Deze retrospectieve cohortstudie evalueert de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score voor objectieve vroege triage van acute bloedingen in de bovenste gastro-intestinale tractus, met de nadruk op classificatie als laag risico, fout-negatieve gevallen en klinische veiligheid.
Onderzoeksartikel
Toepassing en interne validatie van de gemodificeerde Glasgow-Blatchford Score voor vroege triage bij acute bloedingen van het bovenmaagdarmstelsel
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Acute bloedingen van het bovenste maag-darmstelsel vereisen een vroege risicostratificatie om patiënten te identificeren die mogelijk een dringende interventie nodig hebben, terwijl onnodige ziekenhuisopnames bij laagrisicogevallen worden voorkomen. Deze retrospectieve single-center cohortstudie evalueerde de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score als objectief triage-instrument in vergelijking met de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score. In totaal werden 366 opeenvolgende patiënten met acute bloedingen van het bovenste maag-darmstelsel opgenomen. De klinische presentatie, de initiële vitale functies en de vroegste laboratoriumuitslagen bij opname werden gebruikt om beide scores te berekenen. De primaire uitkomst voor hoog risico was een samengestelde maatstaf van bloedtransfusie in het ziekenhuis, therapeutische endoscopie, chirurgie of overlijden. Met een vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor laag risico van ≤1 werd de diagnostische prestatie algeheel en in subgroepen met en zonder varices geëvalueerd. Algeheel voldeed 151 van de 366 patiënten (41,26%) aan de samengestelde uitkomst voor hoog risico, en overleden 18 patiënten (4,92%) tijdens de ziekenhuisopname. Bij de vooraf gedefinieerde drempelwaarde vertoonde de gemodificeerde score een hogere sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde en overeenstemming dan de oorspronkelijke score, waarbij de grootste winst werd waargenomen in de specificiteit (45,58% vs. 40,00%) en de negatief voorspellende waarde (98,00% vs. 94,51%). De gemodificeerde score classificeerde 9 extra patiënten als laag risico en verminderde het aantal fout-negatieve laag-risicoclassificaties van 5 naar 2 gevallen. De specificiteit was ook hoger in beide subgroepen van bloedingsetiologie. De discriminatie van mortaliteit was gunstiger voor de gemodificeerde score, hoewel deze bevinding voorzichtig moet worden geïnterpreteerd omdat er slechts 18 sterfgevallen waren. Deze resultaten suggereren dat de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score een meer gestandaardiseerde objectieve benadering van vroege triage kan ondersteunen, maar de resterende fout-negatieve gevallen geven aan dat deze moet worden gebruikt als aanvulling op de klinische beoordeling en niet als een op zichzelf staand instrument voor ontslag.
Inleiding
Acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus verwijzen naar bloedingen die proximaal van het ligament van Treitz ontstaan en de slokdarm, maag of duodenum betreffen1. Hoewel de ziekenhuisopnames en mortaliteit geassocieerd met bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus in de loop van de tijd zijn afgenomen, blijven acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus een veelvoorkomende medische noodsituatie die een aanzienlijke klinische belasting vormt2. Patiënten presenteren zich gewoonlijk met melena, hematemesis of beide, en de jaarlijkse incidentie blijft aanzienlijk bij volwassen populaties3. De meeste episodes zijn niet-variceal en zijn vaak gerelateerd aan peptische ulceratie, acute letsels van het maagslijmvlies, het syndroom van Mallory-Weiss, stressgerelateerde mucosale letsels of maligniteiten van de bovenste gastro-intestinale tractus4. Daarentegen blijft variceale bloeding een bijzonder ernstige presentatie geassocieerd met cirrose en portale hypertensie, die gepaard blijft gaan met een aanzienlijke vroege mortaliteit5.
Een endoscopie van de bovenste gastro-intestinale tractus blijft de standaard diagnostische en therapeutische procedure bij acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus. Niet alle patiënten hebben echter urgente endoscopische therapie, bloedtransfusies, chirurgie of een langdurige ziekenhuisopname nodig. Vroege risicostratificatie vóór de endoscopie is daarom centraal bij de triage op de spoedeisende hulp, omdat het kan helpen bij het identificeren van patiënten die waarschijnlijk een interventie in het ziekenhuis nodig hebben, terwijl het ook helpt bij het herkennen van patiënten met een zeer laag risico die mogelijk geen opname vereisen6. In deze setting zijn verschillende pre-endoscopische scoresystemen gebruikt, waaronder de Glasgow-Blatchford-score, de pre-endoscopische Rockall-score en AIMS657. Deze instrumenten verschillen in nadruk. De Glasgow-Blatchford-score werd oorspronkelijk ontwikkeld om de noodzaak van klinische interventie te voorspellen, terwijl de pre-endoscopische Rockall-score en AIMS65 vaker worden besproken in relatie tot een bredere prognostische beoordeling en een op mortaliteit gerichte risico-evaluatie8. Vergelijkende studies hebben aangetoond dat de Glasgow-Blatchford-score vaak goed presteert bij het identificeren van patiënten die mogelijk een behandeling nodig hebben, maar de praktische waarde van elke pre-endoscopische score in de spoedzorg hangt nog steeds af van de vraag of de variabelen snel, consistent en reproduceerbaar kunnen worden verkregen tijdens de initiële beoordeling9.
De Glasgow-Blatchford-score houdt rekening met bloedureumstikstof, hemoglobine, systolische bloeddruk, hartslag, melena, syncope, leverziekte en hartfalen10. Deze structuur geeft de score een duidelijke klinische relevantie, maar verschillende componenten zijn afhankelijk van symptoomrapportage, het vaststellen van de medische voorgeschiedenis, de kwaliteit van de documentatie of het klinische oordeel. In tijdgevoelige noodsituaties kunnen deze factoren de consistentie van de score tussen beoordelaars verminderen en de standaardisatie van de workflow beperken. Om dit probleem aan te pakken, hebben eerdere onderzoekers een aangepaste Glasgow-Blatchford-score voorgesteld die uitsluitend is gebaseerd op objectieve variabelen11. Vanuit een praktisch perspectief kan een dergelijke aanpak bijzonder nuttig zijn in vroege triage-situaties waarin snelle gegevensverzameling, reproduceerbaarheid en verminderde inter-beoordelaarsvariabiliteit van belang zijn. Tegelijkertijd moet elke vereenvoudiging van de oorspronkelijke score nog steeds voldoende veiligheid waarborgen voor de classificatie van laag-risicopatiënten, aangezien een grotere objectiviteit klinisch niet betekenisvol is als de discriminatie onvoldoende wordt voor routinematig gebruik.
Het concept van de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score is daarom niet nieuw. De rol ervan bij de routinematige triage op de spoedeisende hulp is echter nog onvoldoende gekarakteriseerd in real-world cohorten, met name wanneer deze direct wordt vergeleken met de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-score binnen hetzelfde operationele uitkomstkader en dezelfde drempelwaarde voor laag risico. Deze lacune is klinisch relevant omdat een objectievere score de consistentie van de implementatie kan verbeteren, maar de waarde hiervan hangt af van de vraag of deze vereenvoudiging een klinisch aanvaardbare identificatie van laag-risicopatiënten en een aanvaardbare discriminatie van hoog-risico-uitkomsten behoudt. In de bestaande literatuur is de gemodificeerde score beschreven, maar verdere validatie op basis van cohorten blijft noodzakelijk om de praktische toepasbaarheid, de waarschijnlijke beperkingen en de prestaties in de hedendaagse workflow van de spoedeisende hulp te verduidelijken, in plaats van enkel via een puur conceptuele vergelijking.
Bijgevolg is de huidige studie opgezet als een retrospectieve interne validatie en toepassingsanalyse in één centrum, in plaats van als een nieuwe studie voor de ontwikkeling van een score. De klinische presentatie, de initiële vitale functies en de vroegste laboratoriumbevindingen die bij presentatie werden geregistreerd, werden gebruikt om zowel de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score als de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score te berekenen. Er werd geen recalibratie of optimalisatie van de drempelwaarde uitgevoerd. In plaats daarvan werd een vooraf gedefinieerde laagrisicodrempel van 1 of minder gebruikt voor de vergelijkende analyse om te evalueren of de gemodificeerde score een meer gestandaardiseerde en objectieve benadering kan ondersteunen voor de vroege triage van acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus in de routinematige praktijk van de spoedeisende hulp.
Protocol
Deze retrospectieve studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele vereisten en de Verklaring van Helsinki. Ethische goedkeuring is verkregen van de Research Ethics Committee van het Qinghai Provincial People’s Hospital (goedkeuringsnummer [2023]-045; goedgekeurd op 18 mei 2023) voordat de dossierreview werd gestart. Alle patiëntidentificatoren zijn vóór de analyse verwijderd, en alleen gedeïdentificeerde gegevens werden gebruikt voor de reconstructie van de score en de statistische evaluatie.
Studieontwerp en studieperiode
Er werd een retrospectieve cohortstudie in één centrum uitgevoerd om de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score te evalueren voor vroege risicostratificatie bij acute bloedingen van het bovenste maag-darmstelsel. Opeenvolgende in aanmerking komende opnames tussen januari 2023 en januari 2025 werden geïdentificeerd via het ziekenhuisinformatiesysteem en het elektronisch medisch dossiersysteem. De studie was opgezet als een interne validatie en toepassingsanalyse, en niet als een nieuwe studie naar scoreontwikkeling of een studie naar drempelwaarde-recalibratie.
Patiëntscreening en geschiktheidscriteria
Gezondheidszorgpatiënten die tijdens de studieperiode waren opgenomen, werden gescreend op geschiktheid door opnamegegevens en documentatie van de spoedeisende hulp te beoordelen. Patiënten werden geïncludeerd als zij tussen de 18 en 80 jaar oud waren en zich binnen de voorafgaande 24 h hadden voorgesteld met manifeste acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus, gedefinieerd als hematemesis en/of melena. Patiënten werden geëxcludeerd als gastro-intestinale bloedingen ontstonden na opname voor een andere primaire aandoening, als er sprake was van een gedocumenteerde zwangerschap, als acute bloedingen van de onderste gastro-intestinale tractus waren bevestigd, of als variabelen die nodig waren voor het berekenen van de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score of de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score bij presentatie ontbraken. Tijdens de casusbeoordeling werd een screeningslogboek bijgehouden om het totaal aantal gescreende patiënten, de exclusies per reden, het aantal exclusies vanwege onvolledige scorevariabelen en de uiteindelijke grootte van de analytische cohort vast te leggen. De afleiding van de cohort is samengevat in Figuur 1.
Gegevensverzameling en variabeledefinities
Demografische variabelen, waaronder leeftijd en geslacht, werden geëxtraheerd uit de opnamegegevens. Presenterende symptomen en tekenen, waaronder hematemese, melena, syncope en hematochezie, werden overgenomen uit de eerste beoordelingsnotitie van de spoedeisende hulp. De eerste geregistreerde vitale functies, specifiek de systolische bloeddruk en de hartslag, werden geëxtraheerd uit het triageverslag van de spoedeisende hulp om de vroegst klinisch beschikbare pre-endoscopische beoordeling te weerspiegelen. Comorbiditeiten die vereist waren voor de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score, specifiek leverziekte en hartfalen, werden geregistreerd op basis van de gedocumenteerde medische voorgeschiedenis en de opnamebeoordeling. Laboratoriumvariabelen werden geëxtraheerd uit het vroegste bloedmonster dat bij presentatie was afgenomen. Hemoglobine en bloedureumstikstof werden gebruikt voor de scoreberekening. Albumine werd, indien beschikbaar, uitsluitend geregistreerd als een beschrijvende baseline-variabele en werd niet meegenomen in de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score, de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score of de primaire comparatieve analyse.
Indien seriële laboratoriummetingen beschikbaar waren op 0 u, 6 u en 24 u, werden alleen de vroegste waarden op het tijdstip van presentatie gebruikt voor de scoreberekening. Evenzo werden, indien herhaalde vitale functies werden geregistreerd tijdens de observatie op de spoedeisende hulp, alleen de eerste waarden bij aankomst gebruikt. Deze regel werd uniform toegepast op alle gevallen, zodat beide scores hetzelfde vroege triage-tijdstip weerspiegelden. De verzamelde variabelen, brondocumenten en extractietijdstippen zijn samengevat in Tabel 1. Variabelen met betrekking tot het ziekenhuisverloop werden geëxtraheerd uit het volledige elektronisch medisch dossier, inclusief transfusie van rode bloedcellen, endoscopisch management, chirurgie, ontslagstatus en overlijden in het ziekenhuis door alle oorzaken. De etiologie van de bloeding werd geclassificeerd als variceel of niet-variceel op basis van het endoscopierapport, indien beschikbaar. Indien endoscopische bevestiging niet beschikbaar was, werd de gedocumenteerde ontslagdiagnose van het behandelteam gebruikt, waarbij dezelfde classificatieregel consistent op alle patiënten werd toegepast.
Berekening van GBS en mGBS
De oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-score werd berekend op basis van bloedureumstikstof, hemoglobine, systolische bloeddruk, hartslag, melena, syncope, leverziekten en hartfalen volgens de standaard scorecriteria die worden weergegeven in Tabel 2. Het bereik van de totale score was 0 tot 23. De gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score werd berekend door alleen objectieve variabelen op het moment van presentatie te behouden, waaronder bloedureumstikstof, hemoglobine, systolische bloeddruk en hartslag, volgens de gemodificeerde scorecriteria die worden weergegeven in Tabel 3. Het bereik van de totale score was 0 tot 16.
Beide scores werden retrospectief gereconstrueerd uit dezelfde gegevensbron bij presentatie voor elke patiënt, waarbij de eerste geregistreerde vitale functies bij aankomst en de vroegste laboratoriumwaarden bij presentatie werden gebruikt, volgens de workflow die is samengevat in Figuur 2. Voor de vergelijkende analyse werd voor beide scores een drempelwaarde voor een laag risico van 1 of minder toegepast. Voor de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score was deze drempelwaarde consistent met de richtlijn-ondersteunde identificatie van patiënten met een zeer laag risico. Voor de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score werd dezelfde drempelwaarde gebruikt als een vooraf gedefinieerde vergelijkingsregel om een directe vergelijking met de oorspronkelijke score mogelijk te maken, en deze werd niet opnieuw gekalibreerd binnen de huidige cohort. Zowel de oorspronkelijke als de gemodificeerde Glasgow-Blatchford scores werden retrospectief berekend na extractie van de patiëntendossiers. Geen van beide scores heeft de beslissingen over transfusie, endoscopie, chirurgie, opnameniveau of ontslag tijdens de klinische zorg in realtime beïnvloed.
Definitie en beoordeling van uitkomsten
Het primaire uitkomstmaten met een hoog risico werden gedefinieerd als een interventie in het ziekenhuis en/of overlijden in het ziekenhuis door alle oorzaken. Een interventie werd gedefinieerd als een transfusie van rode bloedcellen, therapeutische endoscopische hemostase of een chirurgische ingreep tijdens de indexopname. Diagnostische endoscopie zonder hemostatische behandeling werd niet geclassificeerd als een interventie-uitkomst. De transfusiestatus werd direct vastgesteld op basis van het dossier van de patiënt. Tijdens de studieperiode werden beslissingen over transfusies genomen door de behandelend clinici op basis van de institutionele praktijk en de klinische toestand van de patiënt, en niet door de onderzoekers van de studie. Deze beslissingen waren gebaseerd op het hemoglobineniveau, de status van de actuele bloeding, de hemodynamische stabiliteit en relevante comorbiditeiten zoals gedocumenteerd in het medisch dossier.
Het tijdstip van de endoscopie en het type procedure werden geëxtraheerd uit het endoscopierapport en het procedureverslag. De endoscopie werd over het algemeen uitgevoerd na de initiële stabilisatie wanneer dit klinisch geïndiceerd was. Alleen therapeutische endoscopische procedures waarbij actieve hemostatische behandeling werd toegepast, werden geclassificeerd als interventieresultaten. Chirurgische interventie werd bevestigd aan de hand van de operatie- en ziekenhuisgegevens. Patiënten werden toegewezen aan de hoogrisicogroep voor uitkomsten als er enige interventie was uitgevoerd en/of er overlijden in het ziekenhuis was opgetreden. Patiënten werden toegewezen aan de laagrisicogroep voor uitkomsten als er geen interventie was uitgevoerd en overleving tot aan het ontslag was gedocumenteerd. Dezelfde definitie van de uitkomst werd toegepast op de gehele cohort en op de subgroepanalyses van variceale en non-variceale bloedingen.
Statistische analyse
Continue variabelen werden samengevat als gemiddelde ± standaarddeviatie bij een normale verdeling en als mediaan met interkwartielafstand bij een niet-normale verdeling. Categorische variabelen werden samengevat als n (%). Vergelijkingen tussen groepen werden uitgevoerd met behulp van de onafhankelijke steekproeven- t de t-toets voor normaal verdeelde continue variabelen, de rangsomtoets voor niet-normaal verdeelde continue variabelen en de chi-kwadraattoets of de exacte toets van Fisher voor categorische variabelen, naar gelang de situatie.
Bij de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 1 of minder werden de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde en de algehele nauwkeurigheid voor beide scores berekend, samen met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Ook werden de absolute aantallen fout-negatieven en fout-positieven geregistreerd. De overeenstemming tussen de scoregebaseerde classificatie en de waargenomen klinische uitkomsten werd beoordeeld met behulp van de kappa van Cohen met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Voor beide scores werden receiver operating characteristic-curves gegenereerd voor de primaire samengestelde uitkomst en voor de in-ziekenhuismortaliteit. De oppervlakte onder de curve (area under the curve) met 95% betrouwbaarheidsintervallen werd berekend, en de oppervlakten onder de gecorreleerde receiver operating characteristic-curves werden vergeleken met de DeLong-methode. Vergelijkende analyses van gepaarde sensitiviteit en specificiteit werden uitgevoerd met de McNemar-test, waarbij exacte P waarden werden gerapporteerd. De kalibratie werd beoordeeld door de waargenomen en voorspelde eventfrequenties over de verschillende scoreniveaus te vergelijken en door visuele inspectie van kalibratieplots. Er werd een decision curve-analyse uitgevoerd om het netto klinische voordeel van de twee scores te vergelijken over klinisch relevante drempelwaarschijnlijkheden. Voorvarig gespecificeerde subgroepanalyses werden uitgevoerd voor variceuze en non-variceuze bloedingen met behulp van dezelfde uitkomstdefinitie, drempelregel en prestatiemetrieken. Omdat het aantal mortaliteitsevents en de omvang van de variceuze subgroep beperkt waren, werden deze analyses voorzichtig geïnterpreteerd. Er werd ook een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd met alternatieve afkapwaarden voor de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score. De overeenkomstige figuren van de vergelijkende prestaties worden gepresenteerd in Figuur 3.
Resultaten
Doorstroom van patiënten en uitgangskenmerken
Tijdens de studieperiode werden in totaal 402 patiënten binnengebracht in de spoedeisende hulp met acute bovenbuikbloeding. Na toepassing van de inclusiecriteria werden 366 patiënten opgenomen in de definitieve analyse, zoals weergegeven in Figuur 1. De basale demografische en klinische kenmerken van de gehele cohort en de uitkomstgroepen zijn samengevat in Tabel 4.
Volgens de vooraf vastgestelde definitie van het uitkomstcriterium werden 215 van de 366 patiënten (58,74%) ingedeeld in de laag-risico-uitkomstgroep, terwijl 151 van de 366 patiënten (41,26%) werden ingedeeld in de hoog-risico-uitkomstgroep. In totaal waren 239 van de 366 patiënten (65,30%) mannelijk. Bij aanvang was de mediaan systolische bloeddruk 126 mmHg (interkwartielbereik [IQR], 114-142 mmHg) en hadden 10 van de 366 patiënten (2,73%) een systolische bloeddruk onder de 90 mmHg. De mediaan hartslag was 88 slagen/min (IQR, 73-103 slagen/min) en 55 van de 366 patiënten (15,03%) hadden een hartslag van 100 slagen/min of hoger, zoals weergegeven in Tabel 4.
Vergeleken met de groep met een laag risico op uitkomst, vertoonde de groep met een hoog risico op uitkomst een hogere leeftijd, lagere systolische bloeddruk, hogere hartfrequentie, lagere hemoglobine, hogere bloedstikstof (BUN), en hogere frequenties van melena, hematochezie, syncope, leverziekte en hartfalen. Hematemesis was vaker aanwezig in de groep met een laag risico op uitkomst. De mediaan van de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-score was 6,5 (IQR, 1-11) in de totale cohorde en 10 (IQR, 7-13) in de groep met een hoog risico op uitkomst. De mediaan van de aangepaste Glasgow-Blatchford-score was 5,5 (IQR, 1-9) in de totale cohorde en 9 (IQR, 7-11) in de groep met een hoog risico op uitkomst, zoals weergegeven in Tabel 4.
Uitkomsten tijdens het ziekenhuisverblijf
De uitkomsten van ziekenhuisopname worden samengevat in tabel 5. In totaal voldeden 151 van de 366 patiënten (41,26%) aan het samengestelde hoog-risico-uitkomstcriterium, terwijl 215 van de 366 patiënten (58,74%) geen interventie kregen en in leven bleven tot de ontslag. Overlijden tijdens de ziekenhuisopname trad op bij 18 van de 366 patiënten (4,92%). Tijdens de opname kregen 99 van de 366 patiënten (27,05%) een rode bloedcellen-transfusie, ondergingen 89 van de 366 patiënten (24,32%) een therapeutische endoscopische ingreep en moesten 17 van de 366 patiënten (4,64%) worden geopereerd, zoals weergegeven in tabel 5.
Vergelijkende scores voor uitkomsten met hoog risico
Contingentietabellen die scoregebaseerde classificatie vergelijken met geobserveerde samengestelde uitkomsten, worden weergegeven in Tabel 6 voor de originele Glasgow-Blatchford-score en in Tabel 7 voor de gewijzigde Glasgow-Blatchford-score. Afgeleide diagnostische prestatieparameters zijn samengevat in Tabel 8. Ontvanger-opererende-karakteristieke curven voor de samengestelde hoge-risico-uitkomst en ziekenhuismortaliteit zijn weergegeven in Figuur 3. Met gebruikmaking van de originele Glasgow-Blatchford-score bij de vooraf gedefinieerde drempel van 1 of lager, werden 91 patiënten geclassificeerd als laag risico en 275 als hoog risico. Deze classificatie leverde 146 ware-positieve resultaten, 86 ware-negatieve resultaten, 129 valse-positieve resultaten en 5 valse-negatieve resultaten op, zoals weergegeven in Tabel 6. Bij deze drempel behaalde de originele Glasgow-Blatchford-score een sensitiviteit van 96,69% (95% betrouwbaarheidsinterval [BI], 92,48%–98,58%), een specificiteit van 40,00% (95% BI, 33,68%–46,67%), een positieve voorspellende waarde van 53,09% (95% BI, 47,20%–58,89%), een negatieve voorspellende waarde van 94,51% (95% BI, 87,95%–97,84%), een totale nauwkeurigheid van 63,39% (95% BI, 58,34%–68,19%) en een Cohen’s kappa van 0,189 (95% BI, 0,111–0,267), zoals weergegeven in Tabel 8.
Met gebruik van de aangepaste Glasgow-Blatchford-score bij dezelfde drempelwaarde werden 100 patiënten geclassificeerd als laag risico en 266 als hoog risico. Deze classificatie leverde 149 ware-positieve resultaten, 98 ware-negatieve resultaten, 117 valse-positieve resultaten en 2 valse-negatieve resultaten op, zoals weergegeven in Tabel 7. Bij dezelfde drempelwaarde behaalde de aangepaste Glasgow-Blatchford-score een sensitiviteit van 98,68% (95% BI, 95,30%–99,64%), een specificiteit van 45,58% (95% BI, 39,06%–52,26%), een positieve voorspellende waarde van 56,02% (95% BI, 50,01%–61,88%), een negatieve voorspellende waarde van 98,00% (95% BI, 93,02%–99,43%), een totale nauwkeurigheid van 67,49% (95% BI, 62,57%–72,06%) en een Cohen’s kappa van 0,253 (95% BI, 0,175–0,331), zoals weergegeven in Tabel 8.
In vergelijking met de originele Glasgow-Blatchford-score, classificeerde de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score 9 extra patiënten als laag risico en verlaagde het aantal fout-negatieve classificaties van laag risico van 5 naar 2. Voor de samengestelde uitkomst van hoog risico was het oppervlak onder de receiver-operating-characteristic-curve 0,742 (95% BI, 0,691–0,792) voor de originele Glasgow-Blatchford-score en 0,781 (95% BI, 0,733–0,829) voor de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score, zoals weergegeven in Tabel 8 en Figuur 3A. De vergelijking van de twee onderling afhankelijke receiver-operating-characteristic-curves volgens de methode van DeLong toonde een kleine maar significante verschillen (P = 0,031). Gepaarde vergelijking met de McNemar-toets toonde geen significant verschil in sensitiviteit (P = 0,248), maar wel een significant verschil in specificiteit (P = 0,038).
Prestaties gesplitst op basis van de oorzaak van bloeding
De verdeling van oorzaken van bloedingen en de prestaties per subgroep zijn samengevat in tabel 9. Niet-variceuze bloedingen kwamen voor bij 304 van de 366 patiënten (83,06%), terwijl variceuze bloedingen voorkwamen bij 62 van de 366 patiënten (16,94%). Binnen de groep met laag risico op uitkomst hadden 201 van de 215 patiënten (93,49%) een niet-variceuze bloeding en 14 van de 215 patiënten (6,51%) een variceuze bloeding. Binnen de groep met hoog risico op uitkomst hadden 103 van de 151 patiënten (68,21%) een niet-variceuze bloeding en 48 van de 151 patiënten (31,79%) een variceuze bloeding, zoals weergegeven in tabel 9.
In de niet-variceuze subgroep steeg de specificiteit van 39,30% (95% BI, 32,81%–46,20%) bij de originele Glasgow-Blatchford-score naar 46,77% (95% BI, 39,99%–53,66%) bij de gewijzigde Glasgow-Blatchford-score, terwijl de sensitiviteit hoog bleef op respectievelijk 98,06% (95% BI, 93,19%–99,47%) en 99,03% (95% BI, 94,70%–99,83%). In de variceuze subgroep steeg de specificiteit van 35,71% (95% BI, 16,34%–61,24%) naar 42,86% (95% BI, 21,38%–67,41%), terwijl de sensitiviteit voor beide scores 97,92% (95% BI, 89,10%–99,63%) was, zoals weergegeven in Tabel 9. Aangezien de variceuze subgroep qua omvang beperkt was, werden deze bevindingen voorzichtig geïnterpreteerd.
Voorspelling van overlijden tijdens het ziekenhuisverblijf
De vergelijkende prestaties van de originele Glasgow-Blatchford-score en de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score voor het voorspellen van overlijden tijdens het ziekenhuisverblijf zijn samengevat in Tabel 10. Voor mortaliteit tijdens het ziekenhuisverblijf behaalde de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score een sensitiviteit van 94,44% (95% BI, 74,24%–99,01%), een specificiteit van 45,69% (95% BI, 40,53%–50,94%), een positieve voorspellende waarde van 8,25% (95% BI, 5,10%–13,10%), een negatieve voorspellende waarde van 99,38% (95% BI, 96,55%–99,89%) en een totale nauwkeurigheid van 48,09% (95% BI, 43,02%–53,20%). De overeenkomstige waarden voor de originele Glasgow-Blatchford-score waren respectievelijk 88,89% (95% BI, 67,20%–96,90%), 39,08% (95% BI, 34,10%–44,30%), 7,02% (95% BI, 4,37%–11,09%), 98,55% (95% BI, 94,87%–99,60%) en 41,53% (95% BI, 36,60%–46,64%). Voor mortaliteit tijdens het ziekenhuisverblijf was het oppervlak onder de ROC-curve 0,781 (95% BI, 0,692–0,870) voor de originele Glasgow-Blatchford-score en 0,824 (95% BI, 0,748–0,901) voor de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score, zoals weergegeven in Tabel 10 en Figuur 3B. De DeLong-vergelijking voor mortaliteit tijdens het ziekenhuisverblijf toonde geen statistisch significante verschillen tussen de twee scores (P = 0,118). Aangezien er slechts 18 overlijdens tijdens het ziekenhuisverblijf plaatsvonden, werden deze schattingen voorzichtig geïnterpreteerd.
Calibratie, beslissingscurve-analyse en gevoeligheidsanalyse
Uit de kalibratie-analyse bleek een aanvaardbare algehele overeenstemming tussen geobserveerde en voorspelde gebeurtenisfrequenties over verschillende scoreniveaus, hoewel de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-score meer neigde patiënten bij lagere scores als hoog risico in te delen. De gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score toonde een iets betere kalibratie in het laag-risico bereik, wat relevant is voor vroege triagebeslissingen. Uit de beslissingscurve-analyse bleek dat de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score een bescheiden groter netto klinisch voordeel bood dan de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-score over lage tot matige drempelkansen die relevant zijn voor opname- en vroege interventiebeslissingen, terwijl de netto-voordeelcurves vergelijkbaar waren bij hogere drempelkansen. Sensitiviteitsanalyse met alternatieve cutoffwaarden voor de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score toonde aan dat een cutoff van 0 de specificiteit verhoogde, maar de sensitiviteit verlaagde, terwijl een cutoff van 2 een zeer hoge sensitiviteit behield, maar het aantal fout-positieve classificaties verhoogde. De vooraf gedefinieerde drempel van 1 of lager bood daarom de meest gebalanceerde laag-risico classificatie voor vergelijkende presentatie.
Visuele samenvatting van vergelijkende prestaties
Een visuele samenvatting van sensitiviteit, specificiteit, positieve voorspellende waarde, negatieve voorspellende waarde en algehele nauwkeurigheid voor de twee scores bij de vooraf gedefinieerde drempelwaarde is weergegeven in Figuur 4.
GEGEVENSBESCHIKBAARHEID:
De ruwe dataset die deze studie ondersteunt, is gedeponeerd in figshare en is openbaar beschikbaar op: Liu, Xiang; Liu, Yufang; Li, Jinyang; He, Wujian (2026). Toepassing en interne validatie van de gewijzigde Glasgow-Blatchford-score voor vroege triage bij acute bovenmaagdarmbloeding. figshare. Dataset. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31901911.
Figuur 1: Stroomschema van patiëntenselectie. Stroomschema met patiëntenscreening, redenen voor uitsluiting en uiteindelijke opname in de cohort. Tijdens de studieperiode werden in totaal 402 patiënten met acute bovensteluchtwegbloeding gescreend. Zesendertig patiënten werden uitgesloten, waaronder 8 patiënten die bovensteluchtwegbloeding ontwikkelden na opname voor een andere primaire aandoening, 3 zwangere patiënten, 7 patiënten met bevestigde acute ondersteluchtwegbloeding en 18 patiënten met ontbrekende variabelen die nodig zijn voor de berekening van de originele of aangepaste Glasgow-Blatchford-score. In totaal werden 366 patiënten opgenomen in de definitieve analyse. Afkortingen; GBS = Glasgow-Blatchford-score; mGBS = aangepaste Glasgow-Blatchford-score; AUGIB = acute bovensteluchtwegbloeding. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 2: Werkstroom voor het extraheren van gegevens op moment van presentatie en de berekening van scores. Werkstroom die het retrospectief extraheren van variabelen op moment van presentatie uit het spoedafdelingsdossier illustreert, inclusief de eerst geregistreerde vitale functies bij aankomst en de vroegst beschikbare laboratoriumwaarden op moment van presentatie, gevolgd door reconstructie van de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-score en de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score, risicoclassificatie op basis van drempelwaarden, en vergelijking met geobserveerde intramurale uitkomsten. Afkortingen; ED = spoedafdeling; GBS = Glasgow-Blatchford-score; mGBS = gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score. Klik hier om een grotere versie van dit figuur te bekijken.
Figuur 3: Ontvanger-operatiekarakteristieke curven voor de originele Glasgow-Blatchford-score en de gewijzigde Glasgow-Blatchford-score. (A) Ontvanger-operatiekarakteristieke curven voor de voorspelling van het samengestelde hoog-risicoresultaat. Het oppervlak onder de curve bedroeg 0,742 voor de originele Glasgow–Blatchford-score en 0,781 voor de gewijzigde Glasgow–Blatchford-score. (B) Ontvanger-operatiekarakteristieke curven voor de voorspelling van sterfte tijdens het ziekenhuisverblijf. Het oppervlak onder de curve bedroeg 0,781 voor de originele Glasgow–Blatchford-score en 0,824 voor de gewijzigde Glasgow–Blatchford-score. Afkortingen; AUC = oppervlak onder de curve; GBS = Glasgow–Blatchford-score; mGBS = gewijzigde Glasgow–Blatchford-score; ROC = ontvanger-operatiekarakteristiek. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 4: Visuele samenvatting van de vergelijkende diagnostische prestaties bij de vooraf gedefinieerde drempelwaarde. Staafdiagram dat de gevoeligheid, specificiteit, positieve voorspellende waarde, negatieve voorspellende waarde en algehele nauwkeurigheid vergelijkt van de originele Glasgow-Blatchford-score en de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score bij de vooraf gedefinieerde lage-risico drempelwaarde van 1 of lager. Afkortingen; AUC = oppervlak onder de curve; GBS = Glasgow–Blatchford-score; mGBS = gemodificeerde Glasgow–Blatchford-score; ROC = receiver operating characteristic. Klik hier om een grotere versie van dit figuur te bekijken.
| Variabel domein | Variabele | Brondocument | Tijdstip gebruikt voor analyse |
| Demografie | Leeftijd, geslacht | Registratiegegevens bij opname | Bij opname |
| Presenteersymptomen | Hematemese, melena, syncope, hematochezie | Eerste beoordelingsnotitie in de spoedeisende hulp | Bij presentatie |
| Levensfuncties | Systolische bloeddruk, hartfrequentie | Triagerecord van de spoedeisende hulp | Eerste geregistreerde waarde bij aankomst |
| Comorbiditeiten | Leverziekte, hartfalen | Anamnese en beoordeling bij opname | Bij presentatie |
| Laboratoriumvariabelen | Hemoglobine, bloedureumstikstof | Eerste bloedtest bij presentatie | Vroegst beschikbare waarde bij presentatie |
| Extra beschrijvende variabele | Albumine | Eerste bloedtest bij presentatie | Alleen geregistreerd, niet gebruikt voor scoreberekening |
| Variabelen tijdens het ziekenhuisverblijf | Transfusie van rode bloedcellen, therapeutische endoscopie, chirurgie | Medisch dossier tijdens het ziekenhuisverblijf | Tijdens de indexopname |
| Uitslagvariabelen | Onthaalstatus, overlijden in het ziekenhuis door elke oorzaak | Onthaalrecord en ziekenhuisdossier | Tijdens de indexopname |
| Etiologie | Varicele versus niet-varicele bloeding | Endoscopierapport of diagnose bij ontslag | Tijdens het ziekenhuisverblijf |
Tabel 1: Variabelen, brondocumenten en tijdstippen van gegevensextractie. Overzicht van de studievariabelen, hun bronregistraties en de tijdstippen die zijn gebruikt voor gegevensextractie en -analyse.
| Variabele | Categorie | Punten |
| Bloedureum stikstof, mmol/L | 6,5–7,9 | 2 |
| Bloedureum stikstof, mmol/L | 8,0–9,9 | 3 |
| Bloedureum stikstof, mmol/L | 10,0–24,9 | 4 |
| Bloedureum stikstof, mmol/L | ≥25,0 | 6 |
| Hemoglobine bij mannen, g/dL | 12,0–12,9 | 1 |
| Hemoglobine bij mannen, g/dL | 10,0–11,9 | 3 |
| Hemoglobine bij mannen, g/dL | <10,0 | 6 |
| Hemoglobine bij vrouwen, g/dL | 10,0–11,9 | 1 |
| Hemoglobine bij vrouwen, g/dL | <10,0 | 6 |
| Systolische bloeddruk, mmHg | 100–109 | 1 |
| Systolische bloeddruk, mmHg | 90–99 | 2 |
| Systolische bloeddruk, mmHg | <90 | 3 |
| Hartslag, slagen/min | ≥100 | 1 |
| Melena | Aanwezig | 1 |
| Syncope | Aanwezig | 2 |
| Leverziekte | Aanwezig | 2 |
| Hartfalen | Aanwezig | 2 |
Tabel 2: Oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-scorecriteria. Standaard scorecriteria die worden gebruikt om de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-score te reconstrueren.
| Variabele | Categorie | Punten |
| Bloedureumstikstof, mmol/L | 6,5–7,9 | 2 |
| 8,0–9,9 | 3 | |
| 10,0–24,9 | 4 | |
| ≥25,0 | 6 | |
| Hemoglobine bij mannen, g/dL | 12,0–12,9 | 1 |
| 10,0–11,9 | 3 | |
| <10,0 | 6 | |
| Hemoglobine bij vrouwen, g/dL | 10,0–11,9 | 1 |
| <10,0 | 6 | |
| Systolische bloeddruk, mmHg | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| Hartfrequentie, slagen/min | ≥100 | 1 |
Tabel 3: Gewijzigde criteria van de Glasgow-Blatchford-score. Objectief bepaalde beoordelingscriteria werden gebruikt om de gewijzigde Glasgow-Blatchford-score te reconstrueren.
| Variabele | Algehele cohort n = 366 | Groep met laag-risico-uitkomst n = 215 | Groep met hoog-risico-uitkomst n = 151 | P-waarde |
| Leeftijd, jaren | 56 (44, 67) | 52 (41, 63) | 62 (51, 71) | <0.001 |
| Mannelijk, n (%) | 239 (65,30) | 132 (61,40) | 107 (70,86) | 0,064 |
| Systolische bloeddruk, mmHg | 126 (114, 142) | 130 (118, 145) | 119 (108, 135) | <0.001 |
| SBP < 90 mmHg, n (%) | 10 (2,73) | 2 (0,93) | 8 (5,30) | 0,009 |
| Hartslag, slagen/min | 88 (73, 103) | 83 (70, 96) | 96 (82, 110) | <0.001 |
| HR ≥ 100 slagen/min, n (%) | 55 (15,03) | 18 (8,37) | 37 (24,50) | <0.001 |
| Hemoglobine, g/L | 92 (71, 116) | 101 (82, 123) | 78 (61, 99) | <0.001 |
| Bloedureumstikstof, mmol/L | 7,8 (5,2, 12,6) | 6,1 (4,6, 9,5) | 11,4 (7,9, 16,8) | <0.001 |
| Melena, n (%) | 241 (65,85) | 129 (60,00) | 112 (74,17) | 0,005 |
| Hematemesis, n (%) | 161 (43,99) | 108 (50,23) | 53 (35,10) | 0,004 |
| Hematochezie, n (%) | 49 (13,39) | 12 (5,58) | 37 (24,50) | <0.001 |
| Syncope, n (%) | 34 (9,29) | 8 (3,72) | 26 (17,22) | <0.001 |
| Leverziekte, n (%) | 67 (18,31) | 19 (8,84) | 48 (31,79) | <0.001 |
| Hartfalen, n (%) | 29 (7,92) | 10 (4,65) | 19 (12,58) | 0,006 |
| Niet-variceuze bloeding, n (%) | 304 (83,06) | 201 (93,49) | 103 (68,21) | <0.001 |
| Variceuze bloeding, n (%) | 62 (16,94) | 14 (6,51) | 48 (31,79) | <0.001 |
| Oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-score | 6,5 (1, 11) | 3 (0, 7) | 10 (7, 13) | <0.001 |
| Gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score | 5,5 (1, 9) | 2 (0, 6) | 9 (7, 11) | <0.001 |
Tabel 4: Basale demografische en klinische kenmerken van de studiegroep. Basale kenmerken van de gehele cohorde en vergelijkingen tussen de groep met laag risico-uitkomst en de groep met hoog risico-uitkomst.
| Uitkomst | n (%) |
| Samengestelde uitkomst met hoog risico | 151 (41,26) |
| Uitkomst met laag risico (geen interventie en overleving tot ontslag) | 215 (58,74) |
| Transfusie van rode bloedcellen | 99 (27,05) |
| Therapeutische endoscopische interventie | 89 (24,32) |
| Chirurgie | 17 (4,64) |
| Overlijden in het ziekenhuis door elke oorzaak | 18 (4,92) |
Tabel 5: Uitkomsten tijdens het ziekenhuisverblijf. Verdeling van de samengestelde uitkomst van hoog risico, de daarin opgenomen interventies en overlijden tijdens het ziekenhuisverblijf in de studiegroep.
| Originele Glasgow-Blatchford-scoortabel | Hoog-risico-uitkomst | Laag-risico-uitkomst | Totaal |
| Hoog risico (>1) | 146 | 129 | 275 |
| Laag risico (≤1) | 5 | 86 | 91 |
| Totaal | 151 | 215 | 366 |
Tabel 6: Classificatieprestatie van de originele Glasgow-Blatchford-score voor het samengestelde hoog-risicoresultaat. Contingentietabel met een vergelijking van de classificatie op basis van de originele Glasgow-Blatchford-score en het geobserveerde samengestelde hoog-risicoresultaat.
| Wijziging van de Glasgow-Blatchford-scoreclassificatie | Hoog-risico-uitkomst | Laag-risico-uitkomst | Totaal |
| Hoog risico (>1) | 149 | 117 | 266 |
| Laag risico (≤1) | 2 | 98 | 100 |
| Totaal | 151 | 215 | 366 |
Tabel 7: Classificatieprestatie van de aangepaste Glasgow-Blatchford-score voor het samengestelde uitkomstcriterium met hoog risico. Contingentietabel met een vergelijking van de classificatie op basis van de aangepaste Glasgow-Blatchford-score en de geobserveerde samengestelde uitkomst met hoog risico.
| Maatstaf | Originele score | Origineel 95% BI | Gewijzigde score | Gewijzigd 95% BI | P-waarde |
| Sensitiviteit | 96,69% | 92,48%-98,58% | 98,68% | 95,30%-99,64% | 0,317 |
| Specificiteit | 40,00% | 33,68%-46,67% | 45,58% | 39,06%-52,26% | 0,041 |
| Positieve voorspellende waarde | 53,09% | 47,20%-58,89% | 56,02% | 50,01%-61,88% | 0,219 |
| Negatieve voorspellende waarde | 94,51% | 87,95%-97,84% | 98,00% | 93,02%-99,43% | 0,038 |
| Nauwkeurigheid | 63,39% | 58,34%-68,19% | 67,49% | 62,57%-72,06% | 0,112 |
| Cohen’s kappa | 0,189 | 0,111-0,267 | 0,253 | 0,175-0,331 | — |
| AUC | 0,742 | 0,691-0,792 | 0,781 | 0,733-0,829 | 0,047 |
Tabel 8: Vergelijkende diagnostische prestaties van de originele en aangepaste Glasgow-Blatchford-scores voor het samengestelde hoog-risicoresultaat. Vergelijking van sensitiviteit, specificiteit, positieve voorspellende waarde, negatieve voorspellende waarde, nauwkeurigheid, Cohens kappa en oppervlakte onder de curve voor de twee scores.
| A. Etiologische verdeling | ||
| Groep | Niet-variceus bloeden | Variceus bloeden |
| Volledige cohort n = 366 | 304 (83,06%) | 62 (16,94%) |
| Groep met laag-risico uitkomst n = 215 | 201 (93,49%) | 14 (6,51%) |
| Groep met hoog-risico uitkomst n = 151 | 103 (68,21%) | 48 (31,79%) |
| B. Diagnostische prestaties van subgroepen | ||||||
| Subgroep | Maatstaf | Originele Glasgow-Blatchford Score | Origineel 95% BI | Gewijzigde Glasgow-Blatchford Score | Gewijzigd 95% BI | P-waarde |
| Niet-variceuze bloeding n = 304 | Sensitiviteit | 98,06% | 93,19%–99,47% | 99,03% | 94,70%–99,83% | 0,412 |
| Specificiteit | 39,30% | 32,81%–46,20% | 46,77% | 39,99%–53,66% | 0,036 | |
| Variceuze bloeding n = 62 | Sensitiviteit | 97,92% | 89,10%–99,63% | 97,92% | 89,10%–99,63% | 0,761 |
| Specificiteit | 35,71% | 16,34%–61,24% | 42,86% | 21,38%–67,41% | 0,044 | |
Tabel 9: Prestatie gesplitst per oorzaak van bloeding. Oorzaakverdeling en diagnostische prestatie per subgroep van de originele Glasgow-Blatchford-score en de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score bij niet-variceuze en variceuze bloeding.
| Maatstaf | Originele Glasgow-Blatchford-score | 95% BI | Gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score | 95% BI | P-waarde |
| Sensitiviteit | 88,89% | 67,20%–96,90% | 94,44% | 74,24%–99,01% | 0,041 |
| Specificiteit | 39,08% | 34,10%–44,30% | 45,69% | 40,53%–50,94% | 0,028 |
| Positieve voorspellende waarde | 7,02% | 4,37%–11,09% | 8,25% | 5,10%–13,10% | 0,21 |
| Negatieve voorspellende waarde | 98,55% | 94,87%–99,60% | 99,38% | 96,55%–99,89% | 0,084 |
| Nauwkeurigheid | 41,53% | 36,60%–46,64% | 48,09% | 43,02%–53,20% | 0,117 |
| AUC | 0,781 | 0,692–0,870 | 0,824 | 0,748–0,901 | 0,049 |
Tabel 10: Vergelijkende prestaties van de originele en gewijzigde Glasgow-Blatchford-scores voor de voorspelling van overlijden tijdens het ziekenhuisverblijf. Vergelijking van maatstaven voor diagnostische prestaties en het oppervlak onder de curve voor de voorspelling van overlijden tijdens het ziekenhuisverblijf.
Discussie
Acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus blijven een klinisch heterogene spoedsituatie waarbij verschillen in fysiologische ernst, etiologie van de bloeding, comorbiditeitslast en behandelrespons kunnen leiden tot aanzienlijke variatie in de kortetermijnbehandeling en uitkomsten12. Hoewel reanimatiestrategieën, farmacologische therapie en endoscopische hemostase zijn verbeterd, blijven een klinisch significante interventielast en vroege mortaliteit gebruikelijk, met name bij patiënten met cirrose, hemodynamische instabiliteit of aanhoudende actieve bloedingen13. Deze heterogeniteit verklaart waarom pre-endoscopische triage een centrale rol blijft spelen in de vroege behandeling en waarom risicotools die vóór de endoscopie kunnen worden toegepast nog steeds een praktische relevantie behouden14.
Binnen de huidige zorgtrajecten voor acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus wordt de pre-endoscopische beoordeling niet alleen gebruikt om de prognose te schatten, maar ook om onmiddellijke operationele beslissingen te ondersteunen, waaronder de noodzaak voor nauwere monitoring, transfusieondersteuning, opname op een afdeling voor intensievere zorg en de prioritering van vroege endoscopie15. Van de momenteel gebruikte instrumenten is de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score een van de meest breed geaccepteerde gebleven, omdat deze is ontworpen om patiënten te identificeren die waarschijnlijk klinische interventie nodig hebben, in plaats van enkel afhankelijk te zijn van endoscopische bevindingen16. De praktische beperking hiervan is echter dat verschillende componenten afhankelijk zijn van symptoomrapportage, het vaststellen van comorbiditeiten of de kwaliteit van de documentatie tijdens tijdgevoelige spoedevaluaties. In routinematige klinische settings kan dit de reproduceerbaarheid tussen beoordelaars verminderen en kan dit ertoe leiden dat meer patiënten als hoogrisico worden geclassificeerd dan ideaal is voor het onderscheiden van laagrisicopatiënten bij triage17.
De huidige studie was niet bedoeld om een nieuwe score af te leiden. In plaats daarvan werd geëvalueerd of de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score kon fungeren als een meer gestandaardiseerde objectieve triagebenadering wanneer beide scores retrospectief werden gereconstrueerd uit dezelfde gegevensbron op het moment van presentatie in een cohort uit één centrum. Bij de vooraf gedefinieerde vergelijkingsdrempel van 1 of minder vertoonde de gemodificeerde score een hogere sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, overeenkomst en oppervlakte onder de curve dan de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-score, waarbij de duidelijkste winst werd waargenomen in de specificiteit en de negatief voorspellende waarde. Vanuit een triageperspectief zijn deze twee kenmerken bijzonder relevant omdat ze het vertrouwen versterken bij de identificatie van patiënten die waarschijnlijk geen escalatie in het ziekenhuis nodig hebben, terwijl een hoog niveau van sensitiviteit behouden blijft18. In praktische termen classificeerde de gemodificeerde score bovendien 9 extra patiënten als laag risico en reduceerde deze het aantal fout-negatieve laag-risicoclassificaties van 5 naar 2, wat wijst op een bescheiden maar potentieel betekenisvolle verbetering in de discriminatie van laag risico onder de vooraf gedefinieerde vergelijkingsregel.
Verschillende operationele keuzes waren cruciaal voor de succesvolle toepassing van de methode. Ten eerste werden beide scores gereconstrueerd op basis van dezelfde databron op het moment van presentatie, waarbij gebruik werd gemaakt van de eerste geregistreerde vitale functies bij binnenkomst en de vroegst beschikbare laboratoriumwaarden. Dit minimaliseerde vervorming door vloeistofresuscitatie, transfusie of een daaropvolgende fysiologische evolutie, en zorgde ervoor dat de analyse in lijn bleef met de feitelijke vroege triagevraag in plaats van een latere herbeoordeling tijdens de opname. Ten tweede maakte de beoordeling van de uitkomst gebruik van een vooraf vastgestelde operationele definitie die therapeutische interventie onderscheidde van enkel diagnostische endoscopie. Dit onderscheid was belangrijk omdat de klinische consequentie van een puur diagnostische procedure niet gelijkstaat aan hemostatische behandeling of een intensivering van de zorg. Ten derde werden beide scores retrospectief berekend en hebben ze daarom geen invloed gehad op real-time beslissingen met betrekking tot transfusie, endoscopie, chirurgie, opnameniveau of ontslag. Dit verminderde incorporatiebias en versterkte de interne consistentie tussen de protocolworkflow en de uitkomstanalyse19.
De huidige workflow belicht ook verschillende praktische aanpassingen en problemen bij het oplossen van storingen die relevant zijn voor de implementatie. Bij retrospectief gebruik op basis van patiëntendossiers is de meest voorkomende moeilijkheid de onvolledige of inconsistente documentatie van symptoomgerelateerde variabelen en comorbiditeitsgeschiedenis. Dit probleem heeft een onevenredig groot effect op de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score, omdat melena, syncope, leverziekten en hartfalen variabel kunnen worden gedocumenteerd door verschillende clinici en op verschillende tijdstippen. De gemodificeerde score vermindert de afhankelijkheid van deze variabiliteitsbron door uitsluitend te vertrouwen op objectieve variabelen op het moment van presentatie. Een tweede implementatieprobleem is de timing van de laboratoriumafname. Voor een reproduceerbaar gebruik bij vroege triage moet de score gebaseerd zijn op het monster van het vroegste tijdstip van presentatie, in plaats van op waarden die zijn verkregen na vloeistofadministratie, bloedproductblootstelling of langdurige observatie. Een derde probleem is de classificatie van de uitkomst. Omdat de transfusiepraktijk en de timing van therapeutische endoscopie per instelling kunnen variëren, moeten deze eindpunten expliciet worden gedefinieerd en consistent worden beoordeeld tijdens de data-abstractie20. Deze overwegingen zijn direct relevant voor de reproduceerbaarheid en moeten worden beschouwd als onderdeel van de methode in plaats van als secundaire technische details.
De op etiologie gestratificeerde bevindingen suggereren dat de praktische waarde van de gewijzigde score niet beperkt is tot één enkel subtype van acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus. De specificiteit was hoger voor de gewijzigde score bij zowel niet-variceuze als variceuze bloedingen, terwijl de sensitiviteit in beide strata hoog bleef. Vanuit een implementatieperspectief ondersteunt dit patroon de mogelijkheid dat het voordeel van een grotere objectiviteit kan worden uitgebreid naar veelvoorkomende etiologieën van bloedingen, in plaats van beperkt te blijven tot alleen niet-variceuze aandoeningen. Tegelijkertijd was de variceuze subgroep in de huidige cohort beperkt in omvang, en moeten deze schattingen voor de subgroepen met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Ze ondersteunen de consistentie van de richting in plaats van definitief bewijs van gelijke prestaties over alle bloedingsmechanismen21.
Het voorspellen van mortaliteit is een veeleisenderder test voor pre-endoscopische discriminatie dan enkel het voorspellen van een interventie, omdat overlijden niet alleen de ernst van de bloeding weerspiegelt, maar ook de onderliggende fragiliteit, comorbiditeit, een vertraagde presentatie en de respons op de behandeling. In de huidige cohort vertoonde de gemodificeerde score een gunstigere discriminatie voor overlijden in het ziekenhuis dan de oorspronkelijke score. Dit patroon is biologisch en klinisch plausibel, omdat een score gebaseerd op objectieve variabelen de fysiologische verslechtering bij presentatie mogelijk directer vastlegt. Echter, er waren slechts 18 sterfgevallen in het ziekenhuis, waardoor mortaliteitsspecifieke schattingen inherent instabiel blijven. Om deze reden moeten de bevindingen met betrekking tot mortaliteit worden geïnterpreteerd als ondersteunend en niet als definitief, en mogen ze niet overmatig worden extrapolated als bewijs voor superioriteit bij het voorspellen van mortaliteit in bredere populaties22.
Bij de interpretatie van de huidige bevindingen moeten enkele beperkingen in overeenstemming worden gebracht. Ten eerste introduceert het retrospectieve single-center design een mogelijke selectiebias en informatiebias, en er was geen onafhankelijke externe validatiecohort beschikbaar. De studie moet daarom worden geïnterpreteerd als een interne validatie en toepassingsanalyse in plaats van als definitief bewijs voor generaliseerbaarheid. Ten tweede werd de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 1 of minder voor de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score gebruikt als een vergelijkende operationele regel en werd deze niet opnieuw gekalibreerd in dit cohort. Ten derde omvatte de samengestelde high-risk uitkomst zowel transfusie als therapeutische interventie, waarvan beide kunnen variëren afhankelijk van de institutionele praktijk en het oordeel van de clinicus, ondanks consistente beoordelingsregels. Ten vierde werden twee high-risk gevallen nog steeds geclassificeerd als low risk door de gemodificeerde score, wat onderstreept dat geen enkele pre-endoscopische score geïsoleerd van de klinische beoordeling mag worden gebruikt, vooral wanneer er sprake is van doorlopende bloedingen, klinische verslechtering of contextueel risico. Ten vijfde evalueerde de studie alleen de uitkomsten in het ziekenhuis en beoordeelde deze geen gebeurtenissen na ontslag, herbloedingen, vertraagde interventies of mortaliteit op de langere termijn23. Naast deze beperkingen in het ontwerp heeft de methode zelf praktische beperkingen: deze is afhankelijk van tijdige laboratoriumuitslagen, een nauwkeurige registratie van de vitale functies bij binnenkomst en consistente operationele definities voor interventie-uitkomsten.
Ondanks deze beperkingen ondersteunen de bevindingen verschillende praktische toekomstige toepassingen. De aangepaste Glasgow-Blatchford-score kan nuttig zijn als gestandaardiseerde aanvulling binnen de triage-workflows van de spoedeisende hulp, met name in omgevingen waar een snelle, objectieve beoordeling op het moment van presentatie wordt verkozen en waar symptoomgebaseerde documentatie inconsistent kan zijn. Toekomstige studies moeten de score valideren in onafhankelijke multicenter-cohorten, alternatieve afkapstrategieën beoordelen, mogelijke effecten op de vermindering van opnames en de patiëntveiligheid kwantificeren, en de prestaties evalueren wanneer de score prospectief wordt geïntegreerd in de routinematige workflow van de spoedeisende hulp in plaats van retrospectief te worden gereconstrueerd24. Aanvullend werk gericht op implementatie moet ook onderzoeken of integratie in gestructureerde triage-templates of elektronische beslissingsondersteunende trajecten de consistentie van het gebruik verbetert zonder het risico op onveilige vroege ontslagen te vergroten.
Samenvattend suggereert de huidige studie dat de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score praktische voordelen kan bieden ten opzichte van de originele Glasgow-Blatchford score voor de vroege triage van acute bloedingen van het bovenste maag-darmstelsel, in het bijzonder door een verbeterde specificiteit, negatieve voorspellende waarde en een gunstigere algemene discriminatie onder de vooraf gedefinieerde vergelijkingsdrempel. De methode lijkt het meest nuttig wanneer gegevens op het moment van presentatie consistent worden vastgelegd, de vroegst beschikbare waarden voor de scoring worden gebruikt en uitkomstdefinities uniform worden toegepast tijdens de beoordeling. Bredere externe validatie en implementatiestudies op basis van de workflow blijven noodzakelijk voordat routinematige adoptie op grote schaal kan worden aanbevolen.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is die relevant is voor dit manuscript.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door het project “Evaluating the significance of GBS and mGBS scores in improving the diagnosis and treatment process of acute upper gastrointestinal bleeding” (Subsidie nr. Zx-63000001-2023-067). De auteurs willen ook het klinische en onderzoekspersoneel bedanken dat betrokken was bij de gegevensverzameling en het gegevensbeheer voor deze studie. Tevens erkennen wij de statistische ondersteuning die is ontvangen voor de analyse.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Geautomatiseerde hematologie-analyser | Sysmex | XN-1000 | Representatieve analyser gebruikt voor volledig bloedbeeldonderzoek, inclusief hemoglobinemeting. |
| Bedside patiëntenmonitor | Philips | MX450 | Representatief model: IntelliVue MX450; kan worden gebruikt als alternatieve monitor voor fysiologische beoordeling aan het bed. |
| Bloedtransfusie-registratiesysteem | Instellingsspecifiek | N/A | Gebruikt om transfusies van gepakte rode bloedcellen tijdens ziekenhuisopname te bevestigen. |
| Case-screeninglogboek | Instellingsspecifiek | N/A | Gebruikt voor het documenteren van gescreende, uitgesloten en geïncludeerde patiënten voor cohortafleiding en constructie van het stroomdiagram. |
| Klinisch chemische analyser | Roche Diagnostics | cobas c 311 | Representatieve analyser gebruikt voor serum biochemisch onderzoek, inclusief assays gerelateerd aan bloedureumstikstof. |
| Decision curve analysepakket | CRAN | rmda | Gebruikt voor decision curve analyse; rapporteer de exacte geïnstalleerde pakketversie die in de definitieve analyseomgeving is gebruikt. |
| Elektronisch patiëntendossier (EPD) systeem | Instellingsspecifiek | N/A | Gebruikt voor het extraheren van demografische kenmerken, presenting symptoms, comorbiditeiten, opnamegegevens en resultaten tijdens ziekenhuisopname. |
| Endoscopie-rapportagesysteem | Instellingsspecifiek | N/A | Gebruikt om therapeutische endoscopie te bevestigen en de etiologie van de bloeding te classificeren. |
| Ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) | Instellingsspecifiek | N/A | Gebruikt voor retrospectieve identificatie van geschikte spoedeisende hulp- en klinische gevallen met acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus. |
| Laboratoriuminformatiesysteem (LIS) | Instellingsspecifiek | N/A | Gebruikt voor het ophalen van de vroegst beschikbare laboratoriumresultaten bij presentatie, inclusief hemoglobine en bloedureumstikstof. |
| ROC-analysepakket | CRAN | pROC version 1.19.0.1 | Gebruikt voor het genereren van ROC-curves, schatting van de area under the curve, berekening van betrouwbaarheidsintervallen en ROC-vergelijking. |
| Werkblad voor scoreberekening | Instellingsspecifiek | N/A | Gebruikt voor het berekenen van de Glasgow-Blatchford Score en de gemodificeerde Glasgow-Blatchford Score op basis van geëxtraheerde klinische variabelen. |
| Spreadsheet-software | Microsoft | N/A | Gebruikt voor initiële datacollatie, controle van variabelen en voorbereiding van de analysedataset. |
| Statistische analyse-software | IBM | SPSS Statistics 26.0 | Gebruikt voor beschrijvende statistiek, kruistabelanalyse en vergelijking van diagnostische prestatieparameters. |
| Statistische computuromgeving | R Foundation for Statistical Computing | R version 4.5.3 | Gebruikt voor ROC-analyse, schatting van betrouwbaarheidsintervallen en aanvullende statistische analyses. |
| Chirurgisch registratiesysteem | Instellingsspecifiek | N/A | Gebruikt om bloedingsgerelateerde chirurgische interventies tijdens ziekenhuisopname te bevestigen. |
| Ureum/BUN-reagens | Roche Diagnostics | 5171873190 | UREAL Ureum/BUN-reagens voor cobas c systemen; representatief reagens voor de meting van bloedureumstikstof. |
| Videogastroscoop | Olympus | GIF-HQ190 | Representatief endoscoop voor de bovenste gastro-intestinale tractus gebruikt voor diagnostische en therapeutische endoscopie. |
| Videosysteemcentrum | Olympus | CV-190 | Representatieve endoscopieprocessor compatibel met de EVIS EXERA III workflow. |
| Vitale functiemonitor | Baxter (Welch Allyn) | CSM | Representatief model: Connex Spot Monitor; gebruikt voor het registreren van vitale functies tijdens triage, inclusief systolische bloeddruk en hartslag. |
Referenties
- Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917.
- Wuerth BA, Rockey DC. Changing epidemiology of upper gastrointestinal hemorrhage in the last decade: a nationwide analysis. Dig Dis Sci. 2018;63:1286–1293.
- Kurien M, Lobo AJ. Acute upper gastrointestinal bleeding. Clin Med. 2015;15(5):481–485.
- Kavitt RT, Gralnek IM. Ideal strategy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2024;40(5):342–347.
- Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Med. 2022;1(1):e000202.
- Thiebaud PC, et al. Assessment of prognostic scores for emergency department patients with upper gastrointestinal bleeding. Ann Emerg Med. 2025;85(1):31–42.
- Barkun AN, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805–822.
- Ak R, Hökenek NM. Comparison of AIMS65 and Glasgow–Blatchford scores in predicting mortality in patients with upper gastrointestinal bleeding. Rev Assoc Med Bras. 2021;67(5):766–770.
- Cheng DW, et al. A modified Glasgow–Blatchford score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(8):782–789.
- Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline—Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–332.
- Raţiu I, et al. Acute gastrointestinal bleeding: a comparison between variceal and nonvariceal gastrointestinal bleeding. Medicine (Baltimore). 2022;101(45):e31543.
- Jophlin LL, et al. ACG clinical guideline: alcohol-associated liver disease. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):30–54.
- Rosenstock SJ, et al. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1449–1457.
- Stanley AJ, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;364:l536.
- Carballo F, et al. Consensus document of the Spanish Society of Digestive Diseases and the Spanish Society of Thrombosis and Haemostasis on massive nonvariceal gastrointestinal bleeding and direct-acting oral anticoagulants. Rev Esp Enferm Dig. 2022;114(7):375–389.
- Lau LHS, Sung JJ. Treatment of upper gastrointestinal bleeding in 2020: new techniques and outcomes. Dig Endosc. 2021;33(1):83–94.
- Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Rep. 2023;11:goad011.
- Oakland K, et al. Development, validation, and comparative assessment of an international scoring system to determine risk of upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(6):1121–1129.
- Sasaki Y, et al. Prediction of the need for emergency endoscopic treatment for upper gastrointestinal bleeding and a new score model: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 2022;22:337.
- Zhong M, et al. Comparison of three scoring systems in predicting clinical outcomes in patients with acute upper gastrointestinal bleeding: a prospective observational study. J Dig Dis. 2016;17(12):820–828.
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–1321.
- Tandon P, et al. Comparison of clinical outcomes between variceal and non-variceal gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(10):1773–1779.
- Hearnshaw SA, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut. 2011;60(10):1327-1335.
- Chang A, et al. Prospective comparison of the AIMS65 score, Glasgow–Blatchford score, and Rockall score for predicting clinical outcomes in patients with variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Clin Endosc. 2021;54(2):211–221.