Dit protocol toont expansieduroplastiek aan als een chirurgische benadering om ongecontroleerde zwelling van het cervicale ruggenmerg na acute traumatische schade aan te pakken. Door de intradurale ruimte te vergroten met een kunstmatig duraal substituut, is de techniek gericht op het verlagen van de intraspinale druk, het verbeteren van de perfusie, het minimaliseren van postoperatieve navelstrengbindingen en het bereiken van waterdichte durale sluiting.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Expansie-duroplastiek voor ernstige zwelling van het cervicale ruggenmerg na traumatisch letsel: een stapsgewijs chirurgisch protocol
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Acuut traumatisch cervicaal ruggenmergletsel leidt vaak tot ernstige navelstrengoedeem, verhoogde intraspinale druk, verminderde doorstroming van het ruggenmerg en progressieve neurologische achteruitgang. Conventionele botdecompressie via laminectomie kan beperkte verlichting bieden, omdat de niet-elastische dura mater het gezwollen ruggenmerg kan blijven beperken. Expansieduroplastiek is ontworpen om deze beperking aan te pakken door de intradurale ruimte te vergroten met een kunstmatig duraal substituut, waardoor gecontroleerde expansie van het beschadigde ruggenmerg mogelijk is. Dit protocol beschrijft de positie van de patiënt, de selectie van laminectomieniveaus op basis van preoperatieve magnetische resonantiebeeldvorming, de durale openingstechniek, de voorbereiding van een kunstmatige durale vervanging, hechtingssequenties en postoperatieve strategieën om lekkage van cerebrospinaal vocht te beperken. Kritieke stappen worden benadrukt om een waterdichte sluiting te garanderen, infectierisico te minimaliseren en zwaartekrachtafhankelijke wonddrainage te optimaliseren. Representatieve resultaten zijn onder meer postoperatieve beeldvorming die herstel van de hersenvochtruimte aantonen, verminderde durale vernauwing en afwezigheid van significante vorming van pseudomeningocele. Deze methode is bedoeld voor patiënten met ernstige zwelling van het cervicale ruggenmerg binnen 72 uur na het letsel en kan worden toegepast in centra met expertise in microchirurgische wervelkolom als aanvulling op standaard decompressieprocedures.
Inleiding
Vroege chirurgische decompressie wordt momenteel aanbevolen als standaardbehandeling voor acute traumatische ruggenmergletsel (aTSCI). Hedendaagse klinische richtlijnen van AO Spine raden decompressieve chirurgie aan binnen 24 uur na het letsel, indien mogelijk, aangezien vroege decompressie geassocieerd is met verbeterde neurologische uitkomsten1. Ondanks vroege decompressie ontwikkelen veel patiënten met ernstig cervicaal ruggenmergletsel progressieve zwelling van het ruggenmerg en intramedullaire oedeem, wat de intraspinale druk (ISP) verhoogt, de perfusiedruk van het ruggenmerg (SCPP) aantast en bijdraagt aan secundair neurologisch letsel 2,3,4.
Posterieure decompressie via laminectomie verlicht effectief de beencompressie; Het kan echter niet volledig ingaan op de omtreksbeperking die door de dura mater wordt opgelegd. Intraoperatieve echografie (IoUS) wordt steeds vaker gebruikt om de decompressie te beoordelen door herstel van de doorstroming van hersenvocht rond het ruggenmerg aan te tonen na laminectomie of corpectomie5. Omdat de spinale dura relatief niet-elastisch is, kan het oemateuze ruggenmerg ondanks voldoende botdecompressie samengedrukt blijven, wat de herstel van de cerebrospinale vloeistofdynamica (CSF) en de mergenmergperfusie 6,7 beperkt.
Expansieduroplastiek is een chirurgische strategie die is ontworpen om deze beperking te overwinnen door longitudinale durale opening en het plaatsen van een kunstmatig duraal substituut om het intradurale compartimentte vergroten 7. Door het beschikbare intradurale volume te vergroten, is deze aanpak gericht op het verminderen van durale vernauwing, het herstellen van de CSF-buffercapaciteit en het mogelijk maken van gecontroleerde uitbreiding van gezwollen koeverstrengweefsel. Experimentele en klinische studies met invasieve ISP-monitoring hebben verminderingen van ISP en overeenkomstige stijgingen van SCPP na durale uitbreiding aangetoond, wat de fysiologische redenering van deze techniek ondersteunt8.
Ondanks de toenemende interesse in expansieduroplastiek blijven gestandaardiseerde chirurgische protocollen en reproduceerbare technische richtlijnen beperkt. Variaties in de lengte van de durale opening, bereiding van kunstmatige durale substituten, hechtingstechniek en postoperatief CSF-beheer kunnen zowel de veiligheid als de effectiviteit beïnvloeden. Bovendien hebben zorgen over CSF-gerelateerde complicaties de bredere adoptie van de techniek in veel wervelkolomcentra belemmerd.
Deze zich ontwikkelende concepten hebben de interesse in strategieën om decompressie en perfusie te optimaliseren bij acute traumatische ruggenmergletsels toegenomen. Recente aanbevelingen voor AO Spine benadrukken de noodzaak om chirurgische benaderingen te evalueren die persistente intradurale compressie aanpakken, inclusief het overwegen van expansieduroplastiek bij geselecteerde patiënten met ernstige ruggenmergzwelling9. Het huidige protocol biedt een gedetailleerde, stapsgewijze demonstratie van expansieduroplastiek bij ernstige zwelling van het cervicale ruggenmerg na acute traumatische verwondingen. Belangrijke procedurele elementen zijn onder andere de positie van de patiënt, selectie van decompressieniveaus op basis van preoperatieve beeldvorming, durale openingstechniek, voorbereiding en hechting van het kunstmatige durale substitut, en postoperatieve strategieën om CSF-lekkage en infectierisico te minimaliseren. Dit gevisualiseerde protocol is bedoeld om reproduceerbaarheid en veilige implementatie te faciliteren in centra met expertise in microchirurgische wervelkolom. Het protocol standaardiseert belangrijke operatieve stappen—waaronder de omvang van de laminectomie, durale openingstechniek, configuratie van het kunstmatige durale substituut en postoperatief CSF-beheer—waardoor de reproduceerbaarheid verbetert ten opzichte van eerder gerapporteerde technieken zonder gedetailleerde technische richtlijn.
Expansieduroplastiek kan bijzonder relevant zijn wanneer preoperatieve magnetische resonantiebeeldvorming bijna volledige vernietiging van de pericord-CSF-ruimte over meerdere wervelniveaus aantoont, wat wijst op aanhoudende intradurale beperking na standaard decompressie. Hoewel de techniek extra operatieve tijd en geavanceerde microchirurgische vaardigheden vereist, biedt het een gestructureerde benadering om intradurale decompressie te bereiken in gevallen waarin alleen botdecompressie mogelijk onvoldoende is10,11.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van de Chang Gung Medical Foundation (IRB nr. 2312250059). Alle procedures werden uitgevoerd in overeenstemming met institutionele richtlijnen voor menselijk onderzoek. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van patiënten of hun wettelijk geautoriseerde draagmoeders.
1. Patiëntvoorbereiding en positionering
- Induceer algehele anesthesie met endotracheale intubatie en handhaaf standaard intraoperatieve monitoring, waaronder elektrocardiografie, pulsoximetrie en invasieve arteriële bloeddrukmeting.
- Plaats de patiënt buikliggend op een radiolucente wervelkolomtafel met het hoofd vastgezet in een stijve kophouder, terwijl de cervicale lijn neutraal blijft om secundaire compressie van de navelstreng te voorkomen.
- Bereid het achterste cervicale gebied voor met een standaard antiseptische oplossing en breng steriele draperie aan op de gebruikelijke manier.
- Maak een middenlijn posterieure cervicale huidincisie, gecentreerd boven de geplande decompressieniveaus. Voer subperiostale dissectie uit van de paraspinale spieren om de laminae en laterale randen van de achterste elementen bloot te leggen, terwijl de facetgewrichtscapsules waar mogelijk behouden blijven.
2. Bepaling van laminectomieniveaus
- Bekijk preoperatieve sagittale T2-gewogen magnetische resonantiebeeldvorming om de rostrocaudale omvang van ruggenmergzwelling vast te stellen.
- Definieer het betrokken segment op basis van de zichtbare longitudinale omvang van intramedullaire T2-hyperintensiteit en de bijbehorende vernietiging van de pericord-CSF-ruimte.
- Voer posterieure decompressie uit over één wervelniveau boven en één wervelniveau onder het segment, waarbij de duidelijkste T2-hyperintensiteit wordt getoond.
- Als de T2-hyperintensiteit zwak of dubbelzinnig is, bepaal dan de decompressie-omvang op basis van het segment van maximale ruggenmergcompressie, koorduitbreiding en verlies van omliggende CSF-ruimte.
- Bevestig de geplande decompressieniveaus intraoperatief met fluoroscopie.
OPMERKING: Voldoende rostrocaudale extensie van de laminectomie voorbij de radiologische randen van zwelling van de navelstreng is cruciaal om restvernauwing van durale vernauwing na durale expansie te voorkomen.
3. Laminectomie
- Na blootstelling van de achterste cervicale elementen plaats je retractoren om de visualisatie te behouden en overmatige beweging van het zachte weefsel te vermijden.
- Onder microscopische visualisatie dunner de laminae indien nodig en verwijder ze in een gecontroleerde kraniaal-caudale sequentie met behulp van Kerrison rongeurs.
- Verwijder voorzichtig het ligamentum flavum na voldoende botdecompressie, waarbij abrupte instrumentpassage onder de lamina wordt voorkomen en wordt vermeden.
- Houd alle instrumenten tangentiaal aan het laminaire oppervlak en vermijd neerwaartse kracht richting het gezwollen ruggenmerg.
- Behoud de facetgewrichten waar mogelijk om extra destabilisatie te minimaliseren.
- Voer posterior instrumentatie en fusie uit wanneer instabiliteit aanwezig is of verwacht wordt op basis van het onderliggende letselpatroon.
4. Durale opening
- Voer een longitudinale midline-durotomie uit onder microscopische visualisatie met een microchirurgisch mesje, beginnend craniaal en caudaal uitstrekkend langs het gedecomprimeerde segment (Figuur 1).
- Open de dura geleidelijk met een zenuwhaak die parallel aan het durale oppervlak is georiënteerd, terwijl je de dura voorzichtig optilt om de spanning te beheersen en contact met het gezwollen ruggenmerg te vermijden.
- Verleng de durotomie zodat deze past bij het gedecomprimeerde segment en het visueel gezwollen navelstrenggebied.
- Verdeel selectief één of meer dentate ligamenten aan elke zijde, indien nodig, op het niveau van maximale zwelling van de ruggenmerg om symmetrische ruggenmergontspanning te bevorderen. Voldoende loslating wordt beoordeeld door vermindering van asymmetrische tethering en verbeterde uniformiteit van de koorduitzetting.
- Behoud de integriteit van de arachnoïda tijdens alle stappen van het openen van durale (Figuur 2).
VOORZICHTIG: De dura moet geleidelijk worden geopend onder microscopische visualisatie. Plotselinge durale vrijlating kan leiden tot plotselinge navelstrenguitpuiling en een verhoogd risico op neurale of veneuze schade. Zorgvuldige scheiding van de dentate ligamenten bevordert symmetrische ruggenmergontspanning en minimaliseert asymmetrische verplaatsing van het ruggenmerg tijdens intradurale expansie.
5. Bepaling van duroplastiekdimensies
- Knip het kunstmatige durale substituut (Onlay Dura Patch, Aesculap) met steriele Metzenbaum-schaar tot een elliptische ("vismond") configuratie.
- Oriënteer de lange as van de durale substituut parallel aan de durotomie en bereid deze voor om ongeveer 1 cm voorbij de bovenste en onderste uiteinden van de durale opening uit te steken.
- Maximaliseer de breedte van het centrale deel van de patch zodat het breedste gebied over het segment van maximale koordzwelling ligt.
- Vermijd overmatige patchbreedte om het risico op postoperatieve koorddrift of adhesievorming te verkleinen.
- Bereid de durale randen voor op plaatsing van de pleister onder microscopische visualisatie (Figuur 3).
OPMERKING: De elliptische (vismond) configuratie maakt geleidelijke intradurale expansie mogelijk, terwijl focale spanning wordt geminimaliseerd. Een overmatige breedte van kunstmatige durale substituten kan het risico op postoperatieve navelstrengdrift of verklevingsvorming vergroten.
6. Kunstmatige durale vervangingsnaadtechniek
- Bevestig het kunstmatige durale substituut met onderbroken 5-0 polypropyleenhechtingen (Prolene, Ethicon) langs de durale randen.
- Plaats hechtingen op regelmatige afstanden met oppervlakkige beten om een waterdichte afdichting te behouden (Figuur 4).
- Versterk de hechtingen bij de bovenste en onderste verbindingen om lekkage van cerebrospinale vloeistof (CSF) te minimaliseren.
OPMERKING: CSF-lekkage op sluitingsplaatsen wordt vaak veroorzaakt door onvoldoende fixatie of spanning op verbindingspunten. Versterk deze gebieden met extra hechtingen om een waterdichte afdichting te bereiken. - Lig voorzichtig het kunstmatige durale substituut op tijdens het hechten om direct contact met het oemateuze ruggenmerg te voorkomen.
- Bevestig de definitieve elliptische (vismond) configuratie na voltooiing van de expansieduroplastiek (Figuur 5).
OPMERKING: Onderbroken hechtingen met gelijkmatig verdeelde, oppervlakkige durale beten zijn essentieel voor een waterdichte sluiting. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de superiore en inferieure junctionpunten, die veelvoorkomende plekken zijn waar cerebrospinaal vocht lekt.
7. CSF-lekkage vermindering
- Controleer de sluitingslijn onder de microscoop op focale gaping, aanhoudende spanning of zichtbare CSF-lekkage, vooral bij de bovenste en onderste verbindingen.
- Voeg op deze plaatsen extra onderbroken versterkingshechtingen toe indien nodig, meestal één tot meerdere hechtingen afhankelijk van de sluitspanning.
- Bedek de sluitingsplek met een waterdichte lijmfolie.
OPMERKING: Gebieden met hoge durale spanning moeten intraoperatief worden geïdentificeerd en versterkt met extra hechtingen in plaats van te vertrouwen op externe maatregelen.
8. Plaatsing van de drain
- Plaats een wonddrain in de achterste chirurgische wond, oppervlakkig aan de durale reparatie en diep naar de spier/fasciale sluiting, waarbij directe compressie van de duroplastiekplaats wordt voorkomen.
- Behoud zwaartekrachtafhangende drainage zonder zuigkracht.
- Zet de afvoeruitgang vast met nylon hechtingen om lekkage van CSF langs het kanaal te voorkomen.
OPMERKING: Postoperatieve drainage moet onder zwaartekracht worden gehandhaafd zonder zuigkracht. Negatieve drukafvoer kan de durale reparatie verstoren en het risico op lekkage van cerebrospinale vloeistof vergroten.
9. Wondsluiting
- Sluit spier- en fasciale lagen met absorberbare hechtingen in een gelaagde vorm.
- Sluit de huid met nylon hechtingen om de waterdichte afdichting te verbeteren.
10. Postoperatief beheer
- Houd de hoofdhoogte hoger dan 30° gedurende 7 dagen postoperatief.
OPMERKING: Hoofdverhoging van meer dan 30° verlaagt de hydrostatische druk op de plaats van durale reparatie en ondersteunt de genezing van durale tijdens de vroege postoperatieve periode. - Verwijder de wondafvoer na 7 dagen als er geen tekenen van CSF-lekkage aanwezig zijn.
OPMERKING: Aanhoudende postoperatieve CSF-lekkage moet worden beheerd met voortdurende zwaartekrachtafvoering, strikte kopelevatie en het vermijden van zuigsystemen. Progressieve wondlekkage of falen van conservatieve maatregelen kan een herziening van durale reparatie vereisen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Representatieve beelden worden getoond van een patiënt met ernstig cervicaal traumatisch ruggenmergletsel (AIS A bij presentatie) die posterieure decompressie en expansieduroplastiek onderging. Preoperatieve sagittale T2-gewogen MRI toonde uitgebreide zwelling van de navelstreng met bijna volledige vervaging van de pericord-CSF-ruimte. Postoperatieve MRI op postoperatieve dag 7 toonde intervalherstel van de dorsale CSF-ruimte, met een toename van de maximale dorsale CSF-dikte van ongevee...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De effectiviteit en veiligheid van expansieduroplastiek hangen af van de nauwkeurige uitvoering van verschillende kritieke technische stappen. Een adequate rostrocaudale laminectomie is essentieel om aanhoudende durale vernauwing na decompressie te voorkomen. De durotomie moet op een gecontroleerde, stapsgewijze manier worden uitgevoerd onder microscopische visualisatie, waarbij geleidelijke afgifte van intradurale druk mogelijk wordt gemaakt en het risico op plotselinge uitzetting van d...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs geven geen belangenconflicten aan.
Dankbetuigingen
Het chirurgisch verpleegkundig personeel en de postoperatieve revalidatieteams van het Chang Gung Memorial Hospital werden erkend voor hun hulp bij perioperatieve zorg. Dit werk kreeg geen externe financiering.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Microsurgical dural scissors | Aesculap | N/A | Voor nauwkeurige dura-opening |
| Microsurgical dural scissors | Aesculap | N/A | Voor nauwkeurige dura-opening |
| Non-absorbeerbare hechtdraad (5-0 Prolene) | Ethicon | 8705H | Voor waterdichte dura-afsluiting |
| Non-absorbeerbare hechtdraad (5-0 Prolene) | Ethicon | 8705H | Voor waterdichte dura-afsluiting |
| Onlay Dura Patch | Aesculap | N/A | Gebruikt voor expansie-duroplastic om de intradurale ruimte te vergroten |
| Onlay Dura Patch | Aesculap | N/A | Gebruikt voor expansie-duroplastic om de intradurale ruimte te vergroten |
| Operatief microscoop | Leica Microsystems | N/A | Voor microchirurgische visualisatie tijdens duroplastic |
| Operatief microscoop | Leica Microsystems | N/A | Voor microchirurgische visualisatie tijdens duroplastic |
Referenties
- Fehlings, M. G., et al. An update of a clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the role and timing of decompressive surgery. Global Spine J. 14 (3_suppl), 174S-186S (2024).
- Evaniew, N., et al. Interventions to optimize spinal cord perfusion in patients with acute traumatic spinal cord injury: An updated systematic review. Global Spine J. 14 (3_suppl), 58S-79S (2024).
- Wagner, F. C., Van Gilder, J. C. Jr, Dohrmann, G. J. The development of intramedullary cavitation following spinal cord injury: An experimental pathological study. Paraplegia. 14 (4), 245-250 (1977).
- Simpson, L. A., Eng, J. J., Hsieh, J. T., Wolfe, D. L. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence Scire Research Team. The health and life priorities of individuals with spinal cord injury: A systematic review. J Neurotrauma. 29 (8), 1548-1555 (2012).
- Ganau, M., Syrmos, N., Martin, A. R., Jiang, F., Fehlings, M. G. Intraoperative ultrasound in spine surgery: History, current applications, future developments. Quant Imaging Med Surg. 8 (3), 261-267 (2018).
- Le, E., et al. Predictors of intramedullary lesion expansion rate on MR images of patients with subaxial spinal cord injury. J Neurosurg Spine. 22 (6), 611-621 (2015).
- Archavlis, E., et al. Pathophysiologic mechanisms of severe spinal cord injury and neuroplasticity following decompressive laminectomy and expansive duraplasty: A systematic review. Neurol Int. 17 (4), (2025).
- Aarabi, B., et al. Intramedullary lesion expansion on magnetic resonance imaging in patients with motor complete cervical spinal cord injury. J Neurosurg Spine. 17 (3), 243-250 (2012).
- Hubertus, V., et al. AO spine clinical practice recommendations for the surgical management of acute traumatic spinal cord injury: Contemporary concepts. Global Spine J. 15 (8), 3572-3579 (2025).
- Phang, I., et al. Expansion duroplasty improves intraspinal pressure, spinal cord perfusion pressure, and vascular pressure reactivity index in patients with traumatic spinal cord injury: Injured spinal cord pressure evaluation study. J Neurotrauma. 32 (12), 865-874 (2015).
- Pim, J., Mcdonnell, J. M., Darwish, S., Butler, J. S. Traumatic cervical spinal cord injuries: Is there a clinical benefit of added duroplasty alongside bony decompression. Clin Spine Surg. , (2025).
- Li, Y. C., Chen, K. H., Li, C. Y., Lu, Y. J. The outcome of injured cervical spinal cord with uncontrolled swelling under duraplasty: Protocol of the iscud randomized controlled trial. Trials. 26 (1), 559(2025).
- Greil, M. E., Hunt, E. R., Torres Espin, A., Saigal, R. Retrospective analysis of expansile duraplasty as surgical adjunct after acute traumatic spinal cord injury. Global Spine J. , (2025).
- Joaquim, A. F., Tan, L., Riew, K. D. Posterior screw fixation in the subaxial cervical spine: A technique and literature review. J Spine Surg. 6 (1), 252-261 (2020).
- Yang, J. S., et al. When is the circumferential stabilization necessary for subaxial cervical fracture dislocations? The posterior ligament-bone injury classification and severity score: A novel treatment algorithm. Eur Spine J. 30 (2), 524-533 (2021).
- Lee, D. Y., Park, Y. J., Song, M. G., Kim, K. T., Kim, D. H. Comparison of anterior-only versus combined anterior and posterior fusion for unstable subaxial cervical injuries: A meta-analysis of biomechanical and clinical studies. Eur Spine J. 30 (6), 1460-1473 (2021).
- Achinger, K. G., Williams, L. N. Trends in CSF leakage associated with duraplasty in infratentorial procedures over the last 20 years: A systematic review. Crit Rev Biomed Eng. 51 (2), 33-44 (2023).
- Saadoun, S., et al. Duroplasty for injured cervical spinal cord with uncontrolled swelling: Protocol of the discus randomized controlled trial. Trials. 24 (1), 497(2023).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
