Laparoscopische retromusculaire meshreparatie voor de behandeling van meerdere buikwandbreuken

Samenvatting

De laparoscopische retromusculaire mesh-reparatie (LRMR) techniek biedt een duidelijk beeld van de buikwandanatomie en kan effectief worden gecombineerd met transversus abdominis-release (TAR), waardoor spanningsvrije reparatie en plaatsing van grote mesh-oefeningen voorbij de semilaire lijnen mogelijk is, vooral bij patiënten met meerdere buikwandbreuken.

Samenvatting

Laparoscopische retromusculaire mesh-reparatie (LRMR) is een minimaal invasieve en effectieve methode voor de behandeling van meerdere buikwandbreuken. Het doel van dit protocol is het bieden van een reproduceerbare chirurgische techniek voor de behandeling van meerdere buikwandhernia's in het tijdperk van minimaal invasieve chirurgie. Hier presenteren we een protocol om laparoscopische retromusculaire mesh-reparatie te beschrijven voor de behandeling van meerdere buikwandhernia's, waardoor spanningsvrije reconstructie en adequate mesh-plaatsing mogelijk is via een minimaal invasieve benadering. De belangrijkste procedurele stappen omvatten: (1) het creëren van de retro-rectusruimte; (2) uitbreiding van de retro-rectus ruimte met blootstelling van de herniadefecten; (3) het kruisen van de middellijn om de contralaterale retro-rectus ruimte te ontwikkelen; (4) transversus abdominis loslaten om het retromusculaire vlak verder uit te zetten wanneer dat nodig is; (5) sluiting van de herniadefecten met reconstructie van de achterste rectusmantel; en (6) plaatsing van retromusculair gaas met voldoende overlap om duurzame reparatie te garanderen. Deze techniek biedt een praktische en efficiënte alternatieve oplossing voor het herstel van meerdere incisiebreuken en faciliteert een spanningsvrije anatomische reconstructie. In een representatief geval met meerdere buikwandhernia's werd de procedure succesvol afgerond zonder complicaties en was het geassocieerd met een gunstig herstel na de operatie, wat de veelzijdigheid en haalbaarheid van de aanpak aantoont en de potentiële toepasbaarheid ervan in complexe klinische situaties benadrukt.

Inleiding

Grote populatiegerichte studies hebben gerapporteerd dat primaire ventrale hernia's voorkomen bij ongeveer 20% van de volwassenen, terwijl incisionele hernia's—een postoperatief subtype van ventrale hernia—zich ontwikkelen bij tot 30% van de midline buikincisies¹. LRMR is in de klinische praktijk toegepast voor de behandeling van ventrale hernia's ^2,3. Het kernconcept achter deze techniek is het verstoren van anatomische grenzen, het verbinden van de retromusculaire vlakken en het creëren van voldoende ruimte voor het plaatsen van het gaas⁴. Deze benadering behoudt de principes van retromusculaire reconstructie en vermijdt de beperkingen die gepaard gaan met het plaatsen van intraperitoneale meshen en uitgebreide open dissectie.

Huidige chirurgische benaderingen voor meerdere buikwandhernieën omvatten open preperitoneale reparatie (Stoppa), intraperitoneale onlay mesh (IPOM) techniek en de anterieure subcutane rectusmantelbenadering, elk met specifieke beperkingen ^5,6,7. Open preperitoneale reparatie biedt duidelijke anatomische lagen, maar wordt geassocieerd met hogere percentages infectie op de chirurgische locatie en een langer herstel in vergelijking met een minimaal invasieve benadering ^8,9,10. Hoewel minimaal invasief vereist de IPOM-techniek plaatsing van intraperitoneale meshes, wat gepaard gaat met zorgen over postoperatieve verklevingen, viscerale complicaties en de noodzaak van dure gecoate meshes 11,12,13. De voorste subcutane benadering vereist uitgebreide dissectie tussen het subcutane weefsel en de rectusmantel, wat het risico op seromavorming en wondcomplicaties verhoogt¹⁴. Daarentegen maakt LRMR retromusculaire mesh-plaatsing mogelijk, faciliteert het spanningsvrije anatomische reconstructie en voorkomt direct contact tussen het mesh en de buikviscera.

In de afgelopen jaren hebben minimaal invasieve retromusculaire benaderingen, waaronder enhanced-view totaal extraperitoneale (eTEP) reparatie, transabdominale retromusculaire (TARM) reparatie en TAR-gebaseerde reconstructietechnieken, steeds meer aandacht gekregen in abdominale wandchirurgie ^4,15,16. LRMR deelt dezelfde anatomische principes van extraperitoneale dissectie en retromusculaire meshplaatsing, terwijl het een laparoscopisch alternatief biedt voor complexe reconstructie van de buikwand. Deze techniek kan bijzonder geschikt zijn voor patiënten met meerdere buikwandbreuken die een brede retromusculaire dissectie, voldoende mesh-overlap en spanningsvrije anatomische reconstructie via een minimaal invasieve aanpak vereisen.

Momenteel zijn rapporten over het chirurgisch beheer van patiënten met meerdere buikwandhernia's beperkt; slechts één studie heeft het gebruik van de IPOM-techniek beschreven voor de behandeling van een rechter liesbreuk, een linker Spigeliaanse hernia, een navelbreuk en een obturatorbreuk¹⁷. In dit artikel presenteren we een geval van laparoscopische reparatie van meerdere incisiebreuken gecombineerd met een femorale hernia met behulp van een retromusculaire mesh-reparatie, met nadruk op de technische workflow, anatomische overwegingen en klinische toepasbaarheid van de procedure. Op basis van dit geval en een overzicht van de relevante literatuur presenteert dit artikel een reproduceerbare LRMR-techniek voor de behandeling van meerdere buikwandbreuken.

Protocol

Het protocol volgt de richtlijnen van de Human Research Ethics Committee van het Nanchong Central Hospital van het North Sichuan Medical College (University). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen voor de procedure en het gebruik van de gegevens.

1. Preoperatieve voorbereiding (Figuur 1, Figuur 2)

1. Meet de grootte van de breukdefecten met preoperatieve computertomografie (CT) in centimeters (cm). Noteer ook de hoeveelheid hernia.
2. Voer een gedetailleerd gesprek met de patiënt en diens familie om geïnformeerde toestemming te verkrijgen.
3. Voer routinematige huidvoorbereiding, urinekatheterisatie en het instellen van intraveneuze toegang uit indien nodig.
4. Kies een passend formaat gaas om voldoende dekking van de herniaafwijkingen te garanderen. Als de retromusculaire ruimte niet breed genoeg was om een mesh te huisvesten, breid de dissectie uit naar de preperitoneale ruimte met TAR, een techniek voor posterior component separation (CST).

2. Creatie van de retro-rectusruimte (Figuur 3, Figuur 4)

1. Onder algehele narcose plaats je de patiënt in rugliggend.
2. Maak een incisie van 10 mm in het linker subcostale (linker bovenste kwadrant) gebied. Voer de dissectie uit via het subcutane weefsel naar de voorste rectusschede. Incèreer de voorste rectusschede en trek de rectusmusculus lateraal terug om de achterste rectusschede bloot te leggen.
3. Betreed de retro-rectusruimte bot en plaats een 10-mm trocar om de ruimte te vestigen bij een druk van 12 mmHg.
4. Introduceer een laparoscoop en vergroot de retro-rectus ruimte met behulp van een duwtechniek. Plaats twee 5-mm trocaren in de linker buikwand om extra toegang te bieden tot de retro-rectusruimte.

3. Dissectie en uitbreiding van de retro-rectusruimte en blootstelling van de herniazak (Figuur 5)

1. Ontleed onder direct zicht het losse bindweefsel in de retro-rectusruimte met behulp van een stomp en scherp dissectie, met elektrocauterisatie voor hemostase.
2. Ga verder met de dissectie in de Retziusruimte, waarbij de symfyse van de schaambeen en het ligament van Cooper zichtbaar worden.
3. Vervolg de dissectie lateraal langs de inferiore epigastrische vaten naar de Bogrosruimte, waarbij de voorste bovenste iliacale spinale en het iliopubische kanaal wordt blootgelegd.
4. Identificeer de interne ring van de femorale hernia en ontleed de herniazak zorgvuldig.
5. Ligaer het rechterronde ligament van de baarmoeder en verdeel het met klemmen, en dissectie de laterale ruimte volledig.

4. Het kruisen van de middellijn en het uitbreiden van de contralaterale ruimte (Figuur 4)

1. Incère de achterste rectusschede ongeveer 5 mm lateraal van de linea alba. Incère de contralaterale achterste rectale schede om toegang te krijgen tot de contralaterale retro-rectusruimte.
2. Plaats een 10-mm trocar en twee 5-mm trocaren aan de rechterkant, en herhaal de dissectie zoals eerder beschreven.
3. Inceer de achterste schede rond de interne ring en verleng de dissectie craniaal naar het xiphoid uitsteeksel en caudaal naar de pubica symfyse, waardoor een brede bilaterale retro-rectus ruimte ontstaat.

5. Transversus abdominis release (TAR) (Figuur 5)

OPMERKING: TAR was noodzakelijk om voldoende laterale dissectie te bereiken, een juiste plaatsing van het gaas met voldoende dekking te waarborgen en de integriteit van de buikwand te herstellen zonder overmatige spanning.

1. Met scherpe en stomp dissectie en elektrocauterisatie identificeer je de musculus transversus abdominis en snijd deze in de longitudinaal ongeveer 0,5–1 cm mediaaal van de linea semilunaris, zodat toegang tot het laterale retromusculaire vlak mogelijk is.
2. Identificeer en bewaar zorgvuldig de segmentale neurovasculaire bundels. Veeg deze neurovasculaire bundels voorzichtig naar achteren samen met de spier.
3. Ga lateraal verder dissectie in het vlak tussen de transversus abdominis-spier en de onderliggende transversalisfascia/peritoneum, waarbij voldoende ruimte ontstaat voor het plaatsen van het gaas met een minimale overlap van 5 cm voorbij de defectranden aan beide kanten.
4. Herhaal de procedure aan de contralaterale zijde om een symmetrische, uitgebreide retromusculaire ruimte te creëren waarin zowel de retro-rectus als de transversus abdominis-loslatingsvlakken voor het plaatsen van het gaas.

6. Sluiting van het breukdefect en reconstructie van de achterste rectusschede (Figuur 6, Figuur 7)

1. Reconstrueer de linea alba en sluit de breukdefecten met onderbroken 0 niet-absorberbare hechtingen.
   OPMERKING: Continue hechting kan ook worden uitgevoerd.
2. Reconstrueer de achterste rectusschede met een continue 2-0 niet-absorberbare hechting om de anatomische integriteit te herstellen.

7. Mesh-plaatsing (Figuur 8)

1. Plaats twee 20 cm × 15 cm titaniseerde meshes (gewicht: licht 35 g/m²) om de incisiebreukdefecten te bedekken en één 10,8 cm × 16 cm gebreid polypropyleen vooraf gevormd gaas (een standaardgewicht polypropyleen 3D anatomisch gaas werd gebruikt) voor de rechter dijbeenbreuk via de 10 mm poort.
2. Zorg ervoor dat elk gaas minstens 5 cm voorbij de randen van de respectievelijke herniadefecten uitsteekt om voldoende overlapping te bereiken.
   OPMERKING: Er kan ook één groot gaas worden gekozen voor incisiebreuken.
3. Plaats de meshes plat binnen de retromusculaire ruimte, met randen die minstens 5 cm voorbij de herniadefecten uitsteken.

8. Gaasfixatie en wondsluiting (Figuur 9)

1. Bevestig de meshes met onderbroken niet-absorberbare hechtingen, met ongeveer 4–6 fixatiepunten per mesh, afhankelijk van de grootte en locatie van het defect.
2. Voor het herstel van de incisiebreuk veranker je de meshes aan de achterste rectusschede en aangrenzende fasciale structuren binnen de retromusculaire ruimte om een stabiele positie te garanderen.
3. Voor de reparatie van de femurbreuk bevestigt u het gaas mediaal aan het ligament van Cooper, waarbij u let op letsel aan neurovasculaire structuren te voorkomen.
4. Bereik extra stabilisatie door intra-abdominale druk en weefselapositie binnen het retromusculaire vlak.
5. Plaats een afvoerbuis voor negatieve druk.
6. Laat de extraperitoneale insufflatie los en sluit alle trocarlocaties in lagen.

9. Postoperatief beheer en follow-up (Tabel 1)

1. Houd het draineringsvolume, de kleur en de kwaliteit goed in de gaten. Verwijder de negatieve drukdrainagebuis op dag 5 na de operatie.
2. Houd patiënten in de gaten op postoperatieve complicaties, waaronder bloedingen, infecties en chronische pijn.
3. Voer postoperatieve follow-up uit om herstel en langetermijnresultaten te beoordelen.

Resultaten

In het representatieve geval identificeerden preoperatieve CT- en intraoperatieve beoordelingen de volgende herniadefecten: de epigastrische incisiehernia in de middenlijn (3,5 cm × 4,0 cm), de hypogastrische incisiehernia in het midden (2,5 cm × 3,0 cm), drainageplaats-incisiehernia (1,5 cm × 1,5 cm) en de rechter femorale hernia (interne ringdiameter 2,0 cm) (Figuur 1). De operatietijd was 320 minuten, met een geschatte bloedverlies van 40 mL. Er zijn geen...

Discussie

Deze studie toont de technische aspecten van LRMR aan voor de behandeling van meerdere incisiebreuken gecombineerd met femorale hernia. De belangrijkste bijdrage van dit protocol ligt in het illustreren van een gestandaardiseerde, reproduceerbare benadering voor het creëren en uitbreiden van de retromusculaire ruimte, waardoor adequate mesh-dekking mogelijk wordt gemaakt onder directe endoscopische visualisatie.

Verschillende technische overwegingen bleken ess...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Disponibel chirurgische drainagebuis	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	Rondbuistype, Fr14
High-definition laparoscopisch systeem	Karl Storz	TC201
Gebreid polypropyleen voorgevormd gaas	C.R. Bard	115311	10,8 cm × 16 cm
Laparoscopische pincetten	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 mm × 330 mm
Laparoscopische hoge-flow insufflator	Karl Storz	UI400
Laparoscopische naaldhoudrechter	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 mm × 330 mm
Laparoscopische schaar	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 mm × 330 mm
Trocar voor eenmalig gebruik voor laparoscopie	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
Chirurgische heennaalden met draad	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 cm
Chirurgische heennaalden met draad	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 cm
Titaniseerde mazen	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm