Reconstructie van complexe orofaciale defecten: een voorlopige ervaring met composietweefselflappen gebaseerd op de anterolaterale dijflap

Summary

Deze studie beschrijft de synergetische combinaties van de veelzijdige anterolaterale dijflap met andere flaps (pectoralis major, fibulair, auriculair, bilaterale anterolaterale dij) voor het reconstrueren van uitgebreide orofaciale defecten. We presenteren een klinisch kader dat de nadruk legt op anatomisch ontwerp, chirurgische techniek en functioneel-esthetische integratie om reconstructie in ernstige gevallen te vergemakkelijken.

Abstract

Deze studie presenteert een systematische samenvatting van composietweefselflapreconstructiestrategieën gericht op de veelzijdige anterolaterale dijflap (ALT) voor complexe orofaciale defecten. Door middel van een retrospectieve analyse van 21 patiënten (gemiddelde leeftijd 56,4 jaar) in één centrum, wordt de redenering, het chirurgische protocol en de uitkomsten van vier synergetische flapcombinaties gedetailleerd. Deze omvatten: 1) ALT met pectoralis major myocutane flap voor grote orofaryngeale-cervicale door-en-door defecten; 2) ALT met fibulaire osteomyocutane flap voor samengestelde onderkaak- en zachtweefseldefecten; 3) ALT met vrije auriculaire composietflap voor gecombineerde grote zachte weefsel- en gespecialiseerde subunit- (bijv. alarrand) defecten; en 4) dubbele ALT-flappen voor uitgebreide, driedimensionaal complexe zachte weefseldefecten. Het procedurele kader werkt nauwkeurige indicatieselectie, anatomisch ontwerp op basis van perforatormapping, nauwkeurige sequentiële flapoogst via gestandaardiseerde benaderingen, en belangrijke technische aspecten van microvasculaire anastomose. Representatieve resultaten van de cohort toonden een overlevingskans van 100% flap aan. Postoperatieve complicaties waren beheersbaar (9,5%), waaronder één orocutane fistel en één donor-site seroma, zonder dat deze de uitkomst beïnvloedde. De bevindingen vormen een praktisch, geïndividualiseerd klinisch kader dat betrouwbare chirurgische technieken integreert met functioneel-esthetische doelen, en biedt een praktische en aanpasbare aanpak voor de precieze reconstructie van ernstige, veelzijdige orofaciale afwijkingen.

Introduction

Met de vooruitgang van microvasculaire anastomosetechnieken is vrije flaptransplantatie een cruciale methode geworden voor het reconstrueren van orale en maxillofaciale defecten ^1,2. Onder de verschillende vrije flapopties is de anterolaterale dij (ALT) flap een veelgebruikte keuze voor hoofd- en halsreconstructie vanwege de opmerkelijke anatomische en functionele voordelen³.

De voordelen van deze flap komen vooral tot uiting in de volgende aspecten: ten eerste biedt hij een voldoende zacht weefselvolume en kan flexibel worden voorbereid als een spiereiland om dode ruimte op te vullen of als vetflap om holle defecten te herstellen⁴; ten tweede maakt het "enkel-pedicle multi-eiland" ontwerp gelijktijdige voorbereiding van meerdere perforatorkleppen mogelijk, waardoor complexe doorlopende defecten^nauwkeurig worden gereconstrueerd ^5,6; Bovendien kunnen door het oogsten van weefsels uit verschillende regio's flappen van verschillende diktes – van dun tot dik – worden verkregen, waardoor de omvangrijkheid in het gereconstrueerde gebied⁷ wordt voorkomen. Daarnaast biedt de ALT-flap voordelen zoals een verborgen donorplaats, het vermogen om voornamelijk de meeste donorwonden te sluiten, en een lange vasculaire pedicle die anastomose op contralaterale halsvaten⁸ mogelijk maakt, wat de haalbaarheid en veiligheid van de procedure aanzienlijk verbetert.

Hoewel de ALT-flap geschikt is voor het reconstrueren van de meeste orale en maxillofaciale defecten, moet deze vaak gecombineerd worden met andere flaps voor complexe samengestelde defecten die meerdere weefseltypen, grootskaalse gebieden of gespecialiseerde functionele subunits omvatten. De ALT-flap dient als een veelzijdige hoeksteen bij complexe maxillofaciale reconstructie. De synergetische combinatie met andere flappen—zoals de pectoralis major myocutaneus, fibulaire osteomyocutane en auriculaire composietflappen—maakt op maat gemaakte reparatie mogelijk op basis van specifieke defectvereisten, waaronder de noodzaak van botondersteuning, precieze contourherstel of functionele reconstructie. Deze studie had als doel om systematisch ALT-flap-gebaseerde gecombineerde reconstructiestrategieën samen te vatten, zodat een gestructureerd chirurgisch kader werd geboden om de geïndividualiseerde, functionele reconstructie van complexe maxillofaciale defecten te begeleiden.

Protocol

Er werd een retrospectieve studie uitgevoerd met 21 patiënten met complexe maxillofaciale afwijkingen die van januari 2005 tot december 2025 een reconstructie ondergingen in het Second Xiangya Hospital van Central South University. Alle patiënten kregen gelijktijdige reconstructie met de anterolaterale dijvrije flap als primaire component, gecombineerd met extra laptypen. Het studieprotocol kreeg goedkeuring van de Ethiekcommissie van het Tweede Xiangya Ziekenhuis van Central South University (Goedkeuring nr. 2020030), en er werd schriftelijke toestemming verkregen voor publicatie van klinische foto's van alle deelnemers

1. Preoperatieve planning en patiëntvoorbereiding

1. Preoperatieve beoordeling en beoordeling
   1. Voer preoperatieve handmatige Doppler-echomapping uit van perforatoren in het anterolaterale dijgebied om intraoperatieve besluitvorming te sturen. Markeer de volgende herkenningspunten aan het oppervlak: 1) het geschatte huidpeddelgebied; 2) de oppervlakteprojectielijn die de voorste bovenste iliacale spin verbindt en de superolaterale rand van de patella.
2. Patiëntpositie en anesthesie
   1. Plaats de patiënt op rug. Plaats een zachte bult onder de ipsilaterale billen om het donordijbeen matig naar binnen te draaien, zodat het anteromediale aspect voldoende wordt blootgesteld om de mediale benadering te vergemakkelijken. Bereid tegelijkertijd zowel de donorplaats als de hoofd- en nekontvangerplaats voor en dek ze af.
   2. Voer algehele narcose uit met endotracheale intubatie. Zorg voor veilige intraveneuze toegang. Geef routinematig profylactische antibiotica 30 minuten preoperatief.
3. Receptieve vatvoorbereiding in het hoofd en de nek
   1. Terwijl de flap wordt geoogst, bereidt een tweede chirurgisch team de ontvangerlocatie voor. Voer nauwkeurige dissectie uit in het submandibulaire/cervicale gebied om geschikte ontvangerslagaders en -aders te isoleren.
      1. Arteriële voorbereiding: De arteria superior thyrooid artery is de voorkeurslagader voor ontvanger. Ontleed het tot een voldoende lengte, zodat het kaliber en de kwaliteit van de vaatwand voldoende is.
      2. Veneuze voorbereiding: Bereid ten minste twee ontvangende aderen voor. Typisch kiest men een grote zijrivier van de vena jugularis interna (bijvoorbeeld de veneuze vena gezicht) en de hoofdstam van de vena jugularis extern. Beoordeel hun openheid, lengte na mobilisatie en de grootte die overeenkomt met de flapaderen.
   2. Na het plaatsen van klemmen proximaal en distaal van de geplande anastomotische plaatsen, verdeel je de vaten. Spoel de lumen met hepariniseerde zoutoplossing en leg ze apart voor anastomose.
4. Microvasculaire anastomosetechniek
   1. Na volledige elevatie van de flap en voorbereiding van de ontvangerplaats, wordt de flap tijdelijk in het defect geplaatst om de pedikellengte, oriëntatie en de afwezigheid van torsie of spanning op de geplande anastomotische plaatsen te bevestigen.
   2. Voer vasculaire anastomosen uit onder een operatiemicroscoop (5x vergroting). De conventionele volgorde is "eerst artery, then vein."
      1. Arteriële anastomose: Voer een end-to-end anastomose uit tussen de dalende tak van de laterale circumflexe femorale arterie (of de hoofdstam) en de arteria superior thyroïde met 8-0 Polypropyleenhechtingen.
      2. Veneuze anastomose: Geef prioriteit aan end-to-end anastomose tussen een grotere gelijktijdige ader van de flap en de zijrivier van de interne jugulaire vene. Onderbroken hechtingen met 8-0 Polypropyleenhechtingen worden aanbevolen. Vestig een tweede veneuze anastomose tussen een andere flapvena en de externe jugulaire vena (van uiteinde tot eind of van kant tot zij) om dubbele veneuze drainage te creëren.
         OPMERKING: Zorg voor voldoende adventitiële snoei, precieze intima-tot-intima coaptatie en een gelijkmatige hechtingsafstand en bijtdiepte. Spoel de lumens met gehepariniseerde zoutoplossing voordat je de anastomoses voltooit. Laat de klemmen achtereenvolgens los (ader en daarna slagader) en bevestig onmiddellijke flapreperfusie, wat blijkt uit snelle blos, actieve bloedingen aan de randen en directe capillaire navulling.
5. Postoperatieve flapmonitoring
   1. Breng de patiënt postoperatief over naar een begeleide zorgafdeling en voer een gestandaardiseerd monitoringprotocol in. De eerste 24–48 uur zijn cruciaal; Beoordeel de flap elk uur op kleur, temperatuur, capillaire navultijd en mate van zwelling (turgor). Beschouw de volgende waarschuwingssignalen: Donker worden of bleekheid, een temperatuurdaling van >2 °C ten opzichte van aangrenzend weefsel, capillaire navultijd >3 seconden of afwezig, en progressieve zwelling wijzen op een vasculaire aantasting.
      OPMERKING: Een temperatuurmeetsonde kan adjunctief worden gebruikt.
6. Beheerprincipe
   1. Als er een vasculaire compromittering wordt vermoed, is na uitsluiting van externe compressie een snelle chirurgische heruitvinding geïndiceerd. Tegelijkertijd moet je normothermie bij de patiënt behouden, een stabiele bloeddruk en een voldoende circulatievolume behouden. Dien antistollingsmiddelen en antispasmodica toe zoals voorgeschreven.

2. Technieken voor het oogsten van de flappen

1. Anterolaterale dijflap (ALT) flapoogst
   1. Oogst de flap via een mediale benadering. Markeer de huidlijn van de voorste superior iliacale spinale tot de superolaterale patella, waarmee de oppervlakteprojectie van het intermusculaire septum tussen de rectus femoris en vastus lateralis spieren wordt aangeduid; perforatoren worden meestal langs of zijwaarts van deze lijn gevonden.
   2. Maak een parallelle incisie 2 cm mediaal van deze lijn. Identificeer geschikte perforatoren. Voor een anteromediale dijperforator wordt de oorsprong bevestigd van de dalende tak van de laterale circumflexe femorale arterie door dissectie door de rectus femoris. Volg de geselecteerde perforator retrograde naar de hoofdstam.
   3. In de intermusculaire ruimte tussen rectus femoris en vastus lateralis isoleer je de dalende en transversale takken van de laterale circumflexe femorale vaten om de pedikeldissectie te voltooien.
2. Fibulaire osteomyocutane flapoogst
   1. Voor het oogsten van de fibulaire flap markeer je de fibulaire kop en de laterale malleolus. Omlijnt de oppervlakteprojectielijn van het intermusculaire septum tussen de soleus- en peroneus longus-spieren, een gebied waar doorsperforerende vaten zich meestal bevinden.
   2. Daarna maakt u een longitudinale incisie ongeveer 1 cm mediaal en parallel aan deze projectielijn. Na gelaagde dissectie identificeer en bevestig je de septocutane of musculocutane perforatoren van de peroneale vaten. Incère de aanhechtingen van de peroneus longus en brevis-spieren aan de laterale rand van de fibula, waarbij een 2–3 mm lange spiermanchet behouden blijft.
   3. Vervolgens wordt de extensor digitorum longus, de hallucis longus-spieren en het interossiemembraan vóór het kuitbeen gescheiden. Trek het fibulaire segment naar voren terug en snijd de peroneale vasculaire pedicle nauwkeurig van proximaal naar distaal door, waarbij de spiertakken worden geligeerd. Ontkoppel de flexor hallucis longus-spier van het achterste deel van de fibula, terwijl een deel van de manchet behouden blijft om de vasculaire bundel te beschermen. Osteotomiseer tenslotte de fibula tot de vereiste lengte.
3. Pectoralis major myocutane flapoogst
   1. Begin met het oogsten van de myocutane flap pectoralis major door een lijn te markeren van het midden van het sleutelbeen tot het uitsteeksel xiphoïd, wat de oppervlakteprojectie van de borsttak van de thoracoacromiale arterie vertegenwoordigt. Ontwerp een huideiland langs deze as, meestal binnen een gebied dat zich uitstrekt van 4–6 cm onder het sleutelbeen tot aan het bovenste deel van de xiphoïde.
   2. Inciseer de bovenste en laterale randen van het huideiland en hecht de huidranden aan de onderliggende spierfascia om afschuiving te voorkomen. Ga verder met dissectie van inferolateraal naar superomediaal in het vlak diep naar de spier pectoralis major.
   3. Identificeer en bewaar de pectorale tak van de arteria thoracoacromiale arterie en haar venae comitantes binnen de ruimte tussen de pectoralis major en minor spieren. Om de benodigde pedikellengte en rotatieboog te bereiken, verdeel de claviculaire en sternale oorsprong van de pectoralis major gedeeltelijk indien nodig, zodat een myocutane flap ontstaat gebaseerd op deze neurovasculaire pedicle.
   4. Plaats de flap naar de hoofd- en halsontvangerplaats via een supraclavikuculaire of infraclaviculaire tunnel zonder spanning. Na het inzetten sluit je de donorplaats in lagen na nauwkeurige hemostase.
4. Auriculaire composietklepoogst
   1. Begin met het oogsten van de vrije auriculaire composietflap met preoperatieve Doppler-echo om de oppervlakkige temporale arteria en haar preauriculaire takken vóór het oor in kaart te brengen. Ontwerp een composietklep die huid en auriculair kraakbeen omvat, gecentreerd rond de concha of crus van de helix, afhankelijk van de morfologie van het ontvangerdefect. Incureer de gemarkeerde huid, het onderhuidse weefsel en het perichondrium.
   2. Snijd de vaatpediculaire (oppervlakkige temporale vaten) proximaal in het preauriculaire gebied om voldoende lengte en kaliber te verkrijgen. Verhoog de composietflap van volledige dikte, bestaande uit huid en kraakbeen, scherp in het subperichondriale vlak, waarbij de anatomische continuïteit tussen het kraakbeen en de bovenliggende huidpaddle behouden blijft. Na volledige mobilisatie verdeel je de vaatpediculaire pedicle en plaats je de klep. Sluit de donorlocatie voornamelijk na adequate mobilisatie, met zorgvuldige hervorming van de auriculaire contour.

3. Belangrijke technische uitvoeringsstrategieën voor opeenvolgende flapreconstructie

1. Fibulaire (osteomyocutaane) flap + ALT-flap
   1. Gebruik deze combinatie voor gelijktijdige reconstructie van grote mandibulaire defecten met uitgebreide intraorale en/of extraorale zachte weefselverlies. Voer eerst arteriële en veneuze anastomosen uit van de fibulaire flap om perfusie op het benige raamwerk te vestigen, gevolgd door een rigide fixatie. Vervolgens anastomoseer je de vaatpedicle van de ALT-flap aan het distale uiteinde van de fibulaire flapvaten of aan een aparte set ontvangende vaten. Positioneer en zet de ALT-flap in om optimale dekking en contour van het zachte weefsel te bereiken.
2. Pectoralis major myocutane flap + ALT-flap
   1. Gebruik deze combinatie voor grote orofaryngeale-cervicale door-en-door defecten. Plaats de pediclele pectoralis major myocutane flap om het intraorale slijmvliesdeficiënt te reconstrueren en de orofaryngeale holte te isoleren. Vervolgens wordt de vrije ALT-flap ingelegd om het externe cervikofiale defect te reconstrueren en/of extra zachte weefselvolume te creëren.
3. ALT-flap + vrije auriculaire samengestelde flap
   1. Gebruik deze aanpak voor defecten die reconstructie van uitgebreid zacht weefsel vereisen, samen met een kleine, gespecialiseerde driedimensionale gezichtssubunit (bijv. alar rim). Anastomoseer eerst de ALT-flappedicle aan de primaire ontvangervaten. Vervolgens anastomoseer je de auriculaire samengestelde flappedicle (bijv. 0,8–1,5 mm diameter) aan een distale perforator of zijtak van de ALT-flap pedicle. Zet elke flap onafhankelijk in om optimale driedimensionale reconstructie te bereiken zonder extra ontvangervaten te vereisen.
4. Dubbele ALT-kleppen
   1. Gebruik deze aanpak voor uitgebreide, driedimensionale complexe zachte weefseldefecten die reconstructie in grote volumes vereisen. Oogst twee onafhankelijke ALT-flappen van bilaterale dijen. Voer microvasculaire anastomose uit van één flap op de primaire ontvangervaten. Vervolgens anastomose je de tweede flap aan het distale uiteinde of een tak van de eerste flap pedicle. Plaats de kleppen afzonderlijk om intra-orale en extra-orale componenten of verschillende driedimensionale vlakken te reconstrueren.

[Plaats Figuur 1234 hier]

4. Gestandaardiseerd protocol voor lokale wondzorg

1. Reinig de wond en de omliggende huid rond de sone met steriele zoutoplossing.
2. Breng povidon-jodiumoplossing aan om antisepsis te bereiken.
3. Plaats jodoforme gaas in de wondgang als lont om de afwatering te vergemakkelijken. Bedek de plek met een steriele gaasverband.
4. Herhaal stappen 4.1–4.3 één tot twee keer per dag totdat de wond volledig droog en epitheliaal is.
5. Controleer de drainage regelmatig op karakter, kleur en volume.
6. Beoordeel de wondplaats op tekenen van infectie, waaronder erythema, verhoogde lokale temperatuur en verergerende pijn.

Results

Studiedeelnemers en flapselectie
Deze studie omvatte 21 mannelijke patiënten met samengestelde weefseldefecten als gevolg van radicale resectie van orale en maxillofaciale tumoren. De gemiddelde leeftijd was 56,4 jaar (bereik: 48–65 jaar). De reconstructieve strategie maakte gebruik van gepersonaliseerde combinaties van flappen op basis van de locatie, omvang en functionele eisen van het defect: 14 patiënten ondergingen reconstructie met een fibulaire osteomyocutane f...

Discussion

In deze studie wordt het opeenvolgende gebruik van meerdere flaps rond de ALT-flap gepresenteerd als een reeks reproduceerbare technische strategieën in plaats van een vergelijkende klinische reeks. De representatieve gevallen illustreren hoe deze configuraties kunnen worden toegepast op verschillende defectpatronen, met nadruk op procedurele haalbaarheid, flapintegratie en reconstructieve flexibiliteit in plaats van vergelijkende uitkomstsuperioriteit.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
curved scissors	Shuanglu Medical	SL0014	gebruikt voor scherpe dissectie van zachte weefsels
curved hemostat	Shuanglu Medical	SL0006	gebruikt voor het grijpen en klemmen van grotere bloedvaten en weefselbundels.
curved mosquito hemostat	Shuanglu Medical	SL002S	gebruikt voor nauwkeurige klemming van delicate bloedvaten en hemostase in beperkte ruimtes.
cefperazone-Sulbactam	Harbin Pharmaceutical Group Co., Ltd	H19980085	gebruikt voor perioperatieve antimicrobiële profylaxe om chirurgische infecties te voorkomen.
doppler ultrasound	Bestman	BV-520T	gebruikt voor preoperatieve perforator mapping en postoperatieve flap perfusie beoordeling.
low molecular heparin	Nanjing King-Friend	H20153092	gebruikt voor anticoagulatie profylaxe om trombose te voorkomen.
micro forceps	Jinzhong surgical instrument	WCC010	gebruikt voor het hanteren van delicate bloedvaten en zenuwen tijdens microchirurgie.
micro needle Holders	Jinzhong surgical instrument	WBA350	gebruikt voor het uitvoeren van microvasculaire anastomosen met fijne hechtingen.
micro scissors	Jinzhong surgical instrument	WA1030	gebruikt voor microvasculaire dissectie en trimmen van vaateinden.
micro sutures	Johnson	W2777	gebruikt voor het uitvoeren van microvasculaire arteriële en veneuze anastomosen.
needle holders	Shuanglu Medical	SL0035	gebruikt voor het hechten van zachte weefsels en wondsluiting.
oscillating saw or piezoelectric system	Aesculap	GD670	gebruikt voor het uitvoeren van nauwkeurige botosteotomieën
scalpel handle	Shuanglu Medical	SL0075	gebruikt voor het maken van huid- en weefselincisies.
surgical drain	Bainus	A-100	gebruikt voor postoperatieve vloeistoffen evacuatie
suture	Ethicon	VCP311H	gebruikt voor weefselapproximatie en wondsluiting.
temperature monitoring probe	Med-linket	W0004LS	gebruikt voor continue postoperatieve bewaking van flap huid temperatuur.
tissue retractor	Jinzhong surgical instrument	J50130	gebruikt voor het blootleggen van het operatieveld en weefseltractie.
titanium reconstruction plates and screws	Biomet Microfixation	44-1018	gebruikt voor overbrugging en rigide fixatie van de mandibula gebruikt voor het uitvoeren van nauwkeurige botosteotomieën.
vascular clamps	KingSung Medical	KCMASB	gebruikt voor tijdelijke occlusie van bloedvaten tijdens anastomose.