Effecten van MI-geleide ADL-training aan bedzijde op functionele en emotionele uitkomsten bij depressie na een beroerte: een retrospectieve cohortstudie

Samenvatting

Dit protocol beschrijft een methode die motiverende gesprekken integreert met de activiteiten aan het bed van dagelijkse training om de revalidatie van patiënten met post-beroertedepressie te ondersteunen, met de nadruk op het verbeteren van functionele onafhankelijkheid en psychologische betrokkenheid.

Samenvatting

Post-beroertedepressie (PSD) belemmert het herstel en wordt vaak onvoldoende behandeld door conventionele revalidatie. Deze retrospectieve cohortstudie presenteert een gestructureerd protocol voor het integreren van motiverende gesprekken (MI) met de dagelijkse activiteiten van het dagelijks leven (ADL) training, inclusief gestandaardiseerde revalidatieprocedures aan het bed en herhaalde functionele en psychologische beoordelingen bij PSD-patiënten. In een retrospectieve cohort van 174 patiënten werden deelnemers toegewezen aan ofwel een MI-geleide ADL-trainingsgroep of een conventionele revalidatiegroep. Functionele onafhankelijkheid, emotionele status en serummonoamine-neurotransmitterniveaus werden op meerdere tijdstippen beoordeeld met behulp van gestandaardiseerde schalen en biochemische analyse. De resultaten toonden aan dat de MI-ADL-groep geassocieerd was met verbeterde functionele en emotionele uitkomsten vergeleken met de conventionele revalidatiegroep, vergezeld van verhoogde niveaus van belangrijke monoamine-neurotransmitters: 5-hydroxytryptamine (5-HT), noradrenaline (NE) en dopamine (DA). Dit protocol biedt een gestructureerde en reproduceerbare bedkantrehabilitatiebenadering om psychologische motivatie te combineren met functionele revalidatie. Aangezien dit echter een retrospectieve cohortstudie was, zijn deze bevindingen hypothese-genererend en zijn verdere prospectieve studies nodig om causale relaties te bevestigen.

Inleiding

Post-beroertedepressie (PSD) is de meest voorkomende neuropsychiatrische complicatie onder beroertepatiënten en treft ongeveer een derde van de beroerteoverlevenden ^1,2. De klinische manifestaties zijn complex. Naast typische depressieve symptomen gaat het vaak gepaard met cognitieve achteruitgang, slaapstoornissen en andere complexe vormen, die het enthousiasme van patiënten voor herstel ernstig beïnvloeden, het neurologisch herstel vertragen en de lasten van familie en samenleving verhogen ^3,4,5. Om deze uitdagingen aan te pakken, beschrijft dit protocol een methode die motiverend gesprek (MI) integreert met training aan het dagelijks leven aan het bed (ADL), met als algemeen doel het verbeteren van functionele onafhankelijkheid en emotionele uitkomsten bij PSD-patiënten.

Meerdere studies suggereren een statistisch significante relatie tussen post-beroerte depressieve symptomen en beperkingen in basale of instrumentele activiteiten van het dagelijks leven ^6,7,8.

Op dit moment is de klinische behandeling van PSD voornamelijk afhankelijk van medicatietherapie en conventionele revalidatietraining. Antidepressiva hebben echter wisselende effectiviteit en mogelijke bijwerkingen, terwijl conventionele revalidatie de fysieke functie kan verbeteren maar vaak beperkte ondersteuning biedt voor psychologische motivatie. Vergeleken met behandeling met alleen drugs, psychologische therapie alleen, of standaard revalidatie zonder geïntegreerde geestelijke gezondheidsondersteuning, richt deze gecombineerde methode zich tegelijkertijd op zowel stemming als dagelijkse functie^10,11.

MI is een patiëntgerichte psychologische counselingmethode die specifieke communicatiestrategieën gebruikt om patiënten te helpen conflicterende emoties tijdens gedragsveranderingen op te lossen en hun intrinsieke motivatie te versterken. De hoofdfocus van dit protocol is de methode van MI-geleide ADL-training aan bedzijde, gegeven binnen een gestructureerde klinische revalidatieomgeving. Door het te combineren met ADL-training aan het bed kan het een synergetisch effect opleveren, wat de fysieke functie verbetert en de psychologische betrokkenheid versterkt. De effectiviteit en het mechanisme van deze geïntegreerde aanpak moeten echter nog worden geverifieerd^13,14.

Op basis van de monoamine-neurotransmitterhypothese van depressie is disfunctie van de 5-HT-, NE- en DA-systemen een belangrijke fysiologische basis voor depressie^15,16. Om te onderzoeken of MI-geleide ADL geassocieerd is met veranderingen in deze systemen via psychologisch-neurale paden, vergeleek deze studie de uitkomsten tussen het MI-geleide protocol en conventionele revalidatie. De methode integreert motiverend gesprek in ADL-training aan het bed en omvat multi-time point neurotransmittermonitoring om mogelijke mechanismen te beoordelen.

Deze studie maakte gebruik van een retrospectief cohortontwerp om het MI-geleide ADL-trainingsprotocol te vergelijken met conventionele revalidatie bij patiënten met post-beroerte depressie (PSD). De primaire hypothese was dat de MI-ADL-groep geassocieerd zou zijn met grotere verbeteringen in functionele onafhankelijkheid (gemeten met de Modified Barthel Index), depressieve symptomen (gemeten met de Hamilton Depression Rating Scale en Self-Rating Depression Scale) en serumniveaus van monoamine-neurotransmitters (5-HT, NE, DA) vergeleken met de conventionele revalidatiegroep, en dat deze verschillen zouden aanhouden bij 6 maanden follow-up. De secundaire hypothese was dat het MI-ADL-protocol acceptabele veiligheid en haalbaarheid zou aantonen. Deze studie zal naar verwachting klinisch en mechanistisch bewijs leveren voor de geïntegreerde aanpak en toekomstige prospectief onderzoek informeren.

Dit protocol omvat een meervoudige beoordeling van functionele prestaties, emotionele status en serumneurotransmitterniveaus om de effectiviteit van de geïntegreerde aanpak te evalueren. Deze methode is ontworpen voor clinici, revalidatiespecialisten en klinisch onderzoekers die patiënten met post-beroerte depressie (PSD) behandelen. Het biedt een gestructureerde en reproduceerbare strategie die psychologische en functionele revalidatie integreert.

Het potentieel van deze methode omvat het verbeteren van de motivatie en naleving van patiënten, het verbeteren van dagelijkse activiteiten en het mogelijk maken van mechanisme-gebaseerde evaluatie via neurotransmittermonitoring. Door zowel fysieke als psychologische aspecten van herstel aan te pakken, ondersteunt het meer uitgebreide en individuele patiëntenzorg dan conventionele revalidatie.

Protocol

Ethische verklaring:
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Fujian University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Rehabilitation Hospital (goedkeuringsnummer: 2023KY-046-002). Alle procedures volgden strikt de principes van de Verklaring van Helsinki. Omdat deze studie alleen retrospectieve analyse van gedeïdentificeerde gegevens uit routinematige elektronische medische dossiers bevatte, verleende de Ethische Commissie een vrijstelling van individuele geïnformeerde toestemming voor onderzoeksdoeleinden. Alle patiënten hadden bij opname een algemene schriftelijke toestemming gegeven voor het gebruik van hun medische dossiers voor klinisch onderzoek, zoals vereist door het institutionele beleid. De privacy van patiënten en gegevensbeveiliging werden beschermd door alle persoonlijke informatie op te slaan met anonieme coderingsmethoden, en toegang tot onderzoeksgegevens werd alleen verleend aan geautoriseerde onderzoekers. Onderzoeksgegevens worden 5 jaar na afronding van het onderzoek bewaard en vervolgens vernietigd volgens de institutionele regelgeving.

1. Onderzoeksonderwerpen en studieontwerp

1. Identificeer de in aanmerking komende studiepopulatie
   1. Voer een retrospectief cohortonderzoek uit.
      OPMERKING: Deze studie was puur observationeel en retrospectief. Er werd geen prospectieve toewijzing of experimentele toewijzing van revalidatiemodaliteiten uitgevoerd. Alle revalidatieprocedures werden uitgevoerd als onderdeel van routinematige klinische zorg, en de blootstelling aan de behandeling werd achteraf vastgesteld aan de hand van elektronische medische dossiers.
   2. Toegang tot het elektronische medische dossiersysteem van het Fujian University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Rehabilitation Hospital. Raadpleeg alle medische dossiers van patiënten die de diagnose post-beroerte depressie (PSD) hebben gekregen en die tussen juli 2023 en december 2025 in het ziekenhuis zijn opgenomen.
   3. Pas de vooraf gedefinieerde inclusie- en uitsluitingscriteria toe om alle opgehaalde records te screenen. Identificeer en selecteer alle gevallen die voldoen aan de geschiktheidscriteria voor verdere analyse.
   4. Bekijk de revalidatiemethoden die in het medische dossier van elke patiënt zijn gedocumenteerd. 1.1.5. Toewijzen van patiënten die motiverende interviewing (MI) hebben ontvangen in combinatie met training in dagelijkse activiteiten aan het bed (ADL) aan de MI-ADL-groep.
   5. Wijs patiënten die alleen conventionele revalidatiebehandeling hebben ontvangen toe aan de conventionele revalidatiegroep.
   6. Bevestig steekproefgrootte en groepering. Zorg ervoor dat elke groep 87 patiënten omvat. Bevestig dat in totaal 174 in aanmerking komende patiënten zijn opgenomen in de eindanalyse. Zie Figuur 1 voor de workflow voor studiegroepen en patiëntselectie.
2. Selectie van deelnemers en groepsvorming
   1. Controleer alle elektronische medische dossiers (EMR) van patiënten met de diagnose post-beroerte depressie (PSD) die tussen juli 2023 en december 2025 werden opgenomen in het Fujian University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Rehabilitation Hospital.
   2. Screenen in totaal 286 patiëntendossiers. Pas de inclusie- en exclusiecriteria toe op alle gescreende dossiers. Sluit 112 dossiers uit na de geschiktheidsbeoordeling.
   3. Sluit 78 dossiers uit die niet aan de inclusiecriteria voldoen, waaronder leeftijd buiten 40–75 jaar, afwezigheid van bevestiging van neuroimaging of opname van minder dan 6 weken.
   4. Sluit 24 patiënten uit die volgens de klinische dossiers geen deelname hebben genomen. Sluit 10 dossiers uit met onvolledige medische dossiers of ontbrekende belangrijke beoordelingsgegevens. Neem de resterende 174 in aanmerking komende patiënten mee voor analyse.
   5. Bekijk de revalidatieblootstelling die retrospectief is vastgelegd in het elektronische medisch dossier van elke patiënt.
      OPMERKING: Classificeer de in aanmerking komende patiënten achteraf in twee natuurlijk voorkomende cohorten op basis van het revalidatieprotocol dat tijdens de ziekenhuisopname is vastgelegd in de elektronische medische dossiers.
   6. Wijs patiënten die training kregen in motiverende interviews, geleide bedside activities of daily living (ADL) toe aan de MI ADL-groep (n = 94).
   7. Wijs patiënten die conventionele ADL-training hebben ontvangen zonder motiverende interviewcomponent toe aan de conventionele revalidatiegroep (n = 156).
   8. Voer 1:1 propensity score matching (PSM) uit met een remklauw van 0,02 om confounding te verminderen, selectiebias te minimaliseren en de baseline-vergelijkbaarheid tussen de twee retrospectieve cohorten te verbeteren.
      OPMERKING: De revalidatiemethode die elke patiënt kreeg, werd bepaald tijdens de routinematige klinische zorg en werd niet door de onderzoekers toegewezen.
   9. Neem leeftijd, geslacht, beroertetype (ischemisch/hemorragisch), tijd van het begin van de beroerte tot inschrijving (dagen), de baseline Hamilton Depression Rating Scale-17 (HAMD-17) score en de baseline Modified Barthel Index (MBI) score als overeenkomende covariaten mee.
   10. Genereer 87 gematchte paren na het matchen van de propensity score.
       De uiteindelijke cohort met een propensity score bestond uit 87 patiënten in de MI ADL-groep en 87 patiënten in de conventionele revalidatiegroep (totaal N = 174).
   11. Neem patiënten mee met een beroertediagnose bevestigd door neuroimaging. Neem patiënten mee die voldoen aan de diagnostische criteria voor post-beroerte depressie (PSD). Geselecteerde patiënten van 40–75 jaar met een ziekenhuisopnameperiode van minstens 6 weken en volledige medische dossiers^17,18.
       OPMERKING: Gebruik de leeftijdscategorie 40–75 jaar om klinische representatieve eigenschappen te ondersteunen en tegelijkertijd verstoring door ongebruikelijke beroerte-etiologieën bij jongere patiënten en comorbiditeiten, cognitieve achteruitgang of verminderd communicatievermogen bij oudere patiënten te verminderen.
   12. Sluit patiënten met ernstige cognitieve beperking of afasie uit die effectieve communicatie beïnvloedt. Sluit patiënten met andere ernstige lichamelijke aandoeningen uit. Uitsluiting van patiënten met onvolledige medische dossiers of ontbrekende belangrijke gegevens^19,20.
   13. Haal alle basisgegevens van klinische kenmerken, interventieplannen en beoordelingsgegevens voor de opgenomen gevallen uit het elektronische medische dossiersysteem.
   14. Controleer de volledigheid van alle geëxtraheerde gegevens.
   15. Raadpleeg het deelnemerstroomdiagram (Figuur 1) voor een visuele samenvatting van de screening, uitsluiting, matching en uiteindelijke monsterafleiding.
3. Behandeling: Conventionele revalidatiegroep
   1. Voer een gestandaardiseerd revalidatieplan van zes weken uit volgens het vastgestelde klinische traject van het ziekenhuis voor depressie na een beroerte (PSD). Bied fysiotherapie aan gericht op motorische functie, balans en transfertraining²¹.
   2. Pas neurodevelopmentele therapietechnieken toe om abnormale spierspanning te reguleren. Voer gezamenlijke bewegingsbereiktraining uit om contracturen te voorkomen.
   3. Voer balanstraining van zitten tot staan en binnenwandeltraining uit op basis van het functionele niveau van elke patiënt. Geef fysiotherapie van 30 minuten per sessie, één keer per dag, 5 keer per week²² minuten.
   4. Bied ergotherapie aan om de dagelijkse activiteiten (ADL) te verbeteren. Omvat training in persoonlijke zelfzorgactiviteiten en gesimuleerde huishoudelijke en gemeenschapsactiviteiten.
   5. Geef ergotherapie van 30 minuten per sessie, eenmaal per dag, 5 keer per week. Bied routinematige psychologische ondersteuning gelijktijdig met fysiotherapie en ergotherapie.
   6. Bied psychologische ondersteuning via basis psychologische counseling, revalidatie-aanmoediging en gezondheidsvoorlichting. Behandel ziekteverklaring, zelfvertrouwenopbouw en emotionele ondersteuning tijdens psychologische ondersteuning.
   7. Gebruik een ondersteunende en leerzame communicatiestijl tijdens routinematige psychologische ondersteuning. Gebruik geen gestructureerd psychotherapeutisch model voor dit ondersteuningscomponent.
4. Behandeling: MI-ADL groep
   1. Bied motiverende interviewtraining (MI)-geleide persoonlijke ADL-training aan het bed aan, naast conventionele revalidatie.
   2. Zorg ervoor dat alle therapeuten die de MI-ADL-interventie uitvoeren gestandaardiseerde beoordelingen hebben doorstaan die de nauwkeurige en consistente toepassing van MI-technieken verifiëren.
   3. Geef de MI-ADL-interventie gedurende 6 weken, met 3 sessies per week en 45 minuten per sessie. Structureer elke MI-ADL-sessie in vier opeenvolgende fasen.
   4. Bouw een therapeutische alliantie met de patiënt aan tijdens de betrokkenheidsfase gedurende 5–10 minuten met behulp van empathische communicatie. Gebruik de decisional balance-techniek tijdens de focus exploration-fase gedurende 10–15 minuten om de patiënt te helpen specifieke en haalbare ADL-doelen te verduidelijken.
   5. Begeleid de patiënt tijdens de focus exploration-fase om ambivalente psychologische aspecten van gedragsverandering te onderzoeken. Gebruik strategisch vragen tijdens de evocatiefase gedurende 10–15 minuten om de interne motivatie van de patiënt voor verandering op te roepen en te versterken.
   6. Versterk het gevoel van zelfeffectiviteit van de patiënt tijdens de evocatiefase. Samen met de patiënt een stapsgewijs ADL-trainingsplan opstellen tijdens de planningsfase van 10–15 minuten.
   7. Start onmiddellijk de praktische uitvoering van het ADL-trainingsplan om motivatie om te zetten in concrete actie 23,24,25.
5. Detectie-indicatoren
   1. Evaluatie van functionele onafhankelijkheid
      1. Gebruik de Modified Barthel Index (MBI) als gestandaardiseerd beoordelingsinstrument voor het evalueren van dagelijkse activiteiten²⁶.
      2. Beoordeel voeding, baden, verzorging, aankleden, darmcontrole, blaascontrole, toiletgebruik, stoel-/bedverplaatsing, lopen op een vlakke ondergrond en traplopen. Beoordeel elk item op basis van de mate van hulp die nodig is om de taak te voltooien.
      3. Bereken de totale MBI-score van 0 tot 100 punten. Classificeer een score van 100 als volledige zelfzorg, 75–95 als milde functionele stoornis, 50–70 als matige functionele beperking, 25–45 als ernstige functionele beperking en 0–20 als totale afhankelijkheid.
      4. Wijs getrainde revalidatietherapeuten toe om de beoordeling uit te voeren. Voer de beoordeling uit via interviews met patiënten en verzorgers in combinatie met directe observatie van de prestaties van de patiënt.
   2. Indicatoren voor emotionele statusbeoordeling: Hamilton Depressieschaal (HAMD)^27:
      1. Gebruik de Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) met 17 punten om de ernst van depressieve symptomen te beoordelen.
      2. Evalueer de volgende symptoomdomeinen: depressieve stemming, schuldgevoelens, zelfmoord, initiële slapeloosheid, middelmatige slapeloosheid, late slapeloosheid, werk en interesses, achterstand, agitatie, psychische angst, somatische angst, gastro-intestinale symptomen, algemene somatische symptomen, genitale symptomen, hypochondrie, gewichtsverlies en inzicht.
      3. Pas een 5-puntensysteem toe (0–4) voor de meeste HADD-items. Ken een score toe van 0 voor afwezige symptomen, 1 voor milde symptomen, 2 voor matige symptomen, 3 voor ernstige symptomen en 4 voor zeer ernstige symptomen.
      4. Pas een 3-puntensysteem toe (0–2) voor de HAMD-items die zijn ontworpen voor 3-puntsevaluatie. Ken een score toe van 0 voor afwezige symptomen, 1 voor milde tot matige symptomen, en 2 voor ernstige symptomen voor de 3-puntsitems.
      5. Bereken de totale HADD-score voor elke patiënt na voltooiing van alle itembeoordelingen.
      6. Interpreteer de totale HADD-scores volgens de volgende criteria: interpreteer scores >35 als mogelijk een aanwijzing voor ernstige depressie, scores >20 als een milde tot matige depressie, en scores <8 als een afwezigheid van depressieve symptomen.
      7. Wijs psychiaters of psychotherapeuten die gestandaardiseerde en consistente training hebben ontvangen toe om de HADD-beoordeling af te nemen.
      8. Voer alle HADD-beoordelingen uit met gestructureerde interviews om objectiviteit, consistentie en nauwkeurigheid van de beoordeling te waarborgen.
   3. Indicatoren voor emotionele statusbeoordeling: Zung Self-rating Depression Scale (SDS)²⁸
      1. Gebruik de Zung Self-Rating Depression Scale (SDS) om de subjectieve depressieve symptomen van patiënten in de voorgaande week te evalueren. Gebruik de SDS om de subjectieve emotionele ervaring van patiënten met betrekking tot depressie te beoordelen.
      2. Voer de 20-items SDS-vragenlijst uit die vier symptoomdomeinen behandelt: alomtegenwoordige affectieve stoornissen, fysiologische stoornissen, psychomotorische stoornissen en psychologische stoornissen.
      3. Beoordeel elk SDS-item met een 4-puntsschaal van 1 tot 4. Geef de 10 aangewezen omgekeerd beoordeelde SDS-items omgekeerd met punten voordat de totale score wordt berekend.
      4. Bereken de ruwe SDS-score door de scores van alle 20 items op te tellen. Vermenigvuldig de ruwe SDS-totaalscore met 1,25 om de standaardscore te verkrijgen. Rond de berekende standaardscore af op het dichtstbijzijnde hele getal.
      5. Interpreteer de SDS-standaardscore volgens de criteria van de Chinese norm.
      6. Definieer de SDS-cut-off waarde voor depressiescreening als 53 punten. Classificeer SDS-standaardscores tussen 53 en 62 als milde depressie, scores tussen 63 en 72 als matige depressie, en scores boven 72 als ernstige depressie.
      7. Geef patiënten opdracht om de SDS-vragenlijst zelfstandig in te vullen in een rustige omgeving. Lees elk SDS-item hardop voor wanneer patiënten de vragenlijst niet zelfstandig kunnen invullen vanwege fysieke beperkingen.
      8. Noteer de verbale antwoorden van patiënten nauwkeurig wanneer een door een beoordelaar ondersteunde SDS-toediening nodig is.
   4. Neurochemische observatie-indicatoren
      1. Verzamel alle bloedmonsters tussen 7:00 en 9:00 uur 's ochtends nadat patiënten 12 uur hebben gevast. Gebruik gestandaardiseerde vasten-ochtendverzamelingsprocedures om mogelijke verstoring door circadiane ritmevariatie en dieetfactoren te minimaliseren.
      2. Neem een veneus bloedmonster van 5 ml uit de antecubitale vene van de patiënt. Breng het genomen bloedmonster over in een serum-scheidende vacuümbloedbuis zonder antistollingsmiddel.
      3. Laat het bloedmonster 30 minuten op kamertemperatuur staan om natuurlijke stolling mogelijk te maken. Centrifugeer het gestold bloedmonster bij 1510 × g gedurende 15 minuten bij 4 °C.
      4. Scheid de bovenste serumlaag direct na centrifugatie. Aliquot het gescheiden serum in gelabelde 1,5 mL microcentrifugebuizen (generieke beschrijving; specifieke productinformatie staat in de Materiaaltabel).
      5. Bewaar alle serumaliquots in een ultra-lage temperatuur vriezer bij −80 °C tot batchtesten en analyse.
         Pauzepunt: Je kunt hier even pauzeren tijdens dit proces.
      6. Kwantificeer serumniveaus van 5-hydroxytryptamine (5-HT), noradrenaline (NE) en dopamine (DA) met behulp van een High-Performance Liquid Chromatography in combinatie met Electrochemical Detection (HPLC-ECD) systeem. Voer alle analytische procedures uit volgens de vastgestelde standaardprocedures van het laboratorium.
      7. Voer chromatografische scheiding uit met een C18 omgekeerde-fase kolom (4,6 mm × 250 mm, 5 μm deeltjesgrootte).
      8. Houd de chromatografische kolomtemperatuur gedurende de hele analyse op 35 °C.
      9. Bereid de mobiele fase voor met 100 mmol· L-1 natriumacetaat, 85 mmol· L-1 citroenzuur, 0,4 mmol· ^L-1 di-n-butylamine, 1,5 mmol· ^L-1 natriumoctanesulfonaat, 0,2 mmol· ^L-1 ethylenediaminetetraazijnzuur (EDTA), en 18% (v/v) methanol.
      10. Stel de pH van de mobiele fase in op 4,5 met fosforzuur. Filter de vers voorbereide mobiele fase door een membraan van 0,22 μm voordat je het gebruikt.
      11. Degas de gefilterde mobiele fase met behulp van ultrasonicatie vóór chromatografische analyse. Stel de chromatografische debiet in op 0,9 mL·^min-1.
      12. Gebruik een injectievolume van 20 μL per monster. Stel de totale chromatografische gebruiksduur in op 30 minuten per monster.
      13. Gebruik een amperometrische elektrochemische detector (DECADE II, Antec Scientific, Zoeterwoude, Nederland) uitgerust met een glasachtige koolstofwerkelektrode en een Ag/AgCl referentie-elektrode.
      14. Stel het detectorpotentiaal in op +0,65 V. Stel de gevoeligheid van de detector in op 1 μA volledige schaal. Gebruik 3,4-dihydroxybenzylamine (DHBA, 100 ng·^mL-1) als interne standaard. Spike elk serummonster met een vaste concentratie DHBA vóór de injectie om herstel en matrixeffecten te corrigeren.
      15. Voeg kwaliteitscontrolemonsters toe met lage, middelhoge en hoge concentraties van 5-HT, NE en DA aan het begin, midden en einde van elke assay. Gebruik de kwaliteitscontrolemonsters om de nauwkeurigheid, precisie en vergelijkbaarheid tussen de tests te waarborgen.
      16. Gebruiksdetectielimieten (LOD) van 0,5 nmol· ^L-1 voor 5-HT, 0,3 nmol· ^L-1 voor NE, en 0,3 nmol· ^L-1 voor DA. Gebruik kwantificatielimieten (LOQ) van 2,0 nmol· ^L-1 voor 5-HT, 1,0 nmol· ^L-1 voor NE, en 1,0 nmol· ^L-1 voor DA.
   5. Studietijdlijn en blindingprocedure
      1. Voer alle schaalbeoordelingen uit, waaronder de Modified Barthel Index (MBI), Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) en Zung Self-Rating Depression Scale (SDS), op vier vooraf bepaalde beoordelingsmomenten.
      2. Voltooi de eerste basisbeoordeling vóór de start van de interventieperiode.
      3. Voer de eerste beoordeling na de interventie uit 4 weken na de start van de interventie.
      4. Voer de tweede evaluatie na de interventie uit 6 weken na het begin van de interventie en gebruik deze beoordeling als eindpuntevaluatie voor de interventieperiode.
      5. Voer de langetermijncontrole uit 6 maanden na de start van de interventie.
      6. Verzamel serummonsters op drie vooraf bepaalde tijdstippen voor neurochemische analyse.
      7. Neem het eerste serummonster vóór het begin van de interventieperiode als basismonster.
      8. Neem het tweede serummonster 4 weken na het begin van de interventie.
      9. Neem het definitieve serummonster 6 weken na de start van de interventie en gebruik deze verzameling als eindmonsterbeoordeling.
      10. Blind alle beoordelaars die verantwoordelijk zijn voor gegevensextractie en uitkomstanalyse voor de toewijzing van patiëntengroepen om beoordelingsbias te minimaliseren. Verwijder alle revalidatiegroep-identificaties, waaronder "MI-ADL" en "conventionele revalidatie," uit de elektronische medische dossierdataset tijdens het ophalen van gegevens.
      11. Vervang alle oorspronkelijke groepsidentificaties door gecodeerde labels, waaronder "Groep A" en "Groep B," vóór de data-analyse. Wijs een aparte onderzoeker aan die niet betrokken is bij data-extractie of statistische analyse om de groepscode-koppelingssleutel te onderhouden.
      12. Geef de statisticus alleen de gecodeerde dataset voor alle statistische analyses, inclusief repeated-measures analysis of variantance (ANOVA).
      13. Alle statistische analyses uitvoeren zonder de daadwerkelijke identiteit van de patiëntgroep aan de statisticus bekend te maken. Houd de blindingsprocedure aan totdat alle statistische analyses zijn afgerond.
6. Vervolggegevensverzameling
   1. Gegevensbronnen
      1. Verzamel alle vervolggegevens uit het elektronische medische dossiersysteem van het ziekenhuis en de post-ontslagbeheersdossiers.
      2. Verkrijg vervolginformatie uit beoordelingsdossiers die tijdens ziekenhuisopname, poliklinische controle-afspraken en telefonische follow-ups na ontslag worden uitgevoerd.
   2. Vervolgtijden en -vensters
      1. Verzamel vervolggegevens op vier vooraf bepaalde tijdstippen om de duurzaamheid en veiligheid van de interventies te beoordelen. Voltooi de baseline-beoordeling (T0) binnen 1 week voor de start van de interventie.
      2. Voer de eerste korte termijn follow-up assessment (T1) uit 4 weken ± 3 dagen na het begin van de interventie.
      3. Voer de tweede kortdurende follow-up assessment en eindpuntbeoordeling (T2) uit 6 weken ± 3 dagen na de start van de interventie.
      4. Voer de langdurige follow-up assessment (T3) uit na 6 maanden ± 7 dagen na de start van de interventie.
   3. Follow-up indicatoren
      1. Noteer dynamische veranderingen in functionele onafhankelijkheid, emotionele toestand en levenskwaliteit bij elk opvolgmoment. Noteer bijwerkingen en recidievengebeurtenissen gedurende de follow-upperiode.
7. Berekening van steekproefgrootte
   1. Voer een post-hoc vermogensanalyse uit met G*Power-software om de statistische kracht van de waargenomen steekproefgrootte te beoordelen.
   2. Gebruik een odds ratio (OR) van 3,5 voor de associatie tussen depressie en beroerte-uitkomsten op basis van een eerdere prospectieve epidemiologische studie²⁹.
   3. Pas een tweezijdig significantieniveau (α) van 0,05 toe voor de vermogensanalyse.
   4. Neem de laatste gematchte steekproef van 87 patiënten per groep (totaal N = 174) mee in de analyse.
   5. Bevestig dat de post-hoc vermogensberekening > 95% vermogen geeft om een effect van deze omvang te detecteren.
   6. Controleer of de steekproefgrootte voldoende is voor de primaire uitkomstanalyses.
8. Statistische methoden
   1. Voer alle statistische analyses uit met SPSS-software. Stel het tweezijdige significantieniveau in op α = 0,05. Beschouw verschillen die statistisch significant zijn wanneer p < 0,05.
   2. Test de normaliteit van continue variabelen, waaronder MBI-, HAMD-, SDS-scores en neurotransmitterniveaus, met behulp van de Shapiro-Wilk-test.
   3. Rapporteer normaal verdeelde meetgegevens als gemiddelde ± standaarddeviatie. Rapporteer telgegevens als getal (percentage).
   4. Gebruik twee-steekproef t-tests voor tussengroepsvergelijkingen van normaal verdeelde continue variabelen, waaronder leeftijd, baseline MBI-score en tijd van het begin van de beroerte tot opname.
   5. Gebruik de chi-kwadraattest of de exacte test van Fisher, indien nodig, voor categorische variabelen, waaronder het aandeel PSD-aanvang, hypertensie, diabetes, beroertetype, laesiezijde, gebruik van antidepressiva en bijwerkingen.
   6. Pas herhaalde metingen van variantie toe (ANOVA) om het tijdseffect, groepseffect en het tijdseffect × groepsinteractie te evalueren voor de hoofduitkomst (MBI), serumneurotransmitters, HAMD en SDS-scores die herhaaldelijk worden gemeten op T0, T1, T2 en T3.
   7. Voer eenvoudige effectanalyse uit wanneer een significant groeps- × tijdsinteractie-effect wordt gedetecteerd.
   8. Pas P-waarden aan met behulp van de Bonferroni-correctie tijdens eenvoudige effectanalyse.
   9. Voer op elk tijdstip vergelijkingen tussen groepen uit met behulp van twee-steekproef t-tests wanneer aan normaliteits- en homogeniteitsvariantie-aannames wordt voldaan, waaronder T0–T3 voor klinische schalen en T0–T2 voor serumneurotransmitters.
      OPMERKING: Voer vergelijkingen tussen groepen uit bij T0–T3 voor klinische schalen en bij T0–T2 voor serumneurotransmitters.
   10. Categoriseer de klinische werkzaamheid op basis van de HAMD-17 score-reductiesnelheid van de basislijn tot week 6.
   11. Definieer een significant effect als een HAMD-17 scoreverlaging ≥ 50%.
   12. Definieer een effectief resultaat als een HAMD-17 scoredaling van 25%–49%.
   13. Definieer een ongeldig resultaat als een HAMD-17 scoreverlaging < 25%.
   14. Gebruik de chi-kwadraattest om de verdeling van effectiviteitscategorieën tussen groepen te vergelijken.
   15. Rapporteer effectgroottes voor herhaalde metingen ANOVA als gedeeltelijk η².
   16. Interpreteer gedeeltelijke η^2-waarden ≥ 0,01 als kleine effecten, ≥ 0,06 als middelmatige effecten en ≥ 0,14 als grote effecten.

Figuur 1: Stroomdiagram van patiëntselectie, groepering en beoordelingstijdpunten.Stroomdiagram dat patiëntscreening, uitsluiting, inschrijving, groepstoewijzing, interventieperiode en vervolgbeoordelingen toont. In totaal werden 286 patiënten met post-beroerte depressie gescreend, en 174 in aanmerking komende patiënten werden toegewezen aan ofwel de MI-geleide activiteiten van het dagelijks leven (MI-ADL) revalidatiegroep of de conventionele revalidatiegroep. Uitkomstbeoordelingen werden uitgevoerd bij de uitgangslijn (T0), 4 weken (T1), 6 weken (T2) en 6 maanden (T3). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Resultaten

Deelnemersstroom en Baseline-vergelijkbaarheid
In totaal werden 286 medische dossiers van patiënten met PSD gescreend. Na toepassing van de inclusie- en exclusiecriteria werden 112 dossiers uitgesloten (78 voldeden niet aan de inclusiecriteria, 24 weigerden deelname volgens klinische dossiers en 10 hadden onvolledige gegevens). De overige 174 patiënten werden ingeschreven en ondergingen een 1:1 propensity score matching, wat resulteerde in 87 patiënten in de MI-ADL-groep en 87 patiënten in de conventionele revalidatiegroep. Alle patiënten voltooiden de interventieperiode van 4 weken en de follow-up van 6 maanden, zonder uitval en zonder ontbrekende gegevens. Het deelnemerstroomdiagram is weergegeven in Figuur 1. De basiskenmerken waren goed uitgebalanceerd tussen groepen na matching (zie Tabel 1), zonder significante verschillen in leeftijd, geslacht, beroertetype, baseline HAMD-17, baseline MBI of antidepressivumgebruik.

Zoals weergegeven in Tabel 1, toonden leeftijd, geslacht, BMI en opleidingsniveau qua demografie en basisgezondheidscondities geen verschillen tussen de twee groepen (p > 0,05), waarmee de mogelijkheid van bias in het revalidatie-effect door verschillen in voedingsstatus of cognitief begrip wordt uitgesloten. Er waren geen verschillen in beroertetype, duur, laesiezijde en de statistieken van de twee groepen volgens de National Institutes of Health Stroke Scale (p > 0,05), en het ontbreken van verschillen in NIHSS-scores bewees dat de ernst van neurologische tekorten op het moment van inschrijving vergelijkbaar was tussen de twee groepen. De verdeling van de laesie was in balans, waardoor verschillende effecten op emoties en functioneel herstel door factoren zoals de beschadigde dominante hersenhelft werden uitgesloten. Het aandeel PSD-ontstaan, hypertensie, diabetescomplicaties en het aandeel patiënten dat antidepressiva gebruikte, waren cruciale basisgegevens. Dit suggereert dat de basisvoorwaarden van de twee groepen vergelijkbaar waren en ondersteunt de interpretatie dat latere uitkomstverschillen geassocieerd waren met verschillen in de revalidatiebenaderingen.

Basislijn		MI-ADL groep (n = 87)	Conventionele Rehabilitatiegroep (n = 87)	Test	95%BI		Effectgrootte	t	P-waarde
					Lower	Bovenste
Leeftijd		62,51 ± 8,69	63.13 ± 9.19	T-test	-3.298	2.056	0.01	-0.458	0.648
Geslacht (n, %)	Mannelijk	48 (55.17)	45 (51.72)	Chi-kwadraat			0.208		0.648
	Vrouwelijk	39 (44.83)	42 (48.28)
Body Mass Index (kg/m², x̄ ± s)		23.82 ± 3.14	24.11 ± 2.94		-1.19	0.628	0.462	-0.61	0.543
NIHSS (partituur, x̄ ± s)		8.52 ± 2.30	8.71 ± 2.14		-0.855	0.475	0.82	-0.564	0.574
De tijd van het begin van de beroerte tot inschrijving (dagen, x̄ ± s)		35.21 ± 10.52	33.80 ± 11.10		-1.834	4.638	0.434	0.855	0.394
De getroffen kant	Linkerzijde	38 (43.68)	36 (41.38)	Chi-kwadraat			0.101		0.951
	Rechterkant	42 (48.28)	44 (50.57)
	Bilateraal	7 (8.05)	7 (8.05)
Opleidingsniveau (n, %)	Middelbare schoolniveau of hoger	41 (47.13)	38 (43.68)	Chi-kwadraat			0.209		0.648
	Middelbare school en lager	46 (52.87)	49 (56.32)
Type slag (n, %)	Cerebrale infarct	65 (74.71)	68 (78.16)	Chi-kwadraat			0.287		0.592
	Hersenbloeding	22 (25.29)	19 (21.84)
Eerste patiënt gediagnosticeerd met PSD (n, %)	Nee	8 (9.20)	6 (6.90)	Chi-kwadraat			0.311		0.577
	Ja	79 (90.80)	81 (93.10)
In combinatie met hypertensie (n, %)	Nee	22 (25.29)	25 (28.74)	Chi-kwadraat			0.262		0.609
	Ja	65 (74.71)	62 (71.26)
Behandeling van diabetes mellitus (n , %)	Nee	59 (67.82)	56 (64.37)	Chi-kwadraat			0.231		0.631
	Ja	28 (32.18)	31 (35.63)
Antidepressiva nemen (n , %)	Nee	42 (48.28)	39 (44.83)	Chi-kwadraat			0.208		0.648
	Ja	45 (51.72)	48 (55.17)

Tabel 1: Basiskenmerken van de twee groepen.
Basisdemografische en klinische kenmerken van patiënten in de MI-geleide activiteiten van het dagelijks leven (MI-ADL) revalidatiegroep en de conventionele revalidatiegroep vóór interventie. Variabelen zijn onder andere leeftijd, geslacht, type beroerte, ziekteduur, basisfunctionele status en basisdepressiescores. De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) of getal (%). Er werden bij de beginlijn geen statistisch significante verschillen waargenomen tussen groepen (p > 0,05).

Bij de aanvangslijn was er geen significant verschil in MBI-scores tussen de MI-ADL- en conventionele revalidatiegroepen (45,21 ± 10,11 versus 44,82 ± 9,81, p> 0,05), wat wijst op vergelijkbare functionele onafhankelijkheidsniveaus tussen de twee groepen. Beide groepen vertoonden verbetering in de loop van de tijd, met een grotere verbetering waargenomen in de MI-ADL-groep. In de vierde week had de MI-ADL-groep (65,31 ± 9,52) een significant hogere score dan de conventionele revalidatiegroep (58,14 ± 10,25; p < 0,05).

De analyse van variantie met herhaalde metingen toonde een significante periode × groepsinteractie (F = 6,304, p < 0,001), wat wijst op verschillende verbeteringstrajecten tussen de twee groepen. Zoals weergegeven in Tabel 2, waren de waarden binnen groep η² over tijd 0,772 voor de MI-ADL-groep en 0,666 voor de conventionele revalidatiegroep. Volgens conventionele benchmarks (η² ≥ 0,14 duidt op een groot effect), vertegenwoordigen beide grote effectgroottes voor de verbetering van functionele onafhankelijkheid binnen elke groep.

De 6-maands follow-up toonde aan dat de MI-ADL-groep een score van 75,83 ± 7,21 behield, naderend het niveau van milde functionele beperking, en significant hoger bleef dan die van de conventionele revalidatiegroep (68,41 ± 8,51, p< 0,05), wat wijst op een aanhoudend voordeel dat met de interventie geassocieerd was. Post-hoc tests bevestigden dat de verbetering in de MI-ADL-groep op elk tijdstip significant groter was dan die in de conventionele revalidatiegroep. Zie Tabel 2.

Parameters		T0	T1	T2	T3	η2	Effectgrootte	P-waarde
MBI	MI-ADL groep (n = 87)	45.21 ±10.11	65.31 ± 9.52#	72,51 ± 5,63#	75,83 ± 7,21#	0.772	191.674	<.001
	Conventionele Rehabilitatiegroep (n = 87)	44,82 ± 9,81	58.14 ± 10.25*#	65.32 ± 9.27*#	68.41 ± 8.51*#	0.666	112.842	<.001
	F	0.066	22.858	38.231	38.537
	P	0.797	<.001	<.001	<.001
F-tijd = 312,164,Ptijd = <,001,F-groep = 72,823,P-groep = <,001,F-tijd*groep = 6,304,P-tijd*groep = <,001.

Tabel 2: Aangepaste Barthel Index (MBI)-scores op elk tijdstip (± s).
Vergelijking van de Modified Barthel Index (MBI)-scores tussen de MI-geleide activiteiten van het dagelijks leven (MI-ADL) revalidatiegroep en de conventionele revalidatiegroep bij baseline (T0), 4 weken (T1), 6 weken (T2) en 6 maanden (T3), * P < 0,05 versus conventionele revalidatiegroep op hetzelfde tijdstip. T0: basislijn; T1: 4 weken; T2: 6 weken; T3: 6 maanden. De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). Hogere MBI-scores duiden op betere prestaties van dagelijkse levensactiviteiten.

Voor de basisperiode was de HAMD-score van de MI-ADL-groep 24,61 ± 4,23, terwijl die van de conventionele revalidatiegroep 25,10 ± 4,03 was. Er was geen statistisch verschil tussen de twee groepen (p > 0,05), wat aangeeft dat de ernst van de depressie vóór de interventie vergelijkbaar was. In de zesde week na de interventie daalde de score van de MI-ADL-groep naar 12,40 ± 3,53 punten, terwijl de conventionele revalidatiegroep 16,82 ± 4,13 punten was. Het verschil tussen de twee groepen was statistisch significant (p < 0,01). Bij de follow-up assessment 6 maanden na de interventie bleef de score van de MI-ADL-groep op 10,85 ± 2,97 punten, naderend het normale bereik, terwijl de conventionele revalidatiegroep 15,14 ± 3,69 punten was. Er was nog steeds een significant verschil tussen de twee groepen (p < 0,05). Herhaalde metingen van variantie toonden een significante interactie tussen tijd en groep (F = 26,034, p < 0,001, gedeeltelijk η² = 0,132), wat aangeeft dat de trajecten van verbetering van depressieve symptomen verschilden tussen de twee groepen. Volgens conventionele richtlijnen (gedeeltelijke η² ≥ 0,14 duidt op een groot effect) vertegenwoordigt dit een matige tot grote effectgrootte. Post-hoc tests toonden aan dat de HADD-score van de MI-ADL-groep significant lager was dan die van de conventionele revalidatiegroep op elk follow-up tijdstip (alle P < 0,05), zoals weergegeven in Tabel 3.

Parameters		T0	T1	T2	T3	η2	Effectgrootte	P-waarde
HAMD	MI-ADL groep (n = 87)	24.61 ± 4.23	16,52 ± 3,82#	12.40 ± 3.53#	10,85 ± 2,97#	0.791	213.932		<.001
	Conventionele Rehabilitatiegroep (n = 87)	25.10 ± 4.03	19.21 ± 4.14*#	16,82 ± 4,13*#	15.14 ± 3.69*#	0.653	106.872		<.001
	F	0.629	19.793	57.503	71.318
	P	0.429	<.001	<.001	<.001
F-tijd = 913,669,Ptijd = <,001,F-groep = 111,773,P-groep = <,001,F-tijd*groep = 26,034,P-tijd*groep = <,001.

Tabel 3: Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) scores op elk tijdstip (± s)
Vergelijking van de Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) scores tussen de MI-geleide activiteiten van het dagelijks leven (MI-ADL) revalidatiegroep en de conventionele revalidatiegroep bij baseline (T0), 4 weken (T1), 6 weken (T2) en 6 maanden (T3). De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). Lagere HADD-scores geven een verminderde ernst van depressieve symptomen aan.* P < 0,05 versus conventionele revalidatiegroep op hetzelfde tijdstip. T0: basislijn; T1: 4 weken; T2: 6 weken; T3: 6 maanden.

Voor de interventie was de SDS-score in de MI-ADL-groep 58,71 ± 7,52, terwijl die in de conventionele revalidatiegroep 59,01 ± 7,12 was. Er was geen statistisch verschil tussen de twee groepen (P > 0,05), wat aangeeft dat de zelfbeoordeling van het depressieniveau van patiënten vóór de interventie vergelijkbaar was. In de 6e week na de interventie daalde de score van de MI-ADL-groep verder tot 45,60 ± 6,23 punten, terwijl de score van de conventionele revalidatiegroep 52,30 ± 7,04 punten bleef. Het verschil tussen de twee groepen was statistisch significant (P < 0,01). Bij de vervolgbeoordeling 6 maanden na het einde van de interventie bleef de score van de MI-ADL-groep 43,09 ± 5,51 punten, terwijl de conventionele revalidatiegroep 50,72 ± 6,28 punten was. Er was nog steeds een significant verschil tussen de twee groepen (P < 0,05). Herhaalde metingen van variantie toonden een significante interactie tussen tijd en groep (F = 10,142, P < 0,001), wat aangeeft dat de verbeteringstrend in zelfbeoordeelde depressieve symptomen verschilde tussen de twee groepen. De post-hoc testresultaten bevestigden dat de SDS-score van de MI-ADL-groep significant lager was dan die van de conventionele revalidatiegroep bij elk follow-uptijdpunt (alle P < 0,05), wat suggereert dat de MI-ADL-groep geassocieerd was met grotere verbeteringen in de subjectieve depressieve gevoelens van patiënten, een verband dat bleef bestaan tot de follow-up na 6 maanden. zoals weergegeven in Tabel 4. Zoals weergegeven in Tabel 4, waren de waarden binnen de groep η² voor de verandering in SDS-scores in de tijd 0,628 voor de MI-ADL-groep en 0,332 voor de conventionele revalidatiegroep. Volgens conventionele benchmarks (η² ≥ 0,14 duidt op een groot effect), vertegenwoordigen beide grote effectgroottes voor de verbetering van zelfbeoordeelde depressieve symptomen binnen elke groep.

Parameters		T0	T1	T2	T3	η2	Effectgrootte	P-waarde
SDS	MI-ADL groep (n = 87)	58,71 ± 7,52	49,83 ± 6,83#	45,60 ± 6,23#	43.09 ± 5.51#	0.628	95.849	<.001
	Conventionele Rehabilitatiegroep (n = 87)	59.01 ± 7.12	54.19 ± 6.98*#	52.30 ± 7.04*#	50,72± 6,28*#	0.332	28.137	<.001
	F	0.283	17.349	44.153	72.467
	P	0.595	<.001	<.001	<.001
F-tijd = 115,705,P-tijd = <,001,F-groep = 74,900,P-groep = <,001,F-tijd*groep = 10,142,P-tijd*groep = <,001.

Tabel 4: Zelf-Rating Depression Scale (SDS) scores op elk tijdstip (± s).
Vergelijking van Self-Rating Depression Scale (SDS) scores tussen de MI-geleide activiteiten van het dagelijks leven (MI-ADL) rehabilitatiegroep en de conventionele revalidatiegroep bij baseline (T0), 4 weken (T1), 6 weken (T2) en 6 maanden (T3). De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). Lagere SDS-scores duiden op verminderde zelfgerapporteerde depressieve symptomen.* P < 0,05 versus conventionele revalidatiegroep op hetzelfde tijdstip. T0: basislijn; T1: 4 weken; T2: 6 weken; T3: 6 maanden.

Tabel 5 toont dat de niveaus van de drie neurotransmitters (5-HT, NE, DA) in de MI-ADL-groep geleidelijk toenamen in de loop van de tijd. In de vierde week na de interventie waren de niveaus van verschillende neurotransmitters in de MI-ADL-groep significant gestegen ten opzichte van vóór de interventie en waren ze significant hoger dan die van de conventionele revalidatiegroep in dezelfde periode (P < 0,001). Tegen de zesde week breidde dit versterkende effect zich verder uit, en werd het verschil tussen de MI-ADL-groep en de conventionele rehabilitatiegroep duidelijker (P < 0,001).

Parameters		T0	T1	T2	η2	Effectgrootte	P-waarde
5-HT	MI-ADL groep (n = 87)	125,63 ± 25,31	158,91 ± 28,43#	185,42 ± 30,72#	0.543	101.645	<.001
	Conventionele Rehabilitatiegroep (n = 87)	128.13 ± 24.81	142.08 ± 26.50*#	155,23 ± 28,51*#	0.194	20.627	<.001
	F	0.431	16.318	45.148
	P	0.513	<.001	<.001
F-tijd = 106,370,P-tijd = <,001,F-groep = 40,270,P-groep = <,001,F-tijd*groep = 15,182,P-tijd*groep = <,001.
NE	MI-ADL groep (n = 87)	285.35 ± 45.22	328,72 ± 48,53#	365,75 ± 50,12#	0.395	55.772	<.001
	Conventionele Rehabilitatiegroep (n = 87)	288,72 ± 46,13	305.26 ± 47.03*#	315,63 ± 48,32*#	0.069	6.349	0.002
	F	0.236	10.484	45.096
	P	0.628	0.001	<.001
F-tijd = 52,227,P-tijd = <,001,F-groep = 24,782,P-groep = <,001,F-tijd*groep = 12,917,P-tijd*groep = <,001.
DA	MI-ADL groep (n = 87)	35.24 ± 8.06	42.31 ± 8.91#	48,93 ± 9,51#	0.376	51.605	<.001
	Conventionele Rehabilitatiegroep (n = 87)	34,82 ± 7,94	37,63 ± 8,31*#	39,51 ± 8,71*#	0.068	6.234	0.002
	F	0.119	12.812	46.346
	P	0.73	<.001	<.001
F-tijd = 45,733,P-tijd = <,001,F-groep = 50,373,P-groep = <,001,F-tijd*groep = 10,940,P-tijd*groep = <,001.

Tabel 5: Neurotransmitterniveaus (5-HT, NE, DA) op elk tijdstip (± s).
Vergelijking van serumneurotransmitterniveaus tussen de MI-geleide activiteiten van het dagelijks leven (MI-ADL) revalidatiegroep en de conventionele revalidatiegroep bij baseline (T0), 4 weken (T1), 6 weken (T2) en 6 maanden (T3). Gemeten neurotransmitters waren onder andere 5-hydroxytryptamine (5-HT), noradrenaline (NE) en dopamine (DA). De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD).* P < 0,05 versus conventionele revalidatiegroep op hetzelfde tijdstip. T0: basislijn; T1: 4 weken; T2: 6 weken; T3: 6 maanden.

De MI-ADL-groep toonde een significant hogere klinische effectiviteitsgraad dan de conventionele revalidatiegroep (p < 0,05; Tabel 6).

Parameters	Significant effect	Effectief	Ongeldig	Algehele efficiëntie	χ²	DF	P-waarde
MI-ADL groep (n=87)	42 (48.28)	38 (43.68)	7 (8.05)	80 (91.95)	8.39	2	0.015
Conventionele Rehabilitatiegroep (n=87)	28 (32.18)	40 (45.98)	19 (21.84)	68 (78.16)

Tabel 6: Vergelijking van klinische werkzaamheid tussen de twee groepen 6 weken na interventie [n (%)].
Vergelijking van klinische effectiviteitsuitkomsten tussen de MI-geleide activiteiten van het dagelijks leven (MI-ADL) revalidatiegroep en de conventionele revalidatiegroep 6 weken na de interventie. De klinische werkzaamheid werd geëvalueerd op basis van de reductiesnelheid van de Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17) score vanaf de basislijn. De gegevens worden gepresenteerd als getal (%). Significant effect: ≥ vermindering van 50%; Effectief: 25%–49% vermindering; Ongeldig: < 25% vermindering. Algehele efficiëntie = Significant effect + Effectief. χ² test met 2 vrijheidsgraden.

Tabel 7 toont dat er geen statistisch significant verschil was in de incidentie van bijwerkingen en therapie-naleving tussen de twee groepen, en dat de totale incidentie van bijwerkingen relatief laag was. De MI-ADL-groep vertoonde een hogere trend van naleving van therapie, maar dit bereikte geen statistische significantie (p > 0,05).

Parameters	MI-ADL groep (n=87)	Conventionele Rehabilitatiegroep (n=87)	χ² / Fisher	P-waarde
Er vond een valincident plaats	1 (1.15)	2 (2.30)	0,557 (Fisher)	0.757
Vermoeidheid / Ongemak	2 (2.30)	3 (3.45)
Algemene incidentie van bijwerkingen	3 (3.45)	5 (5.75)
Goede behandelingsnaleving			0.748 (χ²)	0.387
- Nee	5 (5.75)	8 (9.20)
- Ja	82 (94.25)	79 (90.80)

Tabel 7: Vergelijking van bijwerkingen en naleving tijdens de behandeling van de twee groepen patiënten [n (%)].
Vergelijking van bijwerkingen en therapie-naleving tussen de MI-geleide activiteiten van het dagelijks leven (MI-ADL) revalidatiegroep en de conventionele revalidatiegroep tijdens de interventieperiode. De gegevens worden gepresenteerd als getal (%).

Om verder te corrigeren voor mogelijke confounderende factoren werden multivariate regressieanalyses uitgevoerd voor uitkomsten na 6 weken (T2). Na controle voor leeftijd, geslacht, baseline uitkomstscore, gebruik van antidepressiva en aantal revalidatiesessies, bleef de MI-ADL-groep geassocieerd met significant betere uitkomsten vergeleken met de conventionele revalidatiegroep (Tabel 8). De gecorrigeerde gemiddelde verschillen waren 6,83 (95% BI: 4,21–9,45) voor MBI, −4,52 (95% BI: −6,10 tot −2,94) voor HAMD-17, en −6,91 (95% BI: −8,83 tot −4,99) voor SDS (alle P < 0,001). De aangepaste odds ratio voor de algehele klinische werkzaamheid was 3,24 (95% BI: 1,52–6,91, P = 0,002).

Uitkomst	Aangepaste maat	MI-ADL versus conventionele revalidatie
		β / OR	95% BI	SE	P-waarde
MBI (lineaire regressie)	Aangepast gemiddelde verschil	6.83	(4.21, 9.45)	1.34	<0,001
HAMD-17 (lineaire regressie)	Aangepast gemiddelde verschil	-4.52	(-6.10, -2.94)	0.81	<0,001
SDS (lineaire regressie)	Aangepast gemiddelde verschil	-6.91	(-8.83, -4.99)	0.98	<0,001
Algehele klinische werkzaamheid (logistische regressie)	Aangepaste odds ratio	3.24	(1.52, 6.91)	—	0.002

Tabel 8: Multivariate regressie-analyse voor uitkomsten na 6 weken (T2) na de interventie.
Multivariate regressieanalyse waarbij de associatie tussen interventiegroep en klinische uitkomsten wordt geëvalueerd 6 weken na de interventie (T2). Uitkomsten omvatten de Modified Barthel Index (MBI), Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17), Self-Rating Depression Scale (SDS) en de algehele klinische effectiviteit. De modellen werden aangepast op leeftijd, geslacht, baseline uitkomstscore, gebruik van antidepressiva en aantal gevolgde revalidatiesessies. p-waarden werden verkregen met behulp van Wald-tests of t-tests, afhankelijk van toepassing.

Discussie

In deze retrospectieve cohortstudie was MI-geleide ADL-training aan bedzijde geassocieerd met significant grotere verbeteringen in functionele onafhankelijkheid (MBI), depressieve symptomen (HAMD-17 en SDS) en serumniveaus van monoamine-neurotransmitters (5-HT, NE, DA) vergeleken met conventionele revalidatie. Deze verbeteringen werden aanhoudend tijdens de 6-maanden-follow-up. In overeenstemming met eerdere rapporten over de klinische last van PSD en de negatieve impact op revalidatie-uitkomsten^30,31. Onze bevindingen suggereren dat het toevoegen van MI aan ADL-training aan het bed geassocieerd was met verbeterde functionele onafhankelijkheid en emotionele uitkomsten. Deze aandoening uit zich niet alleen als kernsymptomen zoals aanhoudende somberheid en verminderde interesse, maar gaat vaak gepaard met een reeks complexe klinische manifestaties zoals cognitieve achteruitgang en slaapstoornissen, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat die het herstel van neurologische functies belemmert^32,33. In overeenstemming met de beperkingen van conventionele benaderingen suggereren onze bevindingen dat het toevoegen van MI aan ADL-training geassocieerd was met betere functionele en emotionele uitkomsten. Hoewel antidepressiva veel worden gebruikt, beperken hun variabele effectiviteit en bijwerkingen het klinische nut 34,35,36. Hoewel regelmatige revalidatietraining de motorische functie en dagelijkse vaardigheden van patiënten effectief kan verbeteren, wordt vaak de psychologische aspecten van patiënten verwaarloosd, vooral de versterking van hun intrinsieke motivatie. Daardoor missen veel patiënten de intrinsieke motivatie om door te gaan met revalideren, wat het uiteindelijke revalidatieresultaat^{beïnvloedt 11,37}. Deze klinische situatie heeft ons ertoe aangezet om meer uitgebreide behandelstrategieën te verkennen, waarbij psychologische therapie op een organische manier wordt geïntegreerd met functionele training, om zo de uitdagingen die PSD met zich meebrengt beter aan te pakken.

In deze context biedt MI, als psychologische counselingmethode met een solide theoretische basis en overvloedige empirische ondersteuning, een nieuw perspectief om de revalidatiedeelname van PSD-patiënten te verbeteren. Het combineren van MI met ADL-training aan het bed kan zowel de deelname aan revalidatie als de emotionele betrokkenheid verbeteren^{van 38–40}.

Hoewel deze geïntegreerde behandeling theoretisch solide is, ontbreekt er aan systematisch onderzoeksbewijs om de werkelijke effectiviteit in de PSD-populatie te ondersteunen, vooral wat betreft de impact op neurobiologische indicatoren ^41-43. Omdat dit echter een retrospectieve cohortstudie was, kan causaliteit niet worden vastgesteld.

Deze studie, met een rigoureus retrospectief cohortontwerp, evalueerde systematisch de uitgebreide effecten van MI-geleide bedzijde ADL-training op functionele onafhankelijkheid, emotionele toestand en serumneurotransmitterniveaus bij PSD-patiënten. Kritieke stappen voor een succesvolle implementatie van het protocol zijn gestandaardiseerde MI-toediening, geïndividualiseerde ADL-doelen aan het bed stellen, consistente timing van beoordelingen en nauwkeurige monitoring van follow-up uitkomsten. De resultaten toonden aan dat er vóór de interventie geen significante verschillen waren in MBI-, HAMD- en SDS-scores tussen de MI-ADL- en conventionele revalidatiegroepen, wat vergelijkbaarheid tussen de groepen waarborgde. Naarmate de interventie vorderde, verbeterden beide groepen in de loop van de tijd, maar de MI-ADL-groep vertoonde grotere en meer aanhoudende verbeteringen in functionele onafhankelijkheid en depressieve symptomen, in overeenstemming met eerdere revalidatiestudies⁴⁴. Deze bevinding komt overeen met het onderzoek van Ying-Tzu Tseng et al., die aantoonden dat geïntegreerde psychologische revalidatiebehandeling de dagelijkse levensvaardigheidsscores van beroertepatiënten over tijd aanzienlijk kan verhogen⁴⁴.

Wat betreft verbetering van emotionele status, daalde de HAMD-score van de MI-ADL-groep significant van 24,61 punten aan de basislijn naar 12,40 punten in de 6e week na de interventie, en daalde verder tot 10,85 punten tijdens de follow-upperiode, waarmee het normale niveau naderde; terwijl de conventionele revalidatiegroep slechts daalde van 25,12 punten naar 16,82 punten, en bij de follow-up 15,14 punten was. Dit resultaat komt sterk overeen met de bevindingen van de studie van Yingjie Fu et al. Het artikel wijst erop dat het toepassen van MI bij revalidatie van een beroerte de snelheid van verbetering van depressieve symptomen kan verhogen⁴⁵. De consistentie tussen zelfbeoordeelde (SDS) en observer-rated (HAMD) verbeteringen ondersteunt de robuustheid van de bevindingen. Deze consistentie tussen zelfbeoordeling en klinische beoordeling ondersteunt de betrouwbaarheid van de waargenomen emotionele verbeteringen en suggereert dat MI-geleide revalidatie geassocieerd was met een verbeterd subjectief emotioneel welzijn.

Deze studie onderzocht de relatie tussen MI-ADL-training en dynamische veranderingen in serum-neurotransmitterniveaus. De resultaten toonden aan dat de serumniveaus van 5-HT, NE en DA in de MI-ADL-groep allemaal een significante opwaartse trend vertoonden na de interventie, en dat de stijging significant groter was dan die van de conventionele revalidatiegroep. Deze bevinding koppelt MI-ADL-training aan veranderingen in neurotransmitters. Volgens onderzoek van Qingyang Zhan et al. is het herstel van neurologische functies na een beroerte nauw verbonden met de activiteit van monoamine-neurotransmitters⁴⁶. Onze bevindingen suggereren verder dat psychologische gedragstherapie mogelijk geassocieerd is met veranderingen in neuro-endocriene functie en monoamine-neurotransmitterniveaus. Dit mechanisme verbindt gedragstherapie met neurochemische veranderingen, wat nieuw bewijs levert voor de toepassing van de psychoneuroimmunologietheorie in revalidatie van een beroerte.

Het integreren van motiverende gesprekken met ADL-training aan het bed biedt een nieuwe biopsychosociale revalidatiestrategie voor PSD. Hoewel eerder onderzoek de effectiviteit van MI bij het beheer van chronische ziekten heeft aangetoond (bijvoorbeeld het verbeteren van zelfmanagement bij diabetes⁴⁷ en het vergroten van therapietrouw bij middelenafhankelijkheid^48,49), is de toepassing van MI bij revalidatie na een beroerte depressie, vooral in combinatie met taakspecifieke functionele training, ononderzocht gebleven. De huidige studie vult deze kloof aan door een gestructureerd MI-ADL-protocol voor te stellen dat tijdens de revalidatie aan het bed kan worden toegediend. Onze bevindingen suggereren dat deze geïntegreerde aanpak samenhangt met verbeteringen in zowel functionele onafhankelijkheid als depressieve symptomen, en ze leveren voorlopig correlationeel bewijs dat deze verbeteringen koppelt aan veranderingen in serum monoamine-neurotransmitterniveaus. Door psychologische motivatie expliciet te combineren met ADL-praktijk en door neurochemische correlaties te monitoren, bevordert deze studie het veld op drie manieren: (1) het biedt een praktische, protocolgedreven methode voor het implementeren van MI binnen bestaande revalidatieworkflows; (2) het genereert de hypothese dat MI-ADL zijn effecten ten minste gedeeltelijk kan uitoefenen via monoaminerge routes; en (3) het biedt een basis voor toekomstige prospectieve onderzoeken om de effectiviteit en mechanisme definitief te testen. Bijzonder opmerkelijk is dat de waargenomen veranderingen in neurotransmitterniveaus in deze studie tijdelijk gecorreleerd waren met verbeteringen in klinische symptomen, wat voorlopig correlationeel bewijs levert dat consistent is met het veronderstelde traject van psychologische behandeling → neurobiochemische veranderingen → verbetering van klinische symptomen. Omdat dit echter een retrospectieve cohortstudie was, kan causaliteit niet worden afgeleid uit deze temporele associaties; Verdere studies met mediatieanalyse of prospectieve ontwerpen zijn nodig om het voorgestelde traject te testen.

Het MI-ADL-model integreert psychologische motivatie in functionele training aan het bed zonder de routinematige zorg te verstoren. Het protocol kan worden aangepast aan het communicatievermogen van de patiënt, cognitieve status en vermoeidheidsniveau, terwijl gestandaardiseerde beoordelingsprocedures worden gehandhaafd. Het is haalbaar, duurzaam (6 maanden voordeel) en kan kosteneffectiviteitsvoordelen bieden voor PSD-revalidatie.

Longitudinale analyse toonde aan dat dynamische veranderingen in serotonine-, NE- en DA-niveaus geassocieerd waren met klinische uitkomsten.

Alternatieve psychologische interventies voor PSD zijn onder andere cognitieve gedragstherapie, probleemoplossende therapie en mindfulness-gebaseerde interventies, elk met vastgesteld maar bescheiden bewijs in beroertepopulaties. Farmacologisch blijven selectieve serotonineheropnameremmers de eerste lijn, maar worden ze beperkt door bijwerkingen en variabele effectiviteit. In vergelijking met deze alternatieven heeft het MI-ADL-protocol het voordeel dat psychologische motivatie naadloos wordt geïntegreerd in routinematige ADL-training zonder dat extra gespecialiseerd personeel nodig is. Het observationele ontwerp van deze studie kan MI-ADL echter niet direct vergelijken met deze alternatieven. Een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) met een actieve vergelijker (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie gecombineerd met ADL-training) zou sterker bewijs leveren. Daarnaast kan een fakultiaal ontwerp de onafhankelijke effecten van MI- en ADL-training ontrafelen, en een crossover-ontwerp individuele responspatronen beoordelen. Deze alternatieve ontwerpen moeten in toekomstig onderzoek worden onderzocht. Toekomstige studies moeten ook de trouwbewaking van therapeuten, standaardisatie van interventies en de haalbaarheid van implementatie in verschillende revalidatieomgevingen evalueren.

Deze studie kent verschillende beperkingen. Ten eerste kan het retrospectieve cohortontwerp, ondanks propensity score matching, selectiebias niet elimineren of causaliteit vaststellen. Ten tweede zijn serum-neurotransmitterniveaus perifere surrogaten en weerspiegelen ze mogelijk geen centrale synaptische concentraties. Ten derde beperkt de single-center steekproef de generaliseerbaarheid naar andere bevolkingsgroepen en zorgsystemen. Ten vierde sluit de leeftijdsbeperking (40–75 jaar) zowel jongere als oudere beroertepatiënten uit. Ten vijfde was de rechtvaardiging voor de steekproefgrootte gebaseerd op een post-hoc poweranalyse met een effectgrootte afgeleid uit eerdere literatuur (OR = 3,5). Een prospectieve priori-vermogensberekening zou sterkere zekerheid hebben gegeven dat de studie voldoende gepowered was voor de primaire hypothese. De post hoc-aard beperkt de interpretatie van statistische kracht ten opzichte van de primaire vraag van de studie. Ten zesde werd geen gestructureerd instrument voor fidelity monitoring (bijvoorbeeld de Motivational Interviewing Treatment Integrity code, MITI) gebruikt om de naleving van het MI-protocol te beoordelen bij therapeuten en sessies. Hoewel alle therapeuten vóór het onderzoek een gestandaardiseerde competentiebeoordeling hadden doorstaan, kunnen we de uniformiteit en kwaliteit van de MI-toediening gedurende de interventieperiode niet verifiëren. Ten zevende hebben we de duurzaamheid of kosteneffectiviteit op de lange termijn (> 6 maanden) niet beoordeeld. Deze beperkingen moeten worden meegenomen bij het interpreteren van de bevindingen.

Samenvattend was MI-geleide ADL-training aan het bed geassocieerd met verbeterde functionele onafhankelijkheid en emotionele uitkomsten bij patiënten met PSD en kan het een praktische geïntegreerde revalidatiestrategie vertegenwoordigen. Toekomstige prospectieve studies zijn nodig om de effectiviteit te bevestigen, mechanismen te verduidelijken, interventieparameters te optimaliseren en bredere klinische toepasbaarheid te evalueren.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
1.5 mL microcentrifuge tube (labeled, sterile)	Eppendorf (Hamburg, Germany) / Sigma-Aldrich	EP022600028 (North America)	Generic descriptor “1.5 mL microcentrifuge tube” used in text; Eppendorf tube
3,4-Dihydroxybenzylamine (DHBA) internal standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	377679	Internal standard for HPLC-ECD
5-Hydroxytryptamine (5-HT) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H9523	Reference standard for HPLC-ECD
Dopamine (DA) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H8502	Reference standard for HPLC-ECD
Electrochemical Detection (HPLC-ECD) system	Agilent Technologies, Santa Clara, CA, USA	Agilent 1260 Infinity II
G*Power software (version 3.1.9.7)	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Germany	Software (no catalog number)	RRID:SCR_013726 (for G*Power v3.1)
Mobile phase components (sodium acetate, citric acid, di-n-butylamine, sodium octanesulfonate, EDTA, methanol, phosphoric acid)	Sigma-Aldrich / Merck / Sinopharm (various)	No single catalog number (standard laboratory reagents)	Reagents for HPLC-ECD mobile phase
Norepinephrine (NE) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	A9512	Reference standard for HPLC-ECD
Serum-separating vacuum blood collection tube (5 mL)	BD (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA)	367986 (5 mL, PET plastic, gold Hemogard closure, SST™ gel separator)	Alternative cat. nos. 367983 (3.5 mL) or 367955 also suitable
SPSS software (version 25.0)	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	Software (no catalog number)	RRID:SCR_002865
ZORBAX SB-C18 reversed-phase column	Agilent Technologies		chromatographic separation column