Toepassing en interne validatie van de gemodificeerde Glasgow-Blatchford Score voor vroege triage bij acute bloedingen van het bovenmaagdarmstelsel

Samenvatting

Deze retrospectieve cohortstudie evalueert de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score voor objectieve vroege triage van acute bloedingen in de bovenste gastro-intestinale tractus, met de nadruk op classificatie als laag risico, fout-negatieve gevallen en klinische veiligheid.

Samenvatting

Acute bloedingen van het bovenste maag-darmstelsel vereisen een vroege risicostratificatie om patiënten te identificeren die mogelijk een dringende interventie nodig hebben, terwijl onnodige ziekenhuisopnames bij laagrisicogevallen worden voorkomen. Deze retrospectieve single-center cohortstudie evalueerde de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score als objectief triage-instrument in vergelijking met de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score. In totaal werden 366 opeenvolgende patiënten met acute bloedingen van het bovenste maag-darmstelsel opgenomen. De klinische presentatie, de initiële vitale functies en de vroegste laboratoriumuitslagen bij opname werden gebruikt om beide scores te berekenen. De primaire uitkomst voor hoog risico was een samengestelde maatstaf van bloedtransfusie in het ziekenhuis, therapeutische endoscopie, chirurgie of overlijden. Met een vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor laag risico van ≤1 werd de diagnostische prestatie algeheel en in subgroepen met en zonder varices geëvalueerd. Algeheel voldeed 151 van de 366 patiënten (41,26%) aan de samengestelde uitkomst voor hoog risico, en overleden 18 patiënten (4,92%) tijdens de ziekenhuisopname. Bij de vooraf gedefinieerde drempelwaarde vertoonde de gemodificeerde score een hogere sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde en overeenstemming dan de oorspronkelijke score, waarbij de grootste winst werd waargenomen in de specificiteit (45,58% vs. 40,00%) en de negatief voorspellende waarde (98,00% vs. 94,51%). De gemodificeerde score classificeerde 9 extra patiënten als laag risico en verminderde het aantal fout-negatieve laag-risicoclassificaties van 5 naar 2 gevallen. De specificiteit was ook hoger in beide subgroepen van bloedingsetiologie. De discriminatie van mortaliteit was gunstiger voor de gemodificeerde score, hoewel deze bevinding voorzichtig moet worden geïnterpreteerd omdat er slechts 18 sterfgevallen waren. Deze resultaten suggereren dat de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score een meer gestandaardiseerde objectieve benadering van vroege triage kan ondersteunen, maar de resterende fout-negatieve gevallen geven aan dat deze moet worden gebruikt als aanvulling op de klinische beoordeling en niet als een op zichzelf staand instrument voor ontslag.

Inleiding

Acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus verwijzen naar bloedingen die proximaal van het ligament van Treitz ontstaan en de slokdarm, maag of duodenum betreffen¹. Hoewel de ziekenhuisopnames en mortaliteit geassocieerd met bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus in de loop van de tijd zijn afgenomen, blijven acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus een veelvoorkomende medische noodsituatie die een aanzienlijke klinische belasting vormt². Patiënten presenteren zich gewoonlijk met melena, hematemesis of beide, en de jaarlijkse incidentie blijft aanzienlijk bij volwassen populaties³. De meeste episodes zijn niet-variceal en zijn vaak gerelateerd aan peptische ulceratie, acute letsels van het maagslijmvlies, het syndroom van Mallory-Weiss, stressgerelateerde mucosale letsels of maligniteiten van de bovenste gastro-intestinale tractus⁴. Daarentegen blijft variceale bloeding een bijzonder ernstige presentatie geassocieerd met cirrose en portale hypertensie, die gepaard blijft gaan met een aanzienlijke vroege mortaliteit⁵.

Een endoscopie van de bovenste gastro-intestinale tractus blijft de standaard diagnostische en therapeutische procedure bij acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus. Niet alle patiënten hebben echter urgente endoscopische therapie, bloedtransfusies, chirurgie of een langdurige ziekenhuisopname nodig. Vroege risicostratificatie vóór de endoscopie is daarom centraal bij de triage op de spoedeisende hulp, omdat het kan helpen bij het identificeren van patiënten die waarschijnlijk een interventie in het ziekenhuis nodig hebben, terwijl het ook helpt bij het herkennen van patiënten met een zeer laag risico die mogelijk geen opname vereisen⁶. In deze setting zijn verschillende pre-endoscopische scoresystemen gebruikt, waaronder de Glasgow-Blatchford-score, de pre-endoscopische Rockall-score en AIMS65⁷. Deze instrumenten verschillen in nadruk. De Glasgow-Blatchford-score werd oorspronkelijk ontwikkeld om de noodzaak van klinische interventie te voorspellen, terwijl de pre-endoscopische Rockall-score en AIMS65 vaker worden besproken in relatie tot een bredere prognostische beoordeling en een op mortaliteit gerichte risico-evaluatie⁸. Vergelijkende studies hebben aangetoond dat de Glasgow-Blatchford-score vaak goed presteert bij het identificeren van patiënten die mogelijk een behandeling nodig hebben, maar de praktische waarde van elke pre-endoscopische score in de spoedzorg hangt nog steeds af van de vraag of de variabelen snel, consistent en reproduceerbaar kunnen worden verkregen tijdens de initiële beoordeling⁹.

De Glasgow-Blatchford-score houdt rekening met bloedureumstikstof, hemoglobine, systolische bloeddruk, hartslag, melena, syncope, leverziekte en hartfalen¹⁰. Deze structuur geeft de score een duidelijke klinische relevantie, maar verschillende componenten zijn afhankelijk van symptoomrapportage, het vaststellen van de medische voorgeschiedenis, de kwaliteit van de documentatie of het klinische oordeel. In tijdgevoelige noodsituaties kunnen deze factoren de consistentie van de score tussen beoordelaars verminderen en de standaardisatie van de workflow beperken. Om dit probleem aan te pakken, hebben eerdere onderzoekers een aangepaste Glasgow-Blatchford-score voorgesteld die uitsluitend is gebaseerd op objectieve variabelen¹¹. Vanuit een praktisch perspectief kan een dergelijke aanpak bijzonder nuttig zijn in vroege triage-situaties waarin snelle gegevensverzameling, reproduceerbaarheid en verminderde inter-beoordelaarsvariabiliteit van belang zijn. Tegelijkertijd moet elke vereenvoudiging van de oorspronkelijke score nog steeds voldoende veiligheid waarborgen voor de classificatie van laag-risicopatiënten, aangezien een grotere objectiviteit klinisch niet betekenisvol is als de discriminatie onvoldoende wordt voor routinematig gebruik.

Het concept van de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score is daarom niet nieuw. De rol ervan bij de routinematige triage op de spoedeisende hulp is echter nog onvoldoende gekarakteriseerd in real-world cohorten, met name wanneer deze direct wordt vergeleken met de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-score binnen hetzelfde operationele uitkomstkader en dezelfde drempelwaarde voor laag risico. Deze lacune is klinisch relevant omdat een objectievere score de consistentie van de implementatie kan verbeteren, maar de waarde hiervan hangt af van de vraag of deze vereenvoudiging een klinisch aanvaardbare identificatie van laag-risicopatiënten en een aanvaardbare discriminatie van hoog-risico-uitkomsten behoudt. In de bestaande literatuur is de gemodificeerde score beschreven, maar verdere validatie op basis van cohorten blijft noodzakelijk om de praktische toepasbaarheid, de waarschijnlijke beperkingen en de prestaties in de hedendaagse workflow van de spoedeisende hulp te verduidelijken, in plaats van enkel via een puur conceptuele vergelijking.

Bijgevolg is de huidige studie opgezet als een retrospectieve interne validatie en toepassingsanalyse in één centrum, in plaats van als een nieuwe studie voor de ontwikkeling van een score. De klinische presentatie, de initiële vitale functies en de vroegste laboratoriumbevindingen die bij presentatie werden geregistreerd, werden gebruikt om zowel de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score als de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score te berekenen. Er werd geen recalibratie of optimalisatie van de drempelwaarde uitgevoerd. In plaats daarvan werd een vooraf gedefinieerde laagrisicodrempel van 1 of minder gebruikt voor de vergelijkende analyse om te evalueren of de gemodificeerde score een meer gestandaardiseerde en objectieve benadering kan ondersteunen voor de vroege triage van acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus in de routinematige praktijk van de spoedeisende hulp.

Protocol

Deze retrospectieve studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele vereisten en de Verklaring van Helsinki. Ethische goedkeuring is verkregen van de Research Ethics Committee van het Qinghai Provincial People’s Hospital (goedkeuringsnummer [2023]-045; goedgekeurd op 18 mei 2023) voordat de dossierreview werd gestart. Alle patiëntidentificatoren zijn vóór de analyse verwijderd, en alleen gedeïdentificeerde gegevens werden gebruikt voor de reconstructie van de score en de statistische evaluatie.

Studieontwerp en studieperiode

Er werd een retrospectieve cohortstudie in één centrum uitgevoerd om de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score te evalueren voor vroege risicostratificatie bij acute bloedingen van het bovenste maag-darmstelsel. Opeenvolgende in aanmerking komende opnames tussen januari 2023 en januari 2025 werden geïdentificeerd via het ziekenhuisinformatiesysteem en het elektronisch medisch dossiersysteem. De studie was opgezet als een interne validatie en toepassingsanalyse, en niet als een nieuwe studie naar scoreontwikkeling of een studie naar drempelwaarde-recalibratie.

Patiëntscreening en geschiktheidscriteria

Gezondheidszorgpatiënten die tijdens de studieperiode waren opgenomen, werden gescreend op geschiktheid door opnamegegevens en documentatie van de spoedeisende hulp te beoordelen. Patiënten werden geïncludeerd als zij tussen de 18 en 80 jaar oud waren en zich binnen de voorafgaande 24 h hadden voorgesteld met manifeste acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus, gedefinieerd als hematemesis en/of melena. Patiënten werden geëxcludeerd als gastro-intestinale bloedingen ontstonden na opname voor een andere primaire aandoening, als er sprake was van een gedocumenteerde zwangerschap, als acute bloedingen van de onderste gastro-intestinale tractus waren bevestigd, of als variabelen die nodig waren voor het berekenen van de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score of de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score bij presentatie ontbraken. Tijdens de casusbeoordeling werd een screeningslogboek bijgehouden om het totaal aantal gescreende patiënten, de exclusies per reden, het aantal exclusies vanwege onvolledige scorevariabelen en de uiteindelijke grootte van de analytische cohort vast te leggen. De afleiding van de cohort is samengevat in Figuur 1.

Gegevensverzameling en variabeledefinities

Demografische variabelen, waaronder leeftijd en geslacht, werden geëxtraheerd uit de opnamegegevens. Presenterende symptomen en tekenen, waaronder hematemese, melena, syncope en hematochezie, werden overgenomen uit de eerste beoordelingsnotitie van de spoedeisende hulp. De eerste geregistreerde vitale functies, specifiek de systolische bloeddruk en de hartslag, werden geëxtraheerd uit het triageverslag van de spoedeisende hulp om de vroegst klinisch beschikbare pre-endoscopische beoordeling te weerspiegelen. Comorbiditeiten die vereist waren voor de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score, specifiek leverziekte en hartfalen, werden geregistreerd op basis van de gedocumenteerde medische voorgeschiedenis en de opnamebeoordeling. Laboratoriumvariabelen werden geëxtraheerd uit het vroegste bloedmonster dat bij presentatie was afgenomen. Hemoglobine en bloedureumstikstof werden gebruikt voor de scoreberekening. Albumine werd, indien beschikbaar, uitsluitend geregistreerd als een beschrijvende baseline-variabele en werd niet meegenomen in de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score, de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score of de primaire comparatieve analyse.

Indien seriële laboratoriummetingen beschikbaar waren op 0 u, 6 u en 24 u, werden alleen de vroegste waarden op het tijdstip van presentatie gebruikt voor de scoreberekening. Evenzo werden, indien herhaalde vitale functies werden geregistreerd tijdens de observatie op de spoedeisende hulp, alleen de eerste waarden bij aankomst gebruikt. Deze regel werd uniform toegepast op alle gevallen, zodat beide scores hetzelfde vroege triage-tijdstip weerspiegelden. De verzamelde variabelen, brondocumenten en extractietijdstippen zijn samengevat in Tabel 1. Variabelen met betrekking tot het ziekenhuisverloop werden geëxtraheerd uit het volledige elektronisch medisch dossier, inclusief transfusie van rode bloedcellen, endoscopisch management, chirurgie, ontslagstatus en overlijden in het ziekenhuis door alle oorzaken. De etiologie van de bloeding werd geclassificeerd als variceel of niet-variceel op basis van het endoscopierapport, indien beschikbaar. Indien endoscopische bevestiging niet beschikbaar was, werd de gedocumenteerde ontslagdiagnose van het behandelteam gebruikt, waarbij dezelfde classificatieregel consistent op alle patiënten werd toegepast.

Berekening van GBS en mGBS

De oorspronkelijke Glasgow-Blatchford-score werd berekend op basis van bloedureumstikstof, hemoglobine, systolische bloeddruk, hartslag, melena, syncope, leverziekten en hartfalen volgens de standaard scorecriteria die worden weergegeven in Tabel 2. Het bereik van de totale score was 0 tot 23. De gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score werd berekend door alleen objectieve variabelen op het moment van presentatie te behouden, waaronder bloedureumstikstof, hemoglobine, systolische bloeddruk en hartslag, volgens de gemodificeerde scorecriteria die worden weergegeven in Tabel 3. Het bereik van de totale score was 0 tot 16.

Beide scores werden retrospectief gereconstrueerd uit dezelfde gegevensbron bij presentatie voor elke patiënt, waarbij de eerste geregistreerde vitale functies bij aankomst en de vroegste laboratoriumwaarden bij presentatie werden gebruikt, volgens de workflow die is samengevat in Figuur 2. Voor de vergelijkende analyse werd voor beide scores een drempelwaarde voor een laag risico van 1 of minder toegepast. Voor de oorspronkelijke Glasgow-Blatchford score was deze drempelwaarde consistent met de richtlijn-ondersteunde identificatie van patiënten met een zeer laag risico. Voor de gemodificeerde Glasgow-Blatchford score werd dezelfde drempelwaarde gebruikt als een vooraf gedefinieerde vergelijkingsregel om een directe vergelijking met de oorspronkelijke score mogelijk te maken, en deze werd niet opnieuw gekalibreerd binnen de huidige cohort. Zowel de oorspronkelijke als de gemodificeerde Glasgow-Blatchford scores werden retrospectief berekend na extractie van de patiëntendossiers. Geen van beide scores heeft de beslissingen over transfusie, endoscopie, chirurgie, opnameniveau of ontslag tijdens de klinische zorg in realtime beïnvloed.

Definitie en beoordeling van uitkomsten

Het primaire uitkomstmaten met een hoog risico werden gedefinieerd als een interventie in het ziekenhuis en/of overlijden in het ziekenhuis door alle oorzaken. Een interventie werd gedefinieerd als een transfusie van rode bloedcellen, therapeutische endoscopische hemostase of een chirurgische ingreep tijdens de indexopname. Diagnostische endoscopie zonder hemostatische behandeling werd niet geclassificeerd als een interventie-uitkomst. De transfusiestatus werd direct vastgesteld op basis van het dossier van de patiënt. Tijdens de studieperiode werden beslissingen over transfusies genomen door de behandelend clinici op basis van de institutionele praktijk en de klinische toestand van de patiënt, en niet door de onderzoekers van de studie. Deze beslissingen waren gebaseerd op het hemoglobineniveau, de status van de actuele bloeding, de hemodynamische stabiliteit en relevante comorbiditeiten zoals gedocumenteerd in het medisch dossier.

Het tijdstip van de endoscopie en het type procedure werden geëxtraheerd uit het endoscopierapport en het procedureverslag. De endoscopie werd over het algemeen uitgevoerd na de initiële stabilisatie wanneer dit klinisch geïndiceerd was. Alleen therapeutische endoscopische procedures waarbij actieve hemostatische behandeling werd toegepast, werden geclassificeerd als interventieresultaten. Chirurgische interventie werd bevestigd aan de hand van de operatie- en ziekenhuisgegevens. Patiënten werden toegewezen aan de hoogrisicogroep voor uitkomsten als er enige interventie was uitgevoerd en/of er overlijden in het ziekenhuis was opgetreden. Patiënten werden toegewezen aan de laagrisicogroep voor uitkomsten als er geen interventie was uitgevoerd en overleving tot aan het ontslag was gedocumenteerd. Dezelfde definitie van de uitkomst werd toegepast op de gehele cohort en op de subgroepanalyses van variceale en non-variceale bloedingen.

Statistische analyse

Continue variabelen werden samengevat als gemiddelde ± standaarddeviatie bij een normale verdeling en als mediaan met interkwartielafstand bij een niet-normale verdeling. Categorische variabelen werden samengevat als n (%). Vergelijkingen tussen groepen werden uitgevoerd met behulp van de onafhankelijke steekproeven- t de t-toets voor normaal verdeelde continue variabelen, de rangsomtoets voor niet-normaal verdeelde continue variabelen en de chi-kwadraattoets of de exacte toets van Fisher voor categorische variabelen, naar gelang de situatie.

Bij de vooraf gedefinieerde drempelwaarde van 1 of minder werden de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde en de algehele nauwkeurigheid voor beide scores berekend, samen met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Ook werden de absolute aantallen fout-negatieven en fout-positieven geregistreerd. De overeenstemming tussen de scoregebaseerde classificatie en de waargenomen klinische uitkomsten werd beoordeeld met behulp van de kappa van Cohen met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Voor beide scores werden receiver operating characteristic-curves gegenereerd voor de primaire samengestelde uitkomst en voor de in-ziekenhuismortaliteit. De oppervlakte onder de curve (area under the curve) met 95% betrouwbaarheidsintervallen werd berekend, en de oppervlakten onder de gecorreleerde receiver operating characteristic-curves werden vergeleken met de DeLong-methode. Vergelijkende analyses van gepaarde sensitiviteit en specificiteit werden uitgevoerd met de McNemar-test, waarbij exacte P waarden werden gerapporteerd. De kalibratie werd beoordeeld door de waargenomen en voorspelde eventfrequenties over de verschillende scoreniveaus te vergelijken en door visuele inspectie van kalibratieplots. Er werd een decision curve-analyse uitgevoerd om het netto klinische voordeel van de twee scores te vergelijken over klinisch relevante drempelwaarschijnlijkheden. Voorvarig gespecificeerde subgroepanalyses werden uitgevoerd voor variceuze en non-variceuze bloedingen met behulp van dezelfde uitkomstdefinitie, drempelregel en prestatiemetrieken. Omdat het aantal mortaliteitsevents en de omvang van de variceuze subgroep beperkt waren, werden deze analyses voorzichtig geïnterpreteerd. Er werd ook een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd met alternatieve afkapwaarden voor de gemodificeerde Glasgow-Blatchford-score. De overeenkomstige figuren van de vergelijkende prestaties worden gepresenteerd in Figuur 3.

Resultaten

Doorstroom van patiënten en uitgangskenmerken

Tijdens de studieperiode werden in totaal 402 patiënten binnengebracht in de spoedeisende hulp met acute bovenbuikbloeding. Na toepassing van de inclusiecriteria werden 366 patiënten opgenomen in de definitieve analyse, zoals weergegeven in Figuur 1. De basale demografische en klinische kenmerken van de gehele cohort en de uitkomstgroepen zijn samengevat in Tabel 4.

Discussie

Acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus blijven een klinisch heterogene spoedsituatie waarbij verschillen in fysiologische ernst, etiologie van de bloeding, comorbiditeitslast en behandelrespons kunnen leiden tot aanzienlijke variatie in de kortetermijnbehandeling en uitkomsten¹². Hoewel reanimatiestrategieën, farmacologische therapie en endoscopische hemostase zijn verbeterd, blijven een klinisch significante interventielast en vroege mortaliteit gebruikelijk, met name bij pat...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Geautomatiseerde hematologie-analyser	Sysmex	XN-1000	Representatieve analyser gebruikt voor volledig bloedbeeldonderzoek, inclusief hemoglobinemeting.
Bedside patiëntenmonitor	Philips	MX450	Representatief model: IntelliVue MX450; kan worden gebruikt als alternatieve monitor voor fysiologische beoordeling aan het bed.
Bloedtransfusie-registratiesysteem	Instellingsspecifiek	N/A	Gebruikt om transfusies van gepakte rode bloedcellen tijdens ziekenhuisopname te bevestigen.
Case-screeninglogboek	Instellingsspecifiek	N/A	Gebruikt voor het documenteren van gescreende, uitgesloten en geïncludeerde patiënten voor cohortafleiding en constructie van het stroomdiagram.
Klinisch chemische analyser	Roche Diagnostics	cobas c 311	Representatieve analyser gebruikt voor serum biochemisch onderzoek, inclusief assays gerelateerd aan bloedureumstikstof.
Decision curve analysepakket	CRAN	rmda	Gebruikt voor decision curve analyse; rapporteer de exacte geïnstalleerde pakketversie die in de definitieve analyseomgeving is gebruikt.
Elektronisch patiëntendossier (EPD) systeem	Instellingsspecifiek	N/A	Gebruikt voor het extraheren van demografische kenmerken, presenting symptoms, comorbiditeiten, opnamegegevens en resultaten tijdens ziekenhuisopname.
Endoscopie-rapportagesysteem	Instellingsspecifiek	N/A	Gebruikt om therapeutische endoscopie te bevestigen en de etiologie van de bloeding te classificeren.
Ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS)	Instellingsspecifiek	N/A	Gebruikt voor retrospectieve identificatie van geschikte spoedeisende hulp- en klinische gevallen met acute bloedingen van de bovenste gastro-intestinale tractus.
Laboratoriuminformatiesysteem (LIS)	Instellingsspecifiek	N/A	Gebruikt voor het ophalen van de vroegst beschikbare laboratoriumresultaten bij presentatie, inclusief hemoglobine en bloedureumstikstof.
ROC-analysepakket	CRAN	pROC version 1.19.0.1	Gebruikt voor het genereren van ROC-curves, schatting van de area under the curve, berekening van betrouwbaarheidsintervallen en ROC-vergelijking.
Werkblad voor scoreberekening	Instellingsspecifiek	N/A	Gebruikt voor het berekenen van de Glasgow-Blatchford Score en de gemodificeerde Glasgow-Blatchford Score op basis van geëxtraheerde klinische variabelen.
Spreadsheet-software	Microsoft	N/A	Gebruikt voor initiële datacollatie, controle van variabelen en voorbereiding van de analysedataset.
Statistische analyse-software	IBM	SPSS Statistics 26.0	Gebruikt voor beschrijvende statistiek, kruistabelanalyse en vergelijking van diagnostische prestatieparameters.
Statistische computuromgeving	R Foundation for Statistical Computing	R version 4.5.3	Gebruikt voor ROC-analyse, schatting van betrouwbaarheidsintervallen en aanvullende statistische analyses.
Chirurgisch registratiesysteem	Instellingsspecifiek	N/A	Gebruikt om bloedingsgerelateerde chirurgische interventies tijdens ziekenhuisopname te bevestigen.
Ureum/BUN-reagens	Roche Diagnostics	5171873190	UREAL Ureum/BUN-reagens voor cobas c systemen; representatief reagens voor de meting van bloedureumstikstof.
Videogastroscoop	Olympus	GIF-HQ190	Representatief endoscoop voor de bovenste gastro-intestinale tractus gebruikt voor diagnostische en therapeutische endoscopie.
Videosysteemcentrum	Olympus	CV-190	Representatieve endoscopieprocessor compatibel met de EVIS EXERA III workflow.
Vitale functiemonitor	Baxter (Welch Allyn)	CSM	Representatief model: Connex Spot Monitor; gebruikt voor het registreren van vitale functies tijdens triage, inclusief systolische bloeddruk en hartslag.