Niet-farmacologische gedragsbegeleidingstechnieken over tandheelkundige angst en samenwerking bij kinderen met autisme: een systematische review en meta-analyse

Samenvatting

Systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken die niet-farmacologische gedragsrichtlijnen evalueren om tandheelkundige angst te verminderen en de samenwerking bij autistische kinderen te verbeteren. Virtual reality en sensorisch aangepaste omgevingen tonen veelbelovend, maar het bewijs blijft beperkt.

Samenvatting

Gedragsadvies wordt aanbevolen als kernonderdeel van de kindertandheelkunde, maar de effectiviteit van specifieke niet-farmacologische technieken voor autistische patiënten is niet systematisch gekwantificeerd. De onderzoekers doorzochten systematisch PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL en AMED naar gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken van niet-farmacologische gedragsgeleidingstechnieken bij autistische kinderen die tandheelkundige ingrepen ondergaan. In aanmerking komende studies namen kinderen met een klinische diagnose van autismespectrumstoornis deel en vergeleken een gestructureerde gedragsbegeleidingsstrategie met routinematige gedragsbeheer of een andere begeleidingstechniek, en rapporteerden angst- en/of samenwerkingsresultaten met behulp van gevalideerde meetinstrumenten. Elektronische zoekopdrachten identificeerden 1.242 records; Na deduplicatie werden 487 titels en samenvattingen gescreend, 9 volledige teksten beoordeeld en 5 onderzoeken (n = 445; steekproefgrootte 19–162) opgenomen. Alle werden uitgevoerd in gespecialiseerde pediatrische tandheelkundige diensten en richtten zich op niet-of minimaal invasieve procedures, waaronder onderzoek, profylaxe en fluoride-toepassing. De interventies bestonden uit een multisensorische, sensorisch aangepaste tandheelkundige omgeving, visuele pedagogiek, op elektronische media gebaseerde begeleiding (videomodellering en videobril) en meeslepende virtual reality. Vanwege heterogeniteit was kwantitatieve synthese slechts haalbaar voor twee VR-onderzoeken die Frankl Behavior Rating Scale-scores rapporteerden. In de grotere parallelle groep RCT verbeterde VR de samenwerking ten opzichte van conventionele zorg (gemiddelde verschil [MD] 0,55, 95% BI 0,23–0,88); de kleinere crossover-studie liet een vergelijkbare richting zien (MD 0,39, 95% BI −0,35 tot 1,13). Gepoold in een fixed-effect model was VR geassocieerd met een matige verbetering van ongeveer een halve Frankl-punt (gepoolde MD 0,52, 95% BI 0,22–0,82). Niet-farmacologische gedragsbegeleidingstechnieken kunnen klinisch relevante uitkomsten verbeteren bij autistische kinderen tijdens routinematige tandheelkundige zorg. Het gebundelde kwantitatieve bewijs in de huidige review was echter alleen beschikbaar voor virtual reality-gerelateerde verbeteringen in samenwerking, terwijl bewijs voor andere technieken, waaronder sensorisch aangepaste omgevingen, beperkt bleef en voornamelijk gebaseerd was op narratieve synthese.

Inleiding

Gedragsbegeleiding wordt vaak gezien als een gestructureerd communicatieproces tussen het tandheelkundig team, het kind en de ouder, dat gericht is op het verminderen van angst en angst, het bevorderen van vertrouwen en een positieve houding ten opzichte van mondgezondheid, en veilige en efficiënte behandeling mogelijk maken onder de minst beperkende omstandigheden ^1,2, vertrouwen en positieve houdingen ten opzichte van mondgezondheid bevorderen. en veilige en efficiënte behandeling mogelijk te maken onder de minst beperkende omstandigheden. Binnen dit kader worden niet-farmacologische technieken aanbevolen zoals communicatiebegeleiding, positieve voorafgaande beeldvorming, directe observatie, tell–show–do, ask–tell–ask, non-verbale communicatie, positieve bekrachtiging, afleiding en desensitisatie voordat men meer restrictieve maatregelen neemt, waaronder beschermende stabilisatie, sedatie of algehele anesthesie ^3,4. Nieuw bewijs uit studies bij typisch ontwikkelende kinderen wijst erop dat deze strategieën zelfgerapporteerde tandheelkundige angst kunnen verminderen, gedragsproblemen kunnen verminderen en fysiologische indices van opwinding kunnen verminderen, waardoor een individuele aanpak wordt ondersteund waarbij combinaties van sensorische, cognitieve en communicatieve methoden worden afgestemd op de behoeften van elk kind⁵. De toepasbaarheid van dit bewijs op kinderen met speciale gezondheidszorgbehoeften blijft echter onzeker.

Autismespectrumstoornis (ASS) is een neuroontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt door moeilijkheden in sociale communicatie en interactie, beperkte en repetitieve gedragspatronen, en atypische sensorische verwerking ^6,7. Gezien de overgevoeligheid voor geluid, licht, aanraking en veranderingen in routine⁸, wordt de tandheelkundige omgeving vaak een belangrijke bron van stress⁹. Tandartsbezoeken veroorzaken daarentegen vaak uitgesproken angst en gedragsdysregulatie die zich kunnen uiten in huilen, ontsnappingspogingen, agressie of zelfbeschadiging, waardoor de zorg aanzienlijk wordt bemoeilijkt^. Als reactie op deze uitdagingen zijn gedragsbegeleidingsstrategieën specifiek aangepast voor tandheelkundige zorg bij kinderen met autisme¹². Zo zijn er sensorisch aangepaste tandheelkundige omgevingen (SADE's) ontwikkeld waarin licht, geluid en tactiele prikkels zorgvuldig worden aangepast, videomodellering waarmee het kind tandheelkundige procedures vooraf kan observeren, geleidelijke blootstellings- en desensitisatieprotocollen die tandheelkundige prikkels in kleine stappen introduceren, en visuele ondersteuning zoals fotoschema's en sociale verhalen die verwachtingen en routines verduidelijken, voor kinderen met autisme^{13. 14}.

Deze benaderingen kunnen verschillende praktische voordelen bieden ten opzichte van conventionele technieken voor verbaal gedragsbegeleiding. SADE's kunnen vooral nuttig zijn voor kinderen van wie de stress voornamelijk wordt veroorzaakt door sensorische overresponsiviteit¹⁵, omdat ze aversieve omgevingsinput verminderen zonder zwaar te vertrouwen op verbaal begrip of sociale wederkerigheid ^13,14. Visuele pedagogiek en op sociale verhalen gebaseerde benaderingen kunnen vooral nuttig zijn vóór het bezoek of tijdens herhaalde preventieve bezoeken, omdat ze de voorspelbaarheid kunnen verbeteren, routines kunnen oefenen en thuis kunnen worden uitgevoerd met betrokkenheid van de verzorger. Elektronische mediastrategieën en virtual reality (VR) kunnen afleiding langs de stoel en sensorische afscherming bieden tijdens korte, niet-invasieve procedures, vooral voor kinderen die audiovisuele apparaten verdragen en goed reageren op visuele input¹⁶. Deze verschillen zijn klinisch relevant omdat ze suggereren dat geen enkele techniek waarschijnlijk optimaal is voor alle autistische kinderen, en dat de keuze van een gedragsbegeleidingsstrategie moet afhangen van het sensorische profiel, de communicatieve vaardigheden, het behandeltype en de praktische middelen van de tandheelkundige omgeving van het kind.

Hoewel vroege studies suggereren dat deze benaderingen waarneembare stress kunnen verminderen, samenwerking kunnen verbeteren en in sommige gevallen de angstwaarden tijdens onderzoeken, profylaxe en preventieve procedures zoals fluoride-toepassing ^4,17,18 kunnen verlagen, zijn de meeste beschikbare studies klein en heterogeen, vaak met niet-gerandomiseerde ontwerpen, verschillende uitkomstmaten en verschillende combinaties van technieken. wat de kwantificering van de algehele effecten van deze interventies verhindert en betekenisvolle vergelijking van de relatieve effectiviteit van verschillende gedragsbegeleidingstechnieken in deze populatie uitsluit. Dit heeft het vermogen beperkt om hun algehele effecten te kwantificeren en de relatieve effectiviteit van verschillende gedragsbegeleidingsbenaderingen bij autistische kinderen te vergelijken. Daarom was deze systematische review bedoeld om gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken te evalueren van niet-farmacologische gedragsbegeleidingstechnieken voor kinderen met autisme die tandheelkundige ingrepen ondergaan, met de nadruk op klinisch relevante uitkomsten zoals angstgerelateerde metingen, waarneembare stress en samenwerking.

Protocol

Registratie

Deze meta-analyse werd uitgevoerd in overeenstemming met de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)¹⁹. Het protocol werd prospectief geregistreerd in PROSPERO, het International Prospective Register of Systematic Reviews (registratienummer: CRD420261368386).

Studieontwerp

In deze meta-analyse was het primaire doel om de effecten van niet-farmacologische gedragsbegeleidingstechnieken op tandheelkundige angst bij kinderen met autisme die tandheelkundige ingrepen ondergaan, te bepalen. Binnen dit kader werd de populatie gedefinieerd als kinderen met de diagnose autismespectrumstoornis die tandheelkundige zorg kregen in klinische tandheelkundige omgevingen. Interventies werden gedefinieerd als gestructureerde, niet-farmacologische gedragsbegeleidingsstrategieën die specifiek bedoeld zijn om tandheelkundige behandeling te vergemakkelijken, waaronder sensorisch aangepaste tandheelkundige omgevingen, videomodellering, geleidelijke blootstelling en desensitisatie, communicatietechnieken en visuele ondersteuning. Vergelijkers omvatten routinezorg. De primaire uitkomsten van belang waren de verbetering van angstgerelateerde metingen beoordeeld met gevalideerde schalen, terwijl secundaire uitkomsten gedrags- en samenwerkingsbeoordelingen, behandelingsafronding, gebruik van beperkende farmacologische of fysieke metingen en bijwerkingen omvatten.

Literatuurzoektocht

De onderzoekers voerden een systematische zoektocht uit op PubMed, Embase, Web of Science, de Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL en AMED naar Engelstalige artikelen vanaf het begin van de database tot 1 december 2025. De zoekstrategie combineerde gecontroleerde woordenschat (bijv. MeSH- en Emtree-termen) met vrije teksttermen gerelateerd aan kinderen en adolescenten, tandheelkunde en tandheelkundige zorg, gedragsbegeleidingstechnieken en angst. Om de gevoeligheid te maximaliseren en het risico te verminderen dat mogelijk relevante onderzoeken missen die mogelijk niet consistent onder autisme-gerelateerde termen waren geïndexeerd, werden autisme-specifieke termen niet als verplichte zoekfilters gebruikt; De geschiktheid van studies met autistische kinderen werd in plaats daarvan tijdens de screening bepaald. De volledige zoekstrategieën voor elke database worden gegeven in het Aanvullende Materiaal. Om de volledigheid van de bewijsbasis te vergroten, screenden de onderzoekers ook de referentielijsten van relevante systematische reviews, alle opgenomen studies, en zochten ClinicalTrials.gov naar geregistreerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, inclusief voltooide maar niet-gepubliceerde en lopende onderzoeken.

Toelatingscriteria

Studies kwamen in aanmerking voor opname als ze aan al de volgende criteria voldeden: (1) deelnemers waren kinderen of adolescenten met een klinische diagnose van autismespectrumstoornis die tandheelkundig onderzoek, profylaxe of behandeling kregen in een klinische tandheelkundige omgeving; (2) de interventie bestond uit een gestructureerde, niet-farmacologische gedragsbegeleidingstechniek bedoeld om tandheelkundige zorg te vergemakkelijken, zoals sensorisch aangepaste tandheelkundige omgevingen, videomodellering, videobril, geleidelijke blootstelling en desensitisatie, communicatietechnieken, afleiding, positieve bekrachtiging of visuele ondersteuning; (3) de comparator routinematig gedragsbeheer of een alternatieve gedragsgeleidingsstrategie was zonder de specifieke experimentele techniek die wordt geëvalueerd; (4) de studie gebruikte een gerandomiseerd gecontroleerd ontwerp, inclusief individueel gerandomiseerde, split-mouth, cluster-randomiseerde of crossover-onderzoeken; en (5) de studie rapporteerde ten minste één klinisch relevante uitkomst, waaronder angstgerelateerde metingen, waarneembare stress, samenwerking, behandelingsvoltooiing of het gebruik van beperkende farmacologische of fysieke maatregelen.

Studies werden uitgesloten als het dier- of in vitro-studies, caserapporten, caseseries, studieprotocollen, reviews, brieven, hoofdartikelen, conferentieabstracts of kwalitatieve studies waren; als het geen autistische kinderen betrof of niet werd uitgevoerd in een tandheelkundige of mondzorgomgeving; als belangrijke uitkomstgegevens niet beschikbaar of onvoldoende waren voor de berekening van de effectgrootte, zelfs na pogingen om contact op te nemen met de auteurs; of als het dubbele publicaties waren of volledige teksten niet verkregen konden worden.

Data-extractie

Endnote X9.1 (Clarivate Analytics) literatuurbeheersoftware werd gebruikt om de records uit de literatuurzoektocht te organiseren. Voor gegevensextractie gebruikten twee beoordelaars onafhankelijk een vooraf ontworpen Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA, VS) spreadsheet om informatie te verzamelen uit alle studies die aan de inclusiecriteria voldeden. De geëxtraheerde gegevens omvatten de eerste auteur, publicatiejaar, land, studieopzet, setting, steekproefgrootte en kenmerken van de deelnemers (leeftijd, geslacht, diagnostische criteria voor autismespectrumstoornis, ernst of functioneel niveau waar gerapporteerd, en relevante comorbiditeiten). Details van de tandheelkundige procedures (bijv. onderzoek, profylaxe, fluoride-toepassing, restauratieve of andere operatieve behandeling) werden vastgelegd, samen met een beschrijving van de interventie- en controleomstandigheden, inclusief het type gedragsgeleidingstechniek, de componenten, timing, duur en het personeel dat deze uitvoert. Uitkomstgerelateerde gegevens omvatten het type en de timing van angstmetingen, de specifieke gebruikte schalen (bijv. gevalideerde tandheelkundige angstinstrumenten of observationele schalen), gedrags- of samenwerkingsbeoordelingen, behandelingsvoltooiing of -onderbreking, gebruik van noodsedatie, algehele anesthesie of beschermende stabilisatie, en eventuele gemelde bijwerkingen. Waar nodig werden numerieke gegevens voor continue uitkomsten (gemiddelden, standaardafwijkingen en steekproefgroottes) en dichotome uitkomsten (aantal gebeurtenissen en totaal aantal deelnemers per groep) gehaald of afgeleid uit tekst, tabellen of figuren.

Om consistentie tussen de onderzoeken te waarborgen, werden alle niet-farmacologische interventies en controlecondities ingedeeld in vooraf gedefinieerde categorieën van gedragsbegeleidingstechnieken. Twee beoordelaars wezen onafhankelijk elke studiearm toe aan één of meer categorieën, en eventuele afwijkingen werden opgelost door overleg, waarbij indien nodig een derde beoordelaar werd betrokken.

Kwaliteitsbeoordeling

De methodologische kwaliteit van de opgenomen studies werd beoordeeld met behulp van het Cochrane Risk of Bias 2.0-instrument voor gerandomiseerde onderzoeken²⁰. Twee beoordelaars evalueerden onafhankelijk elke studie op uitkomstniveau over de volgende domeinen: bias als gevolg van het randomisatieproces, bias door afwijkingen van de bedoelde interventies, bias door ontbrekende uitkomstdata, bias in de meting van de uitkomst, en bias bij de selectie van het gerapporteerde resultaat. Voor elk domein werden signaleringsvragen beantwoord volgens de gepubliceerde richtlijnen, en werd een oordeel gegeven van een laag risico op bias, enkele zorgen of een hoog risico op bias. Vervolgens werd een algemeen oordeel over het risico op bias voor elk belangrijk resultaat afgeleid uit de beoordelingen op domeinniveau. Eventuele verschillen tussen de twee beoordelaars werden door overleg opgelost. Wanneer er geen consensus kon worden bereikt, werd een derde beoordelaar geraadpleegd. De resultaten van de kwaliteitsbeoordeling werden samengevat in tabellen en figuren en werden gebruikt om de interpretatie van de bevindingen te informeren.

Statistische analyse

Voor elke geschikte vergelijking en uitkomst werden de behandelingseffecten op studieniveau samengevat en, waar passend, gecombineerd over de onderzoeken. Voor continue uitkomsten werden gemiddelde verschillen met 95% betrouwbaarheidsintervallen berekend wanneer alle studies hetzelfde instrument en dezelfde schaal gebruikten. Voor dichotome uitkomsten werden risicoverhoudingen met 95% betrouwbaarheidsintervallen berekend. Wanneer vereiste gegevens niet direct werden gerapporteerd, werd beschikbare numerieke informatie uit de tekst, tabellen of cijfers waar mogelijk gebruikt om de benodigde samenvattende statistieken op studieniveau af te leiden. Paargewijze meta-analyse werd alleen uitgevoerd wanneer ten minste twee klinisch en methodologisch vergelijkbare studies hetzelfde resultaat rapporteerden. In de praktijk werden slechts twee virtual reality-studies die samenwerkingsresultaten rapporteerden op de Frankl Behavior Rating Scale als voldoende vergelijkbaar beschouwd voor pooling; Daarom werd kwantitatieve synthese beperkt tot dit resultaat, en werd een fixed-effect model toegepast. De statistische heterogeniteit werd beoordeeld met de χ^2-test en gekwantificeerd met de I^2-statistiek . Vanwege het kleine aantal gepoolde studies werden formele sensitiviteitsanalyses en publicatiebiasbeoordeling niet uitgevoerd. Vanwege de duidelijke heterogeniteit tussen de overige interventies en uitkomsten werden er geen aanvullende meta-analyses of netwerk-meta-analyses uitgevoerd.

Paargewijze meta-analyse werd alleen uitgevoerd wanneer ten minste twee klinisch en methodologisch vergelijkbare studies hetzelfde resultaat rapporteerden. Omdat slechts twee studies die virtual reality evalueerden voldoende vergelijkbare samenwerkingsresultaten rapporteerden met behulp van de Frankl Behavior Rating Scale, was de kwantitatieve synthese beperkt tot dit resultaat. Gezien het kleine aantal beschikbare studies voor pooling en de schijnbare vergelijkbaarheid van deze subset, werd een fixed-effect model toegepast. Statistische heterogeniteit werd onderzocht met behulp van de χ^2-toets en gekwantificeerd met de I^2-statistiek . Vanwege de duidelijke heterogeniteit in interventies, studieontwerpen en uitkomstmaten in de overige onderzoeken werd geen aanvullende meta-analyse of netwerk-meta-analyse uitgevoerd. Voor uitkomsten met tien of meer bijdragende onderzoeken moesten de effecten van kleine studies en mogelijke publicatiebias visueel worden onderzocht met funnel plots en, waar passend, statistisch met tests voor funnel plot-asymmetrie. Als voldoende onderzoeken een verbonden netwerk van interventies vormden voor een gegeven uitkomst en de aannames van transitiviteit als redelijk werden beschouwd, zou een meta-analyse van random-effects netwerken in een frequentistisch kader worden overwogen om relatieve effecten tussen meerdere gedragsbegeleidingstechnieken te schatten en, indien mogelijk, interventies te rangschikken. Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met R (versie 4.5.3), en alle gebruikte tools in deze review zijn vermeld in de Materiaaltabel.

Resultaten

Literatuurzoek- en screeningsproces

Elektronische zoekopdrachten naar PubMed (n = 281), Scopus (n = 426), Cochrane Library (n = 25), Web of Science (n = 137), Embase (n = 306), APA PsycInfo (n = 30), CINAHL (n = 37) en AMED (n = 0) leverden 1.242 records op (Figuur 1). Na het verwijderen van duplicaten bleven 487 unieke records over en werden ze gescreend op titel en abstract. Hiervan werden studies uitgesloten om...

Discussie

In deze systematische review identificeerden de onderzoekers vijf gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, waarbij 445 autistische kinderen werden opgenomen, die niet-farmacologische gedragsbegeleidingsstrategieën evalueerden tijdens routinematige tandheelkundige zorg. Interventies richtten zich op verschillende niveaus van het zorgtraject, van wereldwijde aanpassing van de sensorische omgeving tot afleiding aan de stoel en voorbereiding voorafgaand aan het bezoek. Ondanks deze hetero...

Materialen

```html

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
AMED	Ovid (Wolters Kluwer)	N/A	Allied and Complementary Medicine Database; gebruikt voor systematisch literatuuronderzoek.
APA PsycInfo	American Psychological Association (via Ovid/EBSCO)	N/A	Psychologie database; gebruikt voor systematisch literatuuronderzoek.
Cochrane Library	Wiley	N/A	Database van systematische reviews en klinische onderzoeken; gebruikt voor systematisch literatuuronderzoek.
CINAHL	EBSCO Information Services	N/A	Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; gebruikt voor systematisch literatuuronderzoek.
Embase	Elsevier	N/A	Biomedische en farmacologische database; gebruikt voor systematisch literatuuronderzoek.
Endnote X9.1	Clarivate	X9.1	Literatuurbeheersoftware; gebruikt om verwijzingen te organiseren en beheren.
Excel 2016	Microsoft Corporation	2016	Spreadsheet software; gebruikt voor data-extractie.
Frankl Behavior Rating Scale	Academisch/Klinisch Hulpmiddel	N/A	Observatieschaal voor het beoordelen van kindercoöperatie in tandheelkundige omgevingen; gebruikt als primaire uitkomstmaten.
PubMed	National Center for Biotechnology Information (NCBI)	N/A	Medische literatuurdatabase; gebruikt voor systematisch literatuuronderzoek.
R	R Foundation for Statistical Computing	4.5.3	Statistisch computing software; gebruikt voor geplande meta-analyse.
Scopus	Elsevier	N/A	Abstract- en citatiedatabase; gebruikt voor systematisch literatuuronderzoek.
Venham Anxiety and Behavior Scale	Academisch/Klinisch Hulpmiddel	N/A	Schaal voor het meten van tandheelkundige angst en gedrag bij kinderen; gebruikt als uitkomstmaten in opgenomen onderzoeken.
Venham Anxiety Scale	Academisch/Klinisch Hulpmiddel	N/A	Hulpmiddel voor het beoordelen van tandheelkundige angst bij pediatrische patiënten; gebruikt als uitkomstmaten in opgenomen onderzoeken.
Venham Picture Test	Academisch/Klinisch Hulpmiddel	N/A	Picturale schaal voor het evalueren van tandheelkundige angst bij kinderen; gebruikt als uitkomstmaten in opgenomen onderzoeken.
Web of Science	Clarivate	N/A	Citatiedatabase; gebruikt voor systematisch literatuuronderzoek.

```