In Utero Foetaal Lamsmodel van mitralisinstroomobstructie om hypoplastische Linkerhartsyndroom-achtige fysiologie te induceren

Samenvatting

Dit protocol beschrijft een in utero. foetaal lamsmodel van mitralisinstroomobstructie waarbij gebruik wordt gemaakt van ballonrestrictie van de linker atriuminstroom om hypoplastische linkerhartsyndroomachtige fysiologie te induceren, met continue hemodynamische monitoring en verfijnde implantatietechnieken van de linker atriumballon.

Samenvatting

Hypoplastisch linkerhartsyndroom (HLHS) is een ernstige aangeboren hartafwijking die wordt gekenmerkt door onderontwikkeling van de linkerventrikel (LV), mitralisklep, aortaklep en opstijgende aorta. Gebaseerd op de theorie van "geen stroming, geen groei" beschrijft dit protocol een reproduceerbaar foetaal schapenmodel dat de mitralisinstroom beperkt om de groei van de LV in de baarmoeder te belemmeren. Na ongeveer 120 dagen zwangerschap worden maternale laparotomie en hysterotomie uitgevoerd, gevolgd door een foetale linkerthoracotomie. Een ballonkatheter wordt in het linker atrium (LA) gebracht, tijdens de operatie leeggelaten en vervolgens vanaf ongeveer postoperatieve dag 3 opgeblazen om de mitralisinstroom te beperken totdat de antegrade stroming in de opstijgende aorta duidelijk is verminderd of opgeheven, zoals wordt bevestigd door een flowprobe na het herstel van de moeder. Hemodynamische veranderingen worden continu gemonitord via de foetale carotisarteriële druk en een opstijgende aortastromingsprobe. Foetussen worden tot drie weken onderhouden en ondergaan een nekropsie. Kritieke stappen zijn onder meer het atraumatisch plaatsen en vastzetten van de aortastroomsonde en de LA-ballon in de fragiele foetus, evenals het zorgvuldig voorkomen van verlies van vruchtwater voor en na sluiting van de baarmoeder. Dit model biedt een platform voor het onderzoeken van HLHS-mechanismen, het valideren van beeldvormingsbiomarkers, het evalueren van prenatale of perinatale therapeutische interventies en het begeleiden van de ontwikkeling van preventieve strategieën.

Inleiding

Het hypoplastisch linkerhartsyndroom (HLHS) is een ernstige vorm van aangeboren hartziekte die wordt gekenmerkt door een onderontwikkeling van de linkerhartstructuren en de aorta¹. Omdat de kleine linkerventrikel (LV) geen systemische perfusie kan ondersteunen, wordt de circulatie afhankelijk van de rechterventrikel, wat resulteert in een fysiologie van één ventrikel. Daarom vereist HLHS doorgaans een reeks gefaseerde openhartoperaties.

De etiologie van HLHS is multifactorieel, waarbij zowel genetische factoren ^2,3 als veranderingen in embryonale mechanische bloedstroom ^3,4,5,6,7,8 worden erkend als belangrijke bijdragers aan de ontwikkeling van de ziekte. Onlangs hebben foetale interventies die gericht zijn op het modificeren van de bloedstroom om LV-groei te bevorderen steeds^{meer aandacht gekregen, wat} een cruciale behoefte aan HLHS-modellen voor grote dieren benadrukt om het mechanistisch begrip te verbeteren en de ontwikkeling van therapeutische strategieën te ondersteunen.

Foetale schapen worden vaak gebruikt om menselijke aangeboren hartziekten te modelleren omdat ze chronische instrumentatie en chirurgische ingrepen tolereren en bij de geboorte een lichaamsgrootte hebben die vergelijkbaar is met die van menselijke neonaten¹¹. Hoewel varkensmodellen veel worden gebruikt in cardiovasculair onderzoek en in bepaalde genetische en anatomische aspecten meer lijken op het menselijk hart, zijn ze moeilijk te beheersen wanneer extracorporale kabels nodig zijn, omdat ze kunnen trekken aan of verstrikt raken in externaliseerde lijnen. Daarom worden voor studies die chronische externe elektrische kabels en/of drukmeetkatheters vereisen, schapen of runderen vaak de voorkeur gegeven. Deze herkauwers zijn over het algemeen rustiger dan varkens en kunnen gemakkelijker worden beheerst in beperkte omgevingen.

Momenteel worden pogingen van grote dieren om het HLHS-fenotype te repliceren vooral gebruikt in uterofoetale lamsmodellen. Schapenharten lijken sterk op menselijke harten, met een vierkamerconfiguratie, atrioventriculaire en semilunaire klepstructuren en vergelijkbare kransslagaders patronen. Het eerste foetale lamsmodel van HLHS werd in de jaren zeventig gerapporteerd door Fishman et ^al.12, met aanvullende modellen die meer dan vier decennia later werden ontwikkeld. Verschillende benaderingen zijn gebruikt om een obstructie van de mitralisinstroom te induceren en LV-hypoplasie te veroorzaken bij foetale lammetjes ^7,8,13, waaronder in de baarmoeder. Occlusie van het foetale foramen ovale met een stent⁷, occlusie van LV-instroom met platina spiralen boven de mitralisklep⁸, en het plaatsen en opblazen van een ballonkatheter in het linker atrium (LA) om mitralisinstroom te blokkeren¹³. De overlevingspercentages (tot een gedefinieerd postoperatief eindpunt) blijven echter relatief laag, variërend van 42% ^tot 58^{%, wat} de noodzaak van veiligere en minder invasieve benaderingen onderstreept.

Het hier beschreven model gebruikt de inflatie van de linker atriumballon om mitralisinstroom te blokkeren en vertegenwoordigt een veelbelovende experimentele benadering om HLHS-achtige fysiologie te induceren en interventies te testen die gericht zijn op het omkeren van LV-ontlading. Echter, net als bij andere modellen van foetale lammetjes, blijven relatief lage overlevingskansen een belangrijke beperking. Verdere chirurgische verfijning naar minder invasieve technieken is daarom noodzakelijk. Deze studie beschrijft methodologieën om de veiligheid en haalbaarheid van LA-ballonimplantatie bij chronische foetale lammetjes te verbeteren. De primaire focus ligt op chirurgische haalbaarheid en veiligheid; hoewel langetermijnuitkomstgegevens beperkt blijven, kan dit model nuttig zijn voor het onderzoeken van mechanismen van verstoorde LV-ontwikkeling en voor het ontwikkelen van therapeutische strategieën.

Protocol

Dit experimentele protocol is goedgekeurd door de Institutional Animal Care and Use Committee van het Abigail Wexner Research Institute van het Nationwide Children's Hospital (AR24-00184). Alle procedures volgden de richtlijnen in de National Institutes of Health Guide for the Care and Use of Laboratory Animals. Deze studie volgde de ARRIVE-richtlijnen (Animal Research: Reporting of In Vivo. Experimenten). Dorset drachtige schapen (65–79 kg, 117–120 dagen dracht) werden minstens een week voor de operatie in een specifieke, pathogeenvrije omgeving gehuisvest met vrije toegang tot voedsel en water. De gebruikte apparatuur in deze studie staat vermeld in de Materiaalkundige Tabel.

Criteria voor het humane eindpunt:

Complicaties door lijnonderhoud.

De katheters en de stroomprobekabel die in de foetus worden ingebracht, worden via de baarmoeder en flank van de ooi externaliseerd en buiten het lichaam vastgezet. Deze externaliseerde lijnen kunnen verstopt raken door trombose of knikken, of kunnen worden verplaatst door beweging van het dier. De daaruit voortvloeiende complicaties kunnen bestaan uit infectie of grote bloedingen. Tekenen van complicaties zijn onder andere een gebrek aan bloedterugvoer tijdens de bemonstering, aanhoudende controlefouten, het niet kunnen injecteren via de lijn, het loslaten van de lijn en grote bloedingen. Afgesloten lijnen kunnen blijven zitten als er geen tekenen van infectie of bloedingen zijn. In gevallen van ongecontroleerde bloedingen na het verwijderen van de lijn, of duidelijke tekenen van infectie gerelateerd aan een afgesloten lijn, worden de ooi en foetussen geëuthanaseerd.

Vroeggeboorte.

Vroeggeboorte kan in elk stadium van de zwangerschap plaatsvinden en is waarschijnlijker na een foetale hartinterventie. Vroege tekenen zijn onder andere vulvazwelling en ontspanning. Het uiterlijk van de vruchtzak duidt op een naderende bevalling, die meestal binnen 30 minuten na het ruptuur plaatsvindt. Als er tekenen van vroeggeboorte worden waargenomen, worden de ooi en foetussen geëuthanaseerd om het experiment te beëindigen en over te gaan tot de necropsie.

Foetale overlijden.

Foetale dood kan in elk stadium van de zwangerschap optreden, vooral na een foetale hartinterventie. Hoewel het overlijden van de foetus vaak leidt tot vroeggeboorte, kan het ook leiden tot systemische infecties bij de ooi. Als de ooi duidelijke tekenen van voortgang van de bevalling vertoont of als een foetus als niet-levensvatbaar wordt vastgesteld, wordt een terminale ingreep uitgevoerd en worden de ooi en foetussen geëuthanaseerd.

Abortus met dystocie na het overlijden van de foetale familie.

Als één foetus overlijdt terwijl een co-tweeling overleeft, kan het achterblijven van de overleden foetus het risico op abortus met of zonder dystocie verhogen. Dit kan zich uiten als veranderingen in vitale functies of onrust bij de ooi. Als er dystocie optreedt, worden de ooi en foetussen geëuthanaseerd om het experiment te beëindigen en vervolgens over te gaan naar de necropsie.

Massale moederlijke bloedingen.

Een drachtige ooi kan een bloeding ervaren als complicatie van een baarmoeder- of buikincisie. Symptomen zijn onder andere vaginale bloedingen, lusteloosheid en aanhoudende afwijkingen in vitale functies. Ernstige bloeding kan leiden tot de vorming of shock van hematoom. Als bloedverlies het handhaven van de fysiologische gemiddelde arteriële druk verhindert, of als tachycardie ondanks interventie aanhoudt en tekenen van een dreigend cardiovasculair inzakken worden waargenomen, zal euthanasie worden uitgevoerd.

Ballonschade of migratie.

Ballonschade of -verplaatsing kan leiden tot een ineffectieve occlusie van de LV-instroom. Eenvoudige ballondeflatie door schade veroorzaakt mogelijk geen klinische tekenen als de foetale hemodynamica stabiel blijft. Als er een losraking optreedt in de inside-LA-configuratie, kunnen intrathoracale bloedingen en foetale dood het gevolg zijn. In gevallen van aanzienlijke bloedingen die leiden tot de foetale dood, worden de ooi en foetussen geëuthanaseerd.

Dehiscence van de chirurgische plaats en/of wondinfectie.

Dehiscence van de chirurgische plaats treedt meestal 5–8 dagen na de operatie op en kan zich uiten met infectie, weefselnecrose of hernia van inwendige organen. Wondinfecties kunnen binnen enkele weken postoperatief optreden. Als interventie mogelijk is, zal behandeling worden gegeven; Als de aandoening levensbedreigend wordt, wordt euthanasie overwogen.

1. Diervoorbereiding

1. Verzamel bloed uit de halsslagader van de ooi om Q-koortsnegativiteit bij aankomst te bevestigen.
2. Gewoonlijk aan een stuit voor postoperatieve continu monitoring.
3. Beoordeel het schapen een week voor de operatie door het dierenartsteam. Snelle gezonde dieren 's nachts vóór narcose.
4. Dien diazepam (0,5 mg/kg) en ketamine (4 mg/kg) toe via de vena jugularis interna voor sedatie.
5. Intubeer de ooi met een 8–9 mm enkel-lumen endotracheale buis en start anesthesie met isoflurane (1%–5%). Houd de anesthesie met isofluraan (1%–5% zuurstof) of een continue propofol-infusie (beginnend bij 30 mg/kg/u; bereik: 20–45 mg/kg/u).
6. Plaats een orogastrische sonde om de maag en pens te ontlasten.
7. Plaats een veneuze katheter met één lumen (16–18G) in de cefalische of jugulaire vena voor vochttoediening, propofolinfusie en medicijntoediening indien nodig.
8. Plaats een arteriële lijn (22–24G) in de auriculaire, femorale of radiale arteria voor continue bloeddrukmeting en bloedafname.
9. Scheer het gehele buikgebied, uitstrekkend tot aan de dorsale en liesstreek. Bereid de operatieplaats voor met chloorhexidine, povidonjodium of alcohol.
10. Breng de schapen over naar de operatiekamer. Plaats het dier in rugligging op een operatietafel en plaats een verwarmingsapparaat onder het ooi om onderkoeling te voorkomen. Zet alle ledematen vast.
11. Pas niet-invasieve monitoren aan, waaronder een bloeddrukmanchet op de rechter voorpoot, een pulsoximeter op het oor of de tong, en elektrocardiogramleads om de moederlijke bloeddruk, zuurstofsaturatie en hartslag te monitoren.
12. Dien cefazolin (50 mg/kg) toe voor antibiotische profylaxe vóór de incisie. Herhaal dit elke 4 uur tijdens de procedure indien nodig.

2. Laparotomie en hysterotomie van de ooi en thoracotomie van de foetus

1. Voer een midline laparotomie uit om de baarmoeder bloot te leggen. Palpeer de baarmoeder en tel het aantal foetussen.
2. Voorzichtig de baarmoeder naar buiten brengen. Kies een hysterotomieplaats van ongeveer 10–15 cm, afhankelijk van de foetale grootte.
3. Plaats een beurssnarenhechting (1 oplosbare gevlochten hechting) voordat je de hysterotomie uitvoert om het lekken van vruchtwater te beheersen. Open de baarmoederwand laag voor laag met behulp van elektrocauterisatie.
4. Plaats vier Babcock-klemmen langs de baarmoederincisie om alle lagen te beveiligen en verlies van vruchtwater te voorkomen. Zorg ervoor dat het amnionmembraan (de binnenste laag) is opgenomen.
5. Plaats een continue over-en-over hechting langs de incisierand met 2-0 zijde om de appositie van het amniotische membraan aan de baarmoederwand te behouden.
6. Externalisere voorzichtig het foetale hoofd en bevestig de sutur van de baarmoeder met een hemostaat (Figuur 1A). Bedek het foetale gezicht met een op maat gemaakte plastic afdekking met een opening voor de intracardiale echocardiographie (ICE) sonde om vocht vast te houden.
7. Stabiliseer het foetale hoofd met gaas om een liggende positie te behouden.
8. Plaats een ICE-sonde via de mond in de foetale slokdarm en voer transoesofageale echocardiografie (TEE) uit (Figuur 1A).
9. Neem basislijn-echocardiografische metingen.
   OPMERKING: De basis-echocardiografische beoordeling omvat kwalitatieve evaluatie van de hartanatomie en ventrikelcontractiliteit, evenals kwantitatieve metingen van de grootte en systolische functie van de ventrikel wanneer de beeldkwaliteit voldoende is.
10. Dien een intramusculaire medicijncombinatie toe met een pijnstiller, een anticholinergisch middel en een neuromusculair blokkerend middel (fentanyl 20 μg/kg, atropine 20 μg/kg en vecuronium 20 μg/kg) in het foetale dij om de beweging tijdens de operatie te verminderen.
11. Maak een incisie in de hals en leg de vena jugularis en de halsslagader bloot.
12. Plaats een met vloeistof gevulde katheter in de halsslagader voor het monitoren van de arteriële druk en een andere in de halsvenader voor centrale veneuze druk monitoring (Figuur 1B).
    OPMERKING: Ligaer de uiteinden van het distale vat en bevestig katheters met twee 2-0 zijden hechtingen.
13. Sluit de halsincisie met 2-0 zijden hechtingen terwijl je de katheters externiseert.
14. Lijn de twee druklijnen uit met een extra amniotische druklijn en bevestig ze langs de foetale hals met 3-0 zijden hechtingen.
15. Maak het bovenste foetale lichaam bloot door de sutur van de baarmoeder met de koes los te maken. Plaats de hechtingen aan de xiphoïde en dorsale kant om de positie te verstevigen.
16. Bevestig het foetale hoofd en de voorpoten met gaas om de foetus in de rechter laterale decubituspositie te plaatsen.
17. Voer een foetale thoracotomie uit in de vierde intercostale ruimte en open de ribbenkast met een ribspreider.
18. Open het pericard en hang het op met 4-0 zijden stiksels om het linker atrium (LA) en de longslagader (PA) bloot te leggen.
19. Dissectie de longslagader en de opstijgende aorta en omring elk met vaatlussen.
20. Leid de kabel van een 6 mm stromingsprobe door de tweede intercostale ruimte en plaats deze rond de stijgende aorta.
21. Bevestig de juiste signaalkwaliteit door de probe aan te sluiten op de flowmeeteenheid.

3. Ballonimplantatiemethode 1: binnenin het linker atrium (LA) (foetussen ouder dan GA110)

1. Klem het linker atrium (LA) iets boven de atrioventriculaire groef af met een kleine schuine vatklem (Figuur 2A).
2. Plaats een beurskoord-hechting (6-0 polypropyleenhechting) op het LA-aanhangsel en zet het vast met een tourniquet.
3. Inceer de LA-wand in de beurssnarenhechting met een fijne schaar. Controleer of de opening voldoende is voor het inbrengen van de ballon.
4. Plaats de op maat gemaakte ballonkatheter in de LA. Bevestig de katheter met de eerder geplaatste koordhechting en versterk de fixatie met twee extra 4-0 zijden hechtingen (Figuur 2B).
   OPMERKING: De ballondiameter is ongeveer 1,5 cm bij 5 mL en 2,7 cm bij 10 mL 30% glycerine. Hoewel de ballon op de bank werd getest om opblazing tot 17 mL te verdragen, werd ongeveer 10 mL gebruikt als praktische bovengrens voor in vivo. Inflatie omdat grotere volumes kunnen wijzen op wanpositie of lekkage en het risico op overmatige compressie of weefselbeschadiging verhogen.
5. Voer transoesofageale echocardiografie (TEE) uit om de juiste ballonpositie te bevestigen. Controleer of de ballon op het mitralisvlak ligt en niet binnen het aanhangsel blijft. Blaas de ballon tijdelijk op om functionele obstructie te bevestigen door vermindering van de mitralisinstroom op TEE en vermindering of verdwijning van de antegrade opstijgende aortastroming op de flowprobe, en laat deze vervolgens leeg.
6. Sluit de ribbenkast losjes met drie 2-0 zijden hechtingen. Vermijd het samendrukken van de ballonkatheter.
7. Externaliser de ballonkatheter van de thoracale holte naar hetzelfde subcutane vlak als de stroomprobekabel en leid beide naar de dorsale huid.
8. Bevestig beide kabels op de dorsale huid op minimaal twee punten met 2-0 zijden hechtingen (veranker de huid, bind één kabel, bind de tweede kabel en veranker de huid weer).

4. Ballon-implantatiemethode 2: buiten het linker atrium (LA) (foetussen jonger dan GA110)

1. Laat de pericardiale suspensie rond de LA los en beoordeel de relatie tussen het pericard en de LA-wand (Figuur 3).
2. Plaats twee 6-0 polypropyleenhechtingen op de ballonkatheter (één aan de punt en één aan de basis). Veranker deze hechtingen op de corresponderende posities aan het pericard.
   OPMERKING: Plaats de ballon aan het bovenste deel van de LA wanneer het pericard gesloten is.
3. Sluit het pericard losjes met 2-0 zijden hechtingen.
4. Pas de positie van de ballon aan onder TEE-leiding om voldoende LA-compressie te bereiken. Zorg ervoor dat de opgeblazen ballon de LA vanuit het caudale aspect comprimeert in plaats van het achterste gedeelte. Blaas de ballon tijdelijk op om het hemodynamische effect te bevestigen, en laat hem daarna leeglopen.
   OPMERKING: Adequate compressie wordt kwalitatief gedefinieerd als een zichtbare vermindering van de LA-grootte en mitralisinstroom op TEE zonder compressie van aangrenzende structuren, en functioneel als vermindering of verdwijning van antegrade opstijgende aortastroming op de stromingsprobe.
5. Sluit de ribbenkast losjes met drie 2-0 zijden hechtingen. Vermijd het samendrukken van de ballonkatheter.
6. Externaliser de ballonkatheter van de thoracale holte naar hetzelfde subcutane vlak als de stroomprobekabel en leid beide naar de dorsale huid.
7. Bevestig beide kabels op de dorsale huid op minimaal twee punten met 2-0 zijden hechtingen (veranker de huid, bind één kabel, bind de tweede kabel en veranker de huid weer).

5. Sluiting van hysterotomie en laparotomie met externalisatie van kabels en katheters

1. Breng de foetus voorzichtig terug naar de baarmoeder. Bewaar zoveel mogelijk vruchtwater en zoveel mogelijk placenta's.
2. Verwijder de koordhechting en de 2-0 zijden over-and-over hechting. Verwijder alle resterende hechtingen van de baarmoederincisie.
3. Sluit de baarmoeder met absorberbare gevlochten hechtingen in drie doorlopende lagen: een horizontaal matras, over-en-over, en continue afdekkende hechtingen.
   OPMERKING: Externiseer de drie drukleidingen, de stromingsprobekabel en de ballonkatheter tussen de hechtingslagen (Figuur 4).
4. Dien antibiotica toe (ampicilline 500–1000 mg en ciprofloxacine 2 mg) in de vruchtzak via de amnion-katheter om het risico op intra-amniotische infectie na hysterotomie, foetale thoracotomie en chronische katheter/kabel-externalisatie te verminderen.
5. Breng de baarmoeder terug naar de buikholte.
6. Plaats een koesdraadhechting in de buikfascia 2–3 cm rechts van de linea alba en haal de kabels door de opening.
7. Pas de kabellengte in de buik aan en bevestig de koesdraadhechting bij de fascia. Sta lichte mobiliteit van de kabels toe; Niet te hard aandraaien.
8. Plaats een speciaal gemaakt tunnelapparaat in het onderhuidse weefsel van de rechterflank van de ooi en breng het ongeveer 50–60 cm richting het dorsale gebied.
9. Identificeer de uitgangsplaats. Maak een kleine huidincisie aan de distale punt van het tunnelapparaat en verwijder de binnenste kern.
10. Steek twee extra PVC-buizen door het tunnelingsapparaat. Verbind de drie drukleidingen en de ballonkatheter met één enkele PVC-buis en trek ze vervolgens door de tunnel.
11. Verbind de stromingsprobekabel met de tweede PVC-buis en externalisere deze door de tunnel.
12. Verwijder het tunnelapparaat van de flank.
13. Sluit de laparotomie in drie lagen: fascia, subcutane weefsel en huid met geschikte hechtingen.
14. Sluit de kabeluitgang gedeeltelijk af met een 3-0 polyglactine 910 hechting.
15. Bevestig een opbergzak aan de rechterflank van de ooi met 0 gevlochten polyesterhechtingen. Plaats het zakje 2–3 cm dorsaal naar de kabeluitgang om wrijving te minimaliseren. De totale operatietijd is doorgaans 4–4,5 uur van huidincisie tot sluiting.

6. Herstel

1. Stop met de anesthetica en verwijder de orogastrische sonde. Extubeer de ooi na het bevestigen van spontane ademhaling.
   OPMERKING: Extubatie vindt meestal plaats na tekenen van opwinding, waaronder nekbeweging, knipperen, kaaktoon en kauwen.
2. Verwijder de arteriële lijn van de ooi.
3. Breng de ooi over naar een geïsoleerd herstelgebied. Help het dier in de sternale ligstand totdat het zelfstandig kan staan en lopen.
4. Dien intramusculaire buprenorfine (0,015–0,05 mg/kg) elke 8–12 uur toe voor postoperatieve pijnstiller. Dien meloxicam (0,3–1 mg/kg) toe indien nodig, volgens veterinaire adviezen.
5. Houd de ooi nauwlettend in de gaten in een individueel verblijf gedurende de eerste 3 dagen van de acute herstelperiode.

7. Chronische huisvesting en evaluatie

1. Plaats de ooi in een op maat gemaakte stijl die is ontworpen om continue hemodynamische monitoring mogelijk te maken en tegelijkertijd stress te minimaliseren.
2. Verbind de externaliseerde katheters met monitoringsystemen. Meet continu de foetale aortadruk, centrale veneuze druk, de druk van het vruchtwater en de aortastroming.
3. Neem foetale bloedgasmonsters uit de arteriële katheter wanneer abnormale hemodynamische waarden worden waargenomen.
4. Start ballonopblazing ongeveer na de operatieve dag 3 met steriele 30% glycerine. Verhoog het ballonvolume met 1 mL/dag. Na elke 0,5 mL verhoging monitort u de foetale hemodynamische respons minstens 5–10 minuten om stabiliteit te waarborgen, inclusief afwezigheid van bradycardie of een gemiddelde arteriële druk onder 30 mm Hg. Blijf inflatie totdat de antegrade opstijgende aortastroom tot nul is teruggebracht.
5. Als er geen antigradale stroom wordt bereikt door 10 mL ballonopblazing, wordt er sprake van ballonlek of -malpositie verwacht, in plaats van door te gaan met de opblaas richting de door de bank geteste maximale balloncapaciteit. Laat de ballon leeg en beoordeel op lekkage of verplaatsing met behulp van katheterinspectie of echografie.

8. Necropsie

1. Koppel de monitoringskatheters en de stroomprobekabel los en bewaar deze in het externe zakje.
2. Sedoderen en intuberen de ooi. Houd de narcose in stand en plaats een orogastrische sonde en vaatkatheters volgens hetzelfde protocol als bij de eerste operatie.
3. Breng de ooi over naar de operatiekamer. Plaats het dier op rugligging op een operatietafel en plaats een verwarmingsapparaat onder de ooi. Zet alle ledematen vast.
4. Gebruik niet-invasieve monitoren zoals beschreven in de eerste procedure.
5. Sluit de drukkatheters en stroomprobe weer aan op het monitoringsysteem.
6. Open de vorige laparotomie en baarmoederincisie opnieuw. Extern de experimentele foetus.
7. Stabiliseer het foetale hoofd met gaas om een liggende positie te behouden.
8. Plaats een intracardiale echocardiografie (ICE) probe in de foetale slokdarm via de mond en voer transoesofageale echocardiografie (TEE) uit.
9. Maak foto's van ballonposities en verzamel echocardiographische, stroom- en drukgegevens. Laat de ballon leeg en meet opnieuw op.
10. Geef heparine (10.000 U) aan de foetus. Ligaer de navelstreng en injecteer verzadigd kaliumchloride in de navelvena om het hart in diastole te stoppen.
11. Verwijder de experimentele foetus. Open de thoracale holte opnieuw en beoordeel de positie van de ballon, migratie en het bewijs van infectie.
12. Verwijder het hart, meet het hartgewicht en verzamel myocardweefselmonsters.
13. Herhaal stappen 8.6–8.12. voor de controlefoetus.
14. Euthanaseer de ooi met natriumpentobarbital terwijl je onder narcose bent.

Resultaten

Chirurgische uitkomsten

In totaal ondergingen drie ooien met tweelingen een laparotomie en hysterotomie. Drie foetussen (één van elke ooi) ondergingen ballonimplantatie, terwijl de mede-tweelingen als controles fungeerden. De ingrepen werden uitgevoerd op een zwangerschapsleeftijd van 119 ± 1,4 dagen, met een moederlijk lichaamsgewicht van 73 ± 4,2 kg.

Alle drie de experimentele foetussen overleefden minstens 1 week...

Discussie

Een model van een foetaal lam van mitralisinstroomobstructie met een ballon die in het linker atrium (LA) is ingebracht, eerder beschreven¹³; Een belangrijke beperking is echter de korte duur van de mitralisinstroombeperking geweest. Langere periodes van beperkte instroom van de linker ventrikel (LV) zijn voorgesteld om meer uitgesproken HLHS-achtige veranderingen te induceren ^8,13. Daaro...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
0 Ti-Cron suture	Covidien	88863374-62	Om de pouch aan de rechterflank van de moeder te bevestigen
1 Polysorb suture	Covidien	CL-932	Purse string suture op de baarmoeder en sluiting van de baarmoeder
16 G intraveneuze katheter	BD	382259	Voor vloeistof en medicijntoediening
2-0 perma-hand zijde (geen naald)	Ethicon	A185H	Voor ligatie van bloedvaten en om de druk katheters op de bloedvaten van de foetus te bevestigen
2-0 zijde suture	DemeTECH	SK262026B0P	Om de katheters en kabels op de foetale huid te bevestigen en de foetale ribbenkast en huid te sluiten
22 G intravasculaire katheter	BD	381423	Voor arteriële bloeddruk monitoring
3-0 zijde suture	Ethicon	K832H	Om de katheters en kabels op de foetale huid te bevestigen
3-0 Vicryl plus	Ethicon	VCP944H	Laparotomie sluiting van de moeder
4-0 zijde suture	Covidien	GS-64-M	Voor stay sutures op het pericardium van de foetus
6 mm flow probe	Transonic System Inc. (ADInstruments)	6PSS	Voor bloedstroom meting
6-0 Prolene suture	Ethicon	8805H	Purse string suture op het foetale linker atrium
7-0 Prolene suture	Ethicon	8702H	Purse string suture op het foetale linker atrium en om bloeding uit de foetale weefsels te stoppen
70% isoptopyl alcohol	Aspen Vet	11795782	Topische reinigingsoplossing
Acuson Acunav Ultrasound katheter	Johnson&Johnson	IPX8	Intracardiale echografie sonde om foetale transoesofageale echografie uit te voeren
Ampicilline	Hospira Pharmaceuticals	Pharmacy	Antibioticum profylaxe
Atropine	Hospira Pharmaceuticals	Pharmacy	Om foetale bradycardie te voorkomen
Babcock weefseltang	NIFTY medical supplies	1100-FCP-03	Om de wand van de baarmoeder vast te houden
Ballonkatheter	handgemaakt		Om de bloedstroom naar het foetale linkerventrikel te occluderen
Blant vulnaald 18G	Medline	SYR110021Z	Om V8 PVC buis aan te sluiten op infusiekatheter of mannelijke-mannelijke verbindingen
Blant naald 25G	SAI Infusion Technologies	B25-50	Om Gilson PVC buis aan te sluiten op infusiekatheter of mannelijke-mannelijke verbindingen
Bloeddrukmanchet	Royal Pilips	989803000000	Niet-invasieve bloeddruk monitoring
Buprenorfine	Hospira Pharmaceuticals	Pharmacy	postoperatieve pijnbestrijding: concentratie 0,3 mg/mL, dosis 0,03 mg/kg
Cautery potlood	Medline	ESRK3002L	Voor snijden en dissectie met behulp van elektrocauterisatie
Cefazolin	Hospira Pharmaceuticals	Pharmacy	Antibioticum profylaxe
Centurion Heplock injectieplaats adapters	Medline	HL50LT100	Om de drukleidingen af te sluiten en voor injectie of bloedafname
Chloraprep	BD	930825	Topische antisepticum
Ciprofloxacine	Hospira Pharmaceuticals	Pharmacy	Antibioticum profylaxe
Cooley bulldog vaatklemmetje	NAZMED SMS SDN BHD	SMS-05-7237	Voor het klemmen van het foetale linker atrium
DELTA-CAL transducer simulator en tester	ADInstruments	MLA6595	Druktransducer simulator/tester
ECG leads	3M	2570	ECG monitoring
Endotracheale buis, maat 8-9	Covidien	86452, 86114, of 86454	Om de luchtweg veilig te stellen
Flow meeteenheid	Transonic System Inc. (ADInstruments)	TS420	Voor bloedstroom meting
Gilson pomp	Gilson. Inc	F155006	Voor nauwkeurige continue infusie van kleine hoeveelheid vloeistof voor foetussen
Heparine	Hospira Pharmaceuticals	Pharmacy	Anticoagulans: 1.000 USP eenheden/mL
Isofluraan	Baxter Healthcare Corporation	Pharmacy	Anestheticum: dosis 1-5%
Laparotomie doek met zakjes	Medline	AAMI PB70	Steriele doek
M/M adapter	Medline	DYNJADAPMM	Mannelijke-mannelijke adapter voor druk katheters
Orogastrische buis	Jorgensen Lab, Inc.	J0348R	Voor maag en pens ontlasting
Kunststof Occluderende Buis Klem (Hemostat)	Cardinal Health	X0029XO5ET	Voor buisklemmen van de druk katheters en ballonkatheter
Kaliumchloride	Hospira Pharmaceuticals	Pharmacy	Om het foetale hart in diastole te arresteren
PowerLab systeem (instrument interface, quad bridge AMP)	ADInstruments	FE224, PLCF1/4	Opname van de drukken, bloedstroom, hartslag
Probe cover kit	Medline	DYNJE5930	Steriele cover van de echocardiografische sonde
Propofol	Fresenius Kabi	Pharmacy	Anestheticum: concentratie 10 mg/mL, dosis 20-45 mg/kg/hr
Puls oximeter linguaal clip	Nellcor	PO736	Voor pulse oximetry monitoring
PVC buis voor Gilson pomp (Oranje/Groen)	Gilson. Inc	F117933	Voor Gilson pomp buis
Rib spreader voor pasgeboren	Surgical Republic	550-020-030	Voor foetale thoracotomie
Scalpel #10 mes	Bard-Parker	371610	Voor huid incisies van de moeder
Natrium pentobarbital	Hospira Pharmaceuticals	Pharmacy	Voor euthanasie van een moeder
Tunneling apparaat (metalen ronde buis)	Everbilt	N/A	Om de kabels en katheters naar de flank van de moeder te exterioriseren
Navelkoordtape	McKesson