Onderzoeksartikel

Effectiviteit van klinische pathway-gebaseerde revalidatieverpleegkunde op de slikfunctie bij beroertepatiënten met dysfagie: een retrospectieve cohortstudie

143 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/70615

⸱

12 juni 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Rehabilitation, Suzhou Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

Deze retrospectieve cohortstudie evalueerde of een gestructureerd klinisch traject voor revalidatieverpleegkunde geassocieerd was met een verbeterd herstel van het slikken, minder complicaties en kortere ziekenhuisopname vergeleken met conventionele zorg bij beroertepatiënten met dysfagie.

Samenvatting

Dysfagie na een beroerte verhoogt het risico op aspiratielongontsteking, ondervoeding en langdurige ziekenhuisopname. Gestandaardiseerde verpleegkundige trajecten kunnen de zorgverlening verbeteren, maar het bewijs uit de praktijk blijft beperkt. Deze retrospectieve cohortstudie, gerapporteerd in overeenstemming met de verklaring Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE), omvatte 210 volwassen beroertepatiënten met dysfagie die behandeld werden in het Suzhou Ziekenhuis, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing Universiteit, van januari 2020 tot mei 2025. Patiënten kregen ofwel klinische pathway-gebaseerde revalidatieverpleegkunde (n = 106) of conventionele zorg (n = 104). Primaire uitkomsten waren verbetering van de slikfunctie bij ontslag en aspiratiepneumonie. Secundaire uitkomsten waren onder andere voedingsstatus, functioneel herstel, IC-verblijf, algemene complicaties en duur van ziekenhuisopname. Groepsverschillen werden beoordeeld met chi-kwadraattests, onafhankelijke steekproeven t-tests of Mann–Whitney U-tests, en multivariabele logistische regressie werd gebruikt om onafhankelijke factoren te identificeren die samenhangen met slikverbetering. In vergelijking met conventionele zorg was pathway-based care geassocieerd met een hogere verbeteringssnelheid van slikgedrag (72,6% versus 51,9%, P < 0,001), een lagere incidentie van aspiratielongontsteking (7,5% vs. 15,4%, P = 0,015), een hoger functioneel herstel bij ontslag (Barthel-index ≥70: 68,9% vs. 49,0%, P < 0,001), een korter IC-verblijf (1,7 ± 1,0% vs. 2,5 ± 1,2 dagen, P = 0,002), een lager algemeen complicatiepercentage (21,7% versus 31,7%, P = 0,029), en een korter ziekenhuisverblijf (35,7 ± 7,8 versus 47,9 ± 10,1 dagen, P < 0,001). In multivariabele analyse bleef klinische pathway-gebaseerde verpleegkunde onafhankelijk geassocieerd met het slikherstel (aangepaste OR = 2,12, 95% BI, 1,38–3,27; P < 0,001). Klinische pathway-gebaseerde revalidatieverpleegkunde werd in verband gebracht met verbeterde slikresultaten en minder complicaties in het ziekenhuis in deze retrospectieve cohort, wat verdere prospectieve multicenter-evaluatie en integratie in gestandaardiseerde beroerte-revalidatiepraktijk ondersteunde.

Inleiding

Beroerte blijft wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak en langdurige invaliditeit, en dysfagie is een van de meest voorkomende en klinisch belangrijke complicaties 1,2,3,4,5,6. Slikproblemen na een beroerte worden geassocieerd met aspiratielongontsteking, ondervoeding, uitdroging, langdurige ziekenhuisopname en verminderd functioneel herstel 4,5,6. Vroege, gecoördineerde behandeling is daarom essentieel in routinematige beroertezorg.

Conventionele verpleegkundige behandeling van post-beroerte dysfagie omvat vaak voedingsaanpassing, houding, basale slikoefeningen en algemene aspiratievoorzorgsmaatregelen. In de routinepraktijk kunnen deze maatregelen echter inconsistent worden uitgevoerd, met variabele timing, intensiteit en documentatie. Klinische trajecten zijn erop gericht deze variabiliteit te verminderen door evidence-based, multidisciplinaire en tijdgebonden zorgplannen te bieden die beoordeling, interventie, herbeoordeling en ontslagvoorbereiding standaardiseren 7,8,9. Hoewel pathway-gebaseerde benaderingen veelbelovend zijn in de beroertezorg, blijft het bewijs dat zich specifiek richt op slikrevalidatieverpleegkundigen beperkt, vooral van de praktijkredactieve cohorten 7,8,9.

Klinische pathway-gebaseerde revalidatieverpleegkunde vertegenwoordigt een gestructureerde, procesgerichte benadering die is ontworpen om het beheer van dysfagie te standaardiseren via vooraf gedefinieerde beoordelings-, interventie- en herbeoordelingsstappen. Het algemene doel van deze aanpak is om de consistentie en tijdigheid van slikrehabilitatie te verbeteren, waardoor voorkomen complicaties worden verminderd en het functionele herstel wordt verbeterd. In vergelijking met conventionele zorg, die vaak verschillend wordt geleverd tussen zorgverleners en omgevingen, integreren pathway-gebaseerde modellen multidisciplinaire coördinatie, expliciete beslissingsregels en continue monitoring in routinematige klinische workflows 7,8,9. Eerdere studies hebben aangetoond dat gestructureerde zorgpaden en op checklists gebaseerde interventies de naleving van best practices kunnen verbeteren, complicaties kunnen verminderen en de efficiëntie in ziekenhuisomgevingen kunnen verhogen 7,8,9. In de context van post-beroerte dysfagie, waar vroege opsporing en gecoördineerd beheer cruciaal zijn voor het voorkomen van aspiratielongontsteking en ondervoeding 4,5,6, kan dergelijke standaardisatie praktische voordelen bieden ten opzichte van niet-gestandaardiseerde benaderingen. Echter, het bewijs dat specifiek de implementatie en effectiviteit van pathway-based revalidatieverpleging voor slikdisfunctie behandelt, blijft beperkt, vooral bij klinische cohorten in de praktijk. Deze studie draagt daarom bij aan de bestaande literatuur door een gestructureerd klinisch traject in de routinematige klinische praktijk te evalueren en kan clinici helpen bepalen of deze aanpak geschikt is voor integratie in beroerte-revalidatieprogramma's.

Er werd een retrospectieve cohortstudie uitgevoerd om te evalueren of klinische pathway-gebaseerde revalidatieverpleegkunde geassocieerd was met verbeterde slikresultaten vergeleken met conventionele zorg bij opgenomen beroertepatiënten met dysfagie. Er werd verondersteld dat pathway-gebaseerde zorg geassocieerd zou zijn met een grotere verbetering in het slikken, een lagere incidentie van aspiratiepneumonie en een kortere ziekenhuisopname 4,5,6,7,8,9.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Deze retrospectieve cohortstudie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Suzhou Ziekenhuis, het Aangesloten Ziekenhuis van de Medische Faculteite, Nanjing Universiteit (Goedkeuring nr. IRB2025091). Het manuscript werd herzien in overeenstemming met de verklaring Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) voor cohortstudies. De studie gebruikte routinematig verzamelde, geanonimiseerde klinische gegevens; Het toestemmingsproces voldeed aan de ethische eisen van de instelling voor retrospectief onderzoek.

1. Studieontwerp, setting en cohort-assemblage

Deze retrospectieve cohortstudie met één centrum omvatte opeenvolgende volwassen patiënten die tussen januari 2020 en mei 2025 werden opgenomen. De toelatingscriteria waren leeftijd ≥18 jaar, beroerte bevestigd door CT of MRI, dysfagie vastgesteld met een watersliktest aan het bed en/of videofluoroscopische slikstudie (VFSS), en volledige medische en verpleegkundige dossiers tijdens de indexopname. Exclusiecriteria waren bestaande slikstoornissen die niet gerelateerd waren aan een beroerte (zoals slokdarmziekte of hoofd-halstumoren), ernstige cognitieve beperking of onvermogen om mee te werken aan slikbeoordeling, gelijktijdige progressieve neurologische aandoeningen (zoals de ziekte van Parkinson) en onvolledige follow-up gegevens in het ziekenhuis. Van de 247 gescreende patiënten werden er 37 uitgesloten, waardoor er 210 overbleven voor de definitieve analyse (Figuur 1). Patiënten werden toegewezen aan de conventionele zorg- of klinische pathwaygroep volgens het verpleegkundige model dat tijdens de indexopname in het medisch dossier is vastgelegd.

2. Baseline- en vervolgbeoordeling van het slikken

De basisbeoordeling van het slikken werd afgerond binnen 24 uur na de herkenning van dysfagie. Screening aan bedzijde gebruikte een 30 ml watersliktest die werd uitgevoerd met de patiënt in zittende of semi-liggende positie. De resultaten werden als volgt geregistreerd: Graad I, één ononderbroken slik zonder hoesten; Graad II, meer dan één slik zonder hoesten; Graad III, één slik met hoesten, keel schrapen of een natte stem; Graad IV, meerdere slikken met hoesten, keel schrapen of een natte stem; en Grade V, onvermogen om de test veilig af te ronden 5,6. Wanneer aspiratierisico onzeker bleef, stille aspiratie werd vermoed, of beslissingen over voedingsontwikkeling beeldvorming vereisten, voerde het revalidatieteam VFSS uit met standaard laterale fluoroscopische observatie van vloeibare en halfvaste bolussen. De slikstatus werd opnieuw beoordeeld tijdens ziekenhuisopname en opnieuw bij ontslag met dezelfde klinische workflow. Verbetering van de slikfunctie werd gedefinieerd als ten minste één graad vermindering van de ernst van dysfagie tussen opname en ontslag en/of gedocumenteerde verbetering van VFSS.

3. Conventionele verpleegkundige zorg

Conventionele verpleegkundige zorg bestond uit routinematige dysfagiebehandeling tijdens het ziekenhuisopname, inclusief basisaanpassing van de voedingstextuur, algemene voedingsmaatregelen, eenvoudige houdingsbegeleiding en niet-gestandaardiseerde slikoefeningen. De frequentie en intensiteit van deze interventies hing af van de routinepraktijk en de klinische toestand van de patiënt, maar ze werden niet uitgevoerd binnen een vooraf gedefinieerd multidisciplinair traject.

4. Klinische pathway-gebaseerde revalidatieverpleegkunde

De klinische ontwikkelingsgroep kreeg een gestandaardiseerd verpleegkundig programma dat gezamenlijk werd uitgevoerd door neurologen, revalidatieartsen, revalidatieverpleegkundigen en diëtistisch ondersteunend personeel (Figuur 2).

  1. Eerste beoordelingsfase (dag 0-1)
    Binnen 24 uur na de diagnose dysfagie documenteerden verpleegkundigen het niveau van de watersliktest, het bewustzijnsniveau, hoeststerkte, ademhalingsstatus, voedingsveiligheid, voedingsrisico en aspiratiegeschiedenis. Orale inname werd uitgesteld of beperkt bij patiënten met duidelijk aspiratierisico tot de teambeoordeling.
  2. Vroege interventiefase (dag 1-3)
    Patiënten kregen tijdens het voeden rechtop positionering, mondhygiëne, individuele aanpassing van de voedingstextuur, controle van het voedingstempo en compenserende slikhoudingen. Enterale voedingsondersteuning werd gehandhaafd wanneer orale voeding als onveilig werd beschouwd.
  3. Dagelijkse revalidatiefase
    Orofaryngeale spierversterking en tong-lip mobiliteitsoefeningen werden twee keer daags 15-20 minuten toegediend wanneer verdraagzaam. Ademhalings- en slikcoördinatietraining werd dagelijks gegeven van ongeveer 10-15 minuten. Veilige voedingstraining en compenserende houdingsoefeningen werden bij elke begeleide maaltijd versterkt. Verpleegkundigen hielden hoesten, natte stem, zuurstofontzadiging, sputumbelasting en innametolerantie na elke voedingssessie in de gaten.
  4. Herbeoordeling en aanpassing van het padpad
    Elke 48-72 uur werd een multidisciplinaire beoordeling uitgevoerd, of eerder als er klinische achteruitgang was. De voedingstextuur was pas vergegradeerd wanneer de patiënt het huidige dieet 24-48 uur lang zonder duidelijke verstikking of desaturatie tolereerde, en herbeoordeling ondersteunde de progressie. VFSS werd herhaald wanneer bevindingen aan het bed niet overeenkwamen met klinische symptomen of wanneer aspiratierisico onduidelijk bleef.
  5. Voorbereiding op ontslag
    Voor ontslag herhaalden verpleegkundigen de slikbeoordeling, bespraken aspiratievoorzorgsmaatregelen, gaven verzorgers instructies over voedingshouding en thuisoefeningen, en documenteerden een thuisrevalidatieplan.

5. Uitkomstmaten en variabelendefinities

De belangrijkste uitkomsten waren verbetering van de slikfunctie bij ontslag en het ontbreken van aspiratielongontsteking tijdens ziekenhuisopname. Aspiratiepneumonie werd vastgesteld op basis van klinische symptomen, röntgenbevindingen en, indien beschikbaar, microbiologische gegevens. Secundaire uitkomsten waren onder andere ontslagserumalbumine (≥35 g/L vs. <35 g/L), functioneel herstel na ontslag (Barthel-index ≥70), duur van IC-verblijf, algemene complicatiegraad in het ziekenhuis en duur van het ziekenhuisverblijf. Demografische en klinische covariaten omvatten leeftijd, geslacht, beroertetype, rookgeschiedenis, alcoholgebruik, hypertensie, diabetes mellitus, dyslipidemie, body mass index (BMI), familiegeschiedenis van beroerte en ernst van dysfagie bij aanvang.

6. Statistische analyse

De gegevens werden geanalyseerd met SPSS versie 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, VS). Continue variabelen werden getest op normaliteit met behulp van de Kolmogorov–Smirnov-test. Normaal verdeelde continue variabelen werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie en vergeleken met behulp van de onafhankelijke steekproeven t-test; niet-normaal verdeelde gegevens werden samengevat als mediaan (interkwartielbereik) en vergeleken met de Mann–Whitney U-test. Categorische variabelen werden uitgedrukt als n (%) en vergeleken met behulp van de chi-kwadraattest of de exacte test van Fisher, afhankelijk van toepassing. Multivariabele logistische regressie werd gebruikt om factoren te identificeren die onafhankelijk geassocieerd zijn met verbetering in het slikken, waarbij aangepaste modellen vooraf gespecificeerde demografische en klinische covariaten in het medisch dossier werden opgenomen. Alle tests waren tweezijdig, en P < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Patiëntselectie

In totaal werden tussen januari 2020 en mei 2025 247 patiënten met beroerte-geassocieerde dysfagie gescreend. Zevenendertig patiënten werden uitgesloten vanwege bestaande niet-beroerte slikstoornissen (n = 13), ernstige cognitieve stoornissen of onvermogen om mee te werken aan de slikbeoordeling (n = 8), gelijktijdige progressieve neurologische aandoeningen (n = 11), of onvolledige follow-upgegevens tijdens ziekenhuisopname (n ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

In deze retrospectieve cohortstudie werd klinische pathway-gebaseerde revalidatieverpleegkunde geassocieerd met een verbeterd herstel van het slikken en een lagere complicatielast in het ziekenhuis vergeleken met conventionele zorg bij beroertepatiënten met dysfagie. In vergelijking met routinezorg was pathway-based management geassocieerd met hogere slikpercentages, minder aspiratiegebeurtenissen, beter functioneel herstel bij ontslag en kortere IC- en ziekenhuisopnames. Deze bevindinge...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs geven geen belangenconflicten aan.

Dankbetuigingen

Niet van toepassing.

FINANCIERING:
Voor deze studie werd geen externe financiering ontvangen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
CT-scannerStandaard klinisch apparatuur——
MRI-scannerStandaard klinisch apparatuur——
SPSS-softwareVersie 25.0IBM Corp.Armonk, NY, USA
Videofluoroscopisch slikonderzoek (VFSS) systeemStandaard klinisch apparatuur——
Water sliktestStandaard klinisch protocolIntern klinisch protocol—

Referenties

  1. Feigin VL, et al. World Stroke Organization: Global stroke fact sheet 2025. Int J Stroke. 2025;20(2):132–44.
  2. Saini V, Guada L, Yavagal DR. Global epidemiology of stroke and access to acute ischemic stroke interventions. Neurology. 2021;97(20 Suppl 2):S6–S16.
  3. Tu WJ, Wang LD. China stroke surveillance report 2021. Mil Med Res. 2023;10(1):33.
  4. Bath PM, Lee HS, Everton LF. Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD000323.
  5. Labeit B, et al. The assessment of dysphagia after stroke: State of the art and future directions. Lancet Neurol. 2023;22(9):858–70.
  6. Martino R, et al. Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36(12):2756–63.
  7. Braun R, et al. Establishing a clinical care pathway to expedite rehabilitation transitions for stroke patients with dysphagia and enteral feeding needs. Am J Phys Med Rehabil. 2024;103(5):390–94.
  8. Faura J, Bustamante A, Miro-Mur F, Montaner J. Stroke-induced immunosuppression: Implications for the prevention and prediction of post-stroke infections. J Neuroinflammation. 2021;18(1):127.
  9. Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF. Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital inpatient care. Med J Aust. 2004;181(8):428–31.
  10. Carnaby GD, et al. Exercise-based swallowing intervention (McNeill dysphagia therapy) with adjunctive NMES to treat dysphagia post-stroke: A double-blind placebo-controlled trial. J Oral Rehabil. 2020;47(4):501–10.
  11. Park JS, Hwang NK. Chin tuck against resistance exercise for dysphagia rehabilitation: A systematic review. J Oral Rehabil. 2021;48(8):968–77.
  12. Yang C, et al. Community-based group rehabilitation program for stroke patients with dysphagia on quality of life, depression symptoms, and swallowing function: A randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2023;23(1):876.
  13. Huan L, et al. Pathway analysis of the impact of dysphagia on the prognosis of patients with stroke: Based on structural equation modeling. Clin Nutr ESPEN. 2025;66:1–8.
  14. Lal PB, et al. Nature and timeliness of dysphagia management within an emergency setting. Int J Speech Lang Pathol. 2024;26(2):233–43.
  15. Byrne SJ, et al. The emerging role of a stroke clinical nurse specialist in early supported discharge: Developing a pathway for stroke nursing for secondary prevention in the community. A scoping review protocol. HRB Open Res. 2024;7:2.
  16. Laird EA, et al. "The lynchpin of the acute stroke service": An envisioning of the scope and role of the advanced nurse practitioner in stroke care in a qualitative study. J Clin Nurs. 2020;29(23–24):4795–05.
  17. Mainali S, et al. Feasibility and efficacy of nurse-driven acute stroke care. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(5):987–91.
  18. Martinez-Sanchez P, et al. Development of an acute stroke care pathway in a hospital with stroke unit. Neurologia. 2010;25(1):17–26.
  19. Gao C, et al. Non-pharmacological interventions on quality of life in stroke survivors: A systematic review and meta-analysis. Worldviews Evid Based Nurs. 2024;21(2):158–82.
  20. Livesay SL. Nursing interventions in neurocritical care. Semin Neurol. 2024;44(3):357–61.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Klinisch verpleegkundig zorgpadberoertedysfagieaspiratiepneumoniefunctioneel herstelvoedingsstatusziekenhuisopnamecomplicatiepercentage

Gerelateerde artikelen