flaccida om het hepatoduodenale ligament bloot te leggen. Skelettiseer het hepatoduodenale ligament zoveel als nodig is om voldoende toegang te krijgen tot het foramen van Winslow.
  3. Plaats het lasso voor de Pringle. Rijg het rechte deel van de katheter door het foramen van Winslow en rond het hepatoduodenale ligament. Pak de hals van de lasso met het R3-instrument erdoorheen zodat de tang andere materialen kan grijpen. Geef de mediale en vervolgens de laterale zijden van het rechte deel van de katheter aan het instrument in R3, zodat de katheter door de hals van de lasso wordt geloopt. Trek de hals van de lasso aan en maak het los indien nodig om een passende stop- en hersteldatum van de leverinstroom te waarborgen (zie Figuur 2).

4. Postoperatieve stappen en zorg

  1. Verwijder de rode rubberen katheter terug via een van de robotpoorten of laparoscopische assistentpoorten wanneer de chirurg geen intracorporeal vasculaire controle meer nodig heeft.
  2. Koppel de robot los en sluit de incisies van de robotpoortplaatsen met begraven subcutane absorbeerbare hechtingen.
  3. Controleer postoperatieve hemoglobine/hematocriet op basis van klinische vermoeden.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Deze methodologie waarbij de Pringle-manoeuvre wordt toegepast met een gemakkelijk beschikbare rode rubberen katheter zorgt voor constante controle door de primaire chirurg en minimaliseert de kans op fouten tussen de coördinatie van bedzijde-assistentie en het ontbreken van de juiste aanspantechniek. In totaal ondergingen 8 patiënten (gemiddelde leeftijd 47,8 ± 15,5 jaar, gemiddelde BMI 33,2 ± 6,1) in de afgelopen 3 jaar een robotresectie van levers door één chirurg in deze instelling m...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Hepatische vasculaire controle is van het grootste belang bij alle leverresectiebenaderingen; RLR vormt echter een specifieke uitdaging van autonomie van controle door de senior chirurg, wat verschilt van eerdere laparoscopische eisen. Intermitterende Pringle-manoeuvre is aangetoond als een effectief en veilig mechanisme om bloedingen tijdens leverresectie te beheersen, maar het vertalen hiervan naar een intracorporale techniek voor gebruik bij de robotconsole is nognie...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

De auteurs erkennen Dr. Patrick Worth voor zijn bijdrage aan video's en de oorspronkelijke methodologie die in dit artikel wordt beschreven.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
14-16 Fr all purpose urethral catheterBard277716Zachte, rode rubberen urethrakatheter
Cadiere ForcepsR2 Surgical420049, 470049Belangrijkste robotinstrument gebruikt voor de linkerhand, positionering van de katheter rond het hepatoduodenale ligament
Maryland Bipolar ForcepsR2 Surgical42172, 47172Robotinstrument voor rechtshandigen om het trechtervormige uiteinde als lasso-verstrekker te positioneren
Permanent Electrocautery HookR2 Surgical42183, 47183Cautery-haak gebruikt voor het verwijderen van verklevingen

Referenties

  1. Horn, S. R., et al. Epidemiology of liver metastases. Cancer Epidemiol. 67, 101760(2020).
  2. Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surg Endosc. 37 (4), 2659-2672 (2023).
  3. Pilz da Cunha, G., et al. Robotic Versus Laparoscopic Liver Resection: A Nationwide Propensity Score Matched Analysis. Ann Surg Open. 5 (4), e527(2024).
  4. Martin, A. N., et al. Blood Transfusion is an Independent Predictor of Morbidity and Mortality after Hepatectomy. J Surg Res. 206 (1), 106-112 (2016).
  5. Helling, T., Blondeau, B., Wittek, B. Perioperative factors and outcome associated with massive blood loss during major liver resections. HPB J Int Hepato Pancreato Biliary Assoc. 6 (3), 181-185 (2004).
  6. Al-Saeedi, M., et al. Pringle Maneuver in Extended Liver Resection: A propensity score analysis. Sci Rep. 10 (1), 8847(2020).
  7. Altaf, A., et al. Impact of intraoperative blood loss on postoperative morbidity after liver resection for primary and secondary liver cancer. HPB. 27 (5), 660-669 (2025).
  8. Pringle, J. H. V. Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Ann Surg. 48 (4), 541-549 (1908).
  9. Mownah, O. A., Aroori, S. The Pringle maneuver in the modern era: A review of techniques for hepatic inflow occlusion in minimally invasive liver resection. Ann Hepato-Biliary-Pancreatic Surg. 27 (2), 131-140 (2023).
  10. Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutri. 5 (4), 345-349 (2016).
  11. Dua, M. M., et al. Extracorporeal Pringle for laparoscopic liver resection. Surg Endosc. 29 (6), 1348-1355 (2015).
  12. Zhen, Z. J., Lau, W. Y., Wang, F. J., Lai, E. C. H. Laparoscopic Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma in the Left Liver: Pringle Maneuver Versus Tourniquet Method. World J Surg. 34 (2), 314-319 (2010).
  13. Laurenzi, A., et al. Totally intra-corporeal Pringle maneuver during laparoscopic liver resection. HPB. 20 (2), 128-131 (2018).
  14. Zhou, Y., Wang, Y., Ma, J., Zhang, C. ”Hooking method” for hepatic inflow control: a new approach for laparoscopic Pringle maneuver. World J Surg Oncol. 21 (1), 254(2023).
  15. Uemoto, Y., Fujikawa, T., Matsuoka, T. An Efficient Method of Hepatoduodenal Ligament Taping for Pringle’s Maneuver During Robotic Liver Resection. Cureus. 15 (5), e39214(2023).
  16. Daly, S., et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 38 (9), 4765-4775 (2024).
  17. Fernandez, B., Marichez, A., Adam, J. P., Laurent, C. Use of a Urinary Catheter for the Intracorporeal Pringle Maneuver During Laparoscopic Liver Resection: Detailed Surgical Technique with Video. Indian J Surg. 84 (2), 406-408 (2022).
  18. Ortiz Galindo, S. A., et al. Safety of intermittent Pringle maneuver during minimally invasive liver resection in patients with hepatocellular carcinoma with and without cirrhosis. Langenbeck’s Arch Surg. 407 (1), 235-244 (2022).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Minimaal invasieve hepatectomiehepatische bloedstroomhepatoduodenale ligamenttourniquetcontrolelaparoscopische chirurgiecontrole van de bloedtoevoerurinekathetertechniek

Gerelateerde artikelen