Deze studie evalueert orale nutritionele supplementatie na ontslag voor patiënten met maagkanker na een gastrectomie. De bewijslast suggereert dat supplementatie postoperatief gewichtsverlies tijdens de vroege tot gemiddelde herstelfase kan beperken, met name na een totale gastrectomie, zonder een duidelijke toename van bijwerkingen; de effecten op de lichaamssamenstelling, handknijpkracht, laboratoriummarkers en duurzame langetermijnresultaten blijven echter onzeker.
Onderzoeksartikel
Effect van orale voedingssupplementen na ontslag op de nutritionele status van patiënten na gastrectomie: een systematische review en meta-analyse
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Nutritionele interventie na een gastrectomie is essentieel voor het postoperatieve herstel, maar de optimale strategie voor supplementatie in de poliklinische fase blijft onzeker. Deze systematische review beoordeelde de effectiviteit en veiligheid van orale voedingssupplementen (ONS) na ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten die een gastrectomie ondergingen vanwege maagkanker. In aanmerking komende gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) werden geïdentificeerd in vijf databases tot september 2025. De geëxtraheerde uitkomsten omvatten bijwerkingen, laboratoriumindices, lichaamssamenstelling, handknijpkracht en veranderingen in het lichaamsgewicht. Zeven RCT's met 1.736 deelnemers voldeden aan de reviewcriteria, hoewel het aantal studies dat bijdroeg aan elke gepoolde uitkomst varieerde. ONS verminderde het absolute gewichtsverlies (WMD: 0.75 kg; 95% CI: 0.11 tot 1.40) en het percentage gewichtsverlies (WMD: 1.42; 95% CI: 0.78 tot 2.07) significant in vergelijking met de controlegroep. De biasbeoordeling wees op over het algemeen adequate randomisatie en rapportage van de toewijzing in de meeste studies, maar de zekerheid blijft beperkt door het geringe aantal studies, aanzienlijke heterogeniteit in de primaire gewichtsmeting en het ontbreken van een formele GRADE-beoordeling. Er werden geen significante intergroepsverschillen gevonden voor de lichaamssamenstelling, handknijpkracht of laboratoriummarkers. De incidentie van bijwerkingen was niet significant verschillend tussen de groepen wanneer deze werd geanalyseerd met het fixed-effect model dat was geselecteerd voor minimale heterogeniteit (RR: 1.17; 95% CI: 0.92 tot 1.49). Deze resultaten suggereren dat ONS na ontslag kan helpen bij het verminderen van vroeg tot intermediair postoperatief gewichtsverlies na gastrectomie zonder dat hier een duidelijk veiligheidsrisico tegenover staat. Omdat de meeste eindpunten werden beoordeeld tussen 8 weken en 3 maanden, blijft de duurzaamheid van het voordeel na deze periode onduidelijk.
Inleiding
Maagkanker blijft een aanzienlijke wereldwijde gezondheidslast en een belangrijke oorzaak van kankergerelateerde sterfte. Volgens schattingen van GLOBOCAN 2022 behoort maagkanker nog steeds tot de belangrijkste oorzaken van kankerincidentie en sterfte wereldwijd1. Hoewel chemotherapie, doelgerichte therapie en immunotherapie zijn verbeterd, blijft een gastrectomie de belangrijkste curatieve optie voor lokaal gevorderde proximale tumoren, diffuse typen van de ziekte en geselecteerde andere vormen van maagkanker. Het wordt ook profylactisch gebruikt om het risico op kanker te verminderen bij personen met CDH1-mutaties2. De verwijdering van de gehele maag of een deel daarvan verandert echter de gastro-intestinale anatomie en kan de spijsvertering en opname belemmeren, wat leidt tot aanhoudende postoperatieve problemen zoals gewichtsverlies, dumpingsyndroom, spijsverteringsklachten en malnutritie3.
Aanhoudende ondervoeding na een maagkankeroperatie is geassocieerd met een slechtere algehele overleving en ziektevrije overleving, een verminderde kwaliteit van leven, een hoger risico op postoperatieve complicaties, een langer ziekenhuisverblijf en een verminderde tolerantie voor adjuvante therapieën4. Vroegtijdige, proactieve en gestructureerde nutritionele interventie is daarom een belangrijk onderdeel van de postoperatieve herstelplanning5.
ONS is een poliklinische optie binnen een breder nutritioneel zorgtraject dat ook kan bestaan uit geïndividualiseerd dieetadvies, symptoomgerichte aanpassing van maaltijden, enterale sondevoeding of parenterale voeding wanneer de orale inname ontoereikend is. In vergelijking met sonde- of parenterale benaderingen is ONS minder invasief en gemakkelijker voort te zetten na ontslag, maar de effectiviteit hangt sterk af van de tolerantie, smaakacceptatie, dosering en therapietrouw. Bestaande richtlijnen en perioperatieve nutritionele literatuur ondersteunen ONS als een praktische eerstelijns orale strategie wanneer patiënten hun energie- of eiwitbehoeften niet uitsluitend via het dieet kunnen vervullen6,7,8,9. Bijgevolg moet ONS worden beschouwd als een gerichte en geïndividualiseerde component van de postoperatieve nutritionele ondersteuning, en niet als een universeel optimale interventie.
Klinische studies en systematische reviews hebben het gebruik van ONS na een gastrectomie geëvalueerd, maar de bevindingen blijven inconsistent. Therapietrouw is lastig na een maagoperatie omdat misselijkheid, vroege verzadiging, dumping-symptomen, smaakveranderingen en vermoeidheid de dagelijkse inname kunnen beperken. ONS-formuleringen verschillen bovendien in calorische dichtheid, eiwitgehalte en gespecialiseerde ingrediënten, wat een directe vergelijking tussen studies bemoeilijkt. Daarnaast leggen veel studies de nadruk op korte follow-up perioden, terwijl uitkomsten die van belang zijn voor duurzaam herstel, zoals sarcopenie, handknijpkracht, lichaamssamenstelling en kwaliteit van leven, minder consistent worden gerapporteerd. Deze beperkingen betekenen dat het huidige bewijs wijst op een mogelijk voordeel voor het behoud van het gewicht na ontslag, maar dat duurzaam langetermijnherstel of functioneel voordeel nog niet zijn vastgesteld10,11.
Verschillende recente meta-analyses hebben ONS geëvalueerd na een gastrectomie of aanverwante gastro-intestinale chirurgie12,13,14,15,16. Eerdere syntheses variëren echter in populatiescopie, het tijdstip van supplementatie en de groepering van uitkomsten. Sommige combineren perioperatieve en post-ontslag supplementatie of includeren bredere gastro-intestinale of solide-tumor chirurgiepopulaties, terwijl minder analyses expliciet onderscheid maken tussen de duur van de follow-up, de omvang van de gastrectomie, de veiligheid en de haalbaarheid na ontslag. Deze review richt zich daarom op ONS na ontslag bij patiënten na een gastrectomie vanwege maagkanker en interpreteert de effectiviteit op basis van het type uitkomst, het follow-upvenster, de chirurgische anatomie en het veiligheidsprofiel.
Protocol
Deze systematische review en meta-analyse maakten uitsluitend gebruik van eerder gepubliceerde geaggregeerde gegevens en hielden geen direct contact met menselijke deelnemers of toegang tot identificeerbare informatie op patiëntniveau in. Goedkeuring door een institutionele toetsingscommissie en geïnformeerde toestemming waren daarom niet vereist. De gebruikte software en databases staan vermeld in de Tabel met materialen.
Registratie en zoekstrategie
De review volgde het PRISMA 2020-rapportagekader tijdens de planning-, uitvoerings- en rapportagefasen, en het vooraf geregistreerde PROSPERO-protocol (CRD420251245644) werd gebruikt om de geschiktheidscriteria, uitkomsten en analyses te sturen17.
PubMed, de Cochrane Library, Embase, Web of Science en de China National Knowledge Infrastructure werden doorzocht vanaf de start van de database tot september 2025. Gecontroleerde vocabulaire en vrijteksttermen voor “gastric neoplasms,” “gastrectomy,” “oral nutritional supplements” en “ONS” werden gecombineerd. Alle opgehaalde records werden geëxporteerd naar een referentiebeheerbestand, dubbele records werden verwijderd en de volledige PubMed-zoekstrategie is gedocumenteerd in Aanvullende Tabel 1.
Selectiecriteria
Het PICOS-raamwerk werd toegepast om de geschiktheid van de studies te bepalen. De populatie werd gedefinieerd als volwassenen die een curatieve totale, distale, partiële of proximale gastrectomie hadden ondergaan vanwege maagkanker. De interventie werd gedefinieerd als ONS die werd gestart of voortgezet na ontslag uit het ziekenhuis gedurende ten minste 1 maand. Follow-upperioden werden geclassificeerd als vroege post-ontslagfase (<3 maanden, inclusief eindpunten na 8 weken) of intermediate/langere follow-up (≥3 maanden) om te voorkomen dat kortetermijneindpunten onterecht werden geïnterpreteerd als duurzame langetermijnresultaten. Controlegroepen werden gedefinieerd als patiënten die standaard postoperatief dieetbeheer, enkel dieetadvies of geen ONS ontvingen. Geschikte uitkomsten omvatten de bodymassindex, absolute en procentuele verandering in lichaamsgewicht, handknijpkracht, lichaamssamenstelling, serumbiomarkers en bijwerkingen. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) die voldoende informatie rapporteerden om risic ratio's, gestandaardiseerde gemiddelde verschillen of gewogen gemiddelde verschillen te berekenen, werden geïncludeerd.
Studies met ongeschikte ontwerpen, waaronder casusrapporten, ongecontroleerde casusreeksen, reviews, meta-analyses, commentaren, congresabstracts, dierstudies en in vitro studies, werden uitgesloten. Studies met populaties zonder maagkanker of gastrectomie, interventies die beperkt waren tot uitsluitend perioperatieve of in-hospital supplementatie, follow-up periodes korter dan 1 maand, of dubbele publicaties van dezelfde studiecohort werden eveneens uitgesloten. Trials uitgevoerd in de context van adjuvante chemotherapie of de preventie van mucositis werden alleen opgenomen als resultaten die direct gerelateerd waren aan de veiligheid of tolerantie van ONS na gastrectomie konden worden geëxtraheerd. Deze trials werden niet beschouwd als primair bewijs voor postoperatieve nutritionele effectiviteit, tenzij nutritionele resultaten werden gerapporteerd.
Data-extractie en kwaliteitsbeoordeling
Titels en abstracts werden onafhankelijk gescreend aan de hand van de PICOS-criteria, waarna potentieel geschikte artikelen in volledige tekst werden opgehaald. Meningsverschillen werden opgelost via overleg tussen de twee auteurs. De reden voor elke uitsluiting van een volledige tekst werd genoteerd om de reproduceerbaarheid van het PRISMA-stroomschema te waarborgen.
Studiekenmerken, waaronder de eerste auteur, het publicatiejaar, de regio, de studieperiode, het studiedesign en de registratie-identificatie, werden geëxtraheerd. Klinische details, waaronder het type gastrectomie, de interventie- en controleprotocollen, de dosis en duur van ONS, de steekproefgrootte, de follow-upduur, leeftijd, geslacht en de nutritionele status bij aanvang, werden eveneens geëxtraheerd. Uitkomstgegevens, waaronder de absolute en procentuele verandering in lichaamsgewicht, de lichaamssamenstelling, de handgreepkracht, biochemische markers en bijwerkingen, werden geëxtraheerd met behulp van een gestandaardiseerd data-extractieformulier.
Wanneer continue variabelen werden gerapporteerd als medianen met bereiken of interkwartielintervallen, werden deze omgezet naar gemiddelden en standaarddeviaties met behulp van de schattingsmethoden beschreven door Wan en Luo18,19. Het risico op bias werd beoordeeld met de originele Cochrane Risk of Bias-tool (versie 1.0) over de domeinen van random sequence generation, allocation concealment, blindering van deelnemers en personeel, blindering van uitkomstbeoordelaars, onvolledige uitkomstgegevens, selectieve rapportage en andere bronnen van bias20. Er werden domeinspecifieke oordelen over het risico op bias gerapporteerd in plaats van het toekennen van een algemene, niet onderbouwde beoordeling van "gemiddelde tot hoge kwaliteit".
Statistische analyse
Statistische analyses werden uitgevoerd met R-software (versie 4.5.1) met de pakketten meta en metafor. Gemiddelde verschillen werden berekend wanneer uitkomsten werden gerapporteerd met dezelfde meetschaal, terwijl gestandaardiseerde gemiddelde verschillen werden berekend wanneer verschillende schalen werden gebruikt. Risic ratio's werden berekend voor dichotome uitkomsten, zoals bijwerkingen. Er werden forest plots gegenereerd met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CIs), heterogeniteit werd beoordeeld met de I2-statistiek en de Q-test van Cochran21, en een random-effects model van DerSimonian-Laird werd toegepast wanneer I2 50% overschreed of de Q-test p < 0,10 opleverde. Anders werd een fixed-effect model gebruikt. Vooraf gespecificeerde subgroepanalyses werden uitgevoerd op basis van de follow-up duur en het type gastrectomie wanneer er voldoende gegevens beschikbaar waren. Leave-one-study-out sensitiviteitsanalyses werden uitgevoerd voor primaire uitkomsten met ten minste drie bijdragende studies. Meta-regressie en de tests van Egger of Begg werden niet uitgevoerd wanneer er minder dan 10 studies beschikbaar waren, omdat deze analyses onder dergelijke omstandigheden onvoldoende statistische kracht hebben en onbetrouwbaar zijn22.
Resultaten
Zoekresultaten en patiëntkenmerken
Figuur 1 presenteert de PRISMA 2020 screening-workflow. Databasezoekopdrachten identificeerden 214 records (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Cochrane Library, n = 27; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). Er werden geen records uit registers of andere bronnen geïdentificeerd. Nadat 65 dubbele records waren verwijderd, werden 149 records gescreend. Zevenennegentig records werden uitgesloten tijdens de screening van titels en abstracts, waardoor 70 rapporten overbleven voor beoordeling van de volledige tekst. Zesendertig rapporten werden om specifieke redenen uitgesloten (met de respectievelijke aantallen gespecificeerd in Figuur 1), waardoor zeven RCT's overbleven voor uiteindelijke inclusie in de systematische review.
Er werden zeven studies opgenomen, bestaande uit 1.736 deelnemers met maagkanker na een gastrectomie6,23,24,25,26,27,28. Het aantal trials dat bijdroeg aan elke kwantitatieve synthese varieerde afhankelijk van de beschikbaarheid van de uitkomsten. Zes trials leverden gegevens over de nutritionele effectiviteit, terwijl de Toyomasu-studie alleen werd behouden voor de interpretatie van veiligheid/tolerabiliteit, omdat de interventie daar werd uitgevoerd in de context van adjuvante chemotherapie/orale mucositis. Twee trials rapporteerden meerdere gastrectomiestrata, wat interpretatie van subgroepen op basis van de chirurgische anatomie mogelijk maakte. Belangrijke kenmerken, waaronder de analytische rol, hoofdauteur, publicatiejaar, registratie-id, trialperiode, chirurgische procedure, interventie en steekproefgrootte, zijn samengevat in Tabel 1.
Risico op bias
De Cochrane Risk of Bias-beoordeling toonde aan dat de meeste geïncludeerde trials adequate random sequence-generatie en allocatie-verhulling rapporteerden, en er werd geen duidelijk probleem met selectieve rapportage vastgesteld binnen de geïncludeerde cohort. Echter, de blindering procedures en onvolledige uitkomstgegevens varieerden per studie, en het geringe aantal trials beperkt het vertrouwen in elke algehele kwaliteitsclassificatie op studieniveau. Daarom worden de resultaten van het risico op bias per domein gerapporteerd in plaats van samengevat als een enkele beoordeling van gemiddelde tot hoge kwaliteit (Figuur 2).
Absolute verandering van het lichaamsgewicht
Een gepoolde analyse van vier RCT's6,23,24,25 met 1.564 patiënten (ONS: n = 793; controle: n = 771) wees uit dat ONS geassocieerd was met een significant kleiner absoluut gewichtsverlies dan routinezorg (WMD: 0,75 kg; 95% CI: 0,11 tot 1,40). De heterogeniteit was aanzienlijk (I2 = 87%); echter, de leave-one-study-out sensitiviteitsanalyse (Aanvullende Tabel 2) onthulde dat het weglaten van de Miyazaki-studie de I2 deed dalen van 87% naar 0%, wat aangeeft dat deze enkele studie verantwoordelijk was voor alle waargenomen statistische heterogeniteit. In de subgroep van >=3 maanden was de puntschatting gunstig voor ONS, maar werd statistische significantie niet bereikt (WMD: 0,66 kg; 95% CI: -0,06 tot 1,38). De subgroep van <3 maanden werd vertegenwoordigd door slechts één studie en vertoonde een significant effect (WMD: 1,18 kg; 95% CI: 0,07 tot 2,29), waardoor deze bevinding moet worden geïnterpreteerd als bewijs uit één enkele studie in plaats van een robuust subgroepeffect (Figuur 3).
Percentage verandering van het lichaamsgewicht
Een gepoolde analyse van vijf RCT's met 1.182 patiënten (ONS: n = 598; controle: n = 584) evalueerde de procentuele verandering van het lichaamsgewicht23,25,27,28. ONS verminderde het postoperatieve procentuele gewichtsverlies significant in vergelijking met de controlezorg (WMD: 1,42; 95% CI: 0,78 tot 2,07). In de subgroepanalyse vertoonde de subgroep met totale gastrectomie een significante afname van het procentuele gewichtsverlies (WMD: 2,42; 95% CI: 0,41 tot 4,43), terwijl de subgroep met distale gastrectomie geen statistische significantie bereikte (WMD: 0,71; 95% CI: -0,40 tot 1,81) (Figuur 4).
Absolute verandering van de lichaamssamenstelling
Slechts één geschikte studie rapporteerde absolute veranderingen in de lichaamssamenstelling, inclusief vetmassa en skeletspiermassa; daarom was een gepoolde kwantitatieve analyse niet mogelijk. In die studie23 werden geen statistisch significante verschillen tussen de groepen waargenomen in de subgroep voor distale gastrectomie voor vetmassa (WMD: 0.11 kg; 95% BI: -1.07 tot 1.24; p = 0.85) of skeletspiermassa (WMD: -0.21 kg; 95% BI: -0.71 tot 0.34; p = 0.46). Vergelijkbare niet-significante resultaten werden waargenomen in de subgroep voor totale gastrectomie voor vetmassa (WMD: -0.31 kg; 95% BI: -1.88 tot 1.30; p = 0.71) en skeletspiermassa (WMD: 0.59 kg; 95% BI: -0.47 tot 1.70; p = 0.28). Deze resultaten uit één enkele studie ondersteunen geen duidelijk effect van ONS op de lichaamssamenstelling.
Absolute verandering van laboratoriumparameters
Twee RCT's6,28 onderzochten absolute veranderingen in laboratoriumindicatoren. Een gepoolde analyse van beide studies toonde geen statistisch significant verschil in hemoglobineniveaus aan (WMD: -0.23; 95% CI: -0.86 tot 0.39). Gegevens voor de overige indicatoren konden uit slechts één studie worden geëxtraheerd6, waarin eveneens geen significante verschillen tussen de groepen werden gerapporteerd voor albumine (WMD: 0.03; 95% CI: -0.15 tot 0.21), totaal eiwit (WMD: 0.11; 95% CI: -0.17 tot 0.44; p = 0.44), of totaal cholesterol (WMD: 5.37; 95% CI: -6.51 tot 17.23; p = 0.37) (Figuur 5).
Absolute verandering in handknijpkracht
Slechts één RCT beoordeelde de handknijpkracht, waardoor een gepoolde analyse niet mogelijk was28. Er werd geen significant verschil tussen de groepen waargenomen voor de absolute handknijpkracht (WMD: -0.91; 95% CI: -3.91 tot 2.22; p = 0.56) of de procentuele verandering (WMD: -0.68; 95% CI: -4.10 tot 2.56; p = 0.67). Een subgroep patiënten met een lagere baseline knijpkracht leek een numeriek groter behoud effect te vertonen, maar dit resultaat was niet statistisch significant (WMD: 8.81; 95% CI: -4.92 tot 22.51; p = 0.19) en moet enkel worden beschouwd als hypothese-genererend.
Bijwerkingen
Vijf studies met in totaal 1.286 deelnemers rapporteerden uitkomsten met betrekking tot bijwerkingen6,25,26,27,28. De gerapporteerde gebeurtenissen waren over het algemeen niet ernstig en omvatten gastro-intestinale symptomen of gebeurtenissen gerelateerd aan de behandelcontext waar gespecificeerd; de studie van Toyomasu leverde specifiek veiligheidsinformatie uit een setting van adjuvante chemotherapie/orale mucositis. Het fixed-effect model werd gekozen omdat de heterogeniteit minimaal was (I2 = 0%; p = 0,40), en het toonde geen statistisch significant verschil tussen de ONS- en controlegroepen (RR: 1,17; 95% BI: 0,92 tot 1,49; p = 0,21). Een post hoc sensitiviteitsanalyse waarbij Toyomasu werd uitgesloten bleef niet significant (RR: 1,22; 95% BI: 0,94 tot 1,57), wat de conclusie ondersteunt dat er geen duidelijke toename van bijwerkingen is gedetecteerd (Figuur 6; Aanvullende Tabel 2).
Publicatiebias
Publicatiebias werd visueel beoordeeld met funnel-plots voor de absolute verandering in lichaamsgewicht, de procentuele verandering in lichaamsgewicht, laboratoriummarkers en bijwerkingen (Figuur 7A–D). Omdat elke analyse minder dan 10 studies bevatte, werd de interpretatie van de funnel-plots als exploratief beschouwd en werden er geen formele Egger- of Begg-testen uitgevoerd. Daarom mag de afwezigheid van duidelijke visuele asymmetrie niet worden geïnterpreteerd als definitief bewijs dat er geen sprake is van publicatiebias.
DATABESCHIKBAARHEID:
Alle gegevens die in deze systematische review en meta-analyse zijn geanalyseerd, zijn afkomstig uit eerder gepubliceerde studies. Er zijn voor deze studie geen nieuwe gegevens op patiëntniveau gegenereerd.
Figuur 1: PRISMA 2020-stroomdiagram van de identificatie van verslagen, screening, beoordeling van de geschiktheid van rapporten en inclusie van studies. Het diagram maakt onderscheid tussen verslagen uit databases/registers en andere bronnen, en rapporteert de uiteindelijke inclusie van zeven gerandomiseerde gecontroleerde trials. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Beoordeling van het risico op bias voor de geïncludeerde studies. Het bovenste paneel toont een samenvatting per studie van specifieke biasdomeinen, terwijl het onderste paneel het totale risicopercentage over alle geëvalueerde methodologische criteria aggregeert met behulp van het Cochrane-raamwerk. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Forest plot met details over de absolute gewichtsverandering. Deze analytische synthese vergelijkt de gemiddelde verschillen in absoluut lichaamsgewichtsverlies tussen interventie- en controlegroepen, specifiek gestratificeerd naar de duur van de follow-up. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Forest plot die de procentuele gewichtsverandering weergeeft. De grafiek illustreert de relatieve afname van het lichaamsgewicht, waarbij de gepoolde resultaten effectief worden gestratificeerd op basis van de anatomische omvang van de gastrectomie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Forest plot die de absolute veranderingen in laboratoriumparameters samenvat. Deze kwantitatieve synthese evalueert specifieke postoperatieve schommelingen in essentiële biochemische markers, met een specifieke focus op serumalbumine- en hemoglobineniveaus. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Forest plot die de incidentie van adverse events analyseert.Het diagram beschrijft het relatieve risico op postoperatieve complicaties, waarbij zowel statistische modellen met vaste effecten als met willekeurige effecten worden weergegeven. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Trechterdiagrammen ter beoordeling van mogelijke publicatiebias. Deze spreidingsdiagrammen brengen visueel de standaardfout in kaart tegenover de effectgrootte voor absolute gewichtstoename (A), procentuele gewichtstoename (B), laboratoriumparameters (C) en bijwerkingen (D). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: Kenmerken en analytische rol van de geïncludeerde studies. Afkortingen: DG, distale gastrectomie; TG, totale gastrectomie; PG, proximale gastrectomie; NA, niet beschikbaar; ONS, orale nutritionele supplementen. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Aanvullende Tabel 1: PubMed zoekstrategie. Het gedetailleerde PubMed zoekproces wordt getoond als voorbeeld van de strategie voor database-opvraging. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende Tabel 2: Gevoeligheidsanalyse. De leave-one-study-out-analyse voor de absolute verandering in lichaamsgewicht en de post hoc Toyomasu-uitsluitingsanalyse voor bijwerkingen worden weergegeven als gevoeligheidscontroles voor studie-invloed en indirectheid. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
Gastrectomie blijft een belangrijke curatieve behandeling voor gelokaliseerde maagkanker en heeft belangrijke gevolgen voor het postoperatieve herstel en de prognose29. Een verminderde maagcapaciteit, veranderde gastro-intestinale motiliteit, een verminderde opname van voedingsstoffen en chirurgische stress kunnen leiden tot een ontoereikende energie-inname, gewichtsverlies en een verslechtering van de nutritionele status30,31. Deze veranderingen kunnen de postoperatieve complicaties, de tolerantie voor chemotherapie, de therapietrouw, de kwaliteit van leven en de overleving beïnvloeden. Daarom is nutritionele ondersteuning na ontslag klinisch relevant, met name tijdens de vroege herstelperiode wanneer de orale inname beperkt is en het gewichtsverlies snel kan verlopen.
Deze synthese suggereert dat ONS na ontslag het absolute en procentuele gewichtsverlies kan verminderen in vergelijking met routinematige dieetbegeleiding. Het voordeel was echter het meest consistent voor gewichtsgerelateerde resultaten, terwijl de lichaamssamenstelling, handgreepkracht en laboratoriummarkers geen duidelijke verbetering vertoonden. De veiligheidssynthese identificeerde geen significante toename van bijwerkingen. Deze bevindingen ondersteunen ONS als een praktische aanvulling op gestructureerde dieetzorg na een gastrectomie, maar de conclusies moeten voorzichtig blijven omdat de primaire uitkomst voor gewicht aanzienlijke heterogeniteit vertoonde en verschillende secundaire uitkomsten gebaseerd waren op slechts één of twee studies.
Het verloop van het voordeel in de tijd vereist een zorgvuldige interpretatie. De meeste meegenomen eindpunten werden gemeten na 8 weken of 3 maanden, waardoor het bewijs beter kan worden omschreven als vroege tot intermediaire post-ontslaggfase dan als werkelijk langetermijn. In de analyse van het absolute lichaamsgewicht was de subgroep van >=3 maanden gunstiger voor ONS, maar dit was niet statistisch significant, terwijl de subgroep van <3 maanden afkomstig was uit één enkele studie. Dit patroon suggereert dat ONS mogelijk het meest nuttig is wanneer de postoperatieve inname het sterkst beperkt is, maar het bewijst geen duurzaam effect na de initiële herstelperiode. Een langere follow-up met consistente meting van de therapietrouw is nodig voordat er sterke conclusies kunnen worden getrokken.
Vanuit een praktisch oogpunt maakten de opgenomen studies gebruik van ambulante schema's, zoals elementaire of polymere formules die ongeveer 400 kcal/dag leveren, welke geconcentreerde energie en eiwitten bieden in een relatief laag volume. Deze schema's zijn bijzonder toepasbaar bij patiënten die hun nutritionele behoeften niet uitsluitend via het dieet kunnen vervullen, zeker na een totale gastrectomie, waarbij een verminderde reservoircapaciteit en een gewijzigde lediging de vroege verzadiging versterken. In vergelijking met enterale sondevoeding of parenterale voeding is ONS minder invasief en beter compatibel met ambulante zelfzorg. Het is echter geen vervanging voor individuele dieetbegeleiding, en de effectiviteit blijft zeer gevoelig voor een gebrekkige therapietrouw. Veelvoorkomende barrières zijn gastro-intestinale intolerantie, smaakmoeheid en psychologische belasting10,11. Bijgevolg moet de keuze voor de formulering rekening houden met de voorkeur en tolerantie van de patiënt, en toekomstige studies zouden de werkelijke inname en de symptoomlast strikt moeten meten in plaats van ervan uit te gaan dat de voorgeschreven supplementatie gelijkstaat aan de geconsumeerde supplementatie.
Om de robuustheid van de bevindingen te waarborgen, zijn verschillende kritische procedurele stappen en methodologische aanpassingen expliciet in het ontwerp van de review opgenomen om een succesvolle uitvoering te garanderen. De strikte naleving van het vooraf geregistreerde PROSPERO-protocol en de PRISMA-richtlijnen minimaliseerde selectie- en rapportagebias32. Bovendien hebben we specifieke troubleshooting-strategieën geïmplementeerd bij het tegenkomen van veelvoorkomende meta-analytische uitdagingen, zoals de aanzienlijke statistische heterogeniteit die werd waargenomen in de primaire analyse van het lichaamsgewicht. Door middel van een leave-one-study-out sensitiviteitsanalyse konden we de bron van de aanzienlijke heterogeniteit in de primaire analyse van het absolute lichaamsgewicht succesvol pinpointen. Specifiek zorgde het weglaten van de Miyazaki-studie ervoor dat de I2 daalde van 87% naar 0%. Dit wijst erop dat de Miyazaki-studie in essentie verantwoordelijk was voor alle statistische heterogeniteit, een bevinding die kan worden toegeschreven aan het robuuste fase 3 multicenter-ontwerp, de specifieke nutritionele formulering of de afwijkende schaal van de studie ten opzichte van de andere geïncludeerde studies. Hoewel de gepoolde schattingen in alle weglatingsscenario's directioneel consistent bleven, maakt het expliciet identificeren van deze primaire factor duidelijk dat de waargenomen variantie geen systemisch gebrek in de bewijslast is, maar eerder een directe reflectie van de specifieke methodologische voetafdruk en de buitenproportionele statistische invloed van deze enkele studie. Evenzo was onze methodologische aanpassing om de klinische indirectheid van studies die zijn uitgevoerd binnen een context van adjuvante chemotherapie (zoals de Toyomasu-studie) aan te pakken, door dit bewijsmateriaal uitsluitend te isoleren voor eindpunten van veiligheid en verdraagbaarheid, gevolgd door een post hoc uitsluitings-sensitiviteitscontrole. Dit expliciete protocolontwerp en onze adaptieve analytische troubleshooting ondersteunen direct onze conclusies, waardoor wordt gegarandeerd dat de waargenomen vroege voordelen van ONS zijn gebaseerd op een rigoureuze synthese van bewijslast in plaats van op outlier-effecten.
Ondanks deze methodologische waarborgen kent dit overzicht verschillende inherente beperkingen. Ten eerste was het aantal in aanmerking komende RCT's klein en waren sommige uitkomsten gebaseerd op één of twee studies, wat de statistische precisie inherent beperkt. Ten tweede, hoewel onze sensitiviteitsanalyses de aanzienlijke heterogeniteit in de primaire absolute uitkomst van het lichaamsgewicht hebben behandeld, geeft deze heterogeniteit aan dat de werkelijke effectgrootte nog steeds kan variëren in verschillende klinische of chirurgische settings. Ten derde verschilden de opgenomen trials intrinsiek in ONS-formulering, calorische dichtheid, proteïnegehalte, follow-up duur en chirurgische anatomie, wat meer gedetailleerde subgroepanalyses belemmerde. Ten slotte, omdat er geen formele GRADE-beoordeling van de zekerheid van het bewijs is uitgevoerd, betekenen de kleine totale bewijslast en de aanhoudende klinische heterogeniteit dat de zekerheid over de gepoolde schattingen als beperkt moet worden beschouwd33,34.
De bevindingen moeten ook worden geïnterpreteerd in relatie tot recent gepubliceerde studies. De identieke 0,75 kg WMD voor de absolute verandering in lichaamsgewicht is te verwachten, aangezien de huidige review en de meta-analyse van Liang gebruikmaakten van dezelfde kern-RCT's voor dat eindpunt13. Choi et al. concludeerden op soortgelijke wijze dat ONS het verlies van lichaamsgewicht na een gastrectomie kan verminderen, maar de huidige review voegt een duidelijkere scheiding toe wat betreft het tijdstip na ontslag, het percentage gewichtsverlies, de chirurgische anatomie, de veiligheid en methodologische beperkingen12. Liu et al. synthetiseerden postoperatieve ONS bij solide tumoren, en Rowley et al. evalueerden gastro-intestinale chirurgie breder; deze reviews ondersteunen de plausibiliteit van het voordeel van ONS, maar zijn minder specifiek voor gastrectomie na maagkanker14,35. Omori et al. leverden belangrijk bewijs uit follow-up op trial-niveau op lange termijn; aanvullend hierop integreert onze synthese de beschikbare gerandomiseerde gegevens na ontslag om de omvang van het voordeel specifiek tijdens de vroege tot intermediaire herstelfase te verduidelijken15.
Over het algemeen moet ONS na ontslag worden overwogen voor patiënten met een hoog risico op vroeg postoperatief gewichtsverlies, vooral na een totale gastrectomie of wanneer de routinematige inname onvoldoende is. Toekomstige RCT's zouden ONS moeten vergelijken met gestructureerde dieetbegeleiding en andere nutritionele routes, de dosis en duur moeten standaardiseren, de therapietrouw en typen bijwerkingen moeten rapporteren, resultaten met betrekking tot de lichaamssamenstelling en functionele uitkomsten moeten opnemen, en de follow-up moeten uitbreiden tot voorbij de 6–12 maanden.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te melden.
Dankbetuigingen
Er wordt dank uitgesproken aan collega's van de Xi'an Jiaotong University en de Fudan University voor de algemene ondersteuning en waardevolle suggesties tijdens het opstellen van het manuscript. Tevens wordt waardering uitgesproken naar de reviewers en redacteuren voor hun constructieve opmerkingen die de kwaliteit van dit werk aanzienlijk hebben verbeterd. De auteurs verklaren dat er geen specifieke subsidie is ontvangen van enige financieringsinstantie in de publieke, commerciële of non-profit sector.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| China National Knowledge Infrastructure (CNKI) | CNKI | https://www.cnki.net/ | Chinese-talige literatuurdatabase doorzocht op geschikte records |
| Cochrane Library | Cochrane / Wiley | https://www.cochranelibrary.com/ | Database voor systematische reviews en klinische trials doorzocht op geschikte records |
| Cochrane Risk of Bias framework | Cochrane Methods | https://methods.cochrane.org/bias/ | Risk-of-bias-beoordeling op domeinniveau voor gerandomiseerde gecontroleerde trials |
| Embase | Elsevier | https://www.embase.com/ | Biomedische en farmacologische literatuurdatabase doorzocht op geschikte records |
| EndNote | Clarivate | Version 21; https://endnote.com/ | Referentiebeheer en opmaak van citaties |
| GRADE approach | GRADE Working Group | https://www.gradeworkinggroup.org/ | Kader voor zekerheid van bewijs besproken in de beperkingen |
| PRISMA 2020 reporting guideline | PRISMA Statement | https://www.prisma-statement.org/ | Rapportagekader voor de systematische review en PRISMA-stroomdiagram |
| PROSPERO registry | Centre for Reviews and Dissemination, University of York | CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ | Prospectief registratieverslag voor het protocol van de systematische review |
| PubMed | National Library of Medicine / NCBI | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ | Biomedische literatuurdatabase doorzocht op geschikte trials |
| R package: meta | CRAN / R package authors | https://cran.r-project.org/package=meta | Meta-analysefuncties voor gepoolde effectschattingen en forest plots |
| R package: metafor | CRAN / Wolfgang Viechtbauer | https://cran.r-project.org/package=metafor | Aanvullende meta-analyseberekeningen en heterogeniteitscontroles |
| R software | R Foundation for Statistical Computing | Version 4.5.1; https://www.r-project.org/ | Statistische omgeving voor meta-analyse en sensitiviteitscontroles |
| Web of Science | Clarivate | https://www.webofscience.com/ | Citatie- en multidisciplinaire literatuurdatabase doorzocht op geschikte records |
Referenties
- Bray F, Laversanne M, Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263.
- Zou ZH, Zhao LY, Mou TY, Hu YF, Yu J, Liu H, et al. Laparoscopic vs open D2 gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(44):16750-16764.
- Agnes A, Ricci R, D'Ugo D, Persiani R, Rausei S, et al. Symptoms, nutritional outcomes and quality of life after total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction: results of a cross-sectional study conducted on 80 long-term survivors. Updates Surg. 2025;78(3):1047-1058.
- Tincknell G, et al. The impact of perioperative nutritional status on survival in gastroesophageal adenocarcinoma. Curr Oncol. 2025;32(4):186.
- Barlow R, Price P, Reid TD, Hunt S, Clark GW, Havard TJ, et al. Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection. Clin Nutr. 2011;30(5):560-566.
- Imamura H, Nishikawa K, Kishi K, Matsuyama J, Akamaru Y, Kimura Y, et al. Effects of an oral elemental nutritional supplement on post-gastrectomy body weight loss in gastric cancer patients: a randomized controlled clinical trial. Ann Surg Oncol. 2016;23(9):2928-2935.
- Delsoglio M, et al. High-protein oral nutritional supplement use in patients with cancer reduces complications and length of hospital stay: a systematic review and meta-analysis. Front Nutr. 2025;12:1654637.
- Chen X, Yang K, Zhang X, Li K. Meta-analysis of preoperative oral nutritional supplements for patients with gastric cancer: East Asian experience. Eur J Clin Nutr. 2020;74(7):991-1000.
- Rinninella E, et al. Effects of nutritional interventions on nutritional status in patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr ESPEN. 2020;38:28-42.
- Lidoriki I, et al. Oral nutritional supplementation following upper gastrointestinal cancer surgery: a prospective analysis exploring potential barriers to compliance. J Am Coll Nutr. 2020;39(7):650-656.
- Wang J, et al. Compliance of postoperative gastric cancer patients with oral nutritional supplementation and its influencing factors. Am J Transl Res. 2023;15(8):5249-5257.
- Choi M, Kim JY, Kang HH, Park E, Shim SR. Oral nutritional supplements reduce body weight loss after gastrectomy in patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients. 2023;15(18):3924.
- Liang Q, Wang S, Wang B, Hong Y. Efficacy and safety of post-discharge oral nutritional supplements for patients with gastric cancer undergoing gastrectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Front Nutr. 2025;11:1488054.
- Liu Y, Wu Z, Shao T, Zheng W, Huang J. Application of oral nutritional supplements to control body weight loss in postoperative patients suffering from solid tumors: a systematic review and meta-analysis. Front Nutr. 2025;12:1476463.
- Omori T, et al. Long-term effects of oral nutritional supplements after gastrectomy for gastric cancer: a survival analysis from a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ann Surg Oncol. 2024;31(10):6909-6917.
- Wan X, Wang W, Liu J, Tong T. Estimating the sample mean and standard deviation from the sample size, median, range and/or interquartile range. BMC Med Res Methodol. 2014;14:135.
- Luo D, Wan X, Liu J, Tong T. Optimally estimating the sample mean from the sample size, median, mid-range, and/or mid-quartile range. Stat Methods Med Res. 2018;27(6):1785-1805.
- Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011;343:d5928.
- Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557-560.
- Hatao F, et al. Randomized controlled clinical trial assessing the effects of oral nutritional supplements in postoperative gastric cancer patients. Langenbecks Arch Surg. 2017;402(2):203-211.
- Meng Q, et al. Post-discharge oral nutritional supplements with dietary advice in patients at nutritional risk after surgery for gastric cancer: a randomized clinical trial. Clin Nutr. 2021;40(1):40-46.
- Miyazaki Y, et al. Oral nutritional supplements versus a regular diet alone for body weight loss after gastrectomy: a phase 3, multicenter, open-label randomized controlled trial. Gastric Cancer. 2021;24(5):1150-1159.
- Toyomasu Y, et al. A prospective pilot study of an elemental nutritional supplement for prevention of oral mucositis during S-1 adjuvant chemotherapy for gastric cancer. Surg Oncol. 2019;29:97-101.
- Furuta R, et al. Feasibility and safety of super energy-dense oral nutritional supplementation in postoperative gastric cancer patients. Cancer Diagn Progn. 2023;3(4):514-521.
- Ueno K, et al. Efficacy of simple oral nutritional supplements versus usual care in postoperative patients with gastric cancer: a multicenter, open-label, parallel, randomized controlled trial. Ann Surg. 2025: doi: 10.1097/SLA.0000000000006888.
- Fujiya K, et al. Impact of malnutrition after gastrectomy for gastric cancer on long-term survival. Ann Surg Oncol. 2018;25(4):974-983.
- Lim HS, Lee B, Cho I, Cho GS. Nutritional and clinical factors affecting weight and fat-free mass loss after gastrectomy in patients with gastric cancer. Nutrients. 2020;12(7):1905.
- Eom BW, et al. Recovery of food intake after gastrectomy for gastric cancer: based on a large-scale gastric cancer cohort. Dig Surg. 2018;35(3):220-229.
- Wobith M, Weimann A. Oral nutritional supplements and enteral nutrition in patients with gastrointestinal surgery. Nutrients. 2021;13(8):2655.
- Aoyama T, et al. Effects of perioperative eicosapentaenoic acid-enriched oral nutritional supplement on lean body mass after total gastrectomy for gastric cancer. J Cancer. 2019;10(5):1070-1076.
- Akad F, et al. Nutritional and biochemical outcomes after total versus subtotal gastrectomy: insights into early postoperative prognosis. Nutrients. 2025;17(13):2146.
- Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
- Nishikawa K, et al. Effects of postoperative oral elemental nutritional supplement on skeletal muscle loss after gastrectomy for gastric cancer. Int J Clin Oncol. 2024;29(3):266-275.
- Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-926.
- Rowley A, Adiamah A, Kushairi A, Lewis SJ, Lobo DN. The effect of post-discharge oral nutritional supplements on outcomes after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2023;42(7):1189-1201.