Beoordelingsgebaseerde protocollen voor het verwijderen van pulpa en dentines voor vitale pulpatherapie

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol voor beoordelingsgebaseerde verwijdering van dentine en pulpa tijdens vitale pulpatherapie. De methode maakt gebruik van stapsgewijze procedures om alleen ziek weefsel te verwijderen terwijl levensvatbare pulpa behouden blijft. In vergelijking met conventionele pulpotomie is het doel meer pulpaweefsel te behouden en het behoud van de vitaliteit van pulpa te ondersteunen.

Samenvatting

Pulpale pathologie is een progressief proces dat in een vroeg stadium omkeerbaar kan zijn als vitaal weefsel blijft en pulpale irritanten worden verwijderd. Daarom moet vitale pulpatherapie gericht zijn op het behouden van de vitaliteit van pulpa door onnodige weefselverwijdering te minimaliseren. Bij conventionele pulpotomie is de omvang van pulpa-resectie vooraf bepaald (bijvoorbeeld gedeeltelijk of volledig), en wordt er geen stapsgewijze pulpale evaluatie uitgevoerd, wat kan leiden tot verwijdering van levensvatbaar weefsel.

Hier presenteren we een protocol voor beoordelingsgebaseerde verwijdering van dentine en pulpa met behulp van Minimized Dentin Removal (MDR) en Minimized Pulp Resection (MPR). De MPR-techniek verwijdert selectief de pathologisch veranderde oppervlakkige laag van blootgestelde pulpa, terwijl dieper levensvatbaar weefsel behouden blijft. MDR verwijdert door cariësindicatoren gekleurd dentine terwijl het dentine naast de pulpa blijft om het behoud van onderliggend weefsel te ondersteunen.

Het protocol wordt iteratief toegepast, waarbij continue beoordeling de mate van weefselverwijdering bepaalt totdat een klinisch acceptabel pulpaal oppervlak en dentine zonder indicatorkleuring zijn bereikt. In tegenstelling tot conventionele benaderingen die vertrouwen op vooraf bepaalde resectieniveaus, bevat deze methode realtime evaluatie om de interventie te sturen. Over het algemeen biedt het MDR–MPR-protocol een gestructureerde, minimaal invasieve benadering van dentine- en pulpbeheer en kan het het behoud van pulpvitaliteit ondersteunen.

Inleiding

Vitale pulpatherapie (VPT) is afhankelijk van de aanwezigheid van pulpavitaliteit¹˒². Daarom moeten behandelstrategieën prioriteit geven aan het behoud van levensvatbaar weefsel³. Conventionele VPT-benaderingen worden geclassificeerd op basis van de mate van pulpaverwijdering: directe pulpafsluiting, gedeeltelijke pulpotomie en volledige pulpotomie. Gedeeltelijke pulpotomie verwijdert doorgaans 2–3 mm coronal pulpaweefsel, terwijl volledige pulpotomie de gehele coronale pulpa naar de kanaalopeningen⁴˒⁵ verwijdert. Bij conventionele pulpotomie wordt echter een stapsgewijze evaluatie van de pulpale toestand vóór pulpa-resectie weggelaten, en wordt de resectie uitgevoerd tot een vooraf bepaalde diepte, wat kan leiden tot onnodige verwijdering van levensvatbaar weefsel.

Om deze beperking aan te pakken, zijn op assessments gebaseerde stapgewijze weefselverwijderingsstrategieën voorgesteld, waaronder Minimized Pulp Resection (MPR) en Minimized Dentin Removal (MDR). MDR en MPR behouden levensvatbare weefsel- en pulpavitaliteit en zijn selectieve weefselverwijderingstechnieken voor respectievelijk dentine en pulpa. MPR verwijdert selectief pathologisch veranderd oppervlakkig pulpaweefsel terwijl de onderliggende levensvatbare pulpa behouden blijft. De mate van MPR wordt bepaald door de oppervlakteconditie van de blootgestelde pulpa, en weefselverwijdering wordt geminimaliseerd; daarom wordt MPR iteratief uitgevoerd totdat een normaal ogende pulpale laag is bereikt.

Evenzo verwijdert MDR cariës-indicatorgekleurde dentine terwijl het gezonde dentine behoudt, en is het vooral relevant bij pulpale blootstelling. MPR en MDR overlappen vaak en worden vaak gelijktijdig uitgevoerd, waardoor een geïntegreerd proces ontstaat in plaats van afzonderlijke procedurele stappen. MDR is geïndiceerd voor diepe carieuze laesies, vooral bij blootstelling van pulpa, en wordt uitgevoerd met de volledige cariësverwijderingsmethode volgens de AAE-richtlijnen. MPR is geïndiceerd voor blootgestelde pulpa in combinatie met MDR. Hier presenteren we een protocol voor beoordelingsgebaseerde, stapsgewijze verwijdering van dentine en pulpweefsel om de vitaliteit van de pulpa te behouden.

Protocol

Alle procedures waarbij menselijke deelnemers betrokken waren, werden uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen van de instelling en de Verklaring van Helsinki. De studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board (IRB) van het Gangdong Kyung Hee University Dental Hospital (Goedkeuringsnummer: KHNMC 2022-12-019-002). Alle proefpersonen gaven hun geïnformeerde toestemming voor publicatie van hun gegevens. De algemene workflow van het protocol wordt geïllustreerd in Figuur 1. VPT werd geprobeerd in tanden met symptomatische of asymptomatische diepe tot extreem diepe cariës. De uiteindelijke beslissing om VPT uit te voeren werd genomen op basis van de beoordeling van de pulpstatus.

Figuur 1: Schematische workflow van het MDR/MPR-protocol voor vitale pulpatherapie. De workflow illustreert stapsgewijze, beoordelingsgebaseerde verwijdering van dentine en pulpweefsel. Na het initiële verwijderen van caries wordt een cariësindicator toegepast om de MDR te sturen. Als er sprake is van blootstelling aan pulpa, wordt MPR uitgevoerd in combinatie met MDR. Zowel MDR als MPR worden iteratief toegepast, geleid door realtime visuele beoordeling, totdat gekleurde dentine is verwijderd en een gezond pulpaal oppervlak is bereikt. Het protocol legt de nadruk op gecontroleerde, minimaal invasieve weefselverwijdering om de vitaliteit van de pulpa te behouden. Afkortingen: MDR = geminimaliseerde dentineverwijdering; MPR = minimaal invasieve pulpa-resectie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

1. Voer voorbehandelingsprocedures uit.

1. Geef lokale verdoving met 2% lidocaïne en epinefrine (1:100.000).
2. Plaats een rubberen dam om de getroffen tand te isoleren.
3. Spoel het tandoppervlak af met 20 ml 2,5% natriumhypochlorietoplossing.

2. Volledige cariësverwijdering uitvoeren met behulp van de MDR-techniek.

1. Penetreer het glazuur en dentine van een careuze laesie en verleng de omtrekken van de holte met een #330 wolfraamcarbideboor in een hogesnelheidshandstuk (Figuur 2A).
2. Verwijder grove caries met een ronde boor met lange schacht in een handstuk met lage snelheid bij ongeveer 20.000–40.000 tpm onder lage druk. Stop met het verwijderen van grove caries wanneer de preparaat de pulpa nadert (Figuur 2B en Figuur 3A).
   OPMERKING: Ga naar sectie 3 als er pulpa-blootstelling is.
3. Breng cariësindicatorverf aan op de holte met een microbrush gedurende 10–20 seconden (Figuur 3B,C).
4. Spoel de indicatorverf af met water uit een driewegspuit. Identificeer het gekleurde gebied (Figuur 2C en Figuur 3D).
5. Voer iteratieve MDR uit totdat het gekleurde gebied niet meer aanwezig is.
   1. Kies een boormaat die geschikt is voor de holte. Verwijder het gekleurde dentine met een ronde boor met lange steel in een handstuk met lage snelheid bij ongeveer 20.000–40.000 tpm (Figuur 3E,F). Gebruik een zachte peeling-, borstel- of schrapbeweging met zachte druk voor MDR.
      OPMERKING: Zorg ervoor dat de MDR beperkt blijft tot indicator-gekleurde gebieden.
6. Onderzoek het verwijderen van het bevlekte gebied (Figuur 3G).
   OPMERKING: Ga naar sectie 3 als er sprake is van pulpa-blootstelling (Figuur 2D).
7. Voer MPR uit in combinatie met MDR als er blootstelling aan pulpa optreedt (sectie 3).
   1. Breng cariësindicatorkleurstof aan op de holte gedurende 10–20 seconden (Figuur 3H,I).
   2. Spoel de indicatorverf af. Identificeer het bevlekte gebied. Stop MDR als het gekleurde gebied ontbreekt zonder blootstelling van pulpa; dit is geen MPR-zaak. Herstel de tand.
8. Ga naar sectie 3 om MPR uit te voeren in combinatie met MDR als er pulpblootstelling optreedt.
   OPMERKING: Zorg voor blootstelling van pulpa als er geen bloeding is op de plek (Figuur 4A).
9. Ga door met MDR als het gekleurde gebied aanwezig is zonder blootstelling van pulpa. Herhaal stappen 2.5–2.7.2, inclusief iteratieve MDR, het aanbrengen van de verf en identificatie van het gekleurde gebied totdat het gekleurde gebied niet meer aanwezig is.

Figuur 2: Cariësverwijdering en blootstelling van pulpa tijdens het MDR-protocol. (A) Er is een careuze laesie aanwezig op het occlusale oppervlak. Er werd initiële penetratie van glazuur en dentine uitgevoerd en de vorming van de holteomtrek werd gestart. (B) De eerste verwijdering van grove caries resulteerde in een diepe holte zonder blootstelling van pulpa. (C) Aanbrengen en spoelen van cariësindicatorkleurstof toonde gekleurd dentine aan. (D) Pulpa-blootstelling vond plaats na het verwijderen van gekleurde dentine met MDR. De blootstellingsplek is op nauwkeurige grootte. De blootliggende pulpa was felrood met beperkte bloedingen, wat wijst op een gunstige pulpale conditie; daarom werd MPR niet uitgevoerd. Afkortingen: MDR = geminimaliseerde dentineverwijdering; MPR = minimaal invasieve pulpa-resectie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Stapsgewijze toepassing van cariësindicator-geleide MDR. (A) Een diepe holte na initiële cariësverwijdering zonder zichtbare restcariës. (B,C) Cariës-indicatorverf wordt met een microbrush op de holte aangebracht. (D) Na het spoelen wordt gekleurde dentine zichtbaar weergegeven. (E) Een ronde boor met lange schacht wordt gebruikt om MDR uit te voeren op de blootstellingsplek. (F) MDR wordt uitgevoerd met een lange ronde boer onder waterkoelvloeistof tijdens het verder verwijderen van dentine. (G) Indicatorgekleurde gebieden werden verwijderd; echter, er bleef na MDR nog restgekleurd dentine achter. (H) Cariesindicatorkleurstof wordt opnieuw aangebracht om de voltooiing van cariësverwijdering te beoordelen. (I) Er blijft een door indicatoren gekleurd gebied over. Een aanvullende MDR is vereist voor volledige cariësverwijdering. Afkorting: MDR = geminimaliseerde dentineverwijdering. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: MPR in combinatie met MDR op de plek van de pulpa. (A) Pulpa-blootstelling vond plaats zonder bloeding (gele pijl). Indicator-gekleurde dentine nabij de plek van pulpa (rode pijl) is aanwezig. (B) Iteratieve MDR en MPR toonden vasculariseerde pulpa onder de blootstellingsplaats zonder bloeding. MDR en MPR behielden meer levensvatbare pulpa dan conventionele gedeeltelijke of volledige pulpotomie. Afkortingen: MDR = geminimaliseerde dentineverwijdering; MPR = minimaal invasieve pulpa-resectie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

3. Voer iteratieve MPR uit in combinatie met MDR na blootstelling van pulpa.

1. Breng de cariësindicatorkleurstof aan op de holte en het blootliggende pulpale oppervlak gedurende 10–20 seconden.
2. Spoel de indicatorkleurstof af en identificeer het gebied met gekleurde dentine en het ongezonde ogende deel op de blootgestelde pulpa.
3. Voer iteratieve MPR uit totdat het ongezonde deel niet meer aanwezig is.
   1. Kies een bormaat die geschikt is voor de blootstelling van de pulpa. Verwijder het ongezonde deel op het blootliggende pulp met een langgesteelde ronde boor in een handstuk met lage snelheid bij ongeveer 20.000–40.000 tpm. Gebruik een zachte peeling-, borstel- of schrapbeweging met zachte druk voor MPR.
      OPMERKING: Zorg ervoor dat de MPR beperkt blijft tot het ongezonde gedeelte.
4. Voer iteratieve MDR uit totdat het gekleurde gebied niet meer aanwezig is.
   1. Herhaal protocol 2.5–2.7.2, inclusief iteratieve MDR, kleurstoftoepassing en identificatie van het gekleurde gebied totdat het gekleurde gebied niet meer aanwezig is.
      OPMERKING: Onthoud dat MDR en MPR gelijktijdig worden uitgevoerd in plaats van strikt sequentiële stappen.

4. Bereik hemostase.

1. Breng steriele katoenkorrels aan die zijn geweekt in een oplossing van 2,5% natriumhypochloriet. Houd tot 10 minuten een lichte druk aan.
   OPMERKING: Als hemostase niet binnen 10 minuten wordt bereikt, overweeg dan extra weefselverwijdering of alternatieve behandeling.

5. Voer pulp af en tijdelijke vulling uit.

1. Bereid een calciumsilicaatgebaseerd materiaal voor volgens de instructies van de fabrikant.
2. Plaats het calciumsilicaat-gebaseerde materiaal direct op het blootliggende pulpa. Vul de holte met een calciumsilicaatgebaseerd materiaal. Zorg voor volledige dekking en marginale aanpassing.
3. Pas de occlusie aan om voortijdige contacten te elimineren zodra het materiaal is uitgehard.
   OPMERKING: In dit protocol werd calciumsilicaatcement (bijv. biodentine) gebruikt om zowel het blootliggende pulp te bedekken als de hele holte in één stap te vullen, volgens de instructies van de fabrikant.

Resultaten

Uitkomst van MDR: geminimaliseerde initiële blootstelling van de pulpa
Voorafgaand aan blootstelling van pulpa werd MDR uitgevoerd om gekleurd dentine te verwijderen terwijl de omliggende dentinestructuur behouden bleef. Toepassing van MDR op cariës-indicator-gekleurde dentine verminderde de grootte van de oorspronkelijke pulpa-blootstellingsplaats (Figuur 2D).

Resultaat van MPR in combinatie met MDR: b...

Discussie

Benaderingen van cariësverwijdering: AAE- en ESE-richtlijnen

Er bestaan aanzienlijke verschillen tussen de American Association of Endodontists (AAE) en de European Society of Endodontology (ESE) wat betreft protocollen voor het verwijderen van cariës. De AAE pleit voor volledige verwijdering om geïnfecteerd weefsel te verwijderen en de blootgestelde pulpa te visualiseren, terwijl de ESE selectieve verwijdering aanbeveelt naar stevige/leeracht...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Calciumsilicaat gebaseerd materiaal (Biodentine)	Septodont	REF 01-003	Voor pulpa-cap en restauratie
Caries indicator kleurstof (Seek)	Ultradent	209	Voor detectie van gekleurd dentine
Katoenen pellets (steriele)	Verschillende		Voor desinfectie en hemostase
Tandheelkundige onderzoeksinstrumenten (spiegel, explorer, pincetten)	Verschillende		Voor klinisch onderzoek
Locaal verdovingsmiddel (2% lidocaïne met epinefrine 1:100.000)	Huons		Voor lokale anesthesie
Lange ronde slijpboor	Komet		Voor MDR en MPR procedures
Laagsnelheids handapparaat	Siemens		Voor dentine verwijdering en pulp resectie
Microborstel applicators	Verschillende		Voor kleurstof applicatie
Gummetam kit	Verschillende		Inclusief rubber dam blad, klem, frame, pons en pincetten
Natriumhypochlorietoplossing (2,5%)	Verschillende		Voor desinfectie en hemostase
Steriele zoutoplossing	Verschillende		Voor irrigatie