Transforming Subgingivale Scaling: Kortetermijneffectiviteit van de microflaptechniek zonder incisie bij parodontale behandeling

Samenvatting

Deze studie toont aan dat de no-incision micro-flap techniek (NMFT) de effectiviteit van kortetermijnsubgingivale schaal in matige parodontale pockets verbetert door de visualisatie te verbeteren, waardoor een betere reductie van de sondediepte en bloedingscontrole wordt bereikt vergeleken met conventionele scaling.

Samenvatting

Conventionele subgingivale scaling en root planing (SRP) worden doorgaans uitgevoerd zonder directe visualisatie, waarbij uitsluitend wordt vertrouwd op tactiele feedback, wat de effectiviteit van het verwijderen van de tandsteensteen—vooral in diepere parodontale pockets—beperkt. Deze studie had als doel de no-incision micro-flap techniek (NMFT) te introduceren en te evalueren, een vierhandige, niet-chirurgische modificatie die de zichtbaarheid van het subgingivale oppervlak verbetert zonder extra apparatuur zoals een parodontale endoscoop te vereisen. In deze gesplitste mond, gerandomiseerde gecontroleerde studie ondergingen 20 patiënten met gegeneraliseerde chronische parodontitis (stadium II–III) NMFT-ondersteunde SRP aan één kant en conventionele SRP aan de contralaterale zijde. Parodontale parameters, waaronder probing depth (PD), klinisch hechtingsverlies (CAL) en bloeding bij probing (BOP), werden bij baseline beoordeeld, 6 weken en 3 maanden na behandeling. In totaal werden 1.629 locaties met baseline PD ≥ 4 mm geanalyseerd. Na 3 maanden toonde de NMFT-groep een significant grotere gemiddelde vermindering van PD vergeleken met de controlegroep (verschil tussen groepen: 0,5 mm; 95% BI: 0,26–0,81; P = 0,007, met het meest uitgesproken effect waargenomen in matige pockets (4–6 mm), waar een extra vermindering van 0,7 mm werd bereikt (P < 0,001). De BOP-percentages waren ook significant lager in de NMFT-groep in zowel 6 weken (verschil tussen groepen = 7,2%, P = 0,028) als 3 maanden (verschil tussen groepen = 9,1%, P = 0,003). Er werden echter geen significante intergroepsverschillen in CAL-gain gevonden. Deze bevindingen geven aan dat NMFT de effectiviteit van de kortetermijn-SRP verbetert door de grondigheid van visualisatie en debridement te verbeteren, vooral in ondiepe tot matige gebieden, en biedt een praktisch en toegankelijk alternatief voor conventionele blinde SRP in omgevingen met beperkte middelen. Grootschalige validatie is gerechtvaardigd om de bredere klinische adoptie te ondersteunen.

Inleiding

Parodontale ziekte is een chronische ontstekingsziekte die wordt veroorzaakt door microbiële biofilms en leidt tot geleidelijke vernietiging van de ondersteunende parodontale weefsels. Ernstige parodontitis is wereldwijd een belangrijke oorzaak van tandverlies¹. De belangrijkste doelen van parodontale therapie zijn plaquebeheersing, ontstekingsherstel en herstel^van parodontale weefselfunctie. Niet-chirurgische parodontale therapie, een goed gevestigde aanpak, heeft als doel microbiële infecties te beheersen door het verwijderen van bacteriële biofilms, steensteentjes en endotoxines van parodontaal aangetaste worteloppervlakken³. Als hoeksteen van niet-chirurgische behandelingen spelen subgingivale scaling en root planing (SRP)—uitgevoerd met handmatige instrumenten of ultrasone apparaten—een cruciale rol bij het bereiken van deze therapeutische doelstellingen⁴.

Conventionele SRP wordt doorgaans uitgevoerd zonder directe visualisatie, waarbij in plaats daarvan tastbare feedback wordt gebruikt om het verwijderen van calculus te begeleiden⁵. Deze "blinde" benadering brengt aanzienlijke uitdagingen met zich mee, vooral gezien de complexe morfologie van worteloppervlakken en het vaak gladde, gepolijste uiterlijk van subgingivale calculus, wat een nauwkeurige beoordeling van debridementvolledigheid belemmert⁶. Daarom wordt residuele stenen vaak waargenomen na SRP, vooral in pockets van ≥4 mm diep, waarbij de prevalentie evenredig toeneemt met pocketdiepte⁷. Op locaties met peilingsdieptes >5 mm kunnen residuele afzettingen in meer dan 90% van de gevallen blijven bestaan ondanks SRP⁸. Deze residuele steenafzettingen, samen met onvoldoende geplande worteloppervlakken, kunnen dienen als niches voor bacteriële herkolonisatie en biofilmreformation, wat mogelijk kan leiden tot aanhoudende ontsteking en herhaling van ziekte⁹.

Om de visualisatie van het verwijderen van tandstenen te verbeteren, is parodontale endoscopie de^{afgelopen jaren een} belangrijk hulpmiddel geworden. Het maakt subgingivale beeldvorming van parodontale weefsels mogelijk met vergrotingsmogelijkheden variërend van 24 tot 48 keer¹¹. Parodontale endoscoop-ondersteunde SRP presteert beter dan traditionele SRP op het gebied van klinische effectiviteit, verbetert de snelheid van tandsteenverwijdering, vooral in diepe parodontale pockets, en biedt een mogelijk betere langetermijnprognose^12,13. Ondanks deze voordelen blijft de brede adoptie van parodontale endoscopie beperkt door verschillende praktische barrières, waaronder een steile leercurve, techniekgevoeligheid, een langere procedurele tijd en aanzienlijke kosten die gepaard gaan met apparatuur en onderhoud—factoren die het gebruik ervan in eerstelijnszorg en met beperkte middelen beperken ^5,14.

Geïnspireerd door de visualisatieprincipes van de parodontale endoscopie, maar op zoek naar een toegankelijker alternatief, ontwikkelden we een micro-flap techniek zonder incisie (NMFT) gebaseerd op een vierhandige bedieningsmethode (Figuur 1). De term "micro-flap" verwijst hierin naar de zachte, door instrumenten ondersteunde scheiding van de tandvleesrand van het tandoppervlak met behulp van ultrasone scalers, die een minimale opening creëren voor visuele toegang zonder chirurgische incisies of flapreflectie – wat het onderscheidt van conventionele microchirurgische methoden die bewuste weefselincisie en reflectie vereisen. Deze techniek maakt gebruik van de ontstekingskenmerken van door parodontitis aangetaste gingiva—meestal oedematisch, broos en losjes aangesloten—waardoor een zachte scheiding van het tandoppervlak mogelijk is met ultrasone instrumenten zonder chirurgische incisies nodig te zijn (Figuur 1A en 1B). Verbeterde visualisatie wordt bereikt door twee belangrijke manoeuvres: (1) continue aspiratie van sulculaire vloeistof en bloeding door een assistent met hoogvolume-zuigkracht (Figuur 1D), en (2) verlichting en reflectie via een intraorale spiegel met hoge resolutie (Figuur 1C). Deze gecombineerde aanpak faciliteert directe of spiegelreflecterende visualisatie van subgingivale calculus, waardoor de afhankelijkheid van alleen tactiele sensatie wordt verminderd.

Op basis van deze theoretische basis hebben we een gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd om de kortetermijn klinische effectiviteit van NMFT-ondersteunde SRP te evalueren in vergelijking met conventionele SRP bij patiënten met chronische parodontitis. Door gedeeltelijke visualisatie te bieden via eenvoudige instrumentele aanpassingen, vormt NMFT een pragmatisch compromis tussen volledig "blinde" conventionele SRP en technologisch veeleisende endoscopische benaderingen. Deze techniek kan een haalbaar alternatief bieden voor het verbeteren van subgingivale debridement in omgevingen waar endoscopische apparatuur niet beschikbaar of onpraktisch is.

Protocol

Deze studie is een enkel-centrum, gesplitste mond, gerandomiseerde gecontroleerde studie, gerapporteerd volgens de CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) richtlijnen. De studie werd goedgekeurd door de Medische Ethische Commissie van het Volksziekenhuis van Dongyang (Goedkeuringsnummer: 2024-YX-081) en geregistreerd in het Chinese Klinische Proefregister (ChiCTR) nummer: ChiCTR2600124289. Alle deelnemers hebben schriftelijke, geïnformeerde toestemming gegeven voorafgaand aan inschrijving. De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki. We voerden een klinische studie uit om de effectiviteit van NMFT-geassisteerde SRP en conventionele SRP te evalueren en te vergelijken. In totaal waren er 20 deelnemers ingeschreven in de studie van december 2023 tot november 2024.

Steekproefgrootteschatting
Op basis van voorlopige pilotgegevens was het verwachte verschil in reductie van de sondediepte (PD) na 6 weken tussen NMFT-ondersteunde SRP en conventionele SRP 0,5 mm, met een gepoolde standaardafwijking van 0,8 mm. Het significantieniveau (α) werd vastgesteld op 0,05 (tweezijdig), en het testvermogen (1-β) op 0,80. Met behulp van de formule voor steekproefgrootte-berekeningen voor gepaarde ontwerpen werd de minimaal vereiste steekproefgrootte bepaald op 16 patiënten. Om rekening te houden met een geschatte uitvalpercentage van ongeveer 20%, was de bedoeling dat de studie uiteindelijk 20 patiënten zou betrekken.

Selectiecriteria
Inclusiecriteria: (1) Patiënten met een diagnose van gegeneraliseerde parodontitis, gecategoriseerd als stadium II of III volgens de wereldworkshop van 2017 over de classificatie van parodontale en peri-implantaat ziekten en aandoeningen, een breed geaccepteerd kader voor parodontitisstadiering en -beoordeling¹⁵ dat SRP vereist na mondhygiëne-instructie en supragingivale schaalbepaling; (2) Minimaal 20 natuurlijke tanden aanwezig in de mondholte; (3) Systemaal gezond zonder significante medische aandoeningen; Uitsluitingscriteria: (1) Aanwezigheid van defecte tandrestauraties die het onderzoek kunnen verstoren; (2) Parodontale therapie uitgevoerd binnen het afgelopen jaar; (3) Gebruik van antibiotica in de afgelopen 3 maanden; (4) Zwangere of lacterende vrouwen; (5) Systemische ziekten die de behandeluitkomsten kunnen beïnvloeden (bijv. onbeheerste diabetes en immuungecompromitteerde aandoeningen); (6) Onwil om deel te nemen aan het onderzoek.

Randomisatie en toewijzingsverberging
Alle patiënten kregen opeenvolgende nummers toegewezen (001–020). De behandelingskant (test/controle) voor elke patiënt werd bepaald met behulp van een willekeurige getalletabel. De randomisatieregel was als volgt: als het willekeurige getal oneven was, werd de linkerkant toegewezen aan de experimentele groep (NMFT), en als het willekeurige getal even was, werd de rechterkant aan de experimentele groep toegewezen. De behandeling werd in twee sessies toegediend, waarbij de volgorde van de behandeling voor beide zijden door de patiënt werd bepaald. De volledige ruwe dataset die de bevindingen van deze studie ondersteunt, is beschikbaar in Aanvullend Bestand 1.

Interventies
Overzicht
Alle SRP-behandelingen werden in twee sessies afgerond door dezelfde gecertificeerde parodontoloog met uitgebreide klinische ervaring. Voor elke behandelsessie kregen patiënten plaatselijke verdoving via passende infiltratie-injecties van 4% articaïne met 1:100.000 epinefrine. Alle patiënten die in deze studie waren opgenomen, bevonden zich in de actieve fase van chronische parodontitis, met gegeneraliseerde ontstekings- en broze gingiva, wat de implementatie van NMFT vergemakkelijkte. Op locaties met dikker, fibrotisch gingiva kan de zichtbaarheid van NMFT beperkt zijn, en wordt in dergelijke gevallen nog steeds gebruikgemaakt van traditionele SRP. Tijdens de procedure werd continue zuiging gebruikt om het bloeden te beheersen en een vrij gezichtsveld te garanderen.

NMFT-ondersteunde SRP
Een subgingivale ultrasone scalertip werd gebruikt in de laagstroommodus (vermogensinstelling: 50–60% uitgangsvermogen) om het gingivale weefsel voorzichtig te scheiden. Verbeterde visualisatie van subgingivale calculus werd bereikt door de volgende stappen: (1) Een assistent gebruikte een hoge-zuigevacuator voor continue afzuiging van gingivale creviculaire vloeistof en bloed om een helder operatieveld te behouden (Figuur 1). (2) Een intraorale spiegel met hoge resolutie werd gebruikt om licht te reflecteren, waardoor directe observatie van subgingivale calculus mogelijk was. (3) Gracey curettes werden gebruikt voor het planeren van het worteloppervlak, met een gemiddelde werktijd van ongeveer 5–7 minuten per tandlocatie. De gladheid van het worteloppervlak werd vervolgens gecontroleerd met een 11/12 explorer. Elke patiënt kreeg gepersonaliseerde instructies na de behandeling: tandenpoetsen twee keer per dag met de aangepaste Bass-techniek (borstelharen onder een hoek van 45°) en een interdental reiniging eenmaal per dag uitvoeren met gepersonaliseerde interdental reinigingsmiddelen (interdental borstels/tandflos, geselecteerd op basis van de grootte van de interdentalruimte).

Conventioneel SRP
De conventionele behandelgroep kreeg standaard SRP, die werd uitgevoerd met een subgingival ultrasone scalertip en een volledige set Gracey-curettes (5/6, 7/8, 11/12 en 13/14). De behandelend arts evalueerde systematisch de worteloppervlakken met een 11/12 explorer om volledige verwijdering van steentjes en optimale gladheid te waarborgen. De gemiddelde behandeltijd per kwadrant was ongeveer 25 ± 5 minuten voor de NMFT-groep en 20 ± 4 minuten voor de conventionele SRP-groep. Hoewel NMFT iets tijdrovender was, kan visuele assistentie de efficiëntie van debridement verbeteren. Elke patiënt in de conventionele behandelgroep kreeg dezelfde persoonlijke instructies na de behandeling als die in de NMFT-ondersteunde SRP-groep. Alle gebruikte apparatuur in de studie is weergegeven in Supplementair dossier 2.

Dataverzameling en -evaluatie
De examinatoren volgden voorafgaand aan de studie gestandaardiseerde kalibratietraining, waaronder theoretische instructie en praktijk met modellen. De kalibratieconsistentie werd beoordeeld door herhaaldelijk parodontale locaties (in totaal 120 locaties) te meten bij 10 niet-onderzochte patiënten. De resultaten toonden een intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) van 0,92 voor PD-metingen, 0,89 voor klinisch hechtingsverlies (CAL) en een Kappa-waarde van 0,85 voor bloedingen bij probing (BOP), wat wijst op goede consistentie en betrouwbaarheid onder de onderzoekers. Bij de uitgangslijn ondergingen alle deelnemers gestandaardiseerde parodontale onderzoeken door een gekalibreerde onderzoeker die blind was voor groepsopdrachten. Met behulp van een UNC-15 parodontale probe registreerde de onderzoeker PD, CAL en BOP. Dezelfde geblindeerde onderzoeker voerde alle vervolgbeoordelingen uit ongeveer 6 weken en 3 maanden na de SRP, volgens hetzelfde meetprotocol als bij de basis. De primaire uitkomstmaten waren veranderingen in klinische parodontale parameters (PD, CAL en BOP) na SRP.

Data-analyse
Statistische analyse werd uitgevoerd met IBM SPSS Statistics-software (versie 26.0). Gezien het split-mondontwerp van deze studie, waarbij beide zijden van dezelfde patiënt respectievelijk NMFT-geassisteerde SRP en conventionele SRP kregen, werden alle vergelijkingen van primaire werkzaamheidsuitkomsten uitgevoerd met behulp van gepaarde t-tests. Specifiek werden voor continue variabelen (bijv. verminderingen van PD, winst in CAL) gepaarde t-tests gebruikt om de NMFT-behandelde kant te vergelijken met de controlezijde binnen elke patiënt. Voor dichotome variabelen (bijv. BOP-positieve percentage) werden gepaarde steekproef McNemar-tests gebruikt. De significantiedrempel werd vastgesteld op α = 0,05 (tweezijdig), waarbij P-waarden < 0,05 als statistisch significant werden beschouwd. Voor patiënten die uit de studie stapten, werd het intention-to-treat (ITT)-principe toegepast, waarbij de last observation carried forward-methode (LOCF) werd gebruikt voor primaire uitkomstanalyse. Er werd een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd met behulp van de volledige dataset, en de resultaten waren consistent met de ITT-analyse.

Resultaten

In deze studie werden 20 deelnemers opgenomen, gerandomiseerd en toegewezen aan de behandelingen (Figuur 2). Alle 20 deelnemers voltooiden het volledige behandeltraject. Bij de 6-weken-follow-up werden 16 deelnemers geëvalueerd (2 waren alleen aanwezig bij de 6-weken-follow-up, en 2 gingen verloren aan follow-up). Bij de 3-maanden-follow-up werden 15 deelnemers geëvalueerd (1 was alleen bij de 3-maands follow-up, en 3 gingen verloren door follow-up). Alle 20...

Discussie

Traditionele SRP wordt doorgaans uitgevoerd met een gesloten benadering, waarbij voornamelijk wordt vertrouwd op tactiele sensatie in plaats van directe visualisatie. Deze "blinde" techniek kan leiden tot onvolledige debridement of overmatige verwijdering van wortelstructuur⁵. Om deze beperkingen te overwinnen, is parodontale endoscopie ontwikkeld als een aanvullende hulpmiddel, met een vergroting van 24 tot 48 keer, waardoor directe visualisatie van subgingivale ...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
4% Articaine with 1:100,000 epinephrine	Pierre Roland, France	Articaine-4%	Lokaal verdovingsmiddel voor patiëntcomfort tijdens SRP procedures.
11/12 Dental Explorer	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	EXD-11/126	Gebruikt voor tactiele detectie van calculus en verificatie van de gladheid van het worteloppervlak.
Gracey Curettes (5/6, 7/8, 11/12, 13/14)	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	GRA-5/6, etc.	Manuele instrumenten voor wortelplanning na ultrasone debridement.
High-definition Intraoral Mirror	Hanenkratt GmbH & Co. KG, Königsbach-Stein, Germany	REF-7115, etc.	Gebruikt voor reflectie en visualisatie van subgingivaal calculus tijdens NMFT procedure.
High-suction Dental Ejector	Dong Guan Li Gang Medical Treatment Equipment Co., Ltd. Guangdong, China	N/A	Door een assistent bediend zuigapparaat voor het onderhouden van een helder operatief veld.
IBM SPSS Statistics	IBM Corporation, Armonk, NY, USA	Version 26.0	Statistisch software voor gegevensanalyse.
Ultrasonic Subgingival Scaler Tip	Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany	SIROPERIO PE1, etc.	Ultrasoon inzetstuk gebruikt voor calculus verwijdering en gingivaverplaatsing.
UNC-15 Periodontal Probe	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	PCPUNC15	Standaard sonde voor het meten van PD, CAL en BOP.