Acupunctuur als aanvullende therapie voor depressie: een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken

Samenvatting

Deze studie presenteert een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die de effectiviteit en veiligheid van acupunctuur voor een ernstige depressieve stoornis als zelfstandige en aanvullende therapie evalueren. Het heeft als doel evidence-based klinische besluitvorming te informeren en de integratie van acupunctuur in uitgebreide depressiebeheersingsstrategieën te ondersteunen.

Samenvatting

Ernstige depressieve stoornis is een belangrijke oorzaak van wereldwijde invaliditeit. Beperkingen van farmacologische behandelingen, waaronder vertraagde werking, onvolledige respons en bijwerkingen, hebben de interesse in integratieve benaderingen vergroot. Hoewel acupunctuur veel wordt gebruikt als complementaire therapie voor depressie, blijven de effectiviteit en veiligheid ervan onzeker. Deze systematische review en meta-analyse evalueerde de effectiviteit en veiligheid van acupunctuur, alleen of als aanvulling op selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), bij het verminderen van depressieve symptomen. Acht Engelse en Chinese databases zijn van de start tot 30 juni 2025 doorzocht naar gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) die handmatig of elektroacupunctuur voor primaire depressie evalueren. Vergelijkingspersonen waren onder andere schijnacupunctuur, wachtlijst, psychotherapie of SSRI's. Twee beoordelaars voerden onafhankelijk de selectie, data-extractie en risico-op-bias beoordeling uit met behulp van Cochrane ROB 2.0. Gepoolde gemiddelde verschillen (MD's) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI's) werden berekend met random-effects modellen, en de zekerheid van het bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE. Zesenzeventig RCT's met 5.864 deelnemers werden opgenomen. Acupunctuur werd geassocieerd met een grotere vermindering van de ernst van depressieve symptomen vergeleken met niet-actieve controles, hoewel de heterogeniteit aanzienlijk was. Als aanvulling op SSRI's toonde acupunctuur extra kortetermijnverbetering na vier weken (MD −3,02; 95% BI −3,49 tot −2,56; bewijs met matige zekerheid). Elektroacupunctuur toonde potentieel voor eerdere symptomatische verbetering, hoewel de zekerheid van het bewijs beperkt was. Adjunctieve acupunctuur was ook geassocieerd met minder behandelingsgerelateerde bijwerkingen en bescheiden verbeteringen in de kwaliteit van leven. De algemene zekerheid van het bewijs varieerde van zeer laag tot matig; Daarom moeten deze bevindingen met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en kunnen de werkelijke effecten aanzienlijk afwijken van de waargenomen schattingen. Acupunctuur, vooral als aanvulling op SSRI-therapie, kan kortdurende voordelen bieden bij depressieve symptomen en verdraagzaamheid, maar moet niet worden beschouwd als een vervanging voor standaardbehandeling. Verdere hoogwaardige, rigoureus ontworpen onderzoeken met gestandaardiseerde protocollen en langdurige follow-up zijn nodig om de rol ervan in depressiezorg te verduidelijken.

Inleiding

Depressie is een complexe en invaliderende psychische stoornis die wordt gekenmerkt door aanhoudende sombere stemming, anhedonie, cognitieve beperkingen en aanzienlijke psychosociale^disfunctie. Ondanks vooruitgang in farmacologische en psychologische interventies blijven de behandelingsuitkomsten suboptimaal, met hoge percentages van gedeeltelijke respons, terugval en chroniciteit ^2,3. Het vormt een grote wereldwijde volksgezondheidsuitdaging, die ongeveer 264 miljoen mensen wereldwijd treft, volgens de Global Burden of Disease Study, en behoort tot de belangrijkste bijdragers aan jarenlange levens met invaliditeit en niet-dodelijke ziektelast⁴. Naast de klinische manifestaties legt depressie een aanzienlijke sociaaleconomische last met zich mee door een verhoogd gebruik van de gezondheidszorg, verminderde productiviteit op de werkplek en een verhoogd risico op comorbide medische aandoeningen⁵.

Farmaccotherapie, met name selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), blijft de meest voorgeschreven eerstelijnsbehandeling voor depressie. SSRI's hebben echter verschillende klinisch belangrijke beperkingen. De therapeutische start is vaak vertraagd, waardoor er enkele weken nodig is voordat de symptomen significant verbeteren, en ongeveer een derde van de patiënten bereikt geen volledige remissie. Daarnaast kan de therapietrouw worden belemmerd door bijwerkingen, waaronder gastro-intestinale stoornissen, duizeligheid, gewichtstoename, slaapproblemen en seksuele disfunctie. Deze beperkingen benadrukken de noodzaak van extra veilige en effectieve behandelstrategieën die conventionele antidepressiva kunnen aanvullen en de klinische uitkomsten kunnen verbeteren ^6,7.

Acupunctuur heeft steeds meer aandacht getrokken als een potentiële integratieve interventie voor depressieve stoornissen. Acupunctuur, geworteld in de traditionele Chinese geneeskunde, wordt traditioneel gezien als het reguleren van de stroom van qi door meridiaanbanen. Vanuit een hedendaags biomedisch perspectief suggereert het opstapelend bewijs dat acupunctuur neurochemische, neuro-endocriene, ontstekings- en autonome routes kan beïnvloeden die relevant zijn voor stemmingsregulatie. Experimentele en klinische studies geven aan dat acupunctuur belangrijke neurotransmitters kan moduleren, waaronder serotonine, noradrenaline, dopamine en gamma-aminoboterzuur. Aanvullende voorgestelde mechanismen zijn onder meer regulatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, het verzwakken van neuro-inflammatoire processen, het versterken van neuroplasticiteit en de modulatie van hersengebieden die betrokken zijn bij emotionele verwerking, zoals de prefrontale cortex, amygdala en hippocampus ^8,9.

In de afgelopen twee decennia hebben talrijke gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) acupunctuur voor depressie geëvalueerd, hetzij als een op zichzelf staande interventie of als aanvulling op antidepressiva. Veel van deze studies—voornamelijk uitgevoerd in Oost-Azië, met een groeiend aantal in westerse omgevingen—hebben verbeteringen gerapporteerd in de ernst van depressieve symptomen, kwaliteit van leven en behandelingstolerantie¹⁰. De bevindingen tussen individuele onderzoeken blijven echter inconsistent, wat wijst op aanzienlijke heterogeniteit in onderzoeksopzet, steekproefgrootte, acupunctuurtechnieken, behandelingsduur, vergelijkende interventies en uitkomstmaten¹¹. Methodologische beperkingen, waaronder onvoldoende rapportage van randomisatie- en blindingsprocedures, bemoeilijken de interpretatie van het beschikbare bewijs^{verder 12}.

Verschillende systematische reviews en meta-analyses hebben geprobeerd bewijs over acupunctuur voor depressie te synthetiseren; veel zijn echter beperkt door beperkte databasedekking, nauwe inclusiecriteria of onvoldoende differentiatie tussen acupunctuurmethoden en vergelijkende behandelingen 12,13,14,15,16. In het bijzonder bundelden eerdere reviews vaak heterogene farmacologische vergelijkers, wat de specifieke integratieve rol van acupunctuur bij gebruik naast SSRI's^13,16 kan verhullen. Bovendien hebben weinig eerdere analyses systematisch tijdsafhankelijke behandelingseffecten geëvalueerd of bewijszekerheid beoordeeld met behulp van hedendaagse kaders zoals Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)^12,15.

Om deze beperkingen aan te pakken, was de huidige systematische review en meta-analyse bedoeld om de effectiviteit en veiligheid van manuele en elektro-acupunctuur voor primaire depressie op basis van RCT's volledig te evalueren. Specifiek was deze studie bezig: (1) de effectiviteit van acupunctuur te beoordelen in vergelijking met nepacupunctuur, wachtlijstcontroles, psychotherapie en SSRI's; (2) bepalen of acupunctuur extra voordelen biedt wanneer deze als aanvulling op SSRI-therapie wordt gebruikt; (3) de veiligheid en verdraagzaamheid van acupunctuur ten opzichte van farmacotherapie evalueren; en (4) de zekerheid van bewijs beoordelen met behulp van het gestandaardiseerde Cochrane Risk of Bias Tool versie 2.0 (ROB 2.0) risico-van-bias beoordelingsinstrument en het GRADE-raamwerk. Door gegevens te synthetiseren van 76 RCT's met 5.864 deelnemers biedt deze review een geactualiseerde en integratieve beoordeling van de mogelijke rol van acupunctuur in depressiebeheer en belicht het belangrijke prioriteiten voor toekomstig onderzoek 16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26^,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44 ^,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62 ^,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78 ^,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91.

Protocol

Ethische goedkeuring was niet vereist voor deze studie omdat het een systematische review en meta-analyse is die uitsluitend gebaseerd is op eerder gepubliceerde studies en geen directe deelname van menselijke proefpersonen, het verzamelen van nieuwe gegevens of toegang tot identificeerbare patiëntinformatie omvatte.

Studieontwerp
Deze systematische review en meta-analyse is uitgevoerd en gerapporteerd in overeenstemming met de richtlijnen van Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020 (Supplementary File 1). Het beoordelingsprotocol werd prospectief geregistreerd in de PROSPERO-database (registratienummer: CRD42024526811).

Literatuurzoektocht
Er werd een uitgebreide literatuurzoektocht uitgevoerd in PubMed, MEDLINE, Embase, het Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Database, China Biomedical Literature Database (CBM) en VIP Chinese Journal Full-Text Database (VIP). Alle databases zijn doorzocht vanaf de start tot 30 juni 2025. De gedetailleerde zoekstrategie is te vinden in Aanvullend Bestand 2.

Inclusiecriteria
Studies werden opgenomen als ze aan de volgende criteria voldeden:

1. Populatie: Deelnemers gediagnosticeerd met primaire depressie volgens ICD-10, CCMD-3, DSM-IV of DSM-5 criteria. Studies met gemengde psychiatrische populaties kwamen alleen in aanmerking wanneer uitkomstgegevens voor deelnemers met primaire depressie afzonderlijk konden worden geëxtraheerd. Studies waarin depressiespecifieke gegevens niet konden worden geïsoleerd, werden uitgesloten.
2. Studieopzet: RCT's. Alleen studies die expliciet werden beschreven als gerandomiseerd of gebruikmaken van erkende toewijzingsmethoden (bijvoorbeeld willekeurige nummertabellen of computergegenereerde randomisatiesequenties) werden opgenomen. Quasi-gerandomiseerde studies met gebruik van allocatiemethoden zoals alternation, geboortedatum, ziekenhuisdossier of andere niet-willekeurige procedures werden uitgesloten.
3. Interventies en vergelijkingsmiddelen: De interventiegroep kreeg alleen acupunctuur of acupunctuur gecombineerd met SSRI's. Controlegroepen omvatten nepacupunctuur, wachtlijst, psychotherapie of SSRI's. Handmatige acupunctuur werd gedefinieerd als naaldinbrengen met alleen handmatige stimulatie. Elektro-acupunctuur werd gedefinieerd als acupunctuur toegediend met elektrische stimulatie via ingebrachte naalden. Schijnacupunctuur omvatte niet-penetrerende schijnapparaten, oppervlakkige naalden of naalden op niet-acupunctuurpunten. Psychotherapie omvatte gestructureerde psychologische interventies zoals cognitieve gedragstherapie of counseling. De behandeling van SSRI omvatte elke selectieve serotonineheropname-remmer die volgens de standaard klinische praktijk werd toegediend.
4. Uitkomsten: Primaire uitkomsten waren onder andere de Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), de Self-Rating Depression Scale (SDS) en WHOQOL-BREF-scores. Bijwerkingen werden beoordeeld met behulp van de Side Effect Rating Scale voor antidepressiva (SERS). Alle gerapporteerde beoordelingstijdpunten werden verwijderd. Voor meta-analyse werden de uitkomsten gegroepeerd in vooraf gedefinieerde intervallen (0–3 weken, 4 weken, 6 weken en 8–12 weken) om vergelijking tussen studies te vergemakkelijken.

Exclusiecriteria
Studies werden uitgesloten als ze aan een van de volgende criteria voldeden:

1. Onvolledige of onbeschikbare gegevens voor kwantitatieve analyse: Studies met onvolledige of onbeschikbare gegevens die nodig waren voor kwantitatieve synthese werden uitgesloten. Studies met gedeeltelijk ontbrekende uitkomstgegevens werden opgenomen wanneer voldoende kwantitatieve informatie beschikbaar was om effectschattingen te berekenen. Wanneer de benodigde gegevens niet uit het gepubliceerde rapport konden worden verkregen, werd de studie uitgesloten van de meta-analyse.
2. Dubbele publicaties.
3. Duidelijk ongepast studieontwerp of grote methodologische fouten: Studies met duidelijk ongepaste studieontwerpen of grote methodologische fouten werden uitgesloten. Belangrijke methodologische tekortkomingen waren onder meer niet-willekeurige toewijzing, afwezigheid van een controlegroep, ernstige basislijnonevenwicht tussen studiegroepen, aanzienlijke tekortkomingen in uitkomstrapportage, onvermogen om primaire uitkomstgegevens te verifiëren, of onvoldoende informatie die nodig is voor kwantitatieve analyse.
4. Ontbrekende of onvolledige primaire uitkomstgegevens.

Studieselectie
Alle opgehaalde records werden geïmporteerd in EndNote X9 voor deduplicatie en screening. Twee beoordelaars (JG en NW) screenden onafhankelijk titels en samenvattingen, gevolgd door een volledige tekstbeoordeling volgens de vooraf gedefinieerde toelatingscriteria. Verschillen werden opgelost door overleg, met arbitrage door aanvullende beoordelaar (PL) indien nodig. Onderzoeken met onduidelijke of niet-willekeurige toewijzingsmethoden werden uitgesloten om methodologische strengheid te waarborgen. Het literatuuronderzoek en het selectieproces van studies zijn weergegeven in Figuur 1.

Figuur 1. Studieselectieproces en identificatie van in aanmerking komende studies. PRISMA 2020 stroomdiagram dat het selectieproces van de studie voor de systematische review en meta-analyse illustreert. Records werden geïdentificeerd door zoekopdrachten in acht elektronische databases, gescreend na het verwijderen van duplicaten, beoordeeld op geschiktheid via full-text review en opgenomen volgens vooraf gedefinieerde inclusie- en exclusiecriteria. In totaal werden 76 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met 5.864 deelnemers opgenomen in de kwalitatieve synthese en kwantitatieve meta-analyse. Afkortingen: CBM, China Biomedical Literature Database; CNKI, China Nationale Kennisinfrastructuur; PRISMA, voorkeursrapportage-items voor systematische reviews en meta-analyses. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Data-extractie
Twee beoordelaars (JG en NW) extraherden onafhankelijk gegevens met behulp van een gestandaardiseerd data-extractieformulier (Supplementary File 3). De extraherde informatie omvatte studiekenmerken (eerste auteur, publicatiejaar, steekproefgrootte en randomisatiemethode), deelnemerskenmerken (leeftijd en diagnostische criteria), interventiedetails, uitkomstmaten en tijdspunten van uitkomstbeoordeling. De kenmerken van de opgenomen studies worden samengevat in Aanvullende Tabel 1. Eventuele onenigheid werd opgelost door overleg, met arbitrage door een derde beoordelaar (PL) indien nodig.

Beoordeling van het risico op bias in de opgenomen studies
Het risico op bias van geïncludeerde RCT's werd beoordeeld met behulp van de Cochrane Risk of Bias Tool versie 2.0 (ROB 2.0). Dit hulpmiddel evalueert bias over domeinen heen, waaronder het randomisatieproces, afwijkingen van beoogde interventies, ontbrekende uitkomstgegevens, meting van uitkomsten en selectie van gerapporteerde resultaten. Elke studie werd beoordeeld als laag risico, met enkele zorgen of een hoog risico op bias. Twee beoordelaars (JG en NW) voerden onafhankelijk de beoordelingen uit, en meningsverschillen werden opgelost door overleg of overleg met een derde beoordelaar (PL).

Statistische analyse
Statistische analyses werden uitgevoerd met RevMan versie 5.4. Voor continue uitkomsten werden gemiddelde verschillen (MD's) met overeenkomstige 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) berekend.

De statistische heterogeniteit werd beoordeeld met behulp van de Chi-kwadraat (χ²) test en de I^2-statistiek . Heterogeniteit werd geïnterpreteerd als laag (I² < 50%), matig (50%–75%) of aanzienlijk (>75%). Random-effects meta-analyses werden uitgevoerd met behulp van het DerSimonian–Laird random-effects model.

Wanneer substantiële heterogeniteit (I² > 50%) werd vastgesteld, werden subgroepanalyses uitgevoerd om mogelijke bronnen van heterogeniteit te onderzoeken, waaronder type depressiebeoordelingsschaal (HAMD-17, HAMD-24, HAMD-NS), type acupunctuurinterventie (handmatig versus elektro-acupunctuur), en de duur van de behandeling en follow-up tijdspunten. Vooraf gedefinieerde categorieën voor behandelingsduur waren 0–3 weken, 4 weken, 6 weken en 8–12 weken. Vervolganalyses werden uitgevoerd volgens het dichtstbijzijnde gerapporteerde beoordelingsinterval. Samenvattende resultaten van de primaire, subgroep- en gevoeligheidsanalyses worden gepresenteerd in Aanvullende Tabel 2.

Gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd door alternatieve statistische modellen (fixed-effects versus random-effects) en effectmaten (gemiddelde verschil versus gestandaardiseerd gemiddelde verschil) toe te passen om de robuustheid van gepoolde schattingen te evalueren.

Als heterogeniteit niet adequaat kon worden verklaard, werden de resultaten zorgvuldig geïnterpreteerd en werd de zekerheid van het bewijs dienovereenkomstig verlaagd. Publicatiebias werd beoordeeld met behulp van funnel plots wanneer er ten minste 10 studies beschikbaar waren.

Zekerheid van bewijs
De zekerheid van het bewijs voor elk resultaat werd beoordeeld met behulp van het GRADE-kader. Bewijs uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken werd aanvankelijk beoordeeld als hoge zekerheid en vervolgens verlaagd op basis van vijf domeinen: risico op bias, inconsistentie, indirectheid, onnauwkeurigheid en publicatiebias. De algemene zekerheid van bewijs werd geclassificeerd als hoog, matig, laag of zeer laag. De zekerheidsbeoordelingen voor alle belangrijke uitkomsten zijn samengevat in Tabel 1.

Tabel 1: Samenvatting van bevindingen en GRADE-zekerheidsbeoordeling voor acupunctuur- en elektro-acupunctuurinterventies bij patiënten met primaire depressie. Gecombineerde effectschattingen uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die acupunctuur, elektro-acupunctuur en hun combinaties met selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) vergelijken met psychotherapie, wachtlijstcontrole, nepacupunctuur of alleen SSRI-behandeling. Uitkomsten omvatten de Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) scores bij verschillende behandelduurs, de Self-Rating Depression Scale (SDS) scores en bijwerkingen beoordeeld met de Side Effect Rating Scale voor Antidepressiva (SERS). Voor elke uitkomst presenteert de tabel de beoordeling van het risico op bias, inconsistentie, indirectheid, onnauwkeurigheid en publicatiebias volgens het Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-kader, samen met het aantal deelnemers en studies, gepoolde effectschattingen uitgedrukt als gemiddelde verschillen (MD's) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI's), en de algemene zekerheid van het bewijs. Zekerheidsbeoordelingen worden gecategoriseerd als hoog (⊕⊕⊕⊕), matig (⊕⊕⊕◯), laag (⊕⊕◯◯) of zeer laag (⊕◯◯◯). Klik hier om deze tabel te downloaden.

De interpretatie van de resultaten werd expliciet geleid door de GRADE-beoordelingen, waarbij bevindingen ondersteund door bewijs met lage of zeer lage zekerheid voorzichtig werden geïnterpreteerd en beschreven met niet-causale, onzekerheidsbewuste taal.

Resultaten

Resultaten van de zoekopdracht
In totaal werden 20.229 records geïdentificeerd via elektronische databasezoekopdrachten. Na verwijdering van 9.567 dubbele records met EndNote, bleven er 10.662 records over voor screening. Er werden geen dubbele studies vastgesteld na volledige tekstscreening. Na het screenen van titels en abstracts werden 10.572 dossiers uitgesloten op basis van de vooraf gedefinieerde inclusie- en exclusiecriteria. De volledige teksten van 90 potenti...

Discussie

Uit 10.572 gescreende dossiers identificeerde deze systematische review en meta-analyse 76 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met 5.864 deelnemers met primaire depressie. In de opgenomen studies werd de ernst van depressieve symptomen voornamelijk beoordeeld met gevalideerde schalen, waaronder HAMD, SDS en WHOQOL-BREF. De bevindingen suggereren dat acupunctuur mogelijk geassocieerd is met een vermindering van de ernst van depressieve symptomen, vooral wanneer het als aanvulling o...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Cochrane Risk of Bias Tool Version 2.0 (ROB 2.0)	Cochrane Collaboration	RRID:SCR_018214	Gebazig voor beoordeling van het risico op vertekening van geïncludeerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.
EndNote X9 (referentiebeheersoftware)	Clarivate Analytics	RRID:SCR_014001	Gebazig voor referentiebeheer, deduplicatie en studiescreening.
GRADEpro Guideline Development Tool (GRADEpro GDT)	McMaster University / Evidence Prime	RRID:SCR_018239	Gebazig voor het genereren van GRADE-beoordelingen van het zekerheidsniveau van het bewijs en overzichten van bevindingen.
PRISMA 2020 Checklist	N/A	N/A	Rapportagerichtlijn die wordt gebruikt voor het uitvoeren en rapporteren van de systematische review en meta-analyse.
PROSPERO-database	Centre for Reviews and Dissemination, University of York	N/A	Internationaal prospectief register van systematische reviews (Registratienummer CRD42024526811).
Review Manager (RevMan) Versie 5.4	Cochrane Collaboration	RRID:SCR_003581	Gebazig voor statistische analyses en meta-analyse.
Gestandaardiseerd formulier voor gegevensextractie	Ontwikkeld door de auteur	N/A	Gebazig voor het uittrekken van kenmerken van het onderzoek, details van de interventie, informatie over comparatoren, uitkomstmaten en gegevens over bijwerkingen. Het formulier wordt verstrekt in Aanvullend Bestand 3.