Casusrapport
* These authors contributed equally
Dit rapport vat het diagnostische traject en de chirurgische behandeling samen van een grote rectale retentiepoliep bij een 7-jarig kind. Het beschrijft het gestandaardiseerde protocol voor endoscopische mucosale resectie (EMR) om diagnostische vertragingen te voorkomen en veilige therapeutische interventie voor grote pediatrische colorectale laesies aan te tonen.
Pediatrische hematochezie is een veelvoorkomend klinisch symptoom dat vaak een diagnostische uitdaging vormt voor gastro-enterologen. Deze studie presenteerde het geval van een 7-jarige vrouwelijke patiënt met een voorgeschiedenis van een jaar intermitterende hematochezie. Door de pijnloze aard van het bloeden werd de aandoening aanvankelijk door verschillende klinieken verkeerd gediagnosticeerd als interne aambeien, wat leidde tot een jaar van ineffectieve conservatieve behandeling. Bij opname via de spoedeisende hulp werd een uitgebreide diagnostische voorbereiding gestart. Een abdominale contrastversterkte driedimensionale computertomografie (3D CT) scan werd geprioriteerd om levensbedreigende acute chirurgische buiken snel uit te sluiten. Latere diagnostische coloscopie stelde een grote subpedunculeuze poliep vast, 20 mm × 25 mm, gelegen aan de linker rectale wand. De patiënt werd met succes behandeld met endoscopische mucosale resectie (EMR) onder intraveneuze algehele anesthesie. De procedure maakte gebruik van een submucosale zoutoplossing om een beschermend vloeistofkussen te creëren, gevolgd door een hoogfrequente snare-resectie en mechanische afsluiting met titanium clips. Er deden geen directe of vertraagde complicaties plaats. Histopathologische analyse bevestigde de diagnose van een retentiepoliep, gekenmerkt door cystische klierendilatatie en een inflammatoire stroma. Dit geval toont aan dat vroege endoscopische evaluatie cruciaal is voor kinderen met onverklaarbare bloedingen in de onderste maag-darmintestinale test. Bovendien benadrukt het EMR als een illustratieve en effectieve minimaal invasieve therapeutische optie voor het behandelen van grote pediatrische colorectale poliepen, wat een uitstekende langetermijnprognose biedt.
Lagere gastro-intestinale bloedingen (LGIB) in de pediatrische populatie vormen een vaak voorkomend klinisch scenario dat aanzienlijke diagnostische en therapeutische uitdagingen vormt voor gastro-enterologen wereldwijd1. Hoewel veel episodes van rectale bloedingen bij kinderen goedaardig en zelfbeperkend zijn, vereist aanhoudende of terugkerende hematochezie een rigoureuze en systematische diagnostische evaluatie om de onderliggende etiologie te identificeren en langdurige sequelaete voorkomen. Onder de diverse oorzaken van pediatrisch LGIB worden colorectale poliepen geïdentificeerd als de meest voorkomende etiologie, goed voor ongeveer 12% tot 15% van alle pediatrische patiënten die zich met significante rectale bloedingen in klinische omgevingenpresenteren 3. Binnen het histologische spectrum van pediatrische poliepen vormen juveniele poliepen, ook geclassificeerd als retentiepoliepen, het meest voorkomende subtype en manifesteren zich meestal bij kinderen tussen 3 en 10 jaar4. Deze laesies worden voornamelijk gekenmerkt door cystisch verwijdde klieren en een uitgebreid, inflammatoire stroma, vaak als gevolg van gelokaliseerde mucosale redundantie of chronische ontstekingsprikkels5. Hoewel juveniele poliepen traditioneel worden beschouwd als goedaardige inflammatoire hamartomen, zijn ze geassocieerd met verschillende kritieke klinische risico's die niet over het hoofd gezien kunnen worden6. Chronisch bloedverlies door het hyperemische en fragiele oppervlak van een poliep kan leiden tot ernstige ijzertekortanemie, wat een negatieve invloed kan hebben op de ontwikkelingsmijlpalen en cognitieve vooruitgangvan een kind. Bovendien kunnen grote poliepen fungeren als leidpunten voor invaginatie of intermitterende darmobstructie veroorzaken, wat leidt tot acute buiknoodgevallen die dringende chirurgische ingrepen vereisen. Hoewel dit als zeldzaam wordt beschouwd in sporadische gevallen, hebben geïsoleerde rapporten ook het potentieel voor adenomateuze transformatie en daaropvolgende kwaadaardige progressie bij langdurige of meervoudige juveniele poliepen gedocumenteerd, wat de klinische noodzaak van vroege en volledige resectie9 versterkt.
Een terugkerende moeilijkheid in de pediatrische klinische praktijk is de subtiele en vaak niet-specifieke presentatie van deze poliepen, wat leidt tot een aanzienlijk aantal verkeerde diagnoses10. Omdat pediatrische hematochezie vaak pijnloos is, wordt het vaak ten onrechte toegeschreven aan meer voorkomende, goedaardige anale aandoeningen zoals interne aambeien of anale fissuren door eerstelijnszorgverleners11. Deze klinische verkeerde classificatie leidt vaak tot langdurige periodes van ineffectieve conservatieve behandeling en ouderlijke angst12. Zoals aangetoond in het huidige geval, had de patiënt een heel jaar lang intermitterende bloedingen voordat een definitieve diagnose werd gesteld, een vertraging die helaas vaak voorkomt in regio's waar pediatrische endoscopie niet routinematig wordt geprioriteerd13. Dergelijke vertragingen verergeren de fysiologische last voor het kind aanzienlijk, waaronder het risico op chronische voedingstekorten en aanhoudende psychologische stress voor de gezinseenheid14. Recente epidemiologische onderzoeken suggereren dat de gedetecteerde incidentie van colorectale poliepen bij kinderen wereldwijd toeneemt, een trend die mogelijk wordt toegeschreven aan verbeterde diagnostische toegankelijkheid, zoals hoogresolutie-endoscopie, naast verschuivingen in omgevingsfactoren en westerse dieetinvloeden15. De exacte pathofysiologie van pediatrische poliepen blijft onderwerp van lopend onderzoek, waarbij huidige theorieën wijzen op een complexe combinatie van genetische aanleg en gelokaliseerde ontstekingsreacties binnen het darmslijmvlies16.
De anatomische verdeling van pediatrische poliepen is een andere cruciale factor die clinici moeten overwegen tijdens het initiële diagnostische onderzoek17. Hoewel ongeveer 90% van deze laesies gelokaliseerd is in het rectosigmoidale gebied, vertoont een aanzienlijk deel van de patiënten proximale of meerdere poliepen die bij eenvoudige digitale rectale onderzoeken of beperkte sigmoidoscopie18 zouden worden gemist. Dit distributiepatroon benadrukt de noodzaak van een volledige coloscopie in plaats van een beperkt onderzoek om te waarborgen dat synchrone laesies niet over het hoofd wordengezien 19. Historisch gezien vereiste de behandeling van grote colorectale poliepen bij kinderen vaak open chirurgische ingreep of transanale excisie, die beide inherente risico's met zich meebrengen van postoperatieve verklevingen, langdurige ziekenhuisopname en aanzienlijk lichamelijk trauma voor het zich ontwikkelendekind. De komst van therapeutische endoscopie heeft dit vakgebied gerevolutioneerd en biedt een veiliger en minder invasief alternatief dat gelijktijdige diagnose en definitieve behandeling mogelijk maakt tijdens éénprocedure. Endoscopische polypectomie, en meer specifiek endoscopische mucosale resectie (EMR), is uitgegroeid tot de gouden standaard voor het behandelen van colorectale laesies groter dan 10 mm in diameter bij zowel volwassen als pediatrische populaties22.
EMR biedt verschillende duidelijke technische en biomechanische voordelen ten opzichte van traditionele koude of hete snarepolypectomie. Door een zoutoplossingsoplossing in de submucosale ruimte te injecteren, creëert de arts een beschermend vloeistofkussen dat de laesie verhoogt en de veiligheidsmarge tussen het slijmvlies en de muscularis propria vergroot. Volgens fundamentele pediatrische uitkomstgegevens, waaronder de grootste enkel-centrum pediatrische EMR-studie tot nu toe, is EMR zeer effectief bij kinderen en behaalt het hogere en bloc resectiepercentages voor grote laesies, terwijl het een laag bijwerkingsprofiel behoudt vergeleken met conventionele polypectomie23. Concrete praktische selectiegrenzen voor het kiezen voor EMR boven conventionele snarepolypectomie bij kinderen zijn onder andere: (1) sessiele of sub-pedunculated poliepen van 15–20 mm; (2) laesies met een brede basis waarbij enkelstaps conventionele strikvangst technisch moeilijk is of de margin clearance onzeker is; en (3) poliepen in anatomisch precaire gebieden (zoals de dunne rechter dikke colon) waar het risico op thermisch letselmet 24 verhoogd is. Het creëren van een submucosale kussen beperkt effectief de risico's van diepe thermische schade en daaropvolgende vertraagde perforatie, wat de meest gevreesde complicaties zijn van therapeutische endoscopie25. Ondanks deze duidelijke voordelen blijft het uitvoeren van EMR voor grote poliepen van meer dan 20 mm technisch veeleisend bij jonge kinderen vanwege het smalle kaliber van de kinderlijke colon en de complexiteit die gepaard gaat met het bieden van stabiele algehele anesthesie.
Diagnostische strategieën zijn ook geëvolueerd en omvatten nu niet-invasieve beeldvormingsmodaliteiten als essentiële ondersteunende hulpmiddelen voor preoperatieve planning. Hoewel coloscopie de ultieme gouden standaard blijft, kunnen multimodale beeldvorming zoals driedimensionale computertomografie (3D CT) en hoogfrequente echo waardevolle voorlopige gegevens opleveren over de grootte van de laesie, vasculariteit en exacte anatomische locatie, vooral in noodsituaties om andere acute pathologieën uit te sluiten26. Hoewel EMR goed is gevestigd voor grote poliepen, verdient de gedetailleerde technische toepassing in de pediatrische demografie verdere documentatie. Dit illustratieve geval voegt betekenisvol toe aan de bestaande pediatrische EPD-literatuur door de specifieke technische nuances, apparatuurinstellingen en meerstaps-klinische besluitvorming te beschrijven die nodig zijn om een vertraagde, gediagnosticeerde grote rectale poliep veilig te behandelen die aanvankelijk als acute pediatrische noodsituatie27 wordt gepresenteerd.
Casuspresentatie:
Een 7-jarig meisje meldde zich op de spoedeisende hulp met acute bloedingen in de onderste maag-darmintestinale chirurgie en werd vervolgens in oktober 2025 opgenomen op de afdeling Gastro-enterologie met een aanzienlijke geschiedenis van intermitterende hematochezia van één jaar. De symptomen uitten zich aanvankelijk als kleine hoeveelheden felrood bloed dat het uiteinde van de ontlasting bedekte, ongeveer eens in de 1–2 weken. Het bloeden ging af en toe gepaard met milde anale pijn. Voor de opname had de patiënte medisch consult gezocht bij een algemene chirurgische kliniek, waar ze empirisch werd vastgesteld met interne aambeien. Het beheer bestond destijds uit conservatieve dieetaanpassingen, waaronder een verhoogde inname van vezels en vocht om de ontlasting zacht te houden; er werd echter geen formele endoscopische evaluatie uitgevoerd. Ondanks het naleven van deze aanbevelingen bleef de hematochezie aanhouden en verergerden deze in de week voorafgaand aan opname, gekenmerkt door felrood bloed dat na het ontlasten druppelde, wat leidde tot een onmiddellijke spoedeisende medische evaluatie. De patiënt meldde ook af en toe moeite met ontlasten en droge ontlasting. Er waren geen bijbehorende symptomen van buikpijn, braken, diarree, duizeligheid, vermoeidheid of aanzienlijk gewichtsverlies.
De patiënt had geen noemenswaardige medische voorgeschiedenis, met een normale groei- en ontwikkelingsontwikkeling. De familiegeschiedenis was niet bijdragend aan gastro-intestinale maligniteiten of erfelijke polyposissyndromen. Bij lichamelijk onderzoek was de patiënt alert en hemodynamisch stabiel. Haar conjunctivae en sclera vertoonden geen tekenen van bloedarmoede of geelzucht. Oppervlakkige lymfeklieren waren niet tastbaar. Buikonderzoek toonde een zachte, niet-gevoelige buik zonder tastbare massa's, organomegalie of tekenen van peritoneale irritatie. Laboratoriumonderzoeken, waaronder een volledige bloedtelling (CBC), lever- en nierfunctietesten, elektrolyten, ultragevoelig C-reactief eiwit (CRP < 0,5 mg/L), procalcitonine (PCT 0,04 ng/mL) en stollingsprofielen, lagen allemaal binnen de normale referentiewaarden. Een fecale occult bloedtest (FOBT) was positief. Röntgen van de borst en elektrocardiografie toonden geen klinisch significante afwijkingen, hoewel een lichte sinusaritmie en een kort PR-interval werden waargenomen.
Diagnose, beoordeling en plan:
Diagnose: Grote rectale retentiepoliep (juveniele poliep) met chronische intermitterende hematochezie.
Beoordeling: Bij opname lag de klinische focus op het identificeren van de oorzaak van de langdurige bloeding in de onderste gastro-intestinale intestinale intestinale functie. Gezien de acute verergering van de symptomen voorafgaand aan opname, werd een abdominaal contrastversterkte 3D-CT strikt geprioriteerd als eerste screeningsinstrument om levensbedreigende acute chirurgische buiken die bij kinderen voorkomen, zoals intussusceptie of bloedingen uit het Meckel-diverticulum, snel uit te sluiten. De CT identificeerde een nodulaire, hoogdichte uitsteeksel in het rectum van ongeveer 15 mm × 12 mm, wat wijst op een polypoïdale laesie in plaats van een vasculaire congestie. Daarna werd een diagnostische coloscopie uitgevoerd, waarbij een grote subpedunculeerde poliep aan de linker rectale wand werd onthuld, van 20 mm × 25 mm. De poliep vertoonde een hyperemisch, "aardbeiachtig" oppervlak met gepuncteerd wit sediment. De "aambeienval" werd daarmee definitief uitgesloten. Differentiële diagnoses die werden overwogen, omvatten door inflammatoire darmziekte (IBD)-geassocieerde poliepen en het Peutz-Jeghers-syndroom; de solitaire aard en karakteristieke morfologie wezen echter sterk op een sporadische juveniele (retentie) poliep. De grootte van de laesie (>20 mm) bood een hoog risico op spontane torsie, aanhoudende bloeding of neoplastische transformatie, wat een duidelijke aanwijzing voor therapeutische interventie gaf.
Plan: Na een multidisciplinaire bespreking en het verkrijgen van geïnformeerde toestemming van de wettelijke voogd, werd de patiënt ingepland voor endoscopische mucosale resectie (EMR). Onmiddellijke conventionele snare-polypectomie tijdens de eerste diagnostische coloscopie werd als onveilig beschouwd vanwege de omvang van de laesie en het onaanvaardbaar hoge risico op ernstige bloedingen bij een pediatrische patiënt. Daarom werd de procedure bewust uitgesteld naar een geplande EPD-sessie onder diepere endotracheale algehele anesthesie, zodat de beschikbaarheid van gespecialiseerde elektrochirurgische en hemostatische apparatuur werd gegarandeerd. De EMR-techniek werd gekozen boven eenvoudige snarepolypectomie om een veiligere, diepere resectiemarge te garanderen en de relatief dunne rectale muur van kinderen te beschermen. Het plan omvatte submucosale injectie om een vloeistofkussen te creëren, gevolgd door een resectie van de snare met hoge frequentie. Om het risico op vertraagde postoperatieve bloeding of perforatie te beperken, werd mechanische sluiting van het slijmvliesdeficiënt met endoclips gepland. Postoperatief beheer omvatte vasten, parenterale voedingsondersteuning en een conservatieve observatieperiode om vertraagde complicaties te monitoren.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Dit protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en goedgekeurd door de Ethische Commissie van het 922e Ziekenhuis van de Gezamenlijke Logistieke Ondersteuningsmacht (Goedkeuringsnummer: 2025-12). De volgende stappen geven een overzicht van de specifieke klinische workflow die is gebruikt voor dit illustratieve single-case rapport. Procedurele parameters zijn afgestemd op deze patiënt en moeten worden aangepast op basis van individuele behoeften, laesiekenmerken en institutionele normen in de huisartspraktijk. De reagentia en de gebruikte apparatuur worden vermeld in de Materiaaltabel.
1. Patiëntselectie en preoperatieve voorbereiding
2. Preoperatieve beeldvorming en diagnostische beoordeling
3. Endoscopische mucosale resectie (EMR) procedure
VOORZICHTIG: Het elektrochirurgische aardingspad werd stevig aan de patiënt bevestigd om onbedoelde elektrische brandwonden tijdens de resectie te voorkomen.
4. Behandeling van monsters en pathologische diagnose
5. Postoperatief beheer en vervolg
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De EMR-procedure werd succesvol uitgevoerd in 9 minuten, zonder perioperatieve of directe postoperatieve complicaties. Het geschatte onmiddellijke intraoperatieve bloedverlies was minimaal, variërend van 1–2 mL. De eerste endoscopische inspectie via de videocolonoscoop identificeerde een grote, subpedunculeuze poliep van 20 mm × 25 mm aan de linker rectale wand, ongeveer 5 cm van de anale rand. De poliep vertoonde een hyperemisch, 'aardbeiachtig' uiterlijk met duidelijk wit sedi...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De klinische behandeling van pediatrische hematochezie blijft een belangrijke uitdaging in de gastro-enterologie vanwege de overlap van symptomen tussen goedaardige anale aandoeningen en ernstigere intraluminale pathologieën1. Het huidige geval van een 7-jarig meisje met een grote rectale retentiepoliep illustreert een klassiek diagnostisch dilemma dat vaak in pediatrische praktijk10 wordt aangeduid als de "aambeienval". Omdat pediatrische ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs hebben niets te onthullen.
De auteurs willen het verpleegkundig personeel en het technische team van het Endoscopisch Centrum van het 922nd Hospital of the Joint Logistic Support Force bedanken voor hun professionele hulp en toegewijde klinische ondersteuning tijdens de procedure. We zijn de patiënt en haar wettelijke voogd ook zeer dankbaar voor hun vertrouwen en medewerking, evenals voor het verstrekken van schriftelijke geïnformeerde toestemming voor de publicatie van dit casusrapport.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Bacillus licheniformis Capsules | Northeast Pharmaceutical | N/A | |
| Disposable Endoscopic Injection Needle | Boston Scientific | M00516150 | |
| Electrosurgical Unit | Erbe Elektromedizin | VIO 300 D | |
| Epinephrine Injection (1 mg/mL) | Pfizer | 0069-3041-01 | |
| Hematoxylin and Eosin (HE) Stain Kit | Sigma-Aldrich | HT110116 | |
| Hemostatic Clips (Rotatable) | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-F-26-195-C | |
| High-frequency Snare (25 mm, stiff braided) | Cook Medical | M00562100 | |
| Indigo Carmine (0.8% for injection) | Akorn | 17478-501-02 | |
| Neutral Buffered Formalin (10%) | Sigma-Aldrich | HT501128 | |
| Normal Saline (0.9% NaCl) | Baxter | 2B1324 | |
| Pediatric Amino Acid Injection (18AA-I) | Baxter | N/A | |
| Polyethylene Glycol (PEG) 3350 | Braintree Laboratories | 52268-0100-01 | |
| Propofol (1% Injection) | AstraZeneca | N/A | |
| Specimen Retrieval Net (Roth Net) | US Endoscopy (Steris) | 711105 | |
| Video Colonoscope System | Olympus | CF-HQ190L |
Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken
Toestemming aanvragen