Casusrapport

Primair hepatisch lymfoom met hepatocellulair carcinoom: een casusrapportage

50 weergaven

⸱

11 september 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, 3Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, 4Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 5Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

Het is belangrijk om alert te zijn op primair hepatisch lymfoom (PHL) bij patiënten met hepatocellulair carcinoom (HCC) die atypische klinische kenmerken en meerdere lymfadenopathieën vertonen. Indien laesies onverwachte indocyaninegroen (ICG) aankleuring vertonen tijdens de operatie, dient resectie te worden overwogen na een grondige evaluatie.

Samenvatting

Deze casusbeschrijving belicht de diagnostische uitdagingen die verbonden zijn aan PHL en schetst de bijbehorende diagnostische strategieën, waarbij het belang wordt benadrukt dat clinici alert zijn op PHL bij patiënten met HCC, vooral wanneer de klinische presentaties en beeldvormingskenmerken atypisch zijn. In plaats van een beslissing uitsluitend te baseren op een positief ICG-resultaat, wordt clinici geadviseerd om de kenmerken van de nieuw ontdekte laesies die via ICG-beeldvorming tijdens de procedure zijn gevonden, de algemene conditie van de patiënt en de chirurgische risico's grondig te beoordelen voordat wordt besloten of deze moeten worden geresecteerd. We hebben een retrospectieve analyse uitgevoerd van een bevestigd geval van PHL gecompliceerd door HCC. Dit geeft aan dat zelfs wanneer HCC wordt vermoed, de mogelijkheid van PHL niet uitgesloten mag worden bij het diagnosticeren van leverlaesies; actieve screening is daarom noodzakelijk. ICG-beeldvorming kan dienen als aanvullend instrument om de detectiegraad van laesies tijdens de operatie te verbeteren; de klinische waarde ervan is echter beperkt voor kleine laesies die niet in aanmerking komen voor chirurgische resectie.

Inleiding

Primair hepatisch lymfoom (PHL) is een uiterst zeldzaam extranodaal lymfoom dat ontstaat uit hepatisch lymfoïd weefsel of residueel hematopoëtisch weefsel1, en is verantwoordelijk voor minder dan 0,016% van alle non-Hodgkin lymfomen2. Vanwege de diverse beeldvormingsmanifestaties en het gebrek aan specifieke klinische symptomen wordt PHL vaak onterecht gediagnosticeerd als hepatocellulair carcinoom (HCC) of andere levermassa-laesies2,3. De meeste patiënten presenteren zich met aspecifieke symptomen zoals pijn in de bovenbuik, koorts en gewichtsverlies, en veelvoorkomende laboratoriumbevindingen omvatten verhoogde waarden van lactaatdehydrogenase (LDH) en alkalische fosfatase (ALP)4,5.

De differentiële diagnose tussen PHL en HCC heeft belangrijke klinische implicaties. HCC is wereldwijd de meest voorkomende primaire leverkanker. Zowel HCC als PHL kunnen zich op beeldvorming presenteren als solitaire leverlaesies met arteriële aankleuring, maar hun behandelregimes verschillen sterk: HCC wordt primair behandeld met chirurgische resectie, interventionele therapie of doelgerichte therapie, terwijl PHL systemische chemotherapie vereist6,7. Een verkeerde diagnose kan leiden tot onnodige invasieve behandelingen of het vertragen van het optimale behandelvenster. Hoewel er incidenteel gevallen zijn gerapporteerd van co-existerende PHL en HCC, richt de bestaande literatuur zich voornamelijk op de pathologische diagnose, en is er nog beperkte discussie over preoperatieve strategieën voor differentiële diagnose, vergelijkingen van beeldvormingskenmerken en klinische besluitvormingspaden7,8,9.

In recente jaren is fluorescentiebeeldvorming met indocyaninegroen (ICG) steeds algemener geworden bij leverchirurgie10. Het principe achter deze techniek is dat normale levercellen ICG snel uitscheiden via de galwegen na opname via het organische anion-transportpolypeptide (OATP8), terwijl tumorweefsel ICG vasthoudt vanwege een verminderde galuitscheiding, waardoor er een fluorescent contrast ontstaat11. Bij HCC behouden goed gedifferentieerde kankercellen gedeeltelijk de OATP8-gemedieerde opname, maar vertonen zij een verminderde uitscheiding, wat resulteert in "neoplastische fluorescentie"; in tegenstelling hiermee mist PHL, als tumor van het lymfohematopoëtische systeem, het hepatocyten-specifieke vermogen om ICG op te nemen. Het beeldvormingsmechanisme hiervan kan berusten op tumorcompressie van het omringende leverweefsel, wat leidt tot vertraagde ICG-uitscheiding en de vorming van karakteristieke "ringvormige fluorescentie"12,13.

De kernwaarde van ICG-technologie ligt in het vermogen om occulte laesies te detecteren die niet zijn geïdentificeerd door preoperatieve beeldvorming. Studies hebben aangetoond dat ICG-fluorescentiebeeldvorming microscopische laesies op het leveroppervlak kan detecteren met een diameter van slechts 2 mm14. In deze studie identificeerde intraoperatieve ICG-fluorescentiebeeldvorming succesvol een PHL-laesie die door conventionele beeldvorming was gemist, wat de unieke waarde bij het detecteren van zeldzame levertumoren bevestigt. Hoewel ICG-fluorescentiebeeldvorming zeer gevoelig is, moeten beslissingen over de resectie van fluorescentie-positieve laesies tijdens de operatie gebaseerd zijn op een uitgebreide beoordeling. Resectie van typische fluorescentielaesies kan worden overwogen, terwijl de beslissing om atypische fluorescentielaesies te resecteren alleen na zorgvuldige evaluatie moet worden genomen. Daarnaast moet PHL worden opgenomen in de differentiaaldiagnose bij patiënten met levermassa's vergezeld van meerdere vergrote lymfeklieren.

Dit verslag presenteert een pathologisch bevestigd geval van HCC dat samen voorkomt met PHL, waarbij de nadruk ligt op de waarde van ICG-fluorescentiebeeldvorming bij het detecteren van occulte laesies en de belangrijkste punten voor differentiaaldiagnose, om de diagnose en het beheer van soortgelijke zeldzame gevallen te begeleiden.

Casuspresentatie:

Deze casusanalyse betreft een 57-jarige mannelijke patiënt die in juli 2024 in ons ziekenhuis werd opgenomen nadat er tijdens een routineonderzoek een hepatische laesie was vastgesteld. De patiënt bleef asymptomatisch, zonder koorts, rillingen, cardiovasculaire symptomen of gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid, braken of abdominale discomfort. De medische voorgeschiedenis van de patiënt was opvallend vanwege primair aldosteronisme met secundaire hypertensie gedurende één maand, samen met een geschiedenis van 40 jaar zwaar roken (20 sigaretten/dag) en chronische alcoholconsumptie (60 g/dag ethanol).

Diagnose, beoordeling en plan:

Verbeterde MRI (Figuur 1A,B) toont een massa in sector V/VIII van de lever, met afmetingen van ongeveer 45 mm × 42 mm × 50 mm; de morfologische kenmerken zijn consistent met HCC. Daarnaast bevindt zich een massa in de linker zijlob die geen significante contrastopname vertoont op de contrast-enhanced beelden; een contrast-CT-scan (Figuur 2A,B) laat zien dat de massa in de linker leverlob er tijdens zowel de veneuze als arteriële fase identiek uitzag als het leverparenchym, waarbij geen significante contrastopname werd waargenomen. Dit bevestigt de bevindingen van het MRI-onderzoek en suggereert sterk dat de massa in segmenten V/VIII van de lever een hepatocellulair carcinoom is. Bij lichamelijk onderzoek was de belangrijkste positieve bevinding van de patiënt een milde drukpijn in de rechterbovenbuik; er werden geen andere significante afwijkingen waargenomen. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende tumormarkers: carcinoembryonaal antigeen (CEA) van 6,83 ng/mL en alfa-foetoproteïne (AFP) van 6,89 ng/mL. Wat betreft de leverfunctiemarkers was alanine aminotransferase (ALT) 23,9 IU/L, ALP was 110,3 IU/L en LDH lag binnen de normale grenzen. Nierfunctieparameters lieten een serumcreatinine zien van 64 µmol/L en een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) van 119,59 mL/min/1,73 m2; alle acht items in de screening op infectieziekten waren negatief. (Aanvullende Tabel 1 vat de resultaten van bovenstaande aanvullende tests samen.)

Op basis van het bovenstaande bewijs toonden beeldvormende onderzoeken een ruimte-innemend proces aan in segment V en VIII van de lever, passend bij de kenmerken van hepatocellulair carcinoom (HCC). Gezien de goede lever- en nierfunctie van de patiënt, de algemene goede gezondheid en de afwezigheid van contra-indicaties voor een operatie, werd de patiënt op 21 augustus 2024 geopereerd.

Protocol

De operatie werd uitgevoerd volgens standaardprocedures en kreeg ethische goedkeuring. Deze studie werd toegestaan door de ethische commissie van het Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University (goedkeuringsnummer van de medisch-ethische commissie: [2025] Nr. 038). Van de patiënt is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. De onderzoeksinhoud en -methoden waren in overeenstemming met de medisch-ethische normen en vereisten. De reagentia en apparatuur die in de studie zijn gebruikt, staan vermeld in de tabel met materialen.

1. Preoperatieve voorbereiding:

  1. Nuchter zijn en vloeistofrestrictie: Vasten van vaste voeding gedurende 8 h en van heldere vloeistoffen gedurende 2 h voorafgaand aan de inductie om het risico op aspiratiepneumonie te verminderen15.
  2. Mechanische darmvoorbereiding: Vanaf 14:00 de dag voor de operatie werd 2000 mL polyethyleenglycol-elektrolytoplossing ingenomen tot het effluent helder was.
  3. Ontvetten en desinfectie van de huid: Er werden twee volledige lichaamswassingen uitgevoerd op de avond voor de operatie en opnieuw op de ochtend van de operatie, met bijzondere aandacht voor de navel; 's ochtends werd een steriele operatiejas aangetrokken.
  4. Toediening van fluorescent contrastmiddel: Twee dagen voor de operatie werd 0.2 mg/kg indocyaninegroen intraveneus geïnjecteerd door de verpleegkundige op de afdeling om adequate nabij-infrarood fluorescentiebeeldvorming te garanderen, waarbij apparatuur voor noodresuscitatie direct beschikbaar was vanwege het risico op anafylaxie16.
  5. Geïnformeerde toestemming: De behandelend chirurg herhaalde de omvang van de resectie, de risico's van fluorescentienavigatie en het beheer van aanvullende laesies; waarna de patiënt of wettelijk vertegenwoordiger de toestemming voor de operatie ondertekende.
  6. Controles voorafgaand aan binnenkomst: Uitneembare gebitten, horloges, kettingen, oorbellen en brillen werden verwijderd; de blaas werd geleegd en de patiënt werd begeleid naar de beperkte operatieve zone.

2. Chirurgische procedure:

  1. Anesthesie en positionering.
    1. Algehele anesthesie met endotracheale intubatie.
    2. Rugligging, benen gespreid, 20° reverse-Trendelenburg, 15° linkerkant tilt, zonder nierbrug.
  2. Pneumoperitoneum en trocartplaatsing.
    1. Een pneumoperitoneum van 12 mm Hg werd gecreëerd via een 1 cm supra-umbilicale Veress-naald, waarbij de intraperitoneale plaatsing vóór insufflatie werd bevestigd om extrapitoneale insufflatie te voorkomen17.
    2. Vijf poorten (5/12 mm) werden ingebracht met een vijf-trocarttechniek en verbonden met een driewegkraan en insufflatieslangen.
  3. Fluorescentie-mapping en verificatiecontrolepunten: Beide intraoperatieve verificatiecontrolepunten (segmenten V/VIII en segment IV) werden prospectief gedefinieerd vóór de operatie op basis van preoperatieve beeldvormingsbevindingen en werden consistent toegepast tijdens de procedure.
    1. Eerste verificatiepunt (segmenten V/VIII): een gebied van 55 mm × 40 mm met hypoechoisch weefsel werd geïdentificeerd, overeenkomstig de intense ICG-fluorescentie die typerend is voor HCC. Het weefsel had een stevige consistentie. Dit gebied werd gemarkeerd met een ultrasoon scalpel voor daaropvolgende resectie.
    2. Tweede verificatiepunt (segment IV): een gebied van 20 mm × 30 mm met abnormale fluorescentie werd incidenteel gedetecteerd, met een signaalintensiteit hoger dan die van het omliggende leverparenchym, wat suggereert dat de aard van deze laesie verschilt van die van de primaire laesie; tijdens de operatie bleek het gebied stevig en hard bij palpatie, en het werd gemarkeerd met een ultrasoon scalpel voor daaropvolgende resectie.
    3. Zichtbaarheidscriteria: Laesies moeten duidelijk zichtbaar zijn voor het blote oog in fluorescentiemodus, met een minimale detecteerbare laesiediameter van ≥20 mm.
  4. Controle van de hepatische instroom.
    1. Het ligamentum hepatoduodenale werd gedissecteerd en omcirkeld met een lint.
    2. Intermitterende Pringle-manoeuvre: cycli van 15 min klemmen / 5 min loslaten.
  5. Parenchymale transsectie.
    1. Het leverparenchym werd sequentieel verdeeld met een ultrasoon scalpel in combinatie met bipolaire cauterisatie, en het leverparenchym en de intrahepatische vaten werden getransecteerd met een stapler (nietmaat: 35 mm × 2,5 mm).
    2. Structuren ≥ 2 mm werden geklemd en geligeerd met 3-0 hechtdraad; structuren < 2 mm werden geclipt.
  6. Terughalen van het specimen.
    1. Het specimen van segment 5/8 werd in een zak van 130 mL geplaatst, het specimen van segment 4 in een zak van 60 mL.
    2. Beiden werden intact geëxtraheerd via de poort van 12 mm om wondzaaiing te voorkomen.
  7. Behandeling van het raakvlak: Actieve bloedingen werden beheerst met bipolaire elektro-cauterisatie; grotere defecten werden gesloten met weerhaakhechtingen en verzegeld met fibrineCurrently lijm en een absorbeerbare vasculaire afsluitende medische lijm (model: 2 mL).
  8. Drainage en sluiting.
    1. Een drainageslang werd geplaatst in de rechter subhepatische ruimte en een drainageslang bij het segment 4-bed; beide verlieten de rechter laterale bukwand en werden vastgezet met 7-0 zijde.
    2. Nadat de instrumenten en gazen waren geteld om de nauwkeurigheid te bevestigen, werden de fasciaaldefecten gesloten en de huid subcutaan benaderd.
  9. Registratie van chirurgische parameters.
    1. Totale operatietijd: 300 min.
    2. Intraoperatief bloedverlies: 200 mL.
    3. Bloedtransfusiestatus: Geen.

3. Postoperatieve zorg:

  1. Monitoring van het herstel.
    1. 1 h observatie in de PACU; terugkeer naar de afdeling wanneer de Steward-score ≥4.
    2. Continue ECG- en SpO₂-monitoring gedurende 24 h.
  2. Drainmanagement.
    1. Beide drains werden aangesloten op steriele gesloten zakken; de dagelijkse output en kenmerken werden geregistreerd.
    2. Criteria voor verwijdering: < 20 mL/dag niet-biliair vocht. De 22-Fr drain werd verwijderd op POD 5, de 14-Fr drain op POD 6.
  3. Vroege mobilisatie en dieet.
    1. Draaien in bed na 6 h; mobilisatie binnen 24 h.
    2. Het dieet werd binnen 48 h opgebouwd van heldere vloeistoffen naar volledige vloeistoffen en vervolgens naar vaste voeding, aangevuld met 500 kcal/dag enterale voeding.
  4. Laboratoriumfollow-up.
    1. CBC en lever-/nierpanelen werden gecontroleerd op POD 1, 3 en 5.
    2. Indien ALT/AST < 100 U/L, TBil normaal en geen infectie, werd de procedure voor ontslag gestart.
  5. Ontslagcriteria.
    1. Afebriel ≥ 72 h, droge incisies, beide drains verwijderd, zelfstandig kunnen lopen.
    2. Ontslag op POD 10; hechtingen verwijderd in de polikliniek 7 dagen later, met verwijzing naar de medische oncologie voor adjuvante chemotherapie.

4. Postoperatief chemotherapieschema:

  1. Eerste kuur chemotherapie.
    1. Dag 1: Verifieer vóór de chemotherapie het baseline volledig bloedbeeld en de leverfunctie, aangezien ernstige neutropenie en diarree dosisbeperkende toxiciteiten zijn die het staken van de behandeling vereisen18; voer vervolgens een initiële katheter-geleide peritoneale en hepatische arteriële angiografie uit + transcatheter arteriële chemo-embolisatie (TACE) + katheterisatie van de arteria hepatica om een toegangsweg tot de leverarterie te creëren; op dezelfde dag werden 130 mg oxaliplatine, 0,65 g fluorouracil en 400 mg calciumfolinaat via de leverarteriekatheter geïnfuseerd, en werd een continue infusie van 3,6 g fluorouracil gedurende 48 u gestart.
    2. Dag 2: Voortzetting van de infusie van fluorouracil via de leverarteriekatheter, tot het totale infusievolume van 48 u was voltooid.
    3. Dag 3: Systemische chemotherapie met 275 mg irinotecan, toegediend via een perifere vene.
    4. Dag 4: Sintilimab werd toegediend via een perifere vene. Het interval tussen de kuren was ongeveer 1 maand.
  2. Tweede kuur chemotherapie: Het volledige schema van de eerste chemotherapiekuur werd herhaald.

5. Postoperatieve CT-follow-up: Een CT-scan werd 8 maanden na de operatie uitgevoerd.

Resultaten

Het protocol is uitgevoerd zoals gepland. De volgende resultaten komen overeen met elke belangrijke stap van het protocol. Intraoperatieve fluorescentiebeeldvorming identificeerde een stevige massa van 20 x 30 mm aan de periferie van de linker buitenlob van de lever (Figuur 3A,B; zie Aanvullende Video 1 voor de intraoperatieve procedure). Daarnaast werd een tumorlaesie geïdentificeerd in leversegment V/VIII, die eveneens werd geresecteerd onder intraoperatieve fluorescentiebegeleiding. Pathologisch onderzoek wees uit dat de laesie in leversegmenten V/VIII een matig gedifferentieerd hepatocellulair carcinoom was, met afmetingen van ongeveer 50 mm x 40 mm x 40 mm (Figuur 4A,B,C). De histologische typen bestaan uit trabeculair, wat ongeveer 70% beslaat, en pseudo-glandulair, wat ongeveer 30% bedraagt. Opvallend was dat er geen satellietnoduli, microvasculaire invasie of zenuwinvasie werden waargenomen. Immunohistochemie: AFP (−), CD10 (−), CD34 (wijzend op capillarisatie van de hepatische sinusoïden), GS (focaal zwak +), GPC-3 (+), HEP-1 (+), HBsAg (−), en een Ki-67-index van 60%. Een biopsie van één perifere lymfeklier vertoonde reactieve veranderingen, zonder aanwijzingen voor maligniteit (0/1). De rand van de galblaashals vertoonde geen maligniteit. Het pathologische tumorstadium was pT1bN0M0.

In de pathologische onderzoeksresultaten van de extra massa in de linker laterale lob (Figuur 5A,B,C) vertoonden de lymfocyten nodulaire tot gelaagde hyperplasie. De lymfocyten waren uniform klein. Op basis van de immunohistochemische bevindingen was de primaire zorg een indolent B-cellymfoom/leukemie in de lever. Immunohistochemie: CD21 (scharse FDC-netwerken +), CD20/CD19/CD79a (diffuse B-celpositiviteit), CD23 (focale positiviteit), CD5 (diffuse positiviteit), CD3/CD43 (T-celpositiviteit), Kappa (intens), Lambda (verspreide positiviteit), Ki-67 (5% positiviteit), CD38 (verspreide plasmacellen +), Cycline D1 (negatief), BCL-2 (positief).

Om de bron van de PHL te bepalen, werd FDG-PET-beeldvorming uitgevoerd, waarbij geen verhoogde FDG-opname werd aangetoond en er geen bewijs was voor lymfadenopathie of splenomegalie. Het onderzoek van het beenmergpunctie (Aanvullende Figuur 1A,B,C) toonde aan dat de drie lijnen hematopoëtische cellen (erythroïde, myeloïde en megakaryocytaire) actief prolifereerden, en er werd geen bewijs van infiltratie van lymfoomcellen of clonale proliferatie waargenomen. Testen op B-celgenherrangschikking en immunofenotypering van lymfocyten op het beenmergaspiraat (Aanvullende Figuur 2 en Aanvullende Figuur 3A,B) vertoonden geen abnormaliteiten.

Postoperatieve drainage-uitkomsten voldeden aan vooraf gedefinieerde verwijderingscriteria: de dagelijkse output was < 20 mL en de vloeistoffen waren niet-biliair in beide drains, waardoor verwijdering mogelijk was op postoperatieve dag 5 (22-Fr drain) en dag 6 (14-Fr drain) volgens het protocol.

De mijlpalen voor het postoperatieve herstel werden volgens protocol behaald: de patiënt werd na 6 u in bed gedraaid, liep binnen 24 u en het dieet werd binnen 48 u uitgebreid van heldere vloeistoffen naar normale voeding.

Postoperatieve CT (Figuur 6) toonde meerdere nieuwe hepatische noduli en vergrote, samenvloeiende hilaire lymfeklieren met ringvormige contrastversterking, wat consistent was met tumormetastasen. Ook werd een vermoedelijke tumortrombus in de poortader opgemerkt. Deze bevindingen wezen op een slechte prognose.

Op basis van deze bevindingen werd bij de patiënt PHL in segment IV en HCC in segmenten V/VIII vastgesteld. De patiënt had een slechte prognose en overleed ongeveer één jaar na de operatie.

Vergelijking van MRI-leverscans; geannoteerde pijlen; diagnostische beeldanalyse.
Figuur 1: MRI-bevindingen van de lever in de arteriële en portale veneuze fasen. (A) De afbeelding van de arteriële fase toont een laesie in segmenten V/VIII (witte pijl) die arteriële hyperenhancement vertoont. Een afzonderlijke laesie in de linker buitenkwab (rode pijl) vertoont geen enhancement. (B) De afbeelding van de portale veneuze fase demonstreert een snelle washout van de laesie in segment V/VIII (witte pijl). De laesie in de linker buitenkwab (rode pijl) blijft non-enhancing. Meerdere licht vergrote lymfeklieren werden waargenomen in de hilaire regio en de retroperitoneale ruimte. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

CT-scan die leverbeeldvorming toont met pijlen die potentiële afwijkingen aangeven; diagnostische analyse.
Figuur 2: Computertomografie (CT) van de patiënt. (A) Het beeld in de arteriële fase toont een laesie in segmenten V/VIII (witte pijl) die arteriële hyperenhancement vertoont. Een aparte laesie in de linker buitenkwab (rode pijl) vertoont geen significante enhancement. (B) Het beeld in de portale veneuze fase toont een snelle washout van de laesie in segment V/VIII (witte pijl). De laesie in de linker buitenkwab (rode pijl) blijft zonder significante enhancement tijdens de portale veneuze fase. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Laparoscopisch beeld van de identificatie van de galgang; fluorescentie-beeldvormingstechniek voor chirurgische begeleiding.
Figuur 3: Intraoperatieve ICG-fluorescentiebeeldvorming. (A) Groene fluorescentiesignalen zijn zichtbaar in het operatieveld (witte pijlen). (B) Bij exploratie van het fluorescerende gebied wordt een stevige massa geïdentificeerd aan de rand van de linker laterale leverkwab, overeenkomstig het fluorescerende signaal. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Histopathologische coupes die veranderingen in leverweefsel tonen, hoge vergroting, microscopische analyse.
Figuur 4: Pathologisch onderzoek van de tumoren in segmenten V/VIII van de lever alsook de galblaas. (A) HE-kleuring bij hoge vergroting van de levermassa in segment V/VIII toont duidelijk atypische tumorcellen met vergrote hyperchromatische kernen, prominente nucleoli en pathologische mitosefiguren. (B) De massa werd gediagnosticeerd als matig tot slecht gedifferentieerd HCC met fijn-trabeculaire (70%) en pseudoklantiere (30%) patronen. (C) In het leverweefsel werden geen satellietnoduli aangetroffen, noch was er sprake van microvasculaire of neurale betrokkenheid. De schaalbalken zijn bij benadering en gebaseerd op de geschatte vergroting. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Histologische vergelijking van weefselmonsters A, B, C; microscoopbeelden, analyse van de cellulaire structuur.
Figuur 5: Pathologisch onderzoek van de aanvullende massa in de linker laterale lob van de lever. (A) HE-kleuring van het leverweefsel uit de massa van de linker laterale lob, waarop het periportale hepatische parenchym te zien is met aangrenzende galgangstructuren en lymfocytaire infiltraten. (B) In het portaalgebied werden meerdere clusters van lymfocyten gevonden, variërend in grootte van kleine noduli tot kleine patches. (C) De lymfocyten in de lymfocytaire clusters zijn klein, hebben een milde morfologie en vertonen geen duidelijke atypie. De schaalbalken zijn bij benadering en gebaseerd op de geschatte vergroting. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

CT-scan beeld dat een dwarsdoorsnede van de buik laat zien; medische beeldvormingsanalyse.
Figuur 6: Postoperatieve CT-scans onthulden meerdere nieuwe noduli in de lever, evenals vergrote, samengesmolten lymfeklieren in de regio van de vena portae en het retroperitoneum met ringvormige aankleuring, wat wijst op tumormetastasen en een slechte prognose. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Aanvullende figuur 1: Resultaten van de beenmergpunctie. (A) Microscopisch onderzoek van het beenmergaspiraat toonde aan dat de hematopoëtische zone ongeveer 40% besloeg; de verhouding tussen granulocyten en rode bloedcellen was verlaagd; granulocyten waren aanwezig in alle stadia van ontwikkeling (voornamelijk mature cellen); en de erytroïde reeks bestond hoofdzakelijk uit normoblasten in het midden- en laatstadium. (B) Het aantal megakaryocyten is adequaat en deze zijn primair gesegmenteerd. (C) Er werd focale lymfocytische proliferatie waargenomen; deze lymfocyten waren klein van omvang, hadden onduidelijke morfologische kenmerken en vertoonden geen significante atypie. Schaalbalken zijn bij benadering en gebaseerd op de geschatte vergroting.Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende figuur 2: Immunofenotypering van lymfocyten in beenmergaspiraten. Flowcytometrie van het beenmerg toonde ongeveer 7,1% CD5-positieve, CD10-negatieve mature monoklonale B-cellen aan.Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende figuur 3: Resultaten van de B-celgen-rearrangementtest uit beenmergaspiraat. (A) IGK-gen Vκ-Jκ regio: een monoclonale rearrangement is waarneembaar bij 284 bp; (B) IGK-gen Vκ-Kde+intron-Kde regio: monoclonale rearrangements zijn waarneembaar bij 279 bp en 231 bp.Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende video 1: ICG fluorescentiegeleide laparoscopische hepatectomie. Deze video demonstreert de belangrijkste stappen van een laparoscopische leverresectie geleid door ICG-fluorescentiebeeldvorming, inclusief de identificatie van het fluorescentiesignaal, het markeren van de laesiegrenzen en de precieze resectie. Totale duur: 11 min en 33 s.Klik hier om dit bestand te downloaden.

Aanvullende Tabel 1: HulponderzoekKlik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

PHL is uiterst zeldzaam2. De diagnose van PHL vereist dat aan drie criteria wordt voldaan: (1) klinische manifestaties van leverdysfunctie; (2) afwezigheid van palpabele lymfadenopathie en radiologisch bewijs van distante lymfadenopathie; (3) afwezigheid van leukemie in het perifere bloeduitstrijkje19. Het kan op elke leeftijd voorkomen, met een man-vrouwverhouding van ongeveer 2–3:1. De pathogenese van PHL blijft onduidelijk, maar is geassocieerd met infecties waaronder EBV (Epstein-Barr virus), HCV (Hepatitis C virus), HIV (Human Immunodeficiency Virus) en HTLV (Human T-cell Lymphotropic Virus), levercirrose, systemische lupus erythematosus en immunosuppressieve therapie. Met name HCV-infectie is sterk geassocieerd met PHL20. Studies suggereren dat de prognose voor patiënten met PHL gunstiger is dan voorheen gerapporteerd, met een 5-jaars overlevingspercentage van 77–83%21. Slechte prognostische factoren zijn onder meer uitgebreide leverinfiltratie, een hoge proliferatie-index, hoge leeftijd, systemische symptomen, een groot tumorvolume, ongunstige histologische subtypen, verhoogde LDH-waarden, levercirrose en verhoogde β2-microglobuline-spiegels22.

PHL vertoont diverse beeldvormingskenmerken. Deze kenmerken worden waargenomen bij CT (computertomografie) of MRI (magnetische resonantiebeeldvorming) en omvatten: (1) Solitaire (homogene of heterogene) massa's: op CT-scans vertonen deze een uniforme lage densiteit. De meeste laesies vertonen minimale of geen contrastopname in alle fasen, en op contrastversterkte CT verschijnen ze als relatief lage-densiteitsmassa's. (2) Meerdere laesies, met of zonder duidelijke afgrenzing, kunnen zich presenteren als een miliair patroon dat wordt gekenmerkt door talrijke kleine, afzonderlijke noduli. (3) Diffuse infiltratie (met of zonder hepatomegalie): Infiltratie van tumorcellen in de portaal veneuze stelsels en sinusoïden is zeldzaam bij PHL. Wanneer dit voorkomt, kan het duiden op een slechte prognose voor de patiënt.  (4) Periportale massa's: deze presentatie verschijnt als een "mantel" van zacht weefsel rond de vena portae of als een slecht gedefinieerde massa. (5) Zeldzame vormen zonder unieke beeldvormingskenmerken, zoals massa's in de gastrisch-hepatische regio met minimale focale hepatische infiltratie en een dominante extrahepatische component die het pylorische gebied van de maag infiltreert23,24.

PHL vertoont aspecifieke symptomen en vereist het combineren van resultaten van meerdere indices voor een volledige evaluatie. In de literatuur wordt aanbevolen dat patiënten met levernoduli die FDG-PET-positief zijn en verhoogde LDH-waarden hebben, een preoperatieve biopsie ondergaan om PHL uit te sluiten22. In deze casus waren de bevindingen echter precies het tegenovergestelde: FDG-PET toonde geen opname en de serum LDH-waarden waren normaal, wat niet overeenkwam met de typische metabole presentatie van PHL. Deze discrepantie suggereert dat PHL, zelfs bij afwezigheid van de typische FDG-PET- en LDH-markers, nog steeds in overweging moet worden genomen in gevallen met meerdere leverlaesies, normale AFP-waarden, atypische beeldvormingsbevindingen en hilaire lymfadenopathie, en dat een preoperatieve biopsie actief moet worden nagestreefd. Een recente studie benadrukt de effectiviteit van echografie bij het diagnosticeren van geïsoleerde kleine hepatische lymfomen, waarbij de cruciale rol bij het verbeteren van de patiëntenzorg en de uitkomsten wordt onderstreept25. De patiënt vertoonde echter geen typische klinische manifestaties zoals nachtelijke koorts of gewichtsverlies; lichamelijk onderzoek onthulde slechts milde drukpijn in de rechter bovenbuik. De CT- en MRI-bevindingen waren aspecifiek en suggereerden HCC in segment V en VIII van de lever. Bovendien, aangezien het primaire doel van het bezoek van de patiënt was om de HCC-massa te behandelen, hebben we geen preoperatieve tests uitgevoerd die gerelateerd zijn aan PHL, zoals een biopsie van de laesie. Desondanks blijft de aard van deze massa onduidelijk, wat voor ons een belangrijk punt van zorg is. Deze diagnostische uitdaging is niet uniek voor deze casus2. Ons protocol, dat preoperatieve ICG-toediening (0.2 mg/kg twee dagen voor de operatie), een tweeledig intraoperatief verificatieproces en beslisprotocollen voor onverwachte fluorescerende laesies combineert, kan worden aangepast door andere hepatobiliaire chirurgische centra die met vergelijkbare situaties worden geconfronteerd.

In deze casus toonde ICG-fluorescentiebeeldvorming een duidelijke waarde aan voor chirurgische navigatie. In vergelijking met de standaardpraktijk bevatte ons protocol vier aanpassingen: de ICG-toediening werd verlengd tot 48 h, er werden twee fasen van verificatiecontrole geïntroduceerd, er werd een drieledig beslissingsalgoritme voorgesteld voor atypische laesies (resecteren/evalueren/observeren), en de preoperatieve ICG-dosering vond plaats op de afdeling in plaats van in de operatiekamer. Na het gebruik van ICG werd een laesie in segment IV met een minimale diameter van 20 mm succesvol intraoperatief gedetecteerd; de aard van deze laesie kon op neither de preoperatieve CT- noch MRI-scans duidelijk worden bepaald. De belangrijkste stappen omvatten: (1) toediening 2 dagen voor de operatie om adequate opname door het leverparenchym te garanderen; (2) intraoperatieve near-infrared beeldvorming om verschillen in fluorescentiesignalen te identificeren (afwezigheid van fluorescentie in segmenten V en VIII versus een abnormale fluorescentieconcentratie in segment IV); (3) real-time markering om een precieze resectie te begeleiden.

ICG-fluorescentiebeeldvorming kent echter beperkingen in dit geval. Ten eerste zijn de kenmerken van het fluorescentiesignaal bij PHL en HCC niet absoluut, en het "typische" patroon dat in dit geval is waargenomen, is mogelijk niet universeel toepasbaar. Ten tweede kan ICG geen onderscheid maken tussen benigne en maligne tumoren; de definitieve diagnose van de laesie in segment IV is nog steeds afhankelijk van postoperatief pathologisch onderzoek van paraffine-ingebed weefsel. Bovendien kan bij patiënten met cirrose of leverinsufficiëntie een abnormaal ICG-metabolisme leiden tot een overmatig sterke of zwakke achtergrondfluorescentie, wat de identificatie van de laesie belemmert. Strategieën voor probleemoplossing omvatten het aanpassen van het tijdstip van toediening, het schakelen tussen nabij-infrarood- en witlichtmodi voor vergelijking, en het combineren van de bevindingen met intraoperatieve echografische verificatie26.

Het gebruik van ICG in dit geval volgde strikt de aanbevelingen zoals beschreven in de richtlijnen: (1) Tijdvenster: Dien 2 dagen voor de operatie een standaarddosis ICG intraveneus toe; de timing is passend.; (2) Dosissstandaardisatie: 0,2 mg·kg⁻1 is de standaarddosering om de beeldprestaties en achtergrondinterferentie in balans te brengen; (3) Multimodale fusie: Het combineren van preoperatieve CT/MRI-lokalisatie met intraoperatieve real-time fluorescentienavigatie resulteert in een "triade van beeldvorming, anatomie en pathologie"(4) Educatieve waarde: Verschillen in fluorescentiesignalen bieden jonge chirurgen een intuïtieve correlatie tussen pathologie en beeldvorming16.

Zoals geïllustreerd door de hiërarchische validatiecontrolepunten beschreven in Protocol 2.3, bevestigt dit voorbeeld het typische HCC-signaal bij het "eerste verificatiepunt" en identificeert het een abnormale laesie bij het "tweede verificatiepunt", waarmee de haalbaarheid van het gestandaardiseerde proces wordt aangetoond.

Vergeleken met conventionele intraoperatieve echografie (IOUS) heeft ICG-fluorescentiebeeldvorming een vergelijkbare gevoeligheid voor het detecteren van oppervlakkige laesies (< 10 mm), maar is de penetratiediepte beperkt voor diepe laesies (> 8 cm)27,28. In dit geval waren beide laesies nabij het leveroppervlak gelegen, wat resulteerde in goede ICG-beeldvorming. Voor patiënten met diepe laesies of patiënten met een voorgeschiedenis van cirrose wordt aanbevolen ICG in combinatie met IUS te gebruiken om de detectiegraad te verbeteren en fout-negatieven te verminderen.

Onverwachte laesies met typische fluorescentiepatronen moeten onmiddellijk worden geresecteerd. Pathologische studies hebben bevestigd dat parenchymale fluorescentie een kenmerkend aspect is van hepatocellulair carcinoom. Een systematische review toonde aan dat de totale detectiegraad van levertumoren met behulp van ICG-fluorescentiebeeldvorming 87,4% bedroeg10. Ongeacht of dergelijke laesies zichtbaar zijn op preoperatieve beeldvorming, moeten ze als verdacht voor maligniteit worden beschouwd en volledig worden geresecteerd.

Voor incidentele laesies met atypische fluorescentiepatronen moet een beslissing over resectie pas worden genomen na een zorgvuldige evaluatie. Atypische fluorescentiepatronen omvatten ringvormige fluorescentie en zwakke, gevlekte signalen. Ongeveer 10,5% van de ICG-versterkende laesies wordt uiteindelijk pathologisch bevestigd als fout-positief10. Bij het tegenkomen van dergelijke laesies moet intraoperatieve echografie worden gebruikt voor verdere evaluatie, terwijl gelijktijdig de tumormarkers en de lymfeknoopstatus van de patiënt worden beoordeeld. Hoewel het ringvormige fluorescentiepatroon wordt waargenomen bij PHL, is het meer kenmerkend voor levermetastasen van colorectale kanker. Een studie van Piccolo et al. wees uit dat alle ringvormige fluorescerende laesies pathologisch bevestigd werden als metastatische tumoren29. Wanneer de kleuring niet aan de verwachtingen voldoet, wordt aanbevolen om volledig gebruik te maken van de informatie die door ICG-fluorescentiekleuring wordt geboden, in plaats van direct over te schakelen naar de witlichtmodus30.

Voor onverwachte laesies met zwakke fluorescentiesignalen, diepe locaties of nabijheid van kritieke vasculaire structuren, kan een afwachtende houding ("watch-and-wait") verkiesbaar zijn. Vanwege de beperkte penetratiediepte in weefsel van ICG-fluorescentie is het fluorescentiesignaal van diepe laesies vaak zwak, waardoor het moeilijk is om hun klinische significantie in real-time te bepalen. Casereeks hebben aangetoond dat sommige intraoperatieve fluorescerende gebieden pathologisch bevestigd zijn als aspecifiek fibreus weefsel zonder aanwijzingen voor maligniteit10,31. Dergelijke laesies kunnen in situ worden gelaten, maar ze moeten nauwlettend worden gevolgd via postoperatieve beeldvorming, waarbij het interval tussen de follow-uponderzoeken moet worden verkort.

In dit geval hebben we gekozen voor het resecteren van de massa, primair op basis van het sterk fluorescerende uiterlijk, de geïsoleerde en oppervlakkige locatie en het uitsluiten van een typisch primair hepatisch lymfoom via aanvullende tests. Er moet echter worden erkend dat directe resectie niet de meest rigoureuze aanpak is; een standaard besluitvormingsproces zou prioriteit moeten geven aan een grondige preoperatieve of intraoperatieve evaluatie.

Toekomstige onderzoeksrichtingen omvatten: (1) het opstellen van een database van PHL-specifieke ICG-fluorescentiesignalen om de beeldkenmerken van verschillende pathologische subtypen te verduidelijken; (2) het onderzoeken van het gebruik van ICG in combinatie met andere gerichte contrastmiddelen om de nauwkeurigheid van de differentiaaldiagnose te verbeteren; (3) het ontwikkelen van een AI-ondersteund fluorescentiebeeldanalysesysteem om de variabiliteit in subjectieve interpretatie te verminderen; (4) het uitvoeren van een prospectieve studie naar de impact van ICG-gestuurde biopsie op de preoperatieve diagnosegraad van PHL.

PHL presenteert zich vaak met klinische manifestaties en beeldvormingskenmerken, waardoor het risico op een verkeerde diagnose kan toenemen. Een accurate identificatie van leverlaesies is essentieel en dient zowel klinische manifestaties als laboratoriumtestresultaten te betrekken. Intraoperatieve ICG-fluorescentiebeeldvorming speelt een rol bij het verminderen van het risico op misdiagnose. In deze casus werd hiermee succesvol een laesie van 20 mm gedetecteerd die op de preoperatieve beeldvorming niet was geïdentificeerd; de twee laesies vertoonden verschillende fluorescentiesignaal-kenmerken, en postoperatieve pathologie bevestigde dat het respectievelijk ging om HCC en PHL. Daarom biedt deze casus een overdraagbaar kader voor het aanpakken van soortgelijke diagnostische dilemma's in de hepatobiliaire chirurgie; prospectieve, multicentrische validatie is noodzakelijk om de externe validiteit verder vast te stellen.

Openbaarmakingen

Alle auteurs hebben verklaard dat er geen belangenverstrengeling is.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Absorbeerbaar, geregenereerd geoxideerd cellulose hemostatisch nonwoven weefsel Ethicon LLC2082
bipolaire coagulatieCovidien Ltd.LF1537
verbindingsnaaldZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.Niet van toepassing
verbindingsbuisZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.VL-1.4×500
endoscoopclipMicro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
fluorescerend garenNiet van toepassingNiet van toepassing
drainagebuisHubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surgery, LLCF22, F14
ligatieclipGuona TechnologyJ10-5
retrievalbag 130 mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-130
opvangzak 60 mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-60
absorbeerbare vasculaire afsluitende medische lijmSaixes Biotechnology Co., Ltd.2 mL
nietopleider35/nagelmagazijn35*2,5Ethicon Endo-Surgery, LLCCDH35A / VASECR35
hechtingEthicon, LLC; Covidien LPPDP148, VCP1603, W8761, VLOCL, CL923
driewegconnectorHangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.ST02
ultrasoon mesHoukai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.USE36

Referenties

  1. Qiu MJ, Fang XF, Huang ZZ, Li QT, Wang MM, Jiang X, et al. Prognosis of primary hepatic lymphoma: a US population-based analysis. Transl Oncol. 2021;14(1):100931.
  2. Bohlok A, De Grez T, Bouazza F, De Wind R, El-Khoury M, Repullo D, et al. Primary hepatic lymphoma mimicking a hepatocellular carcinoma in a cirrhotic patient: case report and systematic review of the literature. Case Rep Surg. 2018;2018:9183717.
  3. Choi WT, Gill RM. Hepatic lymphoma diagnosis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):389-402.
  4. Lei KI, Chow JH, Johnson PJ. Aggressive primary hepatic lymphoma in Chinese patients: presentation, pathologic features, and outcome. Cancer. 1995;76(8):1336-43.
  5. Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;53(3):199-207.
  6. Zhang Y, Cui J, Ye Z, Li X. CT and MR imaging characteristics of primary hepatic lymphoma. Discov Oncol. 2024;15(1):428.
  7. Lee MH, Lin YC, Cheng HT, Chuang WY, Huang HC, Kao HW. Coexistence of hepatoma with mantle cell lymphoma in a hepatitis B carrier. World J Gastroenterol. 2015;21(45):12981-6.
  8. Heidecke S, Stippel DL, Hoelscher AH, Wedemeyer I, Dienes HP, Drebber U. Simultaneous occurrence of a hepatocellular carcinoma and a hepatic non-Hodgkin's lymphoma infiltration. World J Hepatol. 2010;2(6):246-50.
  9. Kumar T, Kaur H, Singh S, Vemulakonda LA, Bhargava R. Primary hepatocellular carcinoma developing within a B-cell primary hepatic lymphoma in a hepatitis C positive patient. Cureus. 2025;17(7):e88274.
  10. Avella P, Spiezia S, Rotondo M, Cappuccio M, Scacchi A, Inglese G, et al. Real-time navigation in liver surgery through indocyanine green fluorescence: an updated analysis of worldwide protocols and applications. Cancers (Basel). 2025;17(5):872.
  11. Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz N. Value of preoperative indocyanine green clearance test for predicting post-hepatectomy liver failure in noncirrhotic patients. Med Sci Monit. 2017;23:4973-80.
  12. Yu F, Yin S, Zhu J, Sun K. Research landscape of photodynamic therapy for hepatocellular carcinoma: hotspots and prospects from 2012 to 2025. Hereditas. 2025;162(1):174.
  13. Morales-Conde S, Licardie E, Alarcón I, Balla A. Indocyanine green (ICG) fluorescence guide for the use and indications in general surgery: recommendations based on the descriptive review of the literature and the analysis of experience. Cir Esp (Engl Ed). 2022;100(9):534-54.
  14. Xiao T, Chen D, Peng L, Li Z, Pan W, Dong Y, et al. Fluorescence-guided surgery for hepatocellular carcinoma: from clinical practice to laboratories. J Clin Transl Hepatol. 2025;13(3):216-32.
  15. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report. Anesthesiology. 2017;126(3):376-93.
  16. Liver Surgery Committee of the Surgical Surgeons Branch CMDA. Chinese expert consensus on the application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatic surgery: 2023 edition. Chinese Journal of Practical Surgery. 2023;43(4):371-83.
  17. Arunakumari PSP, Simpson P, Naaem S, Sundararajan S. Veress needle entry: tips and tricks for residents. Annals of Minimal Access Surgery & Allied Science. 2025;1(2):101-4.
  18. Lambert A, Gavoille C, Conroy T. Current status on the place of FOLFIRINOX in metastatic pancreatic cancer and future directions. Ther Adv Gastroenterol. 2017;10(8):631-45.
  19. Taiji R, Marugami N, Marugami A, Itoh T, Shimizu S, Nakano R, et al. Multimodality imaging of primary hepatic lymphoma: a case report and a literature review. Diagnostics (Basel). 2024;14(3):306.
  20. Mehta N, Jayapal L, Goneppanavar M, Nelamangala Ramakrishnaiah VP. Primary hepatic lymphoma: a rare case report. JGH Open. 2019;3(3):261-3.
  21. Ugurluer G, Miller RC, Li Y, Thariat J, Ghadjar P, Schick U, et al. Primary hepatic lymphoma: a retrospective, multicenter Rare Cancer Network study. Rare Tumors. 2016;8(3):6502.
  22. Dantas E, Santos J, Coelho M, Sequeira C, Santos I, Cardoso C, et al. Primary hepatic lymphoma in a patient with cirrhosis: a case report. J Med Case Rep. 2020;14(1):168.
  23. BS P, Amina N, Anand R, Pathania OP. An unusual presentation of primary hepatic lymphoma. J Gastrointest Abdom Radiol. 2022;5(3):209-12.
  24. Alves AMA, Torres US, Velloni FG, Ribeiro BJ, Tiferes DA, D'Ippolito G. The many faces of primary and secondary hepatic lymphoma: imaging manifestations and diagnostic approach. Radiol Bras. 2019;52(5):325-30.
  25. Tang C, Zhang H, Tian M, Peng Y. Contrast-enhanced ultrasound findings of primary hepatic non-Hodgkin's lymphoma: a case report. Front Oncol. 2024;14:1380392.
  26. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, Masuda K, Tamura S, Aoki T, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer. 2009;115(11):2491-504.
  27. Hu M, Chen Z, Xu D, Zhang Y, Song G, Huang H, et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2025;39(3):1681-95.
  28. Kose E, Kahramangil B, Aydin H, Donmez M, Takahashi H, Acevedo-Moreno LA, et al. A comparison of indocyanine green fluorescence and laparoscopic ultrasound for detection of liver tumors. HPB (Oxford). 2020;22(5):764-9.
  29. Piccolo G, Barabino M, Ghilardi G, Masserano R, Lecchi F, Piozzi GN, et al. Detection and real-time surgical assessment of colorectal liver metastases using near-infrared fluorescence imaging during laparoscopic and robotic-assisted resections. Cancers (Basel). 2024;16(9):1641.
  30. Wang X. Unexpected fluorescent staining during laparoscopic anatomical hepatectomy and countermeasures. Chinese Journal of Practical Surgery. 2022;42(9):1001-4.
  31. Wakabayashi T, Cacciaguerra AB, Abe Y, Bona ED, Nicolini D, Mocchegiani F, et al. Indocyanine green fluorescence navigation in liver surgery: a systematic review on dose and timing of administration. Ann Surg. 2022;275(6):1025-34.

Herprints en machtigingen

Tags

LeverlaesiesDiagnostische UitdagingenICG-beeldvormingChirurgische ResectieRetrospectieve AnalyseKlinische PresentatieBeeldvormingskenmerkenDetectie van Laesies
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.