Cervicale dysfagie is een zeldzame oorzaak van slikproblemen en wordt vaak over het hoofd gezien bij routineonderzoeken. Dit rapport beschrijft een patiënt wiens aanhoudende symptomen werden herleid tot cervicale spondylose met uitgebreide verkalking van het voorste longitudinale ligament. Vroege herkenning en uitgebreide conservatieve behandeling leidden tot effectieve symptoomverlichting, wat het belang van het overwegen van cervicale wervelkolomgerelateerde etiologieën onderstreept.
Casusrapport
Diagnose en conservatief beheer van cervicale dysfagie secundair aan cervicale wervelkolomdegeneratie: een case-based workflow
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Cervicale dysfagie is een zeldzame maar klinisch significante oorzaak van chronische slikproblemen die vaak over het hoofd wordt gezien tijdens routinematige otolaryngologische en gastro-intestinale onderzoeken. Degeneratieve cervicale wervelkolomaandoeningen, zoals cervicale spondylose en verkalking van het voorste longitudinale ligament, kunnen de slokdarm samendrukken en de slikfunctie belemmeren. Het primaire doel van dit protocol is het bieden van een gestandaardiseerde, diagnostische en beheersworkflow voor het identificeren van cervicale dysfagie en het onderscheiden hiervan van meer voorkomende gastro-intestinale of neurogene oorzaken. Dit protocol schetst een allesomvattende aanpak die gedetailleerde klinische beoordeling, gerichte cervicale wervelbeeldvorming met röntgen en computertomografie, gestructureerde differentiële diagnose en op bewijs gebaseerde conservatieve behandelstrategieën integreert. De nadruk ligt op het herkennen van kenmerkende radiologische kenmerken, het correleren van beeldvormingsbevindingen met klinische symptomen en het uitsluiten van alternatieve etiologieën door multidisciplinaire evaluatie. Het protocol definieert ook criteria voor conservatief beheer, waaronder farmacologische therapie, voedingsaanpassing en slikrehabilitatie, evenals indicaties voor chirurgische overweging wanneer niet-operatieve behandeling faalt. Door het diagnostische traject en het behandelproces te standaardiseren, is dit protocol bedoeld om de diagnostische nauwkeurigheid te verbeteren, vertragingen in de juiste behandeling te verminderen en klinische uitkomsten te optimaliseren voor patiënten met cervicale ruggenmerg-gerelateerde dysfagie.
Inleiding
Dysfagie verwijst naar slikproblemen als gevolg van een disfunctie in elk stadium van het slikapparaat1. Complicaties die samenhangen met dysfagie zijn onder andere spierverlies, verstikking, bronchiale spasmen, uitdroging, gewichtsverlies en aanhoudende ondervoeding. Cervicale osteofyten werden gevonden bij 10,6% van de patiënten met dysfagie. Cervicale ruggenmergaandoeningen, waaronder cervicale spondylose, discusuitstulping en verkalking van het voorste longitudinale ligament, zijn belangrijke oorzaken van cervicale dysfagie2. Deze aandoeningen kunnen de cervicale anatomie veranderen, de faryngeale functie aantasten en slikproblemen veroorzaken. Cervicale dysfagie treft voornamelijk oudere mannen, met een gerapporteerde man-vrouwelijke verhouding van ongeveer 6:1 en een gemiddelde aanvangsleeftijd van 66 tot 69jaar. Cervicale dysfagie is het gevolg van degeneratieve ziekte van de cervicale wervelkolom. Met de veroudering van de populatie wordt verwacht dat de incidentie van cervicale dysfagie zal toenemen, wat het belang van vroege diagnose en passende behandeling benadrukt.
Ondanks de toenemende erkenning van cervicale wervelkolom-gerelateerde dysfagie, blijft er een duidelijke methodologische kloof bestaan in de huidige klinische praktijk. Specifiek is er geen gestandaardiseerde, stapsgewijze diagnostische aanpak die systematisch klinische symptoombeoordeling integreert met gerichte cervicale wervelkolombeeldvorming om cervicale dysfagie te identificeren en te onderscheiden van meer voorkomende gastro-intestinale of neurogene oorzaken. In bestaande werkprocessen wordt cervicale wervelkolompathologie vaak alleen overwogen na herhaalde negatieve evaluaties door keel-, neus- en darm-enterologiediensten, wat resulteert in diagnostische vertraging en gefragmenteerde zorg4.
Daarentegen introduceert de diagnostische aanpak die in dit werk wordt beschreven een vroege, gestructureerde integratie van de beoordeling van de cervicale wervelkolom in de evaluatie van patiënten met chronische of onverklaarde dysfagie. Door gerichte symptoomkarakterisering te combineren met gerichte cervicale wervelbeeldvorming en vooraf gedefinieerde uitsluiting van alternatieve etiologieën, verschilt deze workflow van conventionele praktijken die cervicale oorzaken pas aanpakken na langdurige diagnostische mislukking. Deze strategie maakt het mogelijk om mechanische slokdarmcompressie gerelateerd aan cervicale degeneratie eerder te identificeren, vermindert redundante onderzoeken en vergemakkelijkt tijdige doorverwijzing naar orthopedische of wervelkolomspecialisten4.
Verschillende alternatieve diagnostische strategieën worden vaak gebruikt bij de evaluatie van dysfagie, elk met eigen sterke en beperkte punten. Videofluoroscopische slikstudies (VFSS) en fiberoptische endoscopische evaluatie van slikken (FEES) worden veel gebruikt om slikbiomechanica, bolustransit en aspiratierisico te beoordelen, en leveren waardevolle functionele informatie over orofaryngeale coördinatie en neuromusculaire controle 5,6. VFSS is een dynamisch radiografisch onderzoek waarbij de patiënt bariumhoudende materialen inslikt, terwijl continue fluoroscopie de orale en faryngeale slikfasen in realtime registreert, wat een evaluatie van bolustransit, larynxelevatie, epiglottische inversion, opening van de bovenste slokdarmsfincter en aspiratierisico 7,8 mogelijk maakt. Daarentegen omvat fiberoptische endoscopische evaluatie van het slikken (FEES) het transnasale plaatsing van een flexibele endoscoop om de farynx en strottenhoofd direct te visualiseren tijdens het slikken van geverfd voedsel of vloeistof, waardoor de bescherming van de luchtwegen, faryngeale resten, secretiebeheer en structurele afwijkingen zonder stralingsblootstelling mogelijk wordt gemaakt 9,10. Hoewel VFSS een uitgebreide dynamische functionele beoordeling biedt en FEES directe mucosale visualisatie biedt, evalueren beide voornamelijk intraluminale en functionele afwijkingen en kunnen ze mogelijk beperkte mogelijkheden hebben om extrinsieke mechanische compressie te identificeren uit cervicale wervelkolompathologie10. Deze technieken evalueren echter vooral intraluminale en functionele afwijkingen en kunnen er mogelijk niet in slagen extrinsieke mechanische compressie veroorzaakt door anterieure cervicale osteofyten of ossificatie van het anterieure longitudinale ligament te identificeren. Oesofageale manometrie en bariumslikstudies zijn nuttig om slokdarmmotiliteitsstoornissen of intrinsieke structurele afwijkingen op te sporen, maar hebben beperkte gevoeligheid voor het diagnosticeren van cervixruggerelateerde oorzaken van dysfagie11. Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) is effectief voor het evalueren van ruggenmergcompressie en de pathologie van zacht weefsel; het is echter minder gevoelig dan computertomografie (CT) voor gedetailleerde visualisatie van de botanatomie en de voorste cervicale osteofiden12.
Daarentegen bieden cervicale radiografie en CT snelle, breed beschikbare en hoogresolutie beoordeling van cervicale botstructuren. CT-beeldvorming maakt met name een nauwkeurige afbakening mogelijk van de vorming van de voorste osteofyten en verbening van het voorste longitudinale ligament, waardoor een directe correlatie mogelijk is tussen anatomische afwijkingen en sliksymptomen13. Het opnemen van cervicale wervelbeeldvorming in de diagnostische workflow overwint daardoor beperkingen van functionele en endoscopische studies en biedt een betrouwbaardere aanpak om cervicale dysfagie secundair aan cervicale werveldegeneratie te identificeren.
Het doel van dit werk is om deze diagnostische kloof aan te pakken door een gestructureerde, case-based diagnostische workflow voor cervicale dysfagie secundair aan cervicale werveldegeneratie te presenteren. Deze benadering biedt praktische richtlijnen over wanneer cervicale wervelbeeldvorming moet worden toegepast, hoe radiologische bevindingen moeten worden geïnterpreteerd in relatie tot klinische symptomen, en hoe cervicale dysfagie op een reproduceerbare manier kan worden onderscheiden van alternatieve etiologieën.
Casepresentatie:
Een vrouw van 60 jaar presenteerde zich met een geschiedenis van vijf jaar van steeds verslechterende dysfagie. De symptomen uitten zich aanvankelijk als intermitterende moeite met het doorslikken van vaste voeding, vooral langgerekte of dichte producten zoals vlees en groenten. In de voorgaande twee jaar nam de dysfagie toe in frequentie en ernst, waardoor de patiënt een overwegend zacht en halfvloeibaar dieet volgde. Ze meldde een gevoel van voedsel dat in de keel bleef plakken tijdens het slikken, maar ontkende aanvankelijk moeite met vloeibaar drinken. Er was geen geschiedenis van verstikkingsepisodes, aspiratielongontsteking, odynofage, hematemesis, ingurgitatie of aanzienlijk gewichtsverlies. De patiënt rapporteerde af en toe chronische nekstijfheid, maar ontkende radiculaire armpijn, gevoelloosheid in de hand, instabiliteit in de loop, sluitspierdysfunctie of andere neurologische symptomen. Haar medische geschiedenis was onopvallend, zonder voorgeschiedenis van cerebrovasculaire aandoeningen, neuromusculaire aandoeningen, schildklieraandoeningen, maligniteit of eerdere cervicale operaties. Ze meldde geen langdurig medicatiegebruik. Familiegeschiedenis was niet bijdragend. Ze rookte niet en dronk af en toe alcohol.
Eerdere evaluaties door de KNO-, OR-OR- en gastro-enterologiediensten omvatten mondonderzoek en laryngoscopie, die geen mucosale laesies, massa's of ontstekingsziekten aan het licht brachten. Gastro-enterologisch consult identificeerde geen alarmkenmerken die dringende interventie vereisten. Bij het lichamelijk onderzoek bij de presentatie was de patiënt in stabiele algemene conditie. Een inspectie van de mondholte toonde geen zichtbare structurele afwijkingen. Een hersenzenuwonderzoek toonde normale tongbeweging, symmetrische palatale elevatie en intacte fonatie aan. Er werden geen tekenen van hersenzenuwdeficiënt waargenomen. Onderzoek van de cervicale wervelkolom toonde lichte stijfheid maar geen gevoeligheid. Neurologisch onderzoek toonde normale motorische kracht, intact gevoel in de boven- en onderledematen, normale reflexen en geen bewijs van myelopathie. Cervicale röntgenfoto's (Figuur 1) toonden prominente anterieure osteofyten. Latere cervicale CT-beeldvorming (Figuur 2) toonde verder de verkalking van het voorste longitudinale ligament op meerdere niveaus. Driedimensionale reconstructie (Figuur 3) illustreerde de ruimtelijke oriëntatie van osteofyten.
Diagnose, Beoordeling en Plan:
De patiënt onderging aanvankelijk een otolaryngologische en gastro-enterologische evaluatie, inclusief orale controle en laryngoscopie, om veelvoorkomende oorzaken van dysfagie zoals mucosale laesies, maligniteit of ontstekingsziekte uit te sluiten. Deze onderzoeken zijn uitgevoerd omdat vastevoedingsdysfagie bij ouderen vaak zorgen baart over structurele of neoplastische pathologie van de orofarynx of slokdarm. Omdat deze evaluaties onopvallend waren en de symptomen jarenlang aanhielden, was verder onderzoek nodig om structurele afwijkingen buiten het gastro-intestinale lumen te beoordelen.
Er werden röntgenfoto's van de cervicale wervelkolom gemaakt om potentiële degeneratieve veranderingen te evalueren die bijdragen aan extrinsieke mechanische compressie. Röntgenfoto's toonden prominente anterieure osteofyten, wat leidde tot cervicale computertomografie (CT) voor een gedetailleerde anatomische beoordeling. CT-beeldvorming bevestigde meerlaagse vorming van voorste osteofyten en verkalking van het voorste longitudinale ligament van C3 naar C7. De diagnose van cervicale dysfagie secundair aan cervicale wervelkolomdegeneratie werd gesteld op basis van de aanwezigheid van progressieve vaste voedseldysfagie, het ontbreken van mucosale of neurologische pathologie, en beeldvormend bewijs van anterieure cervicale osteofyten die anatomisch overeenkomen met het hypofaryngeale gebied. Neurologisch onderzoek toonde geen tekenen van radiculopathie of myelopathie aan, wat neurogene oorzaken uitsluit.
Differentiële diagnoses die werden overwogen omvatten slokdarmmaligniteit, oesofagitis, motiliteitsstoornissen, neurogene dysfagie en psychogene slikstoornis. Deze werden uitgesloten door eerdere endoscopische evaluatie, afwezigheid van neurologische tekorten, afwezigheid van systemische symptomen zoals gewichtsverlies of progressieve vloeistofdysfagie, en afwezigheid van beeldvormend bewijs van ruggenmergcompressie. Gezien de chronische maar stabiele symptomen zonder aspiratie, luchtwegverstoring of neurologische achteruitgang, werd conservatief beheer gestart. Het behandelplan bestond uit niet-steroïde ontstekingsremmende medicatie om lokale ontstekingen en zachte weefselirritatie te verminderen, een centraal werkend spierverslapper om cervicale spierspasmen te verlichten, en gestructureerde voedingsaanpassing en sliktraining om functionele aanpassing te verbeteren. De reden voor conservatieve therapie was dat de patiënt geen ernstige ondervoeding, progressieve neurologische beperking of acuut luchtwegrisico vertoonde dat onmiddellijke chirurgische ingreep vereiste.
Mogelijke complicaties van farmacologische behandeling zijn onder andere gastro-intestinale irritatie of zweren die samenhangen met niet-steroïde ontstekingsremmers en sedatie of duizeligheid gerelateerd aan spierverslappers. Chirurgische resectie van voorste cervicale osteofyten werd besproken als secundaire optie als conservatieve therapie faalde, met mogelijke risico's zoals recidiverende larynxnervusbeschadiging, postoperatief hematoom, slokdarmperforatie, zachte weefseloedeem, infectie en tijdelijke of aanhoudende verergering van dysfagie.
Protocol
Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki. Ethische goedkeuring werd verkregen van de Institutionele Beoordelingscommissie van het Jinyun Volksziekenhuis (goedkeuringsnummer JYLL202510). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen voor deelname aan de studie en voor de publicatie van klinische gegevens en beeldvormingsgegevens.
1. Patiëntbeoordeling en initiële klinische beoordeling
- Klinische anamnese verkrijgen: Er werd een uitgebreide klinische anamnese afgenomen, inclusief het begin, de duur en het verloop van dysfagie, met speciale aandacht voor de vraag of de patiënt moeite had met het doorslikken van vaste stoffen, vloeistoffen of beide.
- Eerdere beoordelingen verduidelijken: Verduidelijkte eerdere beoordelingen door keel-, neus- of darmzorg om te bepalen of veelvoorkomende oorzaken zoals oesofagitis, slokdarmkanker of faryngeale laesies al waren uitgesloten.
- Lichamelijk onderzoek: Er werd een gerichte lichamelijke controle uitgevoerd, waaronder inspectie van de mondholte, evaluatie van de keelholte en strottenhoofd, beoordeling van kokhalsreflexen en screening op hersenzenuwtekorten. Ik heb de mondholte geïnspecteerd met directe visualisatie met een lichtbron.
- De keelholk en het strottenhoofd werden beoordeeld door te kijken naar de symmetrie van de kokhalsreflex en fonatie. De functie van de hersenzenuw werd gescreend door tongbeweging, stemkwaliteit en gehemeltehoogte te evalueren. Deze subsectie is essentieel om orofaryngeale of slokdarmstructurele aandoeningen uit te sluiten voordat men doorgaat met oorzaken gerelateerd aan de cervicale wervelkolom.
- Klinische kenmerken: Persistente dysfagie werd operationeel gedefinieerd als slikproblemen van ≥4 weken, voornamelijk met betrekking tot vast voedsel, gepaard met progressieve dieetaanpassingen of terugkerend gevoel dat voedsel op baarmoederhalsniveau blijft plakken, ondanks onopvallende initiële otolaryngologische of gastro-intestinale evaluatie.
- Bij afwezigheid van acute neurologische tekorten of alarmkenmerken zoals aanzienlijk gewichtsverlies of hematemese, leidden deze criteria tot vroege beeldvorming van de cervicale wervelkolom. Gedocumenteerde symptomen zoals moeite met het slikken van langdurig voedsel, aanpassing van het dieet naar zachte of vloeibare voeding, of een progressieve verslechtering van de slikfunctie.
- Wanneer dysfagie aanhield ondanks normale KNO- en GI-onderzoeken, werd de cervicale wervelkolom op basis van beeldvorming onderzocht.
2. Röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom
- Opname van cervicale röntgenfoto's: Er werd een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom gemaakt, inclusief posteroanterieure (PA) en laterale beelden en een echte laterale (LAT) aanzicht, met standaard röntgenapparatuur (Table of Materials), zodat de halswervels van C1 tot C7 volledig zichtbaar zijn.
- De patiënt stond of zat, met de kin iets verhoogd om overlap van de onderkaak te voorkomen. De centrale bundeluitlijning werd bevestigd op het niveau van C4-C5. De beelden werden geëvalueerd op anterieure osteofyten, verlies van cervicale kromming en verkalking van het voorste longitudinale ligament.
- Opname van cervicale CT-beeldvorming: Na röntgenonderzoek werd een cervicale CT-scan uitgevoerd met behulp van dunne schijf (0,5-1,0 mm) helixopname (Table of Materials). Eerst werden axiale beelden gemaakt, gevolgd door multiplanaire reconstructies (MPR) in sagittale en coronale vlakken, en 3D-volumetrische reconstructies werden gemaakt om de oriëntatie en omvang van osteofyten te beoordelen.
- De vensterbreedte en niveau-instellingen werden aangepast om de visualisatie te optimaliseren en de benige structuren duidelijk af te bakenen. CT-beeldvorming werd gebruikt om de grootte van de osteofyten, de betrokkenheid van niveaus C3-C7, en de mate van ossificatie van het voorste longitudinale ligament, evenals hun anatomische relatie tot de achterste faryngeale wand, te evalueren.
- Het werd bevestigd of er sprake was van kanaalstenose, foraminale vernauwing of compressie van het ruggenmerg.
- Procedurele en visuele controlepunten: Vooraf gedefinieerde procedurele controlepunten werden geïntegreerd in zowel beeldvormingsverwerving als therapeutische interventies om correcte uitvoering vóór interpretatie of progressie te waarborgen.
- Tijdens de cervicale beeldvorming werd de positie van de patiënt bevestigd in een neutrale zittende of staande houding vóór de blootstelling, werd direct na de opname volledige visualisatie van de cervicale niveaus C1-C7 op laterale röntgenfoto's bevestigd, en werden axiale CT-beelden beoordeeld op de instellingen van botvensters om voldoende dekking van de niveaus C3-C7 te bevestigen voordat overging naar multiplanaire of driedimensionale reconstructie; Documenteer de voltooiing van elke bevestigingssubsectie vóór de interpretatie van de afbeelding.
- Tijdens sliktraining werden middelbare voortgangscontroles toegepast door te controleren of de patiënt tijdens de maaltijden rechtop kan blijven, de kin-tuck correctheid kan uitvoeren, de bolusgrootte kan beheersen en langzaam kan slikken zonder hoesten of stikken.
- Deze controleposten werden bij elk vervolgbezoek opnieuw beoordeeld en gedocumenteerd voordat het trainingsschema werd voortgezet, aangepast of stopgezet. De integratie van deze visuele en procedurele controlepunten zorgt ervoor dat tussenliggende subsecties correct worden uitgevoerd en geverifieerd vóór uitkomstbeoordeling of klinische besluitvorming.
3. Differentiaaldiagnoseonderzoek
- Bekijk eerdere onderzoeken: Beeldvormingsbevindingen werden geïnterpreteerd in de context van eerder uitgevoerde onderzoeken. Als er eerder een bovenste gastroscopie of laryngoscopie was uitgevoerd, werd de documentatie beoordeeld om het ontbreken van slijmvlieslaesies, tumoren of ontstekingsziekten te bevestigen.
- Voer indien nodig aanvullende evaluatie uit: Als dergelijke evaluaties niet waren afgerond, werd een endoscopie van bovenste GI uitgevoerd of gevraagd om oesofagitis, slokdarmkanker, structurele stricturen of motiliteitsstoornissen uit te sluiten.
- Alternatieve etiologieën uitsluiten: Mogelijke neurogene oorzaken werden beoordeeld door screening op neurologische symptomen, beroertegeschiedenis, neuromusculaire aandoeningen of hersenzenuwafwijkingen.
- Psychogene dysfagie werd overwogen wanneer de symptomen geen anatomische correlatie hadden. Alternatieve etiologieën werden uitgesloten door het ontbreken van mucosale laesies, neoplasma's of neurologische tekorten te bevestigen op basis van eerdere evaluaties en klinische screening.
4. Conservatieve behandeling
- Begin met farmacologische therapie: Een niet-steroïdaal ontstekingsremmend medicijn werd oraal toegediend (Table of Materials) (tablet- of capsuleformulering, bevestig doseringssterkte vóór toediening) tweemaal daags om ontsteking te verminderen.
- Een centraal werkende spierverslapper werd eenmaal dagelijks toegediend (tabletformulering, doseringssterkte bevestigen vóór toediening) om cervicale spierspasmen te verlichten. Farmacologische therapie werd 2-4 weken voortgezet, met aanpassing of stopzetting op basis van symptoomrespons en tolerantie.
- Voer slikstrategieën toe: Bij elk vervolgbezoek werden de ernst van dysfagie, nekpijn of spierspasme en mogelijke bijwerkingen (zoals gastro-intestinale ongemakken, duizeligheid of sedatie) gemonitord.
- De behandeling werd stopgezet of aangepast als er klinisch significante bijwerkingen optraden. De patiënt kreeg de instructie om langzaam te slikken met bewuste boluscontrole.
- De kin-tuck manoeuvre werd toegepast tijdens het slikken om de faryngeale opruiming te vergemakkelijken. De patiënt kreeg de instructie om tijdens de maaltijden rechtop te zitten en de bolusgrootte te beperken tot kleine, beheersbare volumes.
- Pas dieet aan en monitor de respons op de behandeling: Voedingsaanpassingen werden aanbevolen zoals zachte en vochtige voedingsmiddelen, het vermijden van langgerekte of dichte vaste stoffen en het verdelen van maaltijden in kleinere, frequentere porties. Er werden instructies gegeven voor basisrevalidatieoefeningen bij het slikken die de orofaryngeale spieren versterken, de epiglottische mobiliteit verbeteren en de compenserende mechanismen versterken.
- De patiënt werd opnieuw beoordeeld na 6-12 weken conservatieve behandeling. Het slikvermogen werd gedocumenteerd, waaronder tolerantie voor vast voedsel, de noodzaak van voortdurende voedingsaanpassingen en het aanhouden of verbeteren van dysfagiesymptomen.
- Medicatietrouw werd geregistreerd, evenals bijwerkingen. Er werd vastgesteld of aan vooraf bepaalde criteria voor escalatie naar chirurgische evaluatie was voldaan.
5. Criteria voor chirurgische overweging
- Herbeoordeling na conservatieve therapie: De patiënt werd na 6 weken conservatieve behandeling opnieuw beoordeeld door het slikfunctie, met name tolerantie voor vast voedsel, de noodzaak van voortdurende voedingsaanpassingen en het voorkomen van stikken of hoesten tijdens maaltijden te documenteren.
- Bepaal het falen of voortzetten van de behandeling: Als de slikfunctie bij de herbeoordeling na 6 weken duidelijke verbetering liet zien, werd de conservatieve behandeling nog eens 6 weken voortgezet (totale behandelduur 12 weken).
- Als er bij de 6-weken-herbeoordeling geen verbetering of verergering van dysfagie was, werd conservatieve behandeling als onsuccesvol gedefinieerd en ging de patiënt over naar chirurgische verwijzing.
- Conservatieve behandeling werd als mislukt beschouwd als dysfagie na 12 weken conforme conservatieve behandeling de orale inname van vast voedsel bleef beperken. In beide gevallen werd zonder verdere vertraging een verwijzing gestart voor chirurgische evaluatie.
- Chirurgische beoordeling: Chirurgische opties werden besproken, meestal resectie van de voorste cervicale osteofyt, en perioperatieve overwegingen werden uiteengezet, waaronder blootstelling van de cervix, techniek voor het verwijderen van osteofyten en postoperatieve monitoring van de luchtwegen.
- Mogelijke operatieve risico's werden verklaard, zoals postoperatief hematoom, recidiverende larynxnerveuze beschadiging met dysfonie, zachte weefseloedeem die de luchtwegproblemen veroorzaakt, perforatie van de slokdarm en een infectie op de chirurgische locatie.
- Patiëntaandoeningen met comorbide aandoeningen werden vóór de operatie geoptimaliseerd, zodat stabiele cardiopulmonale functie en een adequate voedingsstatus werden gegarandeerd, aangezien chronische dysfagie vaak leidt tot onbedoeld gewichtsverlies of ondervoeding.
6. Documentatie en kwaliteitscontrole
- Registreer klinische en beeldvormende bevindingen: Gedetailleerde beeldvormingsbevindingen werden vastgelegd, waaronder de betrokken wervelniveaus, de mate van verkalking van het voorste longitudinale ligament, osteofytmorfologie en eventuele slokdarmverplaatsing.
- Systematische documentatie bijhouden: Systematische documentatie werd bijgehouden van klinische symptomen, respons op medicatie, slikrevalidatieresultaten, bijwerkingen en dieettolerantie, inclusief details over de formulering van het geneesmiddel (doseringsvorm en sterkte), behandelingsduur en monitoringsuitkomsten bij elk vervolgbezoek.
- Zorgen voor multidisciplinaire coördinatie en reproduceerbare documentatie: Er is communicatie tussen specialismen opgezet tussen orthopedie, keel-, nes-neus- en oorheelkunde, gastro-enterologie en revalidatiespecialisten om gecoördineerd beheer te waarborgen.
- Consistente en reproduceerbare documentatie is essentieel om de respons op de behandeling te identificeren, beslissingen te sturen over chirurgische ingrepen en een nauwkeurige follow-up mogelijk te maken voor patiënten met cervicale dysfagie.
Resultaten
De gestructureerde diagnostische workflow identificeerde cervicale werveldegeneratie als de waarschijnlijke oorzaak van aanhoudende dysfagie bij deze patiënt. De klinische voorgeschiedenis toonde een verloop van 5 jaar van slikproblemen aan, aanvankelijk met invloed op vaste voeding en later noodzakelijk voor de overgang naar een overwegend zacht en halfvloeibaar dieet. Symptomen waren onder andere een aanhoudend gevoel van voedsel dat zonder aspiratie in de keel bleef plakken, odynofage, hematemesis of duidelijk gewichtsverlies. Eerdere otolaryngologische en gastro-enterologische evaluaties, waaronder orale onderzoeken en laryngoscopie, waren onopvallend en er werd geen mucosale, inflammatoire of neoplastische laesie vastgesteld.
Gerichte cervicale beeldvorming toonde overeenkomstige structurele afwijkingen. Standaard cervicale röntgenfoto's toonden uitgesproken cervicale spondylose met prominente anterieure osteofyten, wat de verdenking wekte voor extrinsieke mechanische compressie van de retropharyngeale ruimte (Figuur 1). Cervicale CT definieerde verder uitgebreide meerlaagse vorming van voorste osteofyten en verkalking van het voorste longitudinale ligament, lopend van C3 tot C7, met duidelijke nabijheid van de slokdarmwand en bijbehorende mechanische compressie (Figuur 2). Driedimensionale CT-reconstructie bood extra visualisatie van de ruimtelijke oriëntatie en ernst van de voorste botuitsteeksels, wat een mechanische basis ondersteunt voor de dysfagie van de patiënt (Figuur 3).
Het neurologisch onderzoek bleef normaal, zonder aanwijzingen voor radiculopathie, myelopathie, hersenzenuwdysfunctie of ruggenmergcompressie. Samen met het ontbreken van alternatieve gastro-intestinale of neurogene verklaringen ondersteunden deze bevindingen de diagnose van cervicale dysfagie secundair aan cervicale wervelkolomdegeneratie. Na conservatieve behandeling met ontstekingsremmende medicatie, spierontspanning, dieetaanpassing en sliktraining, ervoer de patiënt functionele symptomatische verbetering en een verbeterde levenskwaliteit, hoewel volledige radiologische oplossing niet werd verwacht.
Figuur 1: Röntgenfoto's van de halswervelkolom (PA en laterale aanzichten). Standaard posteroanterieure (PA) en laterale cervicale röntgenfoto's werden tijdens de eerste evaluatie gemaakt. De beelden tonen uitgesproken cervicale spondylose met prominente voorste osteofyten die bijdragen aan mechanische vernauwing van de retropharyngeale ruimte. Deze bevindingen wekten argwaan van cervicale dysfagie en leidden tot verdere geavanceerde beeldvorming van de beeldvorming. Afkortingen; PA = posteroanterior. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Cervicale computertomografie (CT) beeldvorming. Axiale en sagittale CT-sneden tonen uitgebreide verkalking van het voorste longitudinale ligament en grote voorste osteofyten die zich uitstrekken van C3 tot C7. De beelden van het hogeresolutie botraam geven duidelijk de grootte, contour en omvang van de osteofytische groei weer en bevestigen de nabijheid en compressie van de slokdarmwand. Deze CT-bevindingen leveren definitief structureel bewijs. Afkortingen; CT = cervicale computertomografie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Driedimensionale reconstructie van de cervicale wervel-CT. Een 3D-reconstructie van de cervicale CT-scan illustreert de ruimtelijke oriëntatie en ernst van de meerlagige cervicale osteofyten. Deze volumetrische representatie verbetert de visualisatie van voorste botuitsteeksels en hun anatomische relaties met aangrenzende structuren, wat de mechanische etiologie van de dysfagie van de patiënt verder bevestigt. Afkortingen; CT = cervicale computertomografie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Discussie
Dysfagie geassocieerd met degeneratie van de cervicale wervelkolom wordt voornamelijk toegeschreven aan mechanische vernauwing van de retropharyngeale ruimte en compressie van de hypofarynx, in plaats van directe intraluminale obstructie van de slokdarm. Anterieure cervicale osteofyten op het C3-C7-niveau kunnen binnendringen in de achterste faryngeale wand, de normale epiglottische excursie verstoren en de bolustransit tijdens de faryngeale fase van het slikken belemmeren. Deze mechanische interactie kan leiden tot lokale zachte weefselirritatie, ontsteking en oedeem, waardoor slikproblemenverergeren. De huidige zaak benadrukt het belang van het herkennen van de cervicale wervelkolompathologie als een mogelijke bijdrager bij patiënten met aanhoudende of onverklaarbare dysfagie. Hoewel de eerste evaluaties niet doorslaggevend waren, had de geleidelijke verslechtering van de symptomen een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt. Endoscopische bevindingen bij cervicale osteofytgerelateerde dysfagie zijn variabel. Een studie meldde dat tot 28% van de symptomatische gevallen dysfagie vertoont die te wijten is aan directe mechanische compressie, vaak gepaard met uitpuilen van de achterste faryngeale wand of luminale vernauwing bij endoscopie15. Toch vertonen niet alle patiënten een opvallende endoscopische uitsteeksel, vooral wanneer het onderzoek in rust plaatsvindt in plaats van tijdens dynamisch slikken16. Daarom sluit het ontbreken van duidelijke endoscopische afwijkingen de mechanische bijdrage aan de cervicale wervelkolom niet uit, vooral wanneer beeldvorming significante vorming van anterieure osteofyten aantoont.
De klinische uitkomst die in dit geval wordt waargenomen, weerspiegelt direct de gestructureerde sequentie die in het protocol is gedefinieerd. Specifiek stelde subsectie 1.1 (uitgebreide klinische anamnese) persistente vastevoedingsdysfagie vast ondanks eerdere normale KNO- en GI-evaluaties, wat leidde tot progressie naar subsectie 2 (röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom) in plaats van herhaling van endoscopische studies. De implementatie van subsectie 2.1 en subsectie 2.2 maakte nauwkeurige visualisatie mogelijk van meerlagige voorste osteofyten en verkalking van het voorste longitudinale ligament, wat anatomische bevestiging bood van extrinsieke mechanische compressie. Belangrijk is dat subsectie 3 (differentiële diagnose) systematisch mucosale, neoplastische en neurogene etiologieën uitsloot voordat symptomen werden toegeschreven aan cervicale pathologie, waardoor voortijdige diagnostische sluiting werd voorkomen. De therapeutische respons valideert verder het vooraf gedefinieerde beheerspad. Conservatieve behandeling werd gestart volgens subsectie 4.1-4.3, waarbij farmacologische therapie, slikmodificatie en voedingsaanpassing werden geïntegreerd. Uitkomstmonitoring volgde subsectie 4.4, met herbeoordeling op bepaalde intervallen in plaats van subjectieve klinische indruk. Hoewel chirurgische ingreep werd aanbevolen volgens de criteria van subsectie 5.1, weigerde de patiënt operatieve behandeling. Aanhoudend conservatief beheer leidde tot functionele verbetering en verbetering van de levenskwaliteit, wat aantoont dat gestructureerde herbeoordelingsdrempels escalatiebeslissingen kunnen sturen terwijl individuele keuze voor patiënten mogelijk is. Door expliciet het sequentiële kader in het Protocol te volgen, illustreert deze casus hoe vooraf gedefinieerde diagnostische triggers, beeldvormingscontrolepunten en behandelbeslissingsregels de reproduceerbaarheid verbeteren in vergelijking met conventionele, minder gestructureerde dysfagie-evaluatiemethoden.
Een nauwkeurige diagnose van cervicale dysfagie vereist zorgvuldige symptoombeoordeling in combinatie met een uitgebreide klinische en radiologische evaluatie, inclusief de duur van de dysfagie, eetgewoonten en bijbehorende symptomen17. Vervolgroutineonderzoeken, zoals orale onderzoeken en laryngoscopie, helpen andere mogelijke oorzaken van dysfagie17 uit te sluiten. Bij vermoedelijke cervicale dysfagie zijn cervicale CT- of MRI-scans essentiële supplementen, die betrouwbaar bewijs leveren van cervicale laesies. Röntgenfoto's en CT-scans geven gedetailleerde visualisatie van de grootte, morfologie en locatie van osteofyten, evenals de bijbehorende ossificatie van het voorste longitudinale ligament. Dysfagie wordt waarschijnlijker wanneer de dikte groter is dan ~10 mm, en klinisch relevante faryngeale obstructie wordt vaak gerapporteerd bij ~12-15 mm18. Hoewel CT een uitstekende beschrijving geeft van de botstructuren en hun anatomische nabijheid tot de achterste faryngeale wand, kan het dynamisch slikverlies of intraluminale vervorming niet volledig beoordelen, wat contrastonderzoek of videofluoroscopische evaluatiekan vereisen. VFSS of FEES werden overwogen, maar niet uitgevoerd omdat CT-bevindingen duidelijke symptoom-anatomie concordantie lieten zien en er geen aspiratie- of neurologische tekenen waren. Dynamisch testen kan selectief worden toegepast in onduidelijke gevallen. MRI kan worden gebruikt om de compressie van het ruggenmergte evalueren. Bij differentiële diagnose is het noodzakelijk andere aandoeningen uit te sluiten die dysfagie kunnen veroorzaken, zoals oesofagitis, slokdarmkanker of gastritis. Deze aandoeningen worden meestal bevestigd of uitgesloten door endoscopisch onderzoek of röntgenonderzoek19.
Bovendien is differentiatie tussen cervicale dysfagie en neurogene dysfagie, of psychogene oorzaken van slikproblemen, essentieel. In vergelijking met conventionele dysfagie-evaluatieroutes is dit protocol ontworpen om de cervicale wervelbeoordeling eerder te introduceren bij geselecteerde patiënten met aanhoudende vaste voedingsdysfagie, na een niet-onthullende initiële otolaryngologische en gastro-intestinale evaluatie. De huidige klinische richtlijnen voor slokdarmdysfagie leggen vooral de nadruk op endoscopische evaluatie, bariumstudies en motiliteitstesten als eerstelijnsonderzoeken 1,2. Evenzo worden VFSS en FEES veel gebruikt om de biomechanica van slikken en aspiratierisico te beoordelen, maar richten ze zich vooral op intraluminale of neuromusculaire afwijkingen 5,6. Hoewel deze modaliteiten cruciale functionele informatie bieden, detecteren ze niet betrouwbaar extrinsieke mechanische compressie veroorzaakt door anterieure cervicale osteofyten of verbening van het anterieure longitudinale ligament13. Bovendien bestaan bestaande rapporten die cervicale osteofyt-gerelateerde dysfagie beschrijven grotendeels uit retrospectieve casusseries of chirurgische uitkomststudies, met beperkte richtlijnen voor gestandaardiseerde diagnostische sequencing 3,13. Als gevolg hiervan wordt de cervicale wervelbeeldvorming vaak laat in het diagnostisch proces uitgevoerd, wat bijdraagt aan gefragmenteerde evaluatie en vertraagde herkenning4. Daarentegen definieert de workflow die in dit protocol wordt voorgesteld expliciete beslissingspunten voor vroege cervicale radiografie en CT-scanning wanneer dysfagie aanhoudt ondanks normale KNO- en GI-uitkomsten. Door vooraf gedefinieerde beeldvormingscontroles, gestructureerde uitsluitingscriteria en stapsgewijze conservatieve geschiktheidsregels te integreren, operationalisert dit protocol de beoordeling van cervicale dysfagie tot een reproduceerbaar pad in plaats van een uitsluitingsdiagnose. Belangrijk is dat, hoewel chirurgische resectie van voorste osteofyten symptomatische verbetering heeft laten zien bij geselecteerde patiënten3, chirurgische behandeling risico's met zich meebrengt, waaronder recidiverend larynxnervletsel, hematoom en dysfagie-verergering20. Daarom vertegenwoordigt het opstellen van een duidelijk gedefinieerd conservatief beheersalgoritme voorafgaand aan chirurgische verwijzing een klinisch rationele en risico-evenwichtige strategie. Door expliciet herbeoordelingstijdlijnen en faalcriteria te definiëren, verbetert dit protocol de transparantie bij de escalatie van de behandeling in vergelijking met eerder beschreven niet-gestandaardiseerde beheersmethoden.
Niet-operatieve methoden zoals dieetaanpassing en ontstekingsremmende medicatie worden vaak als eerstelijnstherapie gebruikt, hoewel de definitieve behandeling vaak chirurgisch is wanneer deze maatregelen falen21. Beheersstrategieën voor cervicale dysfagie omvatten farmacologische therapie, fysiotherapie en gedragsmodificatie. Farmacologische behandeling richt zich voornamelijk op ontsteking en pijnverlichting, waarbij vaak spierverslappers en niet-steroïde ontstekingsremmersworden gebruikt. Fysiotherapie omvat cervicale massage en tractie, met als doel de spanning in de cervicale spieren te verlichten en de laesies van de cervicale wervelkolom te verbeteren. Gedragsinterventies omvatten dieetaanpassingen en sliktraining om patiënten te helpen zich aan te passen aan slikproblemen23. Daarnaast zijn tijdens de behandeling de nadruk op de voedingsgewoonten van de patiënt, nekhouding en nauwlettend monitoren van symptoom- en tekenveranderingen cruciaal om de behandelingsresultaten te verbeteren. Chirurgische behandeling kan nodig zijn wanneer conservatieve behandelingde symptomen niet verlicht. Het verwijderen van de voorste cervicale osteofyt kan de slikfunctie verbeteren bij de meeste patiënten met dysfagie veroorzaakt door slokdarmstrictuur3. Samenvattend vereist de diagnose en behandeling van cervicale dysfagie overweging van de klinische presentatie, aanvullende testresultaten en de respons op de behandeling. Vroege diagnose en proactieve interventie zijn cruciaal voor het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt, en bij langdurige dysfagie is het overwegen van cervicale laesies essentieel voor tijdige behandeling.
Dit rapport wordt beperkt door het ontwerp voor één geval en het vertrouwen op statische beeldvorming om mechanische oorzaken af te leiden. Dynamische slikstudies werden niet uniform uitgevoerd en gevalideerde kwaliteitsschaal van leven werd niet systematisch toegepast. Daarnaast kan observerbias bij beeldinterpretatie niet worden uitgesloten, omdat radiologische en CT-bevindingen werden beoordeeld binnen een gestructureerde workflow die het vermoeden voor cervicale pathologie vóór de test verhoogde, en er geen blinde onafhankelijke beeldbeoordeling of formele inter-observer overeenkomst werd uitgevoerd. Daarnaast vereisen radiologische drempels voor klinisch significante compressie verdere standaardisatie. Prospectieve vergelijkende studies zijn nodig om te beoordelen of vroege cervicale wervelkolom-workflows de tijd tot diagnose, onnodige endoscopische herhaling en de totale zorgkosten verkorten in vergelijking met conventionele KNO/GI-gecentreerde paden. Toekomstige validatiestudies moeten gestandaardiseerde dysfagie-scoresystemen integreren samen met objectieve beeldvorming en functionele beoordelingen om de behandelingsresultaten beter te kwantificeren.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is.
Dankbetuigingen
Niet van toepassing.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Ibuprofen-tabletten (0,3 g/tablet) | CSPC Pharmaceutical Group Co., Ltd., Shijiazhuang, China | H13021402 | Oraal niet-steroïdaal ontstekingsremmend medicijn gebruikt voor ontstekingsremmende behandeling |
| Eperisone Hydrochloride-tabletten (50 mg/tablet) | Eisai Co., Ltd., Tokyo, Japan | 4520 | Centraal werkend spierverslappend middel voor cervicale spierspasmen |
| Digitaal radiografiesysteem (Ysio Max) | Siemens Healthineers, Erlangen, Duitsland | 10987654 | Gebaten voor posteroanteriore en laterale radiografiën van de cervicale wervelkolom |
| Multidetector CT-scanner (SOMATOM Definition AS, 128-slice) | Siemens Healthineers, Erlangen, Duitsland | 10234567 | Dunne-slice (0,5–1,0 mm) helicale CT-acquisitie voor beeldvorming van de cervicale wervelkolom |
| Syngo.via-beeldvormingssoftware (versie VB30A) | Siemens Healthineers, Erlangen, Duitsland | N/A | Multiplanaire reconstructie (MPR) en 3D volumetrische rendering |
| PACS-beeldvormingssysteem (Carestream Vue PACS) | Carestream Health, Rochester, NY, VS | Versie 12.1 | Platform voor beeldopslag, -beoordeling en -meting |
| RadiAnt DICOM-viewer (versie 2023.1) | Medixant, Poznan, Polen | N/A | CT-beeldvisualisatie en metingsanalyse |
| LED-onderzoekslamp (Dr. Mach LED 130) | Dr. Mach GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland | 130F | Gebaten voor inspectie van de mondholte en keelholte |
| Wegneembare houten tongdepressoren | Jiangsu Hualun Medical Instruments Co., Ltd., Jiangsu, China | HL-TD-100 | Gebaten voor keelholte-onderzoek |
| Beoordelingsformulier voor visuele analoge schaal (VAS) | Institutionele standaard, Jinyun People’s Hospital, Zhejiang, China | N/A | Gebaten voor subjectieve beoordeling van de ernst van dysfagie |
| Scoreformulier voor de functionele orale inname-schaal (FOIS) | Gestandaardiseerd klinisch hulpmiddel | N/A | Gebaten voor het beoordelen van de slikfunctie |
| Standaard instructieblad voor slikrevalidatie | Institutionele standaard, Jinyun People’s Hospital | N/A | Gebaten om de chin-tuck-manoeuvre en training voor boluscontrole te begeleiden |
| Richtlijn voor textuur-gemodificeerde voeding | Chinese Nutrition Society, Beijing, China | N/A | Gebaten om voedingsaanbevelingen te standaardiseren |
Referenties
- Mccarty, E. B., Chao, T. n Dysphagia and swallowing disorders. Med Clin North Am. 105 (5), 939-954 (2021).
- Mcintosh, E. Dysphagia. Home Healthc Now. 41 (1), 36-41 (2023).
- Kolz, J. M., et al. Anterior cervical osteophyte resection for treatment of dysphagia. Global Spine J. 11 (4), 488-499 (2021).
- Laskaratou, E. D., Sperelakis, I., Trygonis, N., Dimitriou, R., Kontakis, G. Cervical diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (dish) as an underrecognized cause of dysphagia: A case series and review of the literature. Cureus. 17 (11), e97249(2025).
- Shapiro, J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Compr Ther. 26 (3), 203-209 (2000).
- Langmore, S. E., Schatz, K., Olsen, N. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: A new procedure. Dysphagia. 2 (4), 216-219 (1988).
- Langmore, S. E., Schatz, K., Olson, N. Endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing and aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol. 100 (8), 678-681 (1991).
- Giraldo-Cadavid, L. F., et al. Accuracy of endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing for oropharyngeal dysphagia. Laryngoscope. 127 (9), 2002-2010 (2017).
- Nacci, A., et al. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES): Proposal for informed consent. Acta Otorhinolaryngol Ital. 28 (4), 206-211 (2008).
- Helliwell, K., Hughes, V. J., Bennion, C. M., Manning-Stanley, A. The use of videofluoroscopy (VFS) and fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) in the investigation of oropharyngeal dysphagia in stroke patients: A narrative review. Radiography (Lond). 29 (2), 284-290 (2023).
- Cook, I. J. Diagnostic evaluation of dysphagia. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 5 (7), 393-403 (2008).
- Kim, G. U., Chang, M. C., Kim, T. U., Lee, G. W. Diagnostic modality in spine disease: A review. Asian Spine J. 14 (6), 910-920 (2020).
- Verlaan, J. J., Boswijk, P. F., De Ru, J. A., Dhert, W. J., Oner, F. C. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the cervical spine: An underestimated cause of dysphagia and airway obstruction. Spine J. 11 (11), 1058-1067 (2011).
- Choi, H. E., et al. Characteristics and clinical course of dysphagia caused by anterior cervical osteophyte. Ann Rehabil Med. 43 (1), 27-37 (2019).
- Barker, T., Gill, D., Khatun, F., Lutchman, L. Anterior cervical osteophytes causing dysphagia and dyspnoea. Ann R Coll Surg Engl. 103 (7), e209-e211 (2021).
- Seidler, T. O., Pèrez Alvarez, J. C., Wonneberger, K., Hacki, T. Dysphagia caused by ventral osteophytes of the cervical spine: Clinical and radiographic findings. Eur Arch Otorhinolaryngol. 266 (2), 285-291 (2009).
- Yeom, J., et al. Diagnosis and clinical course of unexplained dysphagia. Ann Rehabil Med. 40 (1), 95-101 (2016).
- Strasser, G., et al. Cervical osteophytes impinging on the pharynx: Importance of size and concurrent disorders for development of aspiration. AJR Am J Roentgenol. 174 (2), 449-453 (2000).
- Liu, L. W. C., et al. Clinical practice guidelines for the assessment of uninvestigated esophageal dysphagia. J Can Assoc Gastroenterol. 1 (1), 5-19 (2018).
- Go, Y. I., et al. Aggravation of dysphagia after surgical removal of anterior cervical osteophytes: A case report. J Int Med Res. 50 (9), 3000605221125098(2022).
- Ozgocmen, S., Kiris, A., Kocakoc, E., Ardicoglu, O. Osteophyte-induced dysphagia: Report of three cases. Joint Bone Spine. 69 (2), 226-229 (2002).
- Unlu, Z., Orguc, S., Eskiizmir, G., Aslan, A., Tasci, S. The role of phonophoresis in dysphagia due to cervical osteophytes. Int J Gen Med. 1, 11-13 (2008).
- Grgić, V. cervicogenic dysphagia: Swallowing difficulties caused by functional and organic disorders of the cervical spine. Lijec Vjesn. 135 (3-4), 92-99 (2013).
- Goh, P. Y., Dobson, M., Iseli, T., Maartens, N. F. Forestier's disease presenting with dysphagia and dysphonia. J Clin Neurosci. 17 (10), 1336-1338 (2010).