Antibiotica-geladen botcement-geïnduceerde membraan- en huidtransplantatie bij oudere patiënten met refractaire wonden aan de onderbenen

Samenvatting

Dit protocol beschrijft een tweefasige techniek waarbij antibiotica-geladen botcement en huidtransplantatie worden gebruikt voor oudere patiënten met complexe wonden aan de onderbenen.

Samenvatting

Refractaire wonden aan de onderbenen bij de oudere bevolking vormen een aanzienlijke en groeiende klinische uitdaging, vaak gecompliceerd door factoren zoals chronische infecties, slechte weefselvascularisatie en meerdere comorbiditeiten. Deze wonden leiden vaak tot langere genezingstijden, hogere zorgkosten en een verminderde levenskwaliteit van de getroffen patiënten. Dit protocolartikel beschrijft een gedetailleerde tweefasige chirurgische techniek die gebruikmaakt van antibiotica-geladen polymethylmethacrylaat (PMMA) botcement om een vasculariseerd membraan te induceren, gevolgd door secundaire huidtransplantatie. De procedure wordt systematisch uiteengezet, beginnend met patiëntselectiecriteria en verder met radicale wonddebridement, intraoperatieve voorbereiding en implantatie van de vancomycine-geladen cementafstandhouder, postoperatieve zorg en daaropvolgende verwijdering van de afstandhouder met het aanbrengen van een split-thickness huidtransplantatie op het nieuw gevormde geïnduceerde membraan. Wij bieden een direct vergelijkend kader ten opzichte van de conventionele vacuümafwateringstechniek (VSD). In deze retrospectieve cohortstudie tonen representatieve resultaten aan dat deze methode bijdraagt aan lokale infectiepreventie, aangezien beide groepen postoperatief een afname van kweekpositiviteit vertoonden. Bovendien bevordert het een krachtigere angiogene respons binnen het geïnduceerde membraan. Hoewel de uiteindelijke genezingssnelheid van wonden na 70 dagen vergelijkbaar was tussen groepen, toonde de PMMA-methode een aanzienlijk kortere hersteltijd aan dan VSD. Het protocol biedt ook potentiële voordelen bij het verminderen van de algehele economische en psychologische last voor patiënten. Deze uitgebreide gids maakt het mogelijk om een veelbelovende chirurgische strategie te repliceren voor het behandelen van complexe wonden aan de onderledematen bij oudere patiënten.

Inleiding

De groeiende wereldwijde ouderenpopulatie heeft geleid tot een aanzienlijke toename van het aantal chronisch refractaire wonden aan de onderledematen, wat een grote klinische uitdaging vormt ^1,2. Deze wonden, gekenmerkt door hun onvoldoende genezing via conventionele therapieën, worden vaak gecompliceerd door infecties, blootgelegde diepe structuren zoals bot en pees, en verminderde perfusie door veelvoorkomende vasculaire pathologieën^{bij ouderen.} Effectief beheer blijft moeilijk.

Een veelvoorkomende zorgstandaard is radicale debridement gevolgd door vacuümafdichting (VSD) voor de voorbereiding van het wondbed⁵. Hoewel VSD granulatieweefselvorming bevordert door exsudaat te verwijderen en oedeem⁶ te verminderen, kent het kritieke beperkingen. Het mist directe antimicrobiële werking tegen de hardnekkige biofilms die aanwezig zijn in tot 90% van de chronische wonden ^7,8. Bovendien verlengt de noodzaak van frequente verbandwisselingen vaak de ziekenhuisopname, wat de economische en psychologische belasting voor patiënten verhoogt ^9,10. Hoewel flapchirurgie ideaal is voor definitieve dekking, sluit ernstige vasculaire aandoeningen van de onderledematen bij ouderen deze optie vaak uit vanwege het hoge risico ^4,11.

De geïnduceerde membraantechniek, geïntroduceerd door Masquelet voor botdefectreconstructie, biedt een veelbelovend alternatief principe^12,13. Deze tweefasige methode houdt in dat een polymethylmethacrylaat (PMMA) cementafstandhouder wordt geïnplanteerd, die een vasculariseerd pseudo-synoviaal membraan induceert. Wanneer hij geladen is met antibiotica, dient de spacer ook als lokaal medicijnafgiftesysteem^14,15. Recente toepassingen hebben dit concept uitgebreid naar complexe weke weefselwonden, zoals diabetische voetzweren ^16,17. Het geïnduceerde membraan fungeert als een superieur, biologisch actief transplantaatbed, rijk aan groeifactoren en vaat, terwijl de eluerende antibiotica lokale infecties bestrijden.

Echter, een gestandaardiseerd protocol voor het specifiek toepassen van deze techniek op de diverse etiologieën van refractaire wonden aan de onderbenen bij ouderen, in combinatie met een vergelijkende analyse tegen VSD, ontbreekt in de literatuur. Het algemene doel van deze methode is om een gedetailleerd, stapsgewijs protocol te bieden voor het gebruik van antibiotica-geladen PMMA-botcement om membraanvorming te induceren, gevolgd door secundaire huidtransplantatie, in deze uitdagende patiëntenpopulatie.

Om onderzoekers en clinici te helpen bij het beoordelen van de geschiktheid van deze methode, benadrukken we belangrijke toepasbaarheidsoverwegingen in het begin: succesvolle implementatie vereist het bevestigen van voldoende distale perfusie ter ondersteuning van het geïnduceerde membraan en het selecteren van hittebestendige antibiotica die bestand zijn tegen de exotherme polymerisatie van het cement. De reden is om de belangrijkste beperkingen van VSD te overwinnen door langdurige lokale anti-infectieve therapie te bieden en actief een sterk vasculariseerd ontvangerbed te creëren om het succes van de transplantatie te verbeteren. De belangrijkste voordelen zijn het potentieel voor lokale antibioticatoediening en de actieve generatie van een sterk vasculariseerd ontvangerbed, verbeterde genezingsmogelijkheden en een verminderde behandellast. Dit protocol beschrijft de procedure om onderzoekers en clinici in staat te stellen de geschiktheid ervan voor hun klinische praktijk te bepalen en verdere validatie te faciliteren.

Protocol

Deze studie is uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen van de Medische Ethische Commissie van het Yuhuan Volksziekenhuis (Goedkeuringsnummer: Yuyi Lun Shen 2024 (046)). Van alle deelnemers werd geïnformeerde toestemming verkregen. De reagentia en de gebruikte apparatuur worden vermeld in de Materiaaltabel.

1. Patiëntselectie en preoperatieve voorbereiding

1. Screenen potentiële kandidaten met behulp van de inclusie- en exclusiecriteria zoals beschreven in Tabel 1.
   1. Zorg ervoor dat de patiënt 60 jaar of ouder is.
   2. Documenteer een wondgeschiedenis van een maand of langer.
   3. Controleer de aanwezigheid van vasculaire pathologie van de onderste ledematen via beeldvorming (bijv. CTA of Doppler) die complexe flapchirurgie uitsluit. Sluit patiënten met kritieke ledemaatischemie uit (bijv. ABI < 0,5).
2. Verkrijg geïnformeerde toestemming van de patiënt nadat je grondig de tweefasige aard van de procedure, mogelijke risico's en voordelen hebt uitgelegd.
3. Voer een preoperatieve onderzoek uit.
   1. Verzamel een diep weefsel- of wattenstaafmonster uit de wond voor microbiologische kweek en gevoeligheidstests.
   2. Voer routinematige bloedtesten en beeldvormende onderzoeken uit om de algehele geschiktheid van de patiënt voor anesthesie en operatie te beoordelen.

2. Eerste fase van chirurgie: Radicale debridement en implantatie van cementspacer

1. Dien passende anesthesie toe, zoals spinale anesthesie of een zenuwblok in de onderste ledematen (volgens institutioneel goedgekeurde protocollen).
2. Bereid de operatielocatie voor met standaard aseptische technieken.
3. Voer een radicale debridement van de wond uit.
   1. Verwijder al het niet-levensvatbare, necrotische en geïnfecteerde weefsel totdat er een levensvatbaar wondbed met interpunctueuze bloedingen is bereikt (het "Paprikateken").
   2. Spoel de wondholte royaal met 500 mL 3% waterstofperoxide, gevolgd door 500 mL 0,5% iodofore (povidon-jodium) oplossing, en tenslotte met 1 L steriele normale zoutoplossing.
   3. Neem een tweede uitstrijkje uit het wondbed voor kweek na debridement.
4. Bereid het met antibioticum geladen botcement voor op kamertemperatuur (22-25 °C).
   OPMERKING: Zorg ervoor dat het gekozen antibioticum hittebestendig is (bijv. Vancomycine, Gentamicine). Pas de keuze van antibiotica aan om dekking te nemen voor gramnegatieve bacteriën indien lokale antibiogrammen aangeven.
   VOORZICHTIG: PMMA-monomeer is vluchtig en giftig. Zorg voor voldoende ventilatie in de operatiekamer en draag tijdens het mengen geschikte PBM.
   1. Meet vancomycinepoeder en PMMA botcementpoeder bij een massaverhouding van 1:20.
   2. Meng de poeders grondig in een droge kom.
   3. Voeg het vloeibare monomeer toe aan het poedermengsel en roer tot er een homogene, deegachtige consistentie is bereikt.
5. Implanteer de cementafstandhouder.
   1. Vorm het cementdeeg zodat het past bij de contour van de gedebrideerde wondholte.
   2. Plaats de cementafstandhouder in de wond. Zorg ervoor dat er geen overmatige druk op de wondranden wordt uitgeoefend.
   3. KRITIEKE STAP: Tijdens de polymerisatiefase wordt het cement en omliggende zachte weefsels continu geïrrigeerd met ijskoude, steriele zoutoplossing. Dit voorkomt thermische schade aan het wondbed veroorzaakt door de exotherme reactie van de PMMA (die >70 °C kan bereiken).
   4. Maak verschillende kleine perforaties in het oppervlak van de afstandhouder om de drainage te vergemakkelijken.
   5. Gebruik vooraf geplaatste hechtingen om de afstandhouder indien nodig losjes vast te zetten en verplaatsing te voorkomen.
   6. Laat het cement volledig polymeriseren en uitharden (ongeveer 10-15 minuten).
6. Bedek de wond met een niet-hechtend steriel verband.

3. Postoperatief beheer na de eerste fase van de operatie

1. Houd de patiënt in de gaten op tekenen van systemische infectie of lokale complicaties.
2. Dien systemische antibiotica toe op basis van kweekgevoeligheidsresultaten gedurende 2 weken (of zoals klinisch geïndiceerd).
3. Verzamel wonddrainage of wattenuitstrijkjes voor kweek op de postoperatieve dag 3 en 7.
4. Ontsla de patiënt wanneer de wondtoestand stabiel is, meestal ongeveer een week na de operatie, met instructies voor eenvoudige poliklinische wondzorg.
5. Plan de patiënt voor heropname en de tweede fase van de procedure 3-6 weken na de eerste operatie.
   OPMERKING: De optimale timing voor de tweede fase kan variëren afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt en het uiterlijk van het geïnduceerde membraan, maar deze mag over het algemeen niet langer dan 6 weken duren.

4. Tweede fase chirurgie: Cementverwijdering en huidtransplantatie

1. Dien indien nodig anesthesie toe.
2. Verwijder voorzichtig de PMMA cementafstandhouder.
3. Inspecteer het wondbed op de aanwezigheid van een goed gevormd, roze en vasculariseerd geïnduceerd membraan.
4. Debridere indien nodig voorzichtig het oppervlak van het membraan, waarbij je erop let dat de integriteit niet beschadigd wordt.
5. Oogst een split-thickness huidtransplantatie van een geschikte donorplaats, zoals het dijbeen.
6. Verbind de huidtransplantatie volgens de standaard chirurgische praktijk.
7. Breng de huidtransplantatie aan en bevestig het op het voorbereide wondbed dat bedekt is met het geïnduceerde membraan.
8. Breng een niet-hechtend verband aan en verbind een Vacuum Sealing Drainage (VSD)-systeem over het transplantaat om goed contact en stabiliteit te garanderen.
   1. Stel de VSD negatieve druk in op -125 mmHg in continue modus.

5. Postoperatieve zorg en follow-up na de tweede fase van de operatie

1. Controleer de huidtransplantatie op afname en tekenen van infectie of hematoom.
2. Voer de eerste verbandwisseling ongeveer 5 tot 7 dagen na het transplanteren uit.
3. Plan regelmatige controles om wondgenezing te beoordelen op 21, 35 en 70 dagen postoperatief.
4. Documenteer genezingspercentages, complicaties en door patiënten gerapporteerde uitkomsten.

Resultaten

De volgende resultaten tonen de typische uitkomsten aan die werden waargenomen bij het toepassen van het beschreven protocol voor antibiotica-geladen botcement-geïnduceerde membraanvorming bij oudere patiënten met refractaire wonden aan de onderste ledematen, vergeleken met conventionele VSD-behandeling.

Een belangrijk doel van het protocol is effectieve infectiepreventie op de wondplaats. Representatieve microbiologische gegevens van een cohort van patiënten ...

Discussie

Dit protocol beschrijft een gestructureerde aanpak voor het behandelen van refractaire wonden aan de onderbenen bij oudere patiënten door de geïnduceerde membraantechniek, traditioneel gebruikt in de orthopedie, toe te passen voor complexe weke delen reconstructie. Het succes van deze methode hangt af van verschillende cruciale stappen. Ten eerste is een radicale en grondige eerste debridement van het grootste belang, omdat dit de basis legt voor een levensvatbaar wondbed en cruciaal is ...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Antibodies & Assays
Anti-CD31 Primair Antilichaam	Abcam (Cambridge, UK)	ab28364	Konijn polyklonaal; Verdunning 1:50
Anti-CD34 Primair Antilichaam	Abcam (Cambridge, UK)	ab81289	Konijn monoklonaal [EP373Y]; Verdunning 1:100
Anti-ERG Primair Antilichaam	Abcam (Cambridge, UK)	ab92513	Konijn monoklonaal [EPR3864]; Verdunning 1:250
Anti-VEGF Primair Antilichaam	Abcam (Cambridge, UK)	ab46154	Konijn polyklonaal; Verdunning 1:100
Digitaal Dia-scanner	Leica Biosystems (Nussloch, Germany)	Aperio AT2	Voor hele-slide beeldvorming (Optioneel)
Elektrisch Dermatoom	Zimmer Biomet (Indiana, USA)	Jan-01	Voor het oogsten van split-thickness huidtransplantaten
Uitrusting & Instrumenten
Formaline Oplossing (10%)	Generieke Medische Leverancier	Ziekenhuis Apotheek Levering	Neutraal gebufferde formaline voor weefselfixatie
Waterstofperoxide (3%)	Generieke Medische Leverancier	Ziekenhuis Apotheek Levering	Voor wondirrigatie tijdens debridement
IHC Detectie Kit	Agilent Dako (California, USA)	K5007	EnVision+ Systeem-HRP (DAB)
Joodhoudende Oplossing (0,5%)	Generieke Medische Leverancier	Ziekenhuis Apotheek Levering	Povidon-jood antisepticum voor irrigatie
Lichtmicroscoop	Olympus Corporation (Tokyo, Japan)	BX43	Uitgerust met DP73 camera voor beeldvastlegging
Microbiologische Cultuur Swabs	BD (Becton, Dickinson and Co.)	BBL CultureSwab	Voor aerobe/anaerobe bacteriënverzameling
Microscopie & Software
Negatieve Druk Therapie Unit	Guangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, China)	Welsuc NPWT Unit	Draagbare unit die -125 mmHg continue druk biedt
Niet-Adherent Verband	Smith & Nephew (London, UK)	Jelonet	Paraffine gaasverband om transplantaat/spacer te beschermen
PMMA Botencement	Heraeus Medical GmbH (Wehrheim, Germany)	PALACOS R	Hoog-viscositeit botcement; 40g/pak
Reagentia & Geneesmiddelen
Steriele Normale Zoutoplossing (0,9%)	Generieke Medische Leverancier	Ziekenhuis Apotheek Levering	Voor irrigatie en koeling tijdens polymerisatie
Chirurgische Hechtdraden	Ethicon, Johnson & Johnson (NJ, USA)	Ethilon 3-0	Nylon hechtdraden voor spacer fixatie/wondsluiting
Weefseltang en Schaartjes	Generieke Chirurgische Leverancier	Standaard Chirurgisch Set	Voor debridement en transplantaatvoorbereiding
Vancomycine Hydrochloride	Zhejiang Medicine Co., Ltd. (Zhejiang, China)	0,5 g / Vial	Poeder voor oplossing; gemengd met PMMA in 1:20 verhouding
VSD Schuimverband Kit	Guangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, China)	Welsuc VSD Kit	Polyvinyl alcohol schuim met drainagebuis
Wondverzorging Benodigdheden
Statistisch Software	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	SPSS v26.0	Voor alle statistische analyses