Casusrapport

Casusrapport en literatuuroverzicht van spinale anesthesie-gerelateerde peroneale zenuwletsel gecompliceerd met diabetische voetneuropathie

439 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/70690

⸱

21 april 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Emergency, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Liangzhu Branch, 2Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Liangzhu Branch, 3Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University

In dit artikel

Erratum-melding

Important: There has been an erratum issued for this article. View Erratum Notice

Samenvatting

Dit casusrapport beschrijft een diabetische patiënt die acute voetval ontwikkelde na spinale anesthesie. Diagnostische evaluatie met behulp van MRI, elektrofysiologische studies en echografie suggereerde irritatie van de L5-zenuwwortel die leidde tot secundaire peroneale neuropathie. Conservatieve behandeling en revalidatie resulteerden in aanzienlijk herstel gedurende drie maanden.

Samenvatting

Perioperatieve perifere zenuwbeschadiging (PPNI) is zeldzaam maar mogelijk invaliderend. Bij patiënten met diabetische perifere neuropathie (DPN) is de drempel voor zenuwletsel verlaagd door microvasculaire compromittering en verstoorde myelineherstel. We melden een 48-jarige man met type 2 diabetes en chronische voetzweren die direct een verval van de linkervoet ontwikkelde na lage spinale anesthesie voor debridement. Elektrofysiologie toonde geleidingsblokkade en focale demyelinisatie van de peroneuszenuw bij het fibulaire hoofd aan; Hoogfrequente echo toonde geen structurele afwijkingen, terwijl lumbale magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) een puntvormige T2-hyperintensiteit in de linker L5 zenuwwortel aantoonde. Symmetrische sensorische tekorten ondersteunden onderliggende DPN. De bevindingen suggereerden L5-zenuwwortelirritatie gerelateerd aan spinale anesthesie, wat resulteerde in secundaire peroneale zenuwdysfunctie bij diabetische perifere neuropathie. Conservatief beheer—waaronder neuroprotectie, enkel-voet orthose, glycemische controle, aflasten en vroege revalidatie—leidde tot aanzienlijk herstel: dorsiflexie verbeterde van 0/5 naar 4/5 na 3 maanden, met elektrofysiologisch bewijs van remyelinisatie. Deze zaak benadrukt de noodzaak van een gestratificeerde diagnostische aanpak (centrale uitsluiten, vervolgens perifere gegevens verduidelijken) en benadrukt dat functionele zenuwbeschadiging kan optreden zonder compressieve bevindingen op beeldvorming. Vroege multimodale interventie maakt gunstige uitkomsten mogelijk, zelfs bij kwetsbare diabetische patiënten.

Inleiding

Postspinale anesthesie-zenuwletsel heeft een lage totale incidentie, maar heeft een aanzienlijke impact op arbeidsongeschiktheid en medische geschillen. Daarom benadrukken gezaghebbende richtlijnen het belang van gestandaardiseerde positionering, het vermijden van lokale compressie, stabilisering van hemodynamica en vroege postoperatieve zenuwbeoordeling 1,2,3,4. De peroneuszenuw bevindt zich oppervlakkig aan het hoofd van de fibula en kruist een vezelige tunnel, waardoor het een plek is waar de onderlichaam mononeuropathie5 voorkomt. Het is zeer gevoelig voor grip en externe krachten5. In de context van spinale anesthesie is directe postoperatieve voetval niet gebruikelijk en kan gemakkelijk worden verward met centrale gebeurtenissen of L5-radiculopathie, ischiasneuropathie 6,7. Voor patiënten met diabetes is regionale anesthesie niet gecontra-indiceerd, maar langdurige diabetes-geïnduceerde diabetische perifere neuropathie (DPN) verandert aanzienlijk de pathologische en fysiologische toestand van zenuwweefsel. De kernpathologische basis omvat microvasculaire aandoeningen die leiden tot een verminderde bloedtoevoer, door oxidatieve stress veroorzaakte schade aan zenuwvezels en een verminderde myelineherstelcapaciteit 8,9,10,11. Recente mechanistische studies verduidelijken verder dat hyperglykemie de hexosamine-biosynthetische route aandrijft, wat leidt tot abnormale O-GlcNAc-modificatie van belangrijke eiwitten. Deze posttranslationele aanpassing is geïdentificeerd als een cruciale factor bij diabetische complicaties: het verergert perifere neuropathie door de functie van Schwann-cellen en mitochondriale dynamica te verstoren12 en draagt bij aan vasculopathie door ontsteking te bevorderen en endotheelherstelte remmen 13. Deze veranderingen verlagen aanzienlijk de tolerantiedrempel van zenuwweefsel voor perioperatieve hypoperfusie, mechanische stimulatie (zoals puncturen) en medicijntoxiciteit, waardoor de schadelijke effecten van dergelijke prikkels worden versterkt.

Klinische studies hebben aangetoond dat diabetische patiënten een hogere incidentie van PPNI hebben tijdens de perioperatieve periode, en dat het herstel van zenuwfunctie na een letsel langzamer is, met een hoger risico op restsequelaa. Daarom is het voor diabetische patiënten die na een ruggenmergverdoving voetval ontwikkelen, het volgen van een gestratificeerde diagnostische strategie van "sluit eerst centrale laesies uit, verduidelijkt daarna de locatie en aard van perifere zenuwletsel" bijzonder cruciaal: op centraal niveau wordt een MRI van de lumbale wervelkolom gebruikt om ruggenmergletsel en epiduraal hematoom/abces uit te sluiten; Op perifere niveau levert elektrofysiologie typing en prognostische informatie, terwijl hoogresolutie-echografie helpt ruptuur/bezetting uit te sluiten en wordt gebruikt voor longitudinale follow-up, wat een basis biedt voor behandelplanning en longitudinale follow-up 14,15,16,17,18,19.

Traditionele benaderingen zijn vaak afhankelijk van vertraagde klinische observatie, wat het kritieke venster kan missen om omkeerbare geleidingsblokken te onderscheiden van axonale degeneratie. Daarentegen stellen we een gestructureerd diagnostisch algoritme voor dat prioriteit geeft aan vroege multimodale beoordeling. Specifiek moet een lumbale MRI binnen 48 uur na het begin van de symptomen worden uitgevoerd om compressieve laesies zoals epiduraal hematoom of abces uit te sluiten. Elektrodiagnostische studies (zenuwgeleidingsstudies/elektromyografie) worden aanbevolen tussen dag 7 en 14, zodat er voldoende tijd is voor Walleriaanse degeneratie om zich te manifesteren als er axonale schade is opgetreden, en zo geleidingsblok nauwkeurig kan worden beoordeeld versus denervatie. Preoperatieve risicostratificatie voor diabetische patiënten moet basisneurologische onderzoeken en HbA1c-optimalisatie omvatten. Deze proactieve strategie verbetert de diagnostische nauwkeurigheid aanzienlijk door centrale radiculopathie binnen de eerste week te onderscheiden van perifere mononeuropathie, waardoor de timing van neuroprotectieve interventies wordt geoptimaliseerd ten opzichte van vertraagde benaderingen.

Dit artikel presenteert een geval van peroneale mononeuropathie na spinale anesthesie in de context van DPN, in overeenstemming met de CARE (Guidelines for Case Reports), met de nadruk op het gestratificeerde diagnostische pad, beeldvorming en elektrofysiologisch bewijs, behandelstrategie en uitkomst, en bespreekt de zeldzaamheid en associatie met DPN.

Casepresentatie:
Een 48-jarige man (168 cm, 64 kg) met een 12-jarige geschiedenis van type 2 diabetes (HbA1c 7,6%), status na niertransplantatie een jaar eerder, en chronisch bidig voetsensorisch verlies presenteerde zich met een niet-genezende maagzweer in de linkervoet gedurende meer dan drie maanden. Hij had geen geschiedenis van lumbale stenose of genu valgum. Zijn medicatie omvatte linagliptine, insuline, tacrolimus, mycofenolaatmofetil, prednison, aspirine, diuretica, losartan/hydrochlorothiazide en atorvastatine. De preoperatieve enkel-brachiale index was 0,96, waarmee kritieke ledemaat-ischemie werd uitgesloten.

Op de dag van de operatie werd de spinale anesthesie toegediend terwijl de patiënt in de laterale decubituspositie lag. De procedure omvatte technische aanpassingen aan het naaldtraject en de interruimte-selectie om een succesvolle durale punctie te bereiken, hoewel de exacte volgorde van interruimtepogingen niet volledig kon worden gereconstrueerd uit de retrospectieve medische dossiers. De laatste succesvolle lek werd bereikt bij de L4–5 interspace met een midline-benadering met een 25-gauge Quincke-naald. Cruciaal is dat tijdens het inbrengen van de naald op het laatste niveau (of tijdens de aanpassingsmanoeuvres) de patiënt acute rugpijn rapporteerde die uitstraalde naar de linker onderledemaat, vergezeld van een duidelijk elektrisch schokachtig gevoel. De operator paste de naaldhoek/positie iets aan om de paresthesie te verlichten voordat hij verder ging. Heldere reflux van hersenvocht (CSF) werd bevestigd vóór de injectie. Er was geen weerstand tijdens toediening van 0,75% ropivacaïne (1,5 ml) en 10% glucoseoplossing (0,5 ml), en de patiënt rapporteerde geen pijn tijdens de injectie. De sensorische blokkade strekte zich uit tot aan het T8-dermatom. De patiënt werd vervolgens in rugligging gelegd. De vitale functies binnen de operatie bleven stabiel.

Direct na de operatie (binnen 1 uur) ontwikkelde de patiënt een onvermogen om de linkervoet te dorsiflexeren en gevoeligheid bij het kuithoofd; Plantarflexie bleef behouden. Neurologisch onderzoek toonde dorsiflexie en teenextensie aan met een beoordeling van 0/5 volgens de Medical Research Council (MRC) schaal, een verminderd prikkengevoel in de peroneuszenuwverdeling en een positief Tinel-teken bij het fibulaire hoofd. Lumbale MRI, elektromyografie (EMG) en echoscopische onderzoeken werden vervolgens op dag 7 uitgevoerd om de etiologie te beoordelen (zie sectie Resultaten).

Diagnose, Beoordeling en Plan:
Op basis van de klinische presentatie vermoedden we een acute iatrogene L5-zenuwwortelbeschadiging die zich uitte als peroneale zenuwdysfunctie, verergerd door onderliggende diabetische neurale kwetsbaarheid.

Om de diagnose te bevestigen en andere etiologieën uit te sluiten, werd een gestratificeerde diagnostische onderzoek-up gepland: een lumbale MRI werd aangevraagd om centrale laesies zoals epiduraal hematoom of abces uit te sluiten; Hoogfrequente echo werd gebruikt om de structurele integriteit van de peroneuszenuw bij het fibulaire hoofd te beoordelen; en elektrofysiologische studies werden gepland om onderscheid te maken tussen geleidingsblok en axonale degeneratie. Differentiële diagnoses die werden overwogen omvatten diabetische perifere neuropathie (meestal symmetrisch), direct chirurgisch trauma en positionele compressie.

De beheersstrategie richtte zich op algemene neuroprotectie, houdingsbeheer om zenuwtractie te voorkomen, het toepassen van een enkel-voetorthose (AFO) voor gangondersteuning en contracturenpreventie. Er werd een revalidatieplan gestart met zenuwglijoefeningen en tibialis anterior spiertraining, naast gefaseerde analgesie, neurotrofe behandeling en strikte glycemische controle. Diabetische voetaflasting werd ingevoerd. Elektrofysiologische herbeoordeling was gepland na 6–8 weken om te monitoren op remyelinisatie. Chirurgische ingrepen waren voorbehouden aan gevallen zonder significante klinische verbetering na 3–6 maanden of bij gevallen met secundaire compressieve pathologieën die bij herbeoordeling werden vastgesteld.

Protocol

Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. De ethische goedkeuring werd door de ethische commissie van het Eerste Geaffilieerde Ziekenhuis, Zhejiang University School of Medicine, Liangzhu-vestiging, opgegeven vanwege het retrospectieve karakter van het casusrapport. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen.

1. Onmiddellijke postoperatieve neurologische beoordeling

  1. Motorische kracht (dorsalflexie, plantaire flexie), sensatie (speldenprik, lichte aanraking) en reflexen (patella- en achillespeesreflexen) in beide onderbenen werden binnen 1 uur na de operatie geëvalueerd. Motorische kracht werd beoordeeld met behulp van de MRC-schaal. Sensorische tests werden uitgevoerd met een steriele speld voor speldenprik en een katoenen wisp voor lichte aanraking.
  2. De aanwezigheid van voetval, Tinels teken of lokale gevoeligheid bij de fibulaire kop werd gedocumenteerd.

2. Gestratificeerde diagnostische uitwerking (binnen 7 dagen)

  1. MRI van de lumbale wervelkolom werd uitgevoerd met een 1,5 T-scanner met T2-gewogen beeldvormingssequenties (sagittale snitdikte: 5 mm) om centrale laesies uit te sluiten.
  2. Een ultrageluid met hoge resolutie van de nervus peroneus common bij het fibulaire hoofd werd uitgevoerd met een lineaire sonde van 12–15 MHz. De patiënt lag op rugligging met het been licht naar binnen gedraaid. Scannen werd uitgevoerd in zowel transversale als longitudinale oriëntatie.
  3. Er werden zenuwgeleidingsstudies en elektromyografie uitgevoerd. Stimulatieplaatsen waren onder andere de enkel en onder/bij/boven het fibulaire hoofd voor de nervus peroneus, met opname bij de extensor digitorum brevis-spier. De filterinstellingen waren ingesteld op 2 Hz tot 10 kHz. De huidtemperatuur bleef gedurende de hele procedure boven de 32 °C gehouden.

3. Multimodaal conservatief management

  1. Er werd een enkel-voet orthose (AFO) gestart voor gangondersteuning en contractuurpreventie.
  2. Neurotrofe middelen (methylcobalamine, vitamine B-complex) en neuropathische pijnmedicatie (bijv. pregabaline) werden toegediend.
  3. Diabetische voetontlading werd uitgevoerd met een totaal contact gips of een verwijderbare loopstoel.
  4. Fysiotherapie bestond uit dagelijkse zenuwglijoefeningen en progressieve krachttraining voor dorsiflexoren. Het progressieprotocol hield in dat de spanning van de weerstandsband wekelijks werd verhoogd op basis van tolerantie.

4. Follow-up en herwaardering

  1. Spierkracht (MRC-schaal) en functioneel gang (waargenomen looppatroon) werden beoordeeld na 6 weken en 3 maanden.
  2. Elektrofysiologische onderzoeken werden herhaald na 6–8 weken om de remyelinisatie te monitoren.
  3. Een chirurgische evaluatie (bijv. neurolyse) werd gepland als er na 3–6 maanden geen verbetering in kracht of elektrofysiologie werd waargenomen.

Resultaten

Diagnostische bevindingen
Lumbale MRI (1,5 T) toonde een punctate T2-hyperintensiteit in het gebied van de linker L5 zenuwwortel op sagittale beelden (Figuur 1), wat consistent is met focale intraneurale beschadiging of oedeem. Axiale secties zagen dit hyperintense signaal niet, maar sloten grote compressieve hematomen of hernia's effectief uit (Figuur 2).

Hoogfrequente echo toonde normale morfologie en echogeniciteit van de peroneuszenuw bij het fibulaire hoofd, zonder focale verdikking, compressie of ruptuur.

Elektrofysiologische studies toonden een vertraagde motorische geleidingssnelheid en een relatief geleidingsblok (>50% vermindering van de amplitude van het samengestelde spieractiepotentiaal (CMAP) tussen distale en proximale stimulatieplaatsen) aan bij het fibulaire hoofdsegment. De distale CMAP-amplitude was laag. De parameters van de tibiazenuw waren normaal. Deze bevindingen ondersteunden de diagnose van demyeliniserend geleidingsblok secundair aan proximale radiculopathie.

Klinische hersteltijdlijn
Van de postoperatieve dag 1 tot 7 kreeg de patiënt orale pregabaline, methylcobalamine en een vitamine B-complex. Revalidatie met neuromusculaire elektrische stimulatie en eenvoudige echotherapie werd gestart. Na 6 weken postoperatief verbeterde de dorsiflexiekracht tot 3/5 en was de pijn aanzienlijk verminderd.

Na 3 maanden bereikte de dorsiflexiekracht 4/5, waardoor de patiënt zelfstandig trappen kon beklimmen en dalen. De gevoeligheid bij het kuithoofd was verdwenen. Follow-up elektromyografie toonde een verbeterde geleidingssnelheid en een verhoogde distale CMAP, wat wijst op remyelinisatie. De voetzweren waren epithelialiseer zonder recidief (Figuur 3). De tijdlijn van de gebeurtenissen wordt samengevat in Figuur 4.

figure-results-1
Figuur 1: Sagittale MRI-detectie van focale L5 zenuwwortelbeschadiging. Het linkerpaneel toont een sagittale weergave waarbij een discrete puntige T2-hyperintensiteit (wat wijst op focale intraneurale beschadiging) duidelijk zichtbaar is in de linker L5-zenuwwortel, gemarkeerd door een rode cirkel. Het rechterpaneel toont de bijbehorende axiale snede op dit niveau. De anatomische oriëntatie wordt gemarkeerd als: A (voor), P (achter), L (links) en R (rechts). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: Geometrische verklaring voor de afwezigheid van de laesie op axiale beeldvorming. De figuur toont twee sagittaal–axiale beeldparen (bovenste en onderste rijen) die de slice-selectiegeometrie illustreren. In elke rij toont de linker afbeelding een sagittale weergave met de focale hyperintense laesie gemarkeerd (rode cirkel). De blauwe lijn geeft de positie aan van de overeenkomstige axiale snede die in de rechterafbeelding wordt weergegeven. In beide voorbeelden loopt het axiale vlak naast de laesie door, maar snijdt het niet, wat de afwezigheid ervan op axiale beeldvorming verklaart. Anatomische oriëntatie wordt aangegeven als: A (voor), P (posterior), L (links) en R (rechts). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-3
Figuur 3: Klinische foto's van de aangedane voet. (A) Dag 7 postoperatief met plantargebogen voetpositie die consistent is met een verstoorde dorsiflexie. (B) Na 3 maanden verbeterde actieve dorsiflexie van de voet na behandeling. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-4
Figuur 4: Perioperatief–follow-up tijdlijn. De figuur toont de anesthesiemethode, belangrijke gebeurtenissen (door een punctie veroorzaakte radiculaire pijn, directe voetval), diagnostische mijlpalen (MRI, echo, EMG op dag 7) en herstel van spierkracht (dorsiflexie 4/5 na 3 maanden). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

Perioperatief peroneusnervletsel heeft een lage totale incidentie, maar kan aanzienlijke functionele beperking veroorzaken20. Daarom leggen zowel de ASA- als ASRA-richtlijnen de nadruk op het identificeren en voorkomen van variabele risicobronnen, waaronder gestandaardiseerde positionering, het vermijden van lokale compressie en vroege zenuwbeoordeling 1,2. De peroneuszenuw bevindt zich oppervlakkig bij het fibulaire hoofd en kruist een vezelige tunnel, waardoor hij zeer gevoelig is voor grip en externe krachten, en een plek met hoge incidentie voor mononeuropathie in de onderste ledemaat5. Postoperatieve peroneale zenuwlaesies na spinale anesthesie zijn relatief zeldzaam, en de literatuur suggereert dat ze vaak moeten worden onderscheiden van centrale of radiculaire gebeurtenissen 6,7. In dit geval toonde de MRI van de lumbale wervelkolom geen centrale letsels zoals een ruggenmergkneuzing of epidurale ruimte-innemende laesies, maar slechts een punthoog signaal op T2-gewogen beeldvorming in de linker L5 zenuwwortel (wat wijst op milde inflammatoire oedeem); Een ultrasoon ultrageluid met hoge resolutie toonde intacte continuïteit van de nervus peroneus aan de linker onderbeen zonder zwelling, waarmee focale compressie of ruimte-innemende laesies werden uitgesloten; elektrofysiologische studies toonden een vertraagde motorische geleidingssnelheid, een relatieve geleidingsblok, een lage amplitude van distale CMAP, een verminderde sensorische golf van de peroneale zenuw en normale tibiale zenuwparameters in het fibulaire hoofdsegment. Ten slotte wordt de oorzaak van de schade beschouwd als een demyeliniserende geleidingsblok in het fibulaire hoofdsegment van de nervus peroneus common peroneus, dat secundair is aan L5-zenuwwortelletsel. Het onderliggende mechanisme wordt beschouwd als anesthesiegerelateerde tijdelijke neurotoxiciteit of mechanisch letsel, in plaats van typische positionele compressie 8,9.

De uniciteit van deze patiënt ligt in zijn langdurige diabetes en toestand na een niertransplantatie. Diabetische perifere neuropathie (DPN) vormt een kwetsbare neurale basistoestand door microvasculaire stoornissen, oxidatieve stress en verminderde myeline-herstelcapaciteit10. Het langdurig gebruik van immunosuppressiva na niertransplantatie verzwakt de zenuwbescherming en reparatiefuncties verder; Samen met perioperatieve anesthesiegerelateerde factoren resulteert dit in een overliggende effect. De patiënt ervoer stralende pijn en elektrische schoksensaties in de linker onderbeen tijdens de punctie, wat erop wijst dat de L5-zenuwwortel mogelijk licht mechanisch geïrriteerd is door de priknaald. Wij identificeren de onmiddellijke herkenning van deze paresthesie en het daaropvolgende stoppen van naaldverplaatsing als de belangrijkste procedurele stap die de diagnostische helderheid en het therapeutisch succes bepaalt. Als de operator dit waarschuwingssignaal had genegeerd of was doorgegaan met injecteren, had de mechanische irritatie kunnen overgaan in ernstig axonaal verlies. De 0,75% ropivacaïne die wordt gebruikt, hoewel een lokale verdowing met lage toxiciteit, kan een toxisch effect uitoefenen op het perineurium van DPN-patiënten (waarbij de perineuriële permeabiliteit verhoogd is). Dit model van een kwetsbare neurale basislijn gecombineerd met perioperatieve stress verklaart het fenomeen mononeuropathie zonder beeldvorming van typische compressie en is consistent met de bevindingen van negatieve echo maar positieve EMG- en MRI-resultaten.

Wat betreft de diagnose: bij postoperatieve voetval na spinale anesthesie moet het beoordelingspad "centraal uitsluiten, dan perifeer verduidelijken" worden gevolgd: een MRI van de lumbale wervelkolom moet prioriteit krijgen om ruggenmerg-, zenuwwortel- en epidurale laesiesuit te sluiten 6,7; Er moet een ultrageluid met hoge resolutie worden gebruikt om snel te screenen op anatomische afwijkingen van de peroneuszenuw (zoals ruptuur, ruimtebezettingslaesies)14,15,16; Elektrofysiologische studies kunnen onderscheid maken tussen geleidingsblok en axonale degeneratie 14,15,16,17,18. Ons gestructureerde diagnostische algoritme, dat vroege multimodale beoordeling (MRI <48 uur, EMG-dagen 7–14) prioriteerde ten opzichte van traditionele "afwacht-en-zien" strategieën of geïsoleerde klinische observatie. Hoewel conventionele benaderingen geavanceerde beeldvorming vaak uitstellen totdat conservatief beheer faalt—waardoor gemiste vensters voor reversibele compressie worden gemist—maakte onze methode in dit geval snel onderscheid tussen axonale degeneratie en reversibel geleidingsblok, waardoor onnodige interventies werden voorkomen en gerichte revalidatie werden versneld. Dit geval suggereert dat vroege multimodale beoordeling gunstig kan zijn voor vergelijkbare hoogrisicopatiënten.

Besluitvorming wordt steeds meer geleid door een functiebehoudende, gegradueerde strategie die is samengesteld uit bewijs over compressieve, neoplastische en traumatische perifere neuropathieën: wanneer kenmerken wijzen op een overheersend demyeliniserend blok en beeldvorming geen massa- of littekenband aantoont, worden gestandaardiseerde conservatieve zorg en revalidatie geprioriteerd; als er geen renervatiebaan zichtbaar is bij seriële sterktetests en vervolgelektrodiagnostische studies (EDX)/high-resolution echografie (HRUS) binnen 3–6 maanden, als progressieve atrofie of refractaire pijn optreedt, of als echografie/MRI compressieve verandering laat zien, is evaluatie voor precieze decompressie/neurolyse noodzakelijk. Om clinici te helpen bij het behandelen van vergelijkbare complexe gevallen, stellen wij specifieke probleemoplossingsrichtlijnen voor: (1) Voor onduidelijke diagnostische bevindingen: Als MRI negatief is voor compressie maar motorische tekorten langer dan 48 uur aanhouden, ga er dan niet van uit dat functioneel herstel op handen is; Onmiddellijk beginnen met elektrodiagnostische studies om onderscheid te maken tussen conduction block (gunstige prognose) en axonale degeneratie (slechte prognose). (2) Bij vertraagd herstel: Bij diabetische patiënten, als er na 6 weken geen klinische verbetering (bijv. herstel van spierkracht) wordt waargenomen, is herhaalde EMG/NCS verplicht om te beoordelen op renervatietekenen; Afwezigheid van renervatiepotentiaal in dit stadium zou moeten leiden tot een herbeoordeling op occulte compressieve laesies of het overwegen van een chirurgisch consult. Voor zenuwschedetumoren, traumatische neuromen of duidelijke axonale discontinuïteit wordt een pad van laesiegerichte chirurgie met microchirurgische reconstructie (inclusief autograft indien aangegeven) en gefaseerde revalidatie toegepast21,22. Hedendaagse series en reviews bieden praktische drempels voor het tijdstip van herbeoordeling, de keuze van de procedure en functionele follow-up, wat in dit geval onze mijlpalen "6–8 weken hercontrole → 3–6 maanden chirurgische evaluatie" vormgaven 21,22,23,24,25,26,27 . Bij patiënten met diabetische voet kan de naleving van IWGDF-offloadingprincipes parallel aan neurale revalidatie doorgaan om de weefselperfusie te verbeteren en het risico op terugkeer te verminderen, wat het algehele functionele herstel ondersteunt28.

Deze studie kent verschillende beperkingen wat betreft methodologie en generaliseerbaarheid. Ten eerste, als een terugblik op één geval zijn onze bevindingen onderhevig aan selectiebias en beperkte statistische kracht, waardoor de algemene generaliseerbaarheid beperkt blijft naar alle diabetische populaties. Ten tweede beperkte de retrospectieve gegevensverzameling ons vermogen om de precieze granulaire mechanica van de anesthesietechniek te beschrijven. Ten derde kan het gebruik van een 1,5T MRI de gevoeligheid missen van hoger-veld scanners (3,0T) voor het detecteren van subtiele neurale veranderingen, wat kan leiden tot vals-negatieve bevindingen op axiale beeldvorming. Ten slotte konden we mechanisch trauma niet definitief scheiden van mogelijke lokale anesthesieneurotoxiciteit, hoewel de klinische presentatie een mechanische etiologie voordeelt die door DPN wordt verergerd.

Tot slot is het belangrijk om de inzichten op casusniveau te benadrukken: Voor patiënten met onderliggende aandoeningen zoals diabetische perifere neuropathie (DPN) moet de basisneurologische functie preoperatief worden geëvalueerd; Tijdens de anesthesie moet prioriteit worden gegeven aan het kiezen van veilige interspaces, het gebruik van fijne naaldpunctie en het letten op de feedback van de patiënt om de ophoping van hooggeconcentreerde lokale anesthetica en mechanische schade te voorkomen. Voor voetval na spinale anesthesie in de context van diabetische voet moet de inherente perceptie dat deze wordt veroorzaakt door positionele compressie worden uitgedaagd, en MRI, HRUS en EDX moeten worden gecombineerd om onderscheid te maken tussen perifere en centrale verwondingen. Na bevestiging van zenuwletsel kan vroegtijdige toepassing van zenuwbescherming, revalidatie en optimalisatie van het metabolismebeheer meestal binnen 3 maanden leiden tot aanzienlijk functioneel herstel. Voor patiënten met stagnerend herstel en bewijs dat op axonale degeneratie of compressie wijst, moet het tijdsvenster voor chirurgische decompressie en herbeoordeling worden benut. Klinisch gezien moet aandacht worden besteed aan de algehele preventie en controle van dergelijke zeldzame complicaties, en moet er nauwkeurige beoordeling en interventie worden toegepast om de patiëntprognosete verbeteren 1,14,15,16,17,18,26. Toekomstig onderzoek en klinische toepassingen moeten zich richten op twee belangrijke richtingen: Ten eerste zijn prospectieve multicenterstudies nodig om het optimale diagnostische tijdsvenster en de kosteneffectiviteit van vroege MRI/EMG-protocollen te definiëren, specifiek voor hoogrisico-diabetische populaties die neuraxiale anesthesie ondergaan. Ten tweede moeten klinische onderzoeken perioperatieve neuroprotectieve strategieën onderzoeken (bijvoorbeeld specifieke antioxidantregimes of geoptimaliseerde glycemische controleprotocollen) om de drempel voor zenuwkwetsbaarheid bij patiënten met bestaande DPN te verhogen, waardoor dergelijke iatrogene letsels mogelijk worden voorkomen.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

Wij erkennen de patiënt dankbaar voor zijn/haar medewerking gedurende het diagnostische en vervolgproces, en voor zijn toestemming voor de publicatie van dit casusrapport ten behoeve van toekomstige klinische praktijk.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
1.5 Tesla MRI ScannerSiemens HealthineersMAGNETOM Avanto Fit1.5T supergeleidend systeem.
Elektrofysiologie systeemNihon KohdenMEB-2300KOndersteunt standaard NCS/EMG protocollen met filters (2 Hz–10 kHz) en temperatuurbewaking van ledematen.

Referenties

  1. Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies 2018: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Anesthesiology. 128 (1), American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. 11-26 (2018).
  2. Neal, J. M., et al. The second ASRA practice advisory on neurologic complications associated with regional anesthesia and pain medicine: Executive summary 2015. Reg Anesth Pain Med. 40 (5), 401-430 (2015).
  3. Chui, J., Murkin, J. M., Posner, K. L., Domino, K. B. Perioperative peripheral nerve injury after general anesthesia: A qualitative systematic review. Anesth Analg. 127 (1), 134-143 (2018).
  4. Welch, M. B., et al. Perioperative peripheral nerve injuries: A retrospective study of 380,680 cases during a 10-year period at a single institution. Anesthesiology. 111 (3), 490-497 (2009).
  5. Mizuno, J., Takahashi, T. Factors that increase external pressure to the fibular head region, but not medial region, during use of a knee-crutch/leg-holder system in the lithotomy position. Ther Clin Risk Manag. 11, 255-261 (2015).
  6. Nirmala, B., Kumari, G. Foot drop after spinal anaesthesia: A rare complication. Indian J Anaesth. 55 (1), 78-79 (2011).
  7. Goyal, V. K., Mathur, V. Foot drop: An iatrogenic complication of spinal anesthesia. Braz J Anesthesiol. 68 (4), 412-415 (2018).
  8. Kopp, S. L., Jacob, A. K., Hebl, J. R. Regional anesthesia in patients with preexisting neurologic disease. Reg Anesth Pain Med. 40 (5), 467-478 (2015).
  9. Levy, N., Lirk, P. Regional anaesthesia in patients with diabetes. Anaesthesia. 76 (Suppl 1), 127-135 (2021).
  10. Feldman, E. L., et al. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers. 5 (1), 41(2019).
  11. Koning, S., et al. The impact of diabetes mellitus on foot perfusion measured by ICG NIR fluorescence imaging. Diabetes Res Clin Pract. 214, 111772(2024).
  12. Qi, B., et al. Metformin attenuates O-GlcNAc modification to improve renal function via AMPK/mTOR signaling in diabetic nephropathy. J Biol Chem. 301 (12), 110909(2025).
  13. Qi, B., et al. O-linked β-N-acetylglucosamine modification in diabetic foot ulcer pathogenesis. Burns Trauma. 13, tkaf044(2025).
  14. Marciniak, C., Armon, C., Wilson, J., Miller, R. Practice parameter: Utility of electrodiagnostic techniques in evaluating patients with suspected peroneal neuropathy: An evidence-based review. Muscle Nerve. 31 (4), 520-527 (2005).
  15. Fortier, L. M., et al. An update on peroneal nerve entrapment and neuropathy. Orthop Rev (Pavia). 13 (2), 24937(2021).
  16. Kim, J. Y., Song, S., Park, H. J., Rhee, W. I., Won, S. J. Diagnostic cutoff value for ultrasonography of the common fibular neuropathy at the fibular head. Ann Rehabil Med. 40 (6), 1057-1063 (2016).
  17. Symanski, J. S., Ross, A. B., Davis, K. W., Brunner, M. C., Lee, K. S. Ultrasound for traumatic nerve injury, entrapment neuropathy, and imaging-guided perineural injection. Radiographics. 42 (5), 1546-1561 (2022).
  18. Zaottini, F., et al. High-resolution ultrasound of peripheral neuropathies in rheumatological patients: An overview of clinical applications and imaging findings. Front Med (Lausanne). 9, 984379(2022).
  19. Dong, Y., et al. Imaging diagnosis in peripheral nerve injury. Front Neurol. 14, 1250808(2023).
  20. Ahmad, F. U., Pandey, P., Sharma, B. S., Garg, A. Foot drop after spinal anesthesia in a patient with a low-lying cord. Int J Obstet Anesth. 15 (3), 233-236 (2006).
  21. Dong, Y., Lu, H. Editorial: Surgical treatment of peripheral neuropathic pain, peripheral nerve tumors, and peripheral nerve injury. Front Neurol. 14, 1266638(2023).
  22. Xu, G., et al. Advancements in autologous peripheral nerve transplantation care: A review of strategies and practices to facilitate recovery. Front Neurol. 15, 1330224(2024).
  23. Zhou, H., et al. Clinical characteristics and management experience of schwannoma in extremities: Lessons learned from a 10-year retrospective study. Front Neurol. 13, 1083896(2022).
  24. Yang, H., et al. Traumatic neuromas of peripheral nerves: Diagnosis, management and future perspectives. Front Neurol. 13, 1039529(2022).
  25. Zhou, H. Y., Jiang, S., Ma, F. X., Lu, H. Peripheral nerve tumors of the hand: Clinical features, diagnosis, and treatment. World J Clin Cases. 8 (21), 5086-5098 (2020).
  26. Singhal, N., Sethi, P., Jain, J. K., Agarwal, S. Spinal subdural hematoma with cauda equina syndrome: A complication of combined spinal epidural anesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 31 (2), 244-245 (2015).
  27. Lu, H., Chen, L., Jiang, S., Shen, H. A rapidly progressive foot drop caused by the posttraumatic intraneural ganglion cyst of the deep peroneal nerve. BMC Musculoskelet Disord. 19 (1), 298(2018).
  28. Bus, S. A., et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 40 (3), e3647(2024).

Herprints en machtigingen

Erratum


Formal Correction: Case Report and Literature Review of Spinal Anesthesia-Related Peroneal Nerve Injury Complicated with Diabetic Foot Peripheral Neuropathy
Posted by JoVE Editors on 5/29/2026. Citeable Link.

This corrects the article 10.3791/70690

Tags

Diabetische perifere neuropathieperifere zenuwbeschadigingvoetdropelektrofysiologiezenuwgeleidingsblokkadelumbale MRIwortelirritatie van de zenuwenkel-voetorthese
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.