$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Het protocol werd goedgekeurd door de ethische commissie van de instelling. De studie werd geregistreerd bij het Chinese Clinical Trial Registry (ChiCTR2200056512). Alle patiënten hebben schriftelijke, geïnformeerde toestemming gegeven. Tijdens het onderzoek werden de persoonlijke gegevens van patiënten gedeïdentificeerd en versleuteld, en waren ze alleen toegankelijk voor geautoriseerde leden van het onderzoeksteam.
Studieontwerp
Dit was een single-center, prospectieve, gerandomiseerde, parallel gecontroleerde klinische studie die de incidentie en ernst van cementlekkage tussen hoog-viscositeit en laag-viscositeit medisch polymethylmethacrylaat (PMMA) botcement in percutane vertebroplastiek (PVP) vergeleek voor oudere patiënten met single-level acute osteoporotische wervelcompressiefracturen (OVCF), waarbij pijn- en functionele verbetering, radiografische veranderingen en perioperatieve parameters in beide groepen werden geëvalueerd. De studie werd uitgevoerd volgens de CONSORT-richtlijnen, patiënten werden achtereenvolgens ingeschreven en er werden basisgegevens verzameld vóór de randomisatie. De studieperiode liep van 1 juni 2022 tot 31 mei 2024; Alle patiënten werden 12 maanden postoperatief gevolgd volgens het vooraf bepaalde protocol. Postoperatief kregen alle patiënten uniform een anti-osteoporotisch behandelregime (elementair calcium 600 mg/dag, vitamine D3 800 IU/dag, alendronaatnatrium 70 mg/week, voortgezet gedurende 12 maanden)10, om verstoringen door behandelingsverschillen te verminderen.
Deelnemers aan het onderzoek
Patiënten werden gerekruteerd uit de poliklinische en klinische afdelingen van ons ziekenhuis voor wervelkolomchirurgie. Inclusiecriteria: (1) leeftijd ≥65 jaar; (2) enkele acute OVCF, tijd van aanvang tot presentatie ≤6 weken, met beenmergoedeem zichtbaar op de MRI STIR-sequentie van de aangedane wervels; (3) botmineraaldichtheid T-score ≤−2,5 (DXA binnen 6 maanden na de operatie); (4) betrokkenheid van een van de niveaus van T5 tot L5; (5) VAS ≥5 in rust en niet responsief op gestandaardiseerde pijnstillende therapie; (6) ASA-anesthesie-evaluatie I–III; (7) in staat om het onderzoek te begrijpen en schriftelijke geïnformeerde toestemming te ondertekenen. Exclusiecriteria: (1) traumatische burstfractuur of onderbreking van de corticale continuïteit van de achterwand met >25% vermindering van de sagittale diameter van het wervelkanaal (beoordeeld op preoperatieve CT); (2) pathologische fractuur door tumor, infectie, vaatafwijking of secundaire osteoporose; (3) eerdere wervelkolomoperatie of wervelaugmentatie op doelniveau; (4) progressief neurologisch tekort dat decompressiechirurgie vereist; (5) coagulopathie (bloedplaatjes <100×10^9/L of INR >1,5) of het niet kunnen stoppen met de antistollingstherapie; (6) actieve infectie; (7) allergie voor PMMA of lokale anesthetica; (8) ernstige cardiopulmonale insufficiëntie (ASA IV); (9) cognitieve achteruitgang of slechte therapietrouw die het afronden van de follow-up verhindert.
Randomisatie en steekproefgrootte
Een computergegenereerde random number-tabel werd gebruikt om patiënten in een 1:1-verhouding toe te wijzen aan de groepen met hoge en lage viscositeit, met stratificatie op breukniveau (thoracolumbale overgang T11–L2 versus niet-thoracolumbaal overgang). De randomisatiesequentie werd gegenereerd door een externe statisticus, en toewijzingsverberging werd geïmplementeerd met behulp van sequentieel genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen. Chirurgen konden niet blind worden vanwege materiële kenmerken, terwijl uitkomstbeoordelaars en statistische analisten blind waren. Het primaire eindpunt was de totale incidentie van cementlekkage binnen 48 uur postoperatief. Op basis van voorlopige schattingen uit de database van eerdere gevallen van ons centrum werd een lekkage van 40% in de groep met lage viscositeit en 20% in de groep met hoge viscositeit vastgesteld als een klinisch betekenisvol verschil; Met tweezijdige α=0,05 en macht (1−β)=0,80 werd de normale benaderingsmethode voor het vergelijken van twee onafhankelijke verhoudingen gebruikt om een vereiste steekproefgrootte van 82 per groep te berekenen. Rekening houdend met tot 12% verlies aan follow-up of ontbrekende gegevens, planden we om 92 patiënten per groep in te schrijven, wat een totale steekproefgrootte van 184 oplevert.
Chirurgische methoden
Preoperatieve voorbereiding en anesthesie
Routinematige preoperatieve evaluaties omvatten een volledig bloedtelling, stollingsprofiel, elektrocardiogram en borstbeeldvorming. Er werden profylactische antibiotica toegediend: intraveneuze cefazoline 1,0 g 30 minuten voor de operatie, of clindamycine 600 mg voor patiënten die allergisch zijn voor penicilline. Aspirine werd 5 dagen voor de operatie stopgezet met onderzoek naar de bloedplaatjesfunctie. De procedure werd uitgevoerd onder C-arm fluoroscopie met de patiënt in buikliggend, met de buik opgehangen en borst- en buikspieren gevoerd om de intra-abdominale druk te verlagen. Anesthesie was lokale infiltratie gecombineerd met intraveneuze sedatie en pijnstiller: 1% lidocaïne werd laag voor laag langs de punctiekanaal geïnfiltreerd; propofol werd gegeven als een laaddosis van 0,5–1,0 mg/kg, gevolgd door onderhoud via micro-infusie; Fentanyl werd toegediend als intraveneuze bolus van 0,5–1,0 μg/kg. Bloeddruk, hartslag, ademhaling en zuurstofsaturatie werden gedurende de hele periode gemonitord.
Percutane vertebroplastiek operatieve stappen
In principe werd een unilaterale pedikelbenadering aangenomen, waarbij de omschakeling naar een bilaterale benadering werd toegepast wanneer de pedicle klein was of correctie nodig was. Onder anteroposterior en laterale fluoroscopische begeleiding werd een 11-G werkcanule via de pedicle naar het wervellichaam gebracht via de pedicle safe triangle; Op de laterale aanzicht was de naaldpunt gepositioneerd op de overgang van het voorste derde en het middelste derde van het wervellichaam, en in het anteroposterior aanzicht bevond deze zich nabij de middenlijn van de wervel. Na het bereiken van de vooraf bepaalde positie werd beenmerg geaspireerd om het ontbreken van terugstroming te bevestigen, waarna botcement werd geïnjecteerd. De injectie werd uitgevoerd onder continue laterale fluoroscopische monitoring, met een injectiesnelheid geregeld van 0,1–0,3 mL/s. De injectie werd onmiddellijk gestopt bij elk terminatiecriterium: de voorrand van het cement bereikte het achterste kwart van het wervellichaam, nieuwe extravertebrale verspreiding verscheen op beeldvorming, of de geplande bovengrens van volume werd bereikt. De geplande bovengrens van volume was 3,0 mL voor de thoracale wervelkolom en 5,0 mL voor delumbale wervelkolom 11. Aan het einde van de procedure werd het punctiekanaal samengedrukt voor hemostase en werd een drukverband aangebracht. De operatietijd werd berekend vanaf het begin van de huidinfiltratie-anesthesie tot het voltooien van de fixatie van het verband.
Botcementvoorbereiding en belangrijke punten van viscositeitscontrole
Beide groepen gebruikten medisch PMMA botcement dat geregistreerd was bij de nationale geneesmiddelenautoriteit en bereid met een vacuümmixer, waarbij de omgevingstemperatuur werd gehandhaafd op 21–23 °C. De groep met hoge viscositeit gebruikte door de fabrikant gelabeld beencement met hoge viscositeit en betraad, volgens de instructies, het aanbevolen injectievenster 6–9 minuten na het mengen; De groep met lage viscositeit gebruikte fabrikant gelabeld botcement met lage viscositeit en betrad het injectievenster 2–4 minuten na menging. Beide groepen gebruikten een schroefaangedreven injectieapparaat om stabiele, laag-snelheid, continue injectie te bereiken. Er was geen overlap tussen groepen qua materialen of injectievensters. Als intraoperatieve beeldvorming tekenen van lekkage suggereerde, werd de injectie onmiddellijk gepauzeerd; nadat de viscositeit verder was toegenomen, werd een kleine aanvullende injectie gegeven bij zeer lage snelheid, of werd de injectie beëindigd.
Uitkomstmaten
Cementlekkagegerelateerde maatregelen
Het primaire eindpunt was de totale incidentie van cementlekkage binnen 48 uur postoperatief. Alle patiënten ondergingen een dunne CT-heronderzoek binnen 48 uur postoperatief, wat onafhankelijk werd geïnterpreteerd door twee radiologen op een geblindeerde manier. Voor de beoordeling werden CT-datasets gedeïdentificeerd en hadden de lezers geen toegang tot randomisatie-toewijzing, operatieve dossiers of informatie over cementtype, voorbereiding of injectievenster; Beeldbeoordeling werd uitgevoerd op geanonimiseerde scans met uitsluitend vooraf gedefinieerde lekcriteria. Lekkage werden geregistreerd volgens de Yeom-classificatie: Type B (lekkage via intravertebrale venen naar de veneuze plexus achter de wervel), Type S (lekkage via segmentale aders buiten het wervellichaam), Type C (lekkage via een corticaal defect naar de zachte delen van de parawervels of de tussenwervelschijf)12. Ernstige lekkage werd gedefinieerd als beeldvormingsbevestigde binnenkomst in het spinale kanaal of in de segmentale venestamm, of het optreden van klinische gebeurtenissen zoals nieuwe neurologische tekorten, dyspneu of hypoxemie. Wanneer er ademhalingssymptomen optraden, werd onmiddellijk een CT-longangiografie (CTPA) uitgevoerd om botcement-longembolie uit te sluiten. Naast de totale incidentie werden ook de incidentie van elk type en de incidentie van ernstige lekkage geregistreerd.
Pijn- en functionele uitkomstmaten
Pijnuitkomsten, als belangrijke secundaire effectiviteitseindpunten, werden preoperatief en postoperatief op 24 uur, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden postoperatief beoordeeld met behulp van de 0–10 visuele analoge schaal (VAS)13 . Functionele uitkomsten, als secundaire effectiviteitseindpunten, werden beoordeeld met behulp van de Chinese versie van de Oswestry Disability Index (ODI, 0–100%)14 preoperatief en na 3, 6 en 12 maanden postoperatief. Verschillen ten opzichte van de basislijn op elk tijdstip en verschillen tussen groepen werden berekend. Het gebruik van pijnstillende middelen werd geregistreerd en gestandaardiseerd naar de morfine-equivalente dosis.
Radiologische en perioperatieve parameters
Radiologische uitkomsten, als aanvullende eindpunten, omvatten de voorste hoogteverhouding (AHR) van het getroffen wervellichaam en de lokale Cobb-hoek. AHR werd gemeten als de voorste hoogte van het aangedane wervellichaam gedeeld door het gemiddelde van de achterste hoogtes van de aangrenzende bovenste en onderste wervellichamen, vermenigvuldigd met 100%; de Cobb-hoek werd gedefinieerd als de hoek tussen de bovenste eindplaat van de superieure wervel en de onderste eindplaat van de onderste wervel. Metingen werden preoperatief op gestandaardiseerde laterale röntgenfoto's verricht, postoperatief om 48 uur en na 3 maanden, en werden onafhankelijk geïnterpreteerd door twee artsen; Overeenstemming werd berekend. Perioperatieve parameters omvatten operatietijd, aantal fluoroscopie-blootstellingen, fluoroscopiedosis-area-product, geïnjecteerd volume botcement en bedrust binnen 24 uur postoperatief.
Vervolgmethoden en tijdstippen
Tijdens de opname werden vitale functies, wondtoestand en neurologische signalen waargenomen, en een CT-scan en de eerste uitkomstbeoordeling werden postoperatief na 48 uur uitgevoerd. Na ontslag werd er poliklinische of telefonische follow-up uitgevoerd na 1, 3, 6 en 12 maanden; Vragenlijsten werden uniform verdeeld en verzameld door verpleegkundigen van de studie, die ook medicatiegegevens verifieerden. Als neurologische symptomen bij een follow-up optreden of aanhoudende pijn aanzienlijk verergerde, werd er extra beeldvorming geregeld en als bijwerking geregistreerd. Vervolggegevens werden ingevoerd in een elektronisch dataverzamelingssysteem en dubbel gecontroleerd.
Statistische methoden
Het primaire eindpunt werd geanalyseerd volgens het intention-to-treat-principe. Categorische variabelen werden uitgedrukt als tellingen en percentages, en continue variabelen als gemiddelde ± standaarddeviatie of mediaan (interkwartielbereik). De basislijnvergelijkbaarheid tussen groepen werd beoordeeld met behulp van de t-test of Mann–Whitney U-test en de chi-kwadraattest. Het primaire eindpunt werd vergeleken met de chi-kwadraattest, waarbij relatief risico en 95% betrouwbaarheidsinterval werden berekend; er werd een multivariabel logistisch regressiemodel opgesteld om te corrigeren voor basiscovariaten zoals leeftijd, geslacht, breukniveau en T-score. VAS en ODI werden geanalyseerd als herhaalde metingen met lineaire mixed-effects modellen, waarbij individuen als willekeurige intercepts en vaste effecten inclusief groep, tijd en hun interactie waren, en marginale gemiddelde verschillen tussen groepen met 95% betrouwbaarheidsintervallen werden voor elk tijdstip gerapporteerd; als de residuele verdeling afweek van de normaliteit, werden robuuste standaardfouten toegepast. Enkelvoudige tijdsvergelijkingen van radiografische en operationele parameters werden uitgevoerd met behulp van de t-test of de Mann–Whitney U-test; Veranderingen van preoperatief naar follow-up werden geanalyseerd met behulp van gemengde modellen. Inter-reader overeenkomst voor lekkage type werd beoordeeld met de gewogen κ-coëfficiënt, en overeenstemming voor continue radiologische metingen werd beoordeeld met een tweeweg willekeurige, absolute-overeenkomst ICC. Wanneer het aandeel ontbrekende gegevens meer dan 5% bedroeg, werd meervoudige imputatie (m=20) gebruikt voor gevoeligheidsanalyses van continue uitkomsten; als de 48 uur CT voor het primaire eindpunt ontbrak, werden twee gevoeligheidsanalyses uitgevoerd: in het slechtste geval werden ontbrekende waarden behandeld als 'aanwezige lekkage', en in het beste geval werden ontbrekende waarden behandeld als 'geen lekkage'. Alle tests waren tweezijdig, waarbij P < 0,05 als statistisch significant werd beschouwd. Multipliciteit werd gecontroleerd met de Holm-methode, waarbij de twee belangrijkste secundaire eindpunten van VAS 24 uur en 3 maanden postoperatief werden geprioriteerd; Andere secundaire uitkomsten werden als exploratief behandeld, waarbij effectgroottes en betrouwbaarheidsintervallen werden gerapporteerd.