Digitaal geleide intraorale segmentale mandibulectomie en fibulaflap reconstructie voor lokaal invasieve odontogene tumoren

Samenvatting

Dit protocol demonstreert een reproduceerbare, digitaal geleide workflow voor intraorale segmentale mandibulectomie en mandibulaire reconstructie met behulp van een vrije vasculariseerde fibula-lap. De methode integreert virtuele chirurgische planning met patiëntspecifieke gidsen om een precieze tumorresectie en littekenvrije reconstructie te bereiken.

Samenvatting

Radicale behandeling van ameloblastoom en andere goedaardige lokaal invasieve odontogene tumoren vereist vaak een mandibulaire segmentectomie gevolgd door functionele reconstructie. Conventionele reconstructie wordt doorgaans uitgevoerd via een extraorale aanpak om voldoende blootstelling te verkrijgen; Deze techniek leidt echter vaak tot zichtbare littekens in het gezicht, uitgebreide dissectie van zacht weefsel en mogelijk letsel aan de marginale mandibulaire tak van de aangezichtszenuw. Dit protocol beschrijft een reproduceerbare, digitaal geleide workflow voor mandibulaire segmentale resectie en reconstructie met behulp van een vrij vasculariseerd fibula-lapje dat volledig via een intraorale benadering wordt uitgevoerd. Preoperatieve beeldvormingsgegevens worden geïmporteerd in virtuele chirurgische planningssoftware om driedimensionale modellen van de onderkaak en kuitbeen te construeren. Resectiemarges en fibulaire osteotomieën worden digitaal gesimuleerd, waardoor patiëntspecifieke osteotomiegidsen en voorgevormde reconstructieplaten kunnen worden vervaardigd. Tijdens de operatie wordt de mandibulaire tumor blootgelegd en verwijderd via een strikt intraorale incisie met behulp van de aangepaste snijgeleider. Tegelijkertijd oogst en vormt een tweede chirurgisch team de kuitflap volgens het digitale plan. De fibulaire segmenten worden vervolgens overgebracht naar het mandibulaire defect, en microvasculaire anastomose wordt uitgevoerd via een minimaal invasief buccaal venster, waarbij de vasculaire toevoer en mandibulaire continuïteit worden hersteld zonder externe incisies. Deze techniek is vooral geschikt voor patiënten met goedaardige of lokaal agressieve mandibulaire tumoren die de voorkeur geven aan littekenvrije reconstructie. Het wordt echter niet aanbevolen voor gevallen met ernstige trismus, uitgebreide invasie van zacht weefsel of gevallen waarbij een cervicale lymfeklierdissectie nodig is. Al met al biedt het protocol een reproduceerbaar kader voor het integreren van digitale chirurgische planning met minimaal invasieve intraorale mandibulaire reconstructie.

Inleiding

Goedaardige odontogene tumoren met lokale invasies vereisen meestal een mandibulaire segmentectomie voor radicale resectie ^1,2. Succesvolle postoperatieve reconstructie is cruciaal voor het herstellen van mandibulaire continuïteit, gezichtssymmetrie, occlusale en kauwfuncties, en spraakfuncties³. De vasculariseerde vrije fibulaire flap wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor mandibulaire reconstructie vanwege de betrouwbare bloedtoevoer, voldoende botmassa en weinig complicaties op donorlocaties⁴.

Traditionele mandibulaire reconstructie maakt voornamelijk gebruik van een extraorale benadering om het chirurgische veld volledig bloot te leggen, waardoor osteotomie en flapfixatie mogelijk worden. Deze methode laat echter onvermijdelijk zichtbare littekens in het gezicht achter en, door de noodzaak van uitgebreide scheiding van zacht weefsel, verhoogt het risico op letsel aan de randtak van de mandibulaire grens van de aangezichtszenuw en andere complicaties⁵. De komst van virtuele chirurgische planning (VSP) en computerondersteund ontwerp/computerondersteunde productie (CAD/CAM) heeft het mandibulaire reconstructieproces^{gerevolutioneerd 6}. Deze technologieën maken preoperatieve simulatie van de resectie en reconstructie mogelijk, waardoor patiëntspecifieke osteotomiegidsen en pre-gevormde reconstructieplaten kunnen worden vervaardigd, die de nauwkeurigheid aanzienlijk verbeteren en de operatietijd verkorten vergeleken met vrijhandchirurgie ^7,8.

Daarom is een pure intraorale benadering geïntroduceerd als een littekenloos, esthetisch aantrekkelijk chirurgisch alternatief voor geselecteerde goedaardige mandibulaire laesies⁹. Door de smalle operatieruimte en het beperkte chirurgische veld van deze benadering vormen precieze osteotomie en controle van incisiemarges echter technische uitdagingen, waardoor de brede toepassing beperkt wordt. Zonder intraoperatieve navigatie of de hulp van starre gidsen is het vaak moeilijk om reconstructienauwkeurigheid te garanderen, vooral met betrekking tot condylaire lokalisatie en het herstel van occlusale relaties¹⁰.

Dit protocol stelt een reconstructieschema voor dat de esthetische voordelen van pure intraorale benaderingen integreert met de geometrische nauwkeurigheid van virtuele chirurgische planning. Door het digitale operatieplan nauwkeurig over te brengen naar het operatiegebied, kunnen chirurgen een nauwkeurige tumorresectie en driedimensionale vorming van de fibulaire flap binnen de beperkte mondruimte realiseren, terwijl oncologische veiligheid wordt gewaarborgd. Daarnaast kan het voltooien van een microvasculaire anastomose via het buccale minimaal invasieve venster de bloedtoevoer naar het zachte weefsel beschermen en externe littekens vermijden. Deze digitaal geleide workflow wordt beschouwd als een betrouwbare, hoogprecisieoptie voor minimaal invasieve mandibulaire reconstructie. Het is vooral waardevol voor patiënten met goedaardige tumoren die segmentale resectie vereisen en prioriteit geven aan een littekenvrije uitkomst. Succes hangt echter sterk af van strikte caseselectie en de microvasculaire ervaring van de chirurg.

Protocol

Dit onderzoek is goedgekeurd door de institutionele Ethische Raad van het West China Hospital of Stomatology (protocolgoedkeuringsnummer: WCHSIRB-D-2022-343). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen. Alle materialen, software of hulpmiddelen die voor deze studie zijn gebruikt, staan vermeld in de Materiaallijst.

1. Virtuele chirurgische planning (VSP) en ontwerp van gidsen

1. Verkrijg hoogresolutie maxillofaciale computertomografie (CT) scans met een snitdikte van ≤ 1 mm om de tumoromvang en de mandibulaire anatomie nauwkeurig te beoordelen.
2. Neem CT-angiografie (CTA) van de onderste ledematen om de fibulaire vaatanatomie te beoordelen en de geschiktheid voor donorlocaties te bevestigen.
3. Voer virtuele chirurgische planning uit (Figuur 1A).
   1. Importeer de CT-dataset in de virtuele chirurgische planning (VSP)-software (bijv. Materialise Mimics 27.0) door te klikken op Bestand > DICOM importeren.
   2. Genereer het driedimensionale mandibulaire model door Segmentatie > Bot te selecteren.
   3. Gebruik opnieuw het segmentatie-instrument en stel het handmatige drempelbereik in op 50–150 Hounsfield-eenheden (HU) om het 3D-tumormodel te genereren.
4. Definieer de resectiegrenzen op de virtuele onderkaak met vooraf gedefinieerde oncologische veiligheidsmarges (Figuur 1B).
   1. Identificeer de tumormarges op het driedimensionale mandibulaire model met behulp van de CT-dataset.
   2. Selecteer het gereedschap Cutting Plane in de planningssoftware. Plaats osteotomievlakken aan beide zijden van de laesie, waarbij de randen 5 mm voorbij de voorste en achterste röntgenranden van de tumor worden vastgesteld.
   3. Pas de oriëntatie en positie van de vlakken aan om voldoende afstand van de tumor te garanderen.
   4. Pas de virtuele snijfunctie toe om de segmentale mandibulaire osteotomie te simuleren.
5. Ontwerp fibulaire osteotomieën om multi-segment reconstructie van de mandibulaire boog mogelijk te maken (Figuur 1C).
   1. Importeer het virtuele fibulamodel in de planningswerkruimte.
   2. Lijn de fibula uit met het mandibulaire defect volgens de geplande reconstructie.
   3. Selecteer het Cutting Plane-instrument en plaats osteotomievlakken langs het kuitbeen om het vereiste aantal segmenten te creëren.
   4. Pas de oriëntatie en afstand van de segmenten aan om de kromming van de mandibulaire boog te reproduceren.
6. Ontwerp patiëntspecifieke onderkaak- en fibulaire osteotomiegidsen volgens het virtuele plan en fabriceer deze met behulp van driedimensionale printtechnologie.
7. Vrijwel positioneren en voorvormen van de reconstructieplaat om de gesegmenteerde fibula samen te stellen.
8. Simuleer de uiteindelijke mandibulaire contour en occlusale relatie (Figuur 1D).
   1. Herplaats de fibulaire segmenten binnen het mandibulaire defect in de planningsruimte.
   2. Gebruik de Transformatie-tool om de translatie en rotatie van elk segment aan te passen.
   3. Rangschik de segmenten achtereenvolgens om de kromming van de mandibulaire boog te reproduceren.
   4. Evalueer de occlusale relatie door de gereconstrueerde onderkaak uit te lijnen met de maxillaire gebit in het virtuele model.
      OPMERKING: Zorg ervoor dat de mandibulaire snijgids stabiele referentiepunten bevat (bijv. tandoppervlakken, onderste rand van de onderkaak) om passieve en reproduceerbare intraorale zitplaatsen mogelijk te maken.

2. Patiëntvoorbereiding

1. Voer nasotracheale intubatie uit om intraorale chirurgische toegang te maximaliseren en positioneer de patiënt op rugligging met een schouderrol om de nek te verlengen.
2. Bereid het gezicht, de mondholte, de nek en de geselecteerde donorplaats voor het onderbeen voor en dek deze op een steriele manier om een gelijktijdige aanpak met twee teams mogelijk te maken.
3. Dien profylactische antibiotica toe en zorg voor de beschikbaarheid van hypotensieve anesthesie om intraoperatieve bloedingen te minimaliseren.

3. Intraorale blootstelling van de mandibulaire kaak en tumorresectie

1. Voer een slijmvliesinsnijding uit langs het mandibulaire vestibule om het tumordragende segment bloot te leggen en tegelijkertijd de omliggende zachte weefsels te behouden.
2. Tilt het mucoperiosteum voorzichtig op om het buccale oppervlak van de onderkaak en ramus binnen de benodigde grenzen voor het plaatsen van de gidsen bloot te leggen.
3. Plaats en bevestig de patiëntspecifieke mandibulaire osteotomie-gids op het blootgestelde bot en bevestig stabiele, passieve zitplaatsen met behulp van anatomische herkenningspunten.
4. Bevestig de geleider met tijdelijke monocorticale schroeven door de vooraf ontworpen fixatiegaten om intraoperatieve verplaatsing te voorkomen (Figuur 2A).
5. Voer de segmentale osteotomieën uit met een reciprocating saw door de geleider onder continue zoutwaterspoeling om thermisch letsel te voorkomen (Figuur 2B).
6. Ontleed de linguale zachte weefselaanhechtingen en verwijder het tumordragende mandibulaire segment als één intact exemplaar zonder fragmentatie (Figuur 2C–D).
7. Oriënteer het verwijderde exemplaar en markeer de anatomische randen (bijv. voor, achter, boven, onder) met specifieke hechtingen.
8. Stuur het perifere zachte weefsel en de botmarges direct voor intraoperatieve bevroren analyse. Bevestig de tumor voordat je doorgaat met de reconstructieve fase.
   OPMERKING: Als de geleider niet passief zit, controleer dan op restanten van zacht weefsel of botafwijkingen. Forceer de gids niet.

4. Fibula-flap oogsten en vormen

1. Laat het fibula bloot via een standaard laterale benadering. Markeer de geplande osteotomielijnen direct op het fibulaire oppervlak en controleer de richting van de richting vóór botdeling (Figuur 3A).
2. Oogst de vasculariseerde fibulaflap terwijl de peroneale vaten en voldoende pedikellengte behouden blijven (Figuur 3B).
   1. Voer een laterale incisie uit over de kuitbeen.
   2. Blootleg de kuitbeen door te snijden tussen de peroneus- en soleusspieren.
   3. Identificeer de peroneale vaten langs het posteromediale aspect van de fibula.
   4. Verhoog de klep terwijl de vasculaire pedicle behouden blijft en de pedikellengte voldoende blijft.
3. Pas de patiëntspecifieke gids voor fibulaire osteotomie toe op de geoogste fibula en voer segmentale osteotomieën uit volgens het virtuele operatieplan (Figuur 3C).

5. Mandibulaire reconstructie en fixatie

1. Breng de gevormde fibulaire segmenten over naar het mandibulaire defect via de intraorale incisie en lijn ze uit met de inheemse mandibulaire stompjes.
   VOORZICHTIG: Zorg ervoor dat de vaatpedicle niet wordt gedraaid of te veel wordt uitgerekt tijdens de flaptransplantatie, omdat dit de bloedstroom kan verstoren en tot lapischemie kan leiden.
2. Toegang tot de aangezichtslagader en -ader via een minimaal invasief buccaal venster. Verwijder overtollige adventitia om de ontvangende vaten en de fibulaire pedicle voor te bereiden (Figuur 4A).
   VOORZICHTIG: Vermijd scherpe hoeking of compressie van de vaatpedicle wanneer je deze in het chirurgische veld plaatst.
3. Voer end-to-end microvasculaire anastomosen uit van de slagader en vena met 8-0 nylon hechtingen en een microvasculair anastomose-apparaat onder een bedieningsmicroscoop (Figuur 4B).
4. Bevestig de opening van het vat door het bloeden van de botranden of de huidpeddel te observeren om de klepperfusie te controleren.
5. Bevestig de fibulaire segmenten aan de inheemse onderkaak met titanium schroeven en reconstructieplaten volgens het preoperatieve plan (Figuur 4C–D).
6. Bevestig de juiste uitlijning van de onderkaak, contour en occlusale relatie.
   OPMERKING: Evalueer de gereconstrueerde onderkaak door visueel de continuïteit en symmetrie van de mandibulaire boog te beoordelen. Controleer de occlusie door het maxillaire en mandibulaire gebit in contact te brengen en een stabiele intercuspatie te bevestigen.
7. Bereik waterdichte sluiting van het intraorale slijmvlies boven de reconstructieplaat en bottransplantatie met behulp van absorberbare hechtingen om het risico op speeksellekken te minimaliseren.
   OPMERKING: Zorg voor een spanningsvrije pedikelkoers binnen de submucosale tunnel of buccale raam om knikken of compressie te voorkomen.

6. Postoperatief beheer

1. Monitor de vrije flap perfusie nauwlettend gedurende de eerste 24 uur met klinische beoordeling en Doppler-echografie.
2. Dien antibiotica en antistollingstherapie toe volgens de institutionele protocollen. Geef pijnstillers en oedeembestrijdende medicatie indien nodig.
3. Houd de enterale voeding op peil via een neusmaagsonde tijdens de vroege postoperatieve periode. Stap geleidelijk over op orale vloeistofinname na bevestiging van het herstel van het slijmvlies en het ontbreken van een speekselfistel.
4. Plan vervolgevaluaties na 1, 3, 6 en 12 maanden postoperatief. Voer CT-beeldvorming uit om de uitlijning van de mandibulaire kaak, integratie van het transplantaat en het genezingsvermogen van het bot te beoordelen.

Resultaten

De digitaal geleide intraorale workflow zoals beschreven in dit protocol is met succes uitgevoerd bij 5 patiënten. Hoewel deze steekproefgrootte statistische analyse van langetermijnuitkomsten uitsluit, is het strikt voldoende om de technische haalbaarheid en reproduceerbaarheid van dit chirurgische protocol aan te tonen. Het hier gepresenteerde representatieve geval benadrukt de standaarduitvoering van deze procedure. De digitaal geleide intraorale segmentale mandibulectomie en reconstr...

Discussie

Dit protocol beschrijft een digitaal geleide workflow voor de gehele mandibulaire segmentectomie en reconstructie van de vrije fibulaire flap via een strikt intraorale aanpak. Door virtuele chirurgische planning (VSP) te integreren met patiëntspecifieke osteotomiegidsen, maakt deze methode precieze tumorresectie en functionele mandibulaire reconstructie mogelijk binnen de beperkingen van het intraorale chirurgische veld, waarbij gezichtsincisies worden vermeden.

Materialen

```html

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
3-0 antibacteriële vicryl absorberbare hechting	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Voor weefselhechting
8-0 Polypropyleen Niet-absorbeerbare hechting	Ethicon,LLC	W2777	Voor microvasculaire anastomose
DSRobot 4K-Station	Digital Vision	-	Video-opname tijdens chirurgie
Hoogfrequente elektrochirurgische unit	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Precies weefsel snijden en coaguleren
Matrix Mandibula-Reconstructieplaat	Synthes GmbH	04.503.732	Vestig de fibula
Matrix Mandibula Schroef	Synthes GmbH	04.503.440.01C	Vestig de fibula
Microvasculaire Anastomose Apparaat	Huarong Kechuang Biotechnology Co., Ltd.	KC3500	Voor microvasculaire anastomose
Materialise Mimics software	Materialise	-	Voor virtueel chirurgisch planning
Operatiemicroscoop	Zumax	OMS3200Pro	Voor microvasculaire anastomose
Aangedreven Maxillofaciale Chirurgie Systeem	Crown Eagle	DSQ-3L ZD3	Voor osteotomy
Ultrasoon snij- en hemostasesysteem	Tianjin Ruiqi Surgical Instrument Company	CSUS6000	Voor snijden en hemostase

```