Deze review evalueert screeningstests voor colorectaal kanker op basis van ontlasting en bloed en legt uit hoe testprestaties, therapietrouw, follow-upcapaciteit en gelijkheid de implementatie moeten sturen.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Reviewartikel
Deze review evalueert screeningstests voor colorectaal kanker op basis van ontlasting en bloed en legt uit hoe testprestaties, therapietrouw, follow-upcapaciteit en gelijkheid de implementatie moeten sturen.
Colorectaal carcinoom (CRC) blijft wereldwijd een belangrijke oorzaak van kankerincidentie en mortaliteit. Omdat coloscopie veel middelen vereist en de deelname incompleet is, zijn niet-invasieve screeningstests essentieel voor preventie op populatieniveau. Deze review synthetiseert recent bewijs over de fecale immunochemische test (FIT), multi-omics feces-DNA-FIT (mt-sDNA-FIT), multi-omics feces-RNA-FIT (mt-sRNA-FIT) en bloedgerelateerde assays, met de nadruk op screening van asymptomatische personen met een gemiddeld risico, het onderscheid tussen cancerdetectie en detectie van gevorderde precancereuze laesies, en de operationele vereisten die nodig zijn om testprestaties om te zetten in een voordeel voor de volksgezondheid. FIT blijft in veel programma's de meest schaalbare eerstelijnsoptie omdat het goedkoop is, herhaalbaar is en wordt ondersteund door bewijs uit georganiseerde screening. De prestaties zijn afhankelijk van de hemoglobine-drempelwaarde, bemonstering en handling, laesiebiologie, herhaalde therapietrouw en het voltooien van een coloscopie na een positief resultaat. Moleculaire fecesassays verbeteren over het algemeen de sensitiviteit bij een enkele toepassing voor CRC en gevorderde precancereuze laesies, maar verminderen de specificiteit en verhogen de kosten en de vraag naar coloscopie. Bloedgerelateerde assays kunnen de acceptatie verbeteren bij personen die fecesonderzoek of coloscopie weigeren; het huidige bewijs wijst echter op een verminderde detectie van gevorderde precancereuze laesies, wat hun preventieve waarde beperkt wanneer ze worden gebruikt als directe vervangers voor fecesgebaseerde strategieën. Implementatiebarrières komen voor in het hele screeningstraject, inclusief uitnodiging, toegang tot de test, retournering van het monster, laboratoriumverwerking, communicatie van resultaten, diagnostische coloscopie, pathologie, toegang tot behandeling en registratievolging. Toekomstige vooruitgang moet prioriteit geven aan risico-geadapteerde screening, gevalideerde moleculaire en multi-omics biomarkers, door kunstmatige intelligentie ondersteunde triage en een rechtvaardig programma-ontwerp. De meest verdedigbare strategie is niet de universele adoptie van één enkele assay, maar een op middelen gestratificeerd traject dat de screeningsmodaliteit afstemt op het populatierisico, de acceptatie door de patiënt en de capaciteit van het systeem.
Colorectaal carcinoom (CRC) is een van de meest voorkombare grote vormen van kanker, omdat veel gevallen zich over meerdere jaren ontwikkelen via een detecteerbare adenoom-carcinoom- of serrated-neoplasie-sequentie. Mondiale schattingen van kankersurveillance geven aan dat er in 202 meer dan 1,9 miljoen nieuwe CRC-gevallen en meer dan 90.00 CRC-sterfgevallen waren, waardoor CRC tot de belangrijkste oorzaken van kankergerelateerde morbiditeit en mortaliteit wereldwijd behoort1. Prognoses suggereren dat de absolute ziektelast zal blijven stijgen als gevolg van bevolkingsgroei, vergrijzing, veranderingen in levensstijl, obesitas, dieetblootstelling en ongelijke toegang tot preventieve diensten1,2. Deze trends zijn bijzonder belangrijk voor gezondheidszorgsystemen met een beperkte endoscopiecapaciteit, gefragmenteerde eerstelijnszorg of een lage deelname aan georganiseerde screening.
Screening is klinisch alleen waardevol wanneer het functioneert als een volledig traject. Een test moet personen met CRC of klinisch belangrijke precursorlaesies identificeren, resultaten effectief communiceren en leiden tot tijdige diagnostische colonoscopie, histopathologie, behandeling en longitudinale registratie in een register. Colonoscopie blijft de definitieve diagnostische en therapeutische procedure omdat het in staat is om veel precursorlaesies te identificeren, te biopsiëren en te verwijderen. Desalniettemin is het invasief, kostbaar, afhankelijk van getraind personeel en een hoogwaardige darmreiniging, en minder acceptabel voor sommige personen. Bijgevolg vertrouwen populatieprogramma's in toenemende mate op niet-invasieve screeningstests op basis van ontlasting of bloed om het bereik te vergroten, vooral onder volwassenen met een gemiddeld risico die niet op datum zijn met hun screening3,4,5.
Deze review richt zich primair op screening van asymptomatische populaties met een gemiddeld risico. Symptomatische diagnostische triage, surveillance na polypectomie en screening bij erfelijke of risicovolle aandoeningen worden alleen besproken wanneer dit nodig is om de interpretatie te verduidelijken. Dit onderscheid is essentieel omdat de testprestaties en klinische implicaties per setting verschillen. Een FIT-drempelwaarde die wordt gebruikt om symptomatische patiënten prioriteit te geven voor een spoedcolonoscopie, kan niet op dezelfde manier worden geïnterpreteerd als een herhaalde FIT-strategie in een georganiseerd asymptomatisch screeningsprogramma. Evenzo mag een moleculaire assay die is geëvalueerd in een cohort met een gemiddeld risico niet worden gegeneraliseerd naar surveillancepopulaties, tenzij de beoogde doelpopulatie afzonderlijk is gevalideerd3,6,7.
Technologieën voor niet-invasieve CRC-screening zijn zich snel uitgebreid. FIT detecteert menselijk hemoglobine in de ontlasting. Moleculaire ontlastingstesten combineren fecaal hemoglobine met DNA, RNA, methylering of andere signalen die geassocieerd zijn met neoplasie. Op bloed gebaseerde assays evalueren circulerend celvrij DNA, methyleringspatronen, fragmentomische kenmerken of andere tumorafgeleide signalen. Deze platformen verschillen in biologische targets, preanalytische kwetsbaarheden, kosten, specificiteit, aannames over intervallen en effecten op de vraag naar colonoscopie. Een wetenschappelijk nuttige vergelijking moet daarom onderscheid maken tussen CRC-detectie en de detectie van geavanceerde precancereuze laesies, en zowel de diagnostische nauwkeurigheid als de haalbaarheid van de implementatie evalueren8,9,10,1,12,13,14,15,16,17.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Bewijsbronnen en beoordelingsaanpak
Er is een narratieve evidence-review uitgevoerd om klinisch relevante literatuur over gevalideerde en opkomende niet-invasieve CRC-screeningstesten samen te vatten. PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, regelgevende documenten, belangrijke richtlijnverklaringen en reviewartikelen met een hoge impact zijn geraadpleegd voor literatuur die hoofdzakelijk is gepubliceerd van 2017 tot juni 2026, terwijl eerdere baanbrekende studies zijn behouden wanneer zij cruciaal bewijs leverden voor de diagnostische prestaties of context boden voor richtlijnen. De zoekconcepten omvatten colorectale kankerscreening, fecale immunochemische test, feces-DNA, feces-RNA, circulerend tumor-DNA, gemethyleerd SEPT9, celvrij DNA, bloedgebaseerde screening, gevorderd adenoom, gevorderde precancereuze laesie, therapietrouw, colonoscopie-follow-up, gelijkwaardigheid, kosteneffectiviteit, polygene risicoscore, microbioom, multi-omics en kunstmatige intelligentie. Figuur 1 vat het screeningspad en het interpretatiekader samen dat gedurende deze review is gebruikt. Een modaliteitspecifiek bewijskader wordt gepresenteerd in Tabel 1.
Het bewijs werd geïnterpreteerd op basis van het type studie in plaats van samengevoegd over heterogene ontwerpen. Studies naar diagnostische accuratesse, evaluaties van screeningsprogramma's, gerandomiseerde trials voor screeningsuitnodigingen, kosteneffectiviteitsmodellen, therapietrouwstudies, regelgevende samenvattingen en implementatierapporten beantwoorden verschillende vragen. Accuratesseonderzoeken beschrijven de testprestaties ten opzichte van colonoscopie of een andere referentiestandaard; programmastudies schatten de effectiviteit in de praktijk alleen wanneer de test is voltooid en een vervolgcolonoscopie heeft plaatsgevonden; economische modellen zijn sterk afhankelijk van aannames over het interval, de therapietrouw, het perspectief van de betaler en de kosten van colonoscopie. Vanwege deze heterogeniteit vermijdt het manuscript samengevoegde schattingen en worden representatieve prestatieresultaten alleen gepresenteerd wanneer deze gekoppeld zijn aan de specifieke assay, populatie en referentiestandaard5,13,18,19,20,21,2.
Studies naar symptomatische diagnostische trajecten werden niet gecombineerd met screeningstudies voor personen met een gemiddeld risico. Symptomatische cohorten hebben een hogere pretestkans, andere verwijzingsdrempels en andere vervolggevolgen. Evenzo werden studies in populaties met een hoog risico of surveillantiepopulaties afzonderlijk behandeld, omdat eerdere adenomen, inflammatoire darmziekten, erfelijke syndromen of een sterke familiegeschiedenis zowel het basisrisico als de aanvaardbare follow-upstrategie veranderen. De praktische interpretatie die in deze review wordt gehanteerd, is dat de testprestaties gekoppeld moeten worden aan het beoogde gebruik, het screeningsinterval, de therapietrouw en de capaciteit voor colonoscopie na een positief resultaat.
Wereldwijde ziektelast en context van de volksgezondheid
De volksgezondheidsrechtvaardiging voor CRC-screening is het sterkst wanneer de last van voorkombare ziekten hoog is en wanneer het screeningstraject betrouwbaar kan worden uitgevoerd. Schattingen van het Global Cancer Observatory en wereldwijde kankerrapporten tonen een aanzienlijke CRC-incidentie en mortaliteit in verschillende regio's, maar de last alleen bepaalt niet wat de beste screeningstest is. Een land met een hoge ziektelast en beperkte capaciteit voor colonoscopieën kan meer volksgezondheidsvoordeel behalen uit een FIT-outreach met een hoge therapietrouw dan uit een dure moleculaire test die meer positieve resultaten genereert dan het systeem kan evalueren. Omgekeerd kan, in situaties waarin ontlastingverzameling een belangrijke barrière vormt voor deelname en de capaciteit voor colonoscopieën voldoende is, het aanbieden van aanvullende gevalideerde opties de voltooiing van de screening verhogen3,4,5.
De organisatie van het programma is net zo belangrijk als de selectie van de test. Gegevens uit een wereldwijde repository voor kanker-screeningsprogramma's wijzen erop dat de gegevens van kanker-screeningsprogramma's in veel landen onvolledig zijn, met name voor pathway-indicatoren zoals de uitnodigingsgraad, deelname, positiviteit, diagnostische follow-up en de koppeling naar behandeling23. Deze hiaten beperken de mogelijkheid om assay-strategieën tussen verschillende regio's te vergelijken. Het screeningsbeleid moet daarom gebaseerd worden op bottlenecks in het proces: het identificeren van in aanmerking komende volwassenen, het afnemen van de test, het retourneren of verwerken van het monster, het communiceren van resultaten, het waarborgen van een colonoscopie na een positief resultaat en het volgen van de uitkomsten. Zonder deze stappen kunnen zelfs zeer sensitieve tests de incidentie of mortaliteit van CRC mogelijk niet verminderen.
Gerandomiseerd en programmatisch bewijs versterkt het onderscheid tussen test-efficiëntie en programmateffectiviteit. De gerandomiseerde trial voor colorectale kankerscreening toonde aan dat uitnodiging voor herhaalde FIT-screening leidde tot een hogere participatie dan uitnodiging voor eenmalige colonoscopie en niet-inferieur was voor CRC-mortaliteit na 10 jaar in de intention-to-screen analyse, terwijl per-protocol bevindingen gunstiger waren voor een voltooide colonoscopie5. Observationele gegevens uit georganiseerde screeningsprogramma's associëren FIT-gebaseerde programma's eveneens met reducties in CRC-mortaliteit en een verschuiving naar ziekte in een vroeger stadium24,25,26. Deze bevindingen ondersteunen FIT als een praktische populatiestrategie, terwijl ze tegelijkertijd benadrukken dat herhaalde participatie en een follow-up colonoscopie onmisbaar zijn.
Immunochemische fecale test
FIT vormt de basis van de meeste schaalbare niet-invasieve CRC-screeningsprogramma's. Het maakt gebruik van antilichamen die specifiek zijn voor menselijk globine en vermijdt daarom de dieetbeperkingen die vereist waren bij oudere guaiac-gebaseerde tests voor occult bloed in de ontlasting. FIT is goedkoop, kan naar deelnemers worden verzonden, kwantitatief worden bepaald en jaarlijks of tweejaarlijks worden herhaald. De belangrijkste beperking is biologisch: bloedingen uit neoplastische laesies zijn intermitterend, en gevorderde adenomen bloeden mogelijk minder consistent dan gevestigde kankers. Bijgevolg presteert FIT over het algemeen beter voor CRC dan voor gevorderde precancereuze laesies8,9,26.
De prestaties van de FIT variëren om verschillende redenen. Ten eerste bepalen de positiviteitsdrempels de balans tussen sensitiviteit en de vraag naar colonoscopieën. Lagere afkapwaarden voor hemoglobine in de feces detecteren meer ziekte, maar verhogen het aantal fout-positieven en vereisen meer diagnostische colonoscopieën. Hogere drempels sparen de capaciteit voor colonoscopieën, maar missen meer laesies. Ten tweede hebben de stabiliteit en de behandeling van het monster invloed op het gemeten hemoglobinegehalte, vooral wanneer het transport vertraagd is of wanneer de temperaturen hoog zijn. Ten derde verschillen strategieën met één monster en twee monsters in positiviteit en detectie. Ten vierde beïnvloeden de locatie en het stadium van de laesie, geslacht, leeftijd, medicijngebruik en het basisrisico de concentratie van hemoglobine in de feces en daarmee de sensitiviteit8,9,10,26.
Analytisch gezien is FIT afhankelijk van het behoud van menselijk globine in de opvangbuffer. Vertraagde retournering, blootstelling aan hitte, ontoereikende bemonstering en heterogeniteit van de ontlasting kunnen het meetbare hemoglobine verminderen, terwijl niet-neoplastische bloedingen in de lagere gastro-intestinale tractus kunnen bijdragen aan positieve FIT-resultaten in afwezigheid van CRC of gevorderde precancereuze laesies. Deze beperkingen verklaren waarom drempelwaarden, kit-instructies, transportvensters en laboratoriumkwaliteitscontroles bepalende factoren zijn voor de prestaties van de screening, in plaats van geringe technische details8,9.
Het onderscheid tussen screening en symptomatische triage is essentieel. Bij screening van personen met een gemiddeld risico is FIT een herhaalde populatie-interventie die is ontworpen om de toekomstige incidentie en mortaliteit van CRC te verminderen door vroege detectie en verwijdering van precursorlaesies. In symptomatische trajecten is FIT een triage-instrument dat wordt gebruikt om colonoscopie voorrang te geven bij patiënten met mogelijke CRC-symptomen. Richtlijnen voor het symptomatisch gebruik van FIT definiëren specifieke drempelwaarden en verwijzingsacties, maar deze drempelwaarden mogen niet rechtstreeks worden overgenomen in asymptomatische screeningsprogramma's7.
De effectiviteit van de FIT hangt ook af van het gedrag en het systeemontwerp. Jaarlijkse of tweejaarlijkse screening voorkomt alleen ziekte wanneer individuen de tests herhaaldelijk uitvoeren en wanneer positieve resultaten worden opgevolgd door een colonoscopie. Het niet ondergaan van een colonoscopie na een positieve FIT verhoogt het risico op overlijden aan CRC aanzienlijk10. Effectieve FIT-programma's vereisen daarom nauwkeurige registers, distributie van kits via de post of in de kliniek, duidelijke instructies, herinneringen, kwaliteitscontrole in het laboratorium, snelle rapportage van resultaten, begeleiding bij abnormale resultaten en voldoende colonoscopiecapaciteit. In omgevingen met beperkte middelen kan het noodzakelijk zijn om de drempelwaarde voor positiviteit te kalibreren om de detectie af te stemmen op de beschikbare endoscopie-diensten, om te voorkomen dat het systeem overbelast raakt.
FIT blijft aantrekkelijk voor gebieden met lage en middelgrote middelen omdat het relatief goedkoop is en operationeel flexibel. Een goedkope test kan echter nog steeds falen als het traject geen postsystemen, laboratoriuminfrastructuur, elektronische herinneringssystemen, patiëntenbegeleiding of betaalbare colonoscopie kent. FIT moet daarom niet simpelweg worden beschouwd als een test, maar als een programmacomponent waarvan de waarde afhangt van herhaalde therapietrouw en het voltooien van de diagnostiek.
Multi-omics feces DNA-FIT, multitarget feces RNA-FIT en andere moleculaire feces-assays
Moleculaire fecesanalyses proberen de detectie te verbeteren door biomarkers te meten die door neoplastische cellen in de ontlasting worden afgescheiden. Het oorspronkelijke mt-sDNA-FIT-platform combineerde fecaal hemoglobine met DNA-methyleringsmarkers, KRAS-mutaties en aanvullende assay-componenten. In de centrale screeningstudie bij personen met een gemiddeld risico behaalde mt-sDNA-FIT een hogere sensitiviteit dan FIT voor CRC en gevorderde precancereuze laesies, hoewel de specificiteit lager was12. Een next-generation mt-sDNA-FIT-assay rapporteerde een sensitiviteit van 93,9% voor CRC, een sensitiviteit van 43,4% voor gevorderde precancereuze laesies en een specificiteit van 90,6% voor gevorderde neoplasie in een grote screeningspopulatie met een gemiddeld risico; in dezelfde studie vertoonde FIT een lagere sensitiviteit voor zowel CRC als gevorderde precancereuze laesies bij de geëvalueerde drempelwaarde13.
Multitarget stool RNA–FIT assays vormen een andere moleculaire strategie. In een grote studie bij personen met een gemiddeld risico rapporteerde een mt-sRNA-FIT assay een hoge sensitiviteit voor CRC in stadium I–III en een matige sensitiviteit voor gevorderde adenomen, met een lagere specificiteit dan FIT14. RNA-gebaseerde markers kunnen actieve cellulaire processen vastleggen en hemoglobinemetingen aanvullen, maar ze vereisen zorgvuldige stabilisatie, extractie en assay-reproduceerbaarheid, evenals aandacht voor de laboratoriumworkflow. Deze vereisten onderscheiden moleculaire fecesassays van point-of-care of basis laboratorium-FIT en beïnvloeden de implementatie in omgevingen met minder middelen.
Voor assays op basis van DNA en RNA uit feces is de analytische uitdaging niet alleen de selectie van markers, maar ook het behoud en herstel van tumorafgeleid materiaal uit een heterogeen fecesmonster. Neoplastisch DNA of RNA is vermengd met bacterieel nucleïnezuur, spijsverteringsproducten, niet-neoplastisch epitheliaal DNA en hemoglobine; markerdegradatie, heterogene uitscheiding, variabele extractie-efficiëntie en algoritmische drempelwaarden kunnen daarom de positiviteit beïnvloeden. Fout-positieve resultaten kunnen optreden wanneer hemoglobine of moleculaire signalen wijzen op niet-gevorderde laesies, benigne bloedingen, inflammatoire veranderingen, achtergrondmethylering of analytische variatie nabij de afkapwaarde. Reproduceerbaar gebruik vereist gestandaardiseerde opvangmiddelen, stabiliserende chemie, extractieprotocollen, vaste classificeerders, laboratoriumkwaliteitscontrole en externe validatie, in plaats van extrapolatie van het ene platform naar het andere12,13,14,15,16,17,21.
De centrale afweging bij moleculaire ontlastingstesten is dat een verbeterde sensitiviteit op populatieniveau niet automatisch superieur is. Een lagere specificiteit verhoogt het aantal personen dat wordt doorverwezen voor een colonoscopie. In een omgeving met veel middelen kan dit acceptabel zijn als het systeem in staat is om een tijdige diagnostische evaluatie te bieden. In een omgeving met een beperkte endoscopiecapaciteit kan een lagere specificiteit de colonoscopie voor personen met het hoogste risico vertragen en de opportuniteitskosten verhogen. Kosteneffectiviteit is daarom afhankelijk van het screeningsinterval, aannames over therapietrouw, de prijs van de test, de kosten van de colonoscopie, complicatiepercentages, prevalentie, drempels voor de bereidheid tot betalen en het vermogen van het gezondheidssysteem om positieve resultaten te beheren18,19,27.
Moleculaire ontlastingstesten zijn het meest geschikt wanneer patiënten de voorkeur geven aan niet-invasieve tests, wanneer de therapietrouw bij herhaalde FIT laag is, of wanneer een hogere sensitiviteit bij een enkele toepassing de extra kosten en de vraag naar colonoscopie rechtvaardigt. Ze zijn minder geschikt als universele eerstelijns tests wanneer budgetten beperkt zijn, de wachtlijsten voor colonoscopie aanzienlijk zijn of wanneer de laboratoriuminfrastructuur ontbreekt. Omdat assay-platforms verschillen in biomarkercompositie, afnamesets, algoritmen, positiviteitsdrempels en intervalaanbevelingen, moet bewijs per assay worden geïnterpreteerd in plaats van gegeneraliseerd over alle moleculaire ontlastingstesten12,13,14,21.
Bloedgebaseerde assays
Op bloed gebaseerde CRC-screeningassays zijn aantrekkelijk omdat bloedafname kan plaatsvinden tijdens routinematige klinische bezoeken en acceptabeler kan zijn voor mensen die fecesafname of een colonoscopie weigeren. Huidige platforms evalueren celvrij DNA, methyleringssignalen, tumor-afgeleide genomische veranderingen en fragmentomische kenmerken. De belofte voor de volksgezondheid is een verhoogde participatie onder niet-gescreende personen; de belangrijkste zorg is of verbeterde voltooiingspercentages compenseren voor de lagere detectie van gevorderde precancereuze laesies2,28,29,30.
De prospectieve studie naar screening op colorectale kanker bij personen met een gemiddeld risico met een bloedtest op basis van celvrij DNA rapporteerde een sensitiviteit van 83,1% voor CRC, een specificiteit van 89,6% voor gevorderde neoplasie en een sensitiviteit van 13,2% voor gevorderde precancereuze laesies2. De executive summary van de FDA benadrukt dat positieve resultaten een colonoscopie vereisen en dat een negatieve bloedtest CRC of gevorderde precancereuze laesies niet uitsluit28. Deze cijfers illustreren de belangrijkste beperking: huidige bloedtesten kunnen veel gevestigde kankers detecteren, maar detecteren veel minder verwijderbare precancereuze laesies dan preventiegeoriënteerde moleculaire ontlastingstesten of colonoscopie.
De biologische beperking van screening op basis van bloed is het meest duidelijk bij gevorderde precancereuze laesies. Deze laesies zijn meestal kleiner, blijven vaak beperkt tot het slijmvlies en kunnen in vergelijking met invasieve kankers zeer kleine hoeveelheden veranderd DNA in het plasma afscheiden. Elk zwak signaal afkomstig van een precursor wordt verdund door overvloedig niet-neoplastisch celvrij DNA, en drempelwaarden die de specificiteit waarborgen kunnen de sensitiviteit voor precursors verder verminderen. Daarom mag een aanvaardbare sensitiviteit voor kanker in een assay op basis van bloed niet worden geïnterpreteerd als bewijs voor een gelijkwaardig preventiepotentieel, aangezien preventie sterk afhankelijk is van het detecteren en verwijderen van gevorderde precancereuze laesies vóór invasie17,2,27,28,31.
Gemetyleerd SEPT9 en andere methyleringsbenaderingen in plasma boden een vroeg bewijs van concept voor de detectie van CRC via het bloed, maar hun prestaties bij precancereuze laesies en hun impact op screening zijn beperkt gebleken29,30. Nieuwere bloedgebaseerde benaderingen kunnen de detectie verbeteren door methylering, cfDNA-fragmentatie, eiwitmarkers en machine-learning-classificatoren te combineren. Een brede implementatie moet echter gebaseerd zijn op prospectieve studies uitgevoerd bij de beoogde populatie, longitudinale gegevens over intervalkanker, de voltooiing van follow-up colonoscopieën en de kosteneffectiviteit onder realistische aannames over therapietrouw18,19,31.
Bloedgebaseerde assays moeten daarom worden beschouwd als aanvullingen of alternatieven voor personen die anders niet gescreend zouden worden, in plaats van directe vervangers voor FIT, mt-sDNA-FIT, mt-sRNA-FIT of colonoscopie. Hun meest verdedigbare rol ligt in het gezamenlijk nemen van beslissingen wanneer patiënten de voorkeur geven aan, of geen gebruik maken van, de geprefereerde fecesgebaseerde opties of visuele onderzoeken. Net als bij ontlastingstesten is een positieve bloedtest niet diagnostisch; deze moet een colonoscopie triggeren om het screeningsproces te voltooien3,4.
Gelijkheid en implementatie in het screeningstraject
Gelijkheid moet worden geanalyseerd over het gehele screeningspad in plaats van alleen te worden beschreven aan de hand van de inkomenscategorie van een land. Barrières kunnen optreden tijdens de identificatie van geschiktheid, de uitnodiging, communicatie die is afgestemd op de gezondheidsvaardigheden, de levering van de test, het verzamelen en terugsturen van ontlastingstestmonsters, de toegang tot flebotomie, laboratoriumverwerking, de melding van resultaten, de vervolgcolonoscopie, pathologie, behandeling en surveillance. Voor elke barrière zijn andere oplossingen nodig. Een lage uitnodigingsgraad kan het gebruik van registers en outreaching via de eerstelijnszorg vereisen. Een lage responsgraad van monsters kan vereisen dat er gebruik wordt gemaakt van vereenvoudigde kits, herinneringen, gemeenschapsgezondheidswerkers of navigatiehulp. Een lage voltooiingsgraad van colonoscopieën kan transportondersteuning, hulp bij het plannen van afspraken, verzekeringsdekking en capaciteitsplanning vereisen10,23,32,3,34,35,36. Tabel 2 vat de barrières in het traject, de soorten ondersteunend bewijs en de praktische implicaties voor de testselectie samen.
Regionale aanbevelingen en aanbevelingen op hulpbronniveau dienen te volgen op de diagnose van knelpunten. Wanneer de capaciteit voor colonoscopie de beperkende factor is, kunnen strategieën met een hoge specificiteit, kalibratie van de FIT-drempelwaarde en risicostratificatie belangrijker zijn dan het maximaliseren van de sensitiviteit van een enkele test. Wanneer de participatie de beperkende factor is, kunnen het aanbieden van meer acceptabele tests, outreach per post, cultureel aangepaste communicatie en navigatie grotere winst opleveren dan enkel het wijzigen van de assay. Wanneer de laboratoriumcapaciteit de beperkende factor is, kan FIT haalbaarder zijn dan moleculaire feces- of bloedassays. Wanneer de toegang tot behandeling beperkt is, moet de uitbreiding van de screening worden gecoördineerd met de capaciteit van de oncologie, chirurgie, pathologie en palliatieve zorg.
Recente implementatiestudies illustreren de heterogeniteit van de barrières. Plattelandspopulaties en jongere volwassenen kunnen een lagere voltooiingsgraad van de FIT hebben, tenzij programma's de distributie en het retourneren vereenvoudigen32. FIT-positieve en populatiegebaseerde studies uit Bahrein, Hainan en Taiwan tonen verder aan dat demografische kenmerken, de concentratie fecaal hemoglobine, de screeningshistorie en de organisatie van het programma van invloed zijn op de positiviteit, de follow-up en de detectie3,34,35. Tijdens verstoringen van het zorgsysteem, zoals de COVID-19-pandemie, kan de voltooiing van diagnostische colonoscopieën na een positieve niet-invasieve test afnemen, wat de effectiviteit van de screening in gevaar brengt, zelfs wanneer de toegang tot tests beschikbaar blijft36.
Bij de selectie van de assay moet ook rekening worden gehouden met betaalbaarheid en opportuniteitskosten. Een dure test kan klinisch aantrekkelijk zijn voor geselecteerde patiënten, maar kan de totale dekking verminderen als het middelen verbruikt die anders kunnen worden aangewend voor een bredere FIT-outreach, de capaciteit voor colonoscopieën of patiëntbegeleiding. Daarentegen kan een goedkopere test onvoldoende zijn als de participatiegraad laag blijft. De cruciale vraag met betrekking tot gelijkheid is daarom niet welke test de hoogste sensitiviteit bij een enkele toepassing heeft, maar welk traject het grootste aantal voltooide, tijdige en gelijkwaardige screeningsinterventies per beschikbaar middel oplevert.
Toekomstige CRC-screening zal waarschijnlijk meer risico-geadapteerd worden. Risico-geadapteerde screening kan leeftijd, geslacht, familiegeschiedenis, eerdere screeningsgeschiedenis, leefstijlfactoren, fecale hemoglobineconcentratie, comorbiditeit en polygene risicoscores (PRSs) combineren om de screeningsleeftijd, het interval, de testmodaliteit en de verwijsdrempel te bepalen. PRSs hebben potentieel getoond om individuen te identificeren wiens CRC-risico aanzienlijk afwijkt van de op leeftijd gebaseerde gemiddelden in de algemene populatie, maar implementatie vereist kalibratie tussen verschillende afkomstgroepen, transparante communicatie, privacywaarborgen en bewijs dat risicostratificatie de uitkomsten verbetert in plaats van de ongelijkheid te vergroten37,38,39.
Microbioom- en multi-omicsbenaderingen kunnen de niet-invasieve detectie verbeteren door microbiële soorten, microbiële metabolieten, gastheer-afgeleide methyleringsmarkers, RNA-transcripten, eiwitten en fecale hemoglobine te integreren. Microbioomveranderingen geassocieerd met CRC zijn detecteerbaar in de ontlasting en kunnen helpen om adenomen of vroege kankers te onderscheiden van normale colonoscopiebevindingen, maar reproduceerbaarheid over verschillende diëten, geografische locaties, antibiotica-blootstelling, monsterverwerking en sequencing-pipelines blijft een grote uitdaging37,40,41. Multi-omicsalgoritmen moeten worden getoetst aan klinisch betekenisvolle eindpunten, in het bijzonder gevorderde precancereuze laesies en intervalkankers, in plaats van alleen aan vastgestelde kanker.
Kunstmatige intelligentie kan op verschillende punten in het traject een bijdrage leveren. Voorspellingsmodellen zouden de outreach kunnen prioriteren, personen kunnen identificeren die de kits waarschijnlijk niet zullen retourneren, herinneringen kunnen personaliseren, multivariabele risicoscores kunnen interpreteren of kunnen ondersteunen bij de kwaliteitsborging van colonoscopieën. Vroeg werk met routinematig beschikbare bloedbeeldgegevens en machine learning suggereert dat risicostratificatie sommige CRC-gevallen kan detecteren, maar dergelijke modellen zijn geen vervanging voor gevalideerde screeningstests en vereisen prospectieve externe validatie voordat ze in programma's kunnen worden ingezet37,42. AI-instrumenten moeten worden geëvalueerd op kalibratie, bias, uitlegbaarheid, klinisch nut en effecten op de voltooide screening, en niet alleen op basis van discriminatiemetrieken.
De belangrijkste lacunes in het bewijs zijn longitudinaal en implementatiegericht. Nieuwe tests zouden niet alleen de cross-sectionele sensitiviteit en specificiteit moeten rapporteren, maar ook de therapietrouw bij herhaalde rondes, de incidentie van intervalcarcinomen, de detectie van gevorderde precancereuze laesies, de vraag naar coloscopieën, de last van fout-positieven, fout-negatieve uitkomsten, de acceptatie door de patiënt, de kosten, effecten op gelijkheid en de haalbaarheid in omgevingen met minder middelen. Vergelijkende effectiviteitsstudies zouden een realistisch model van de therapietrouw moeten hanteren, aangezien een matig sensitieve test die door velen wordt voltooid, beter kan presteren dan een sensitievere test met een lage deelnamegraad. Regelgevingsgoedkeuring en marktbeschikbaarheid vormen onvoldoende bewijs voor voordelen op populatieniveau.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Niet-invasieve screening op CRC moet worden geëvalueerd op basis van zowel de biologische prestaties als de haalbaarheid van het traject. FIT blijft de meest schaalbare optie in veel georganiseerde programma's omdat het goedkoop is, herhaalbaar is en wordt ondersteund door bewijs dat deelname aan het programma koppelt aan een lagere CRC-mortaliteit. Moleculaire ontlastingstests verbeteren de detectie van CRC en gevorderde precancereuze laesies bij een enkele toepassing, maar hun lagere specificiteit, hogere kosten en de ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs verklaren dat er geen concurrerende belangen zijn.
financieringsverklaring: Dit werk werd ondersteund door de Natural Science Foundation of Sichuan Province (subsidienummer 2024NSFSC0718).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.