Uniportale endoscopische cervicale decompressie voor myelopathische spinale stenose

Samenvatting

Dit artikel presenteert een endoscopische cervicale decompressietechniek die precieze, minimaal invasieve behandeling van myelopathische spinale stenose mogelijk maakt, met effectieve neurale decompressie en verminderde weefselschade.

Samenvatting

Dit artikel demonstreert de stapsgewijze chirurgische techniek van endoscopische cervicale decompressie voor myelopathische cervicale spinale stenose. De procedure maakt precieze neurale decompressie mogelijk onder continue endoscopische visualisatie, terwijl spierbeschadiging wordt geminimaliseerd en men gericht is op het behouden van posterieure stabiliserende structuren. De belangrijkste stappen zijn portaaldocking, gecontroleerd boren van de botstructuren en het verwijderen van het ligamentum flavum om voldoende ruggenmergdecompressie te bereiken en neurale schade te voorkomen. Ondanks de minimaal invasieve voordelen kan endoscopische cervicale decompressie technisch uitdagend zijn, vooral voor chirurgen in de vroege leerfase, vanwege de smalle werkgang en de nabijheid van kritieke neurale elementen. Daarom biedt dit video-artikel gedetailleerde visuele richtlijnen en uitleg over veelvoorkomende technische moeilijkheden, anatomische overwegingen en praktische strategieën om deze uitdagingen te overwinnen. Door zowel procedurele stappen als mogelijke valkuilen te belichten, toont dit protocol de haalbaarheid van endoscopische cervicale decompressie aan en presenteert het representatieve institutionele uitkomsten. Het doel is een veiligere en effectievere adoptie van deze minimaal invasieve behandelingsoptie voor cervicale myelopathie bij correct geselecteerde patiënten te faciliteren.

Inleiding

Ongeveer 5–20% van de patiënten met cervicale spinale stenose heeft uiteindelijk een chirurgische ingreep nodig vanwege progressieve myelopathische symptomen ^1,2. Conventionele brede posterieure decompressie via open laminectomie biedt voldoende neurale decompressie; het wordt echter geassocieerd met uitgebreide schade aan de achterste spieren en ondersteunende zachte weefsels³. Dergelijke weefselverstoring is gerapporteerd als bijdragend aan postoperatieve cervicale kyfotische deformiteit en segmentale instabiliteit. Om deze misvormingen te beperken, is in geselecteerde gevallen posterior instrumentatie met schroeffixatie toegepast. Hoewel effectief in het behouden van sagittale uitlijning, kan deze aanpak de postoperatieve cervicale beweging beperken en is deze in verband gebracht met complicaties, waaronder hardware-gerelateerde falen⁴.

Om deze beperkingen te overwinnen, zijn minimaal invasieve wervelkolomchirurgietechnieken die gericht zijn op het minimaliseren van spier- en zachtweefselletsel steeds vaker toegepast op de cervicale wervelkolom^. Onder deze heeft endoscopische cervicale decompressie aandacht gekregen vanwege het vermogen om voldoende neurale decompressie te bereiken terwijl de chirurgische invasieve^invasieve 6 wordt geminimaliseerd. Door achterste stabiliserende structuren te behouden, kan deze techniek het risico op postoperatieve misvorming verminderen en een vroeger functioneel herstel bevorderen⁷. Desalniettemin brengt de procedure, omdat deze wordt uitgevoerd dicht bij het ruggenmerg binnen een smalle werkgang, een niet verwaarloosbaar risico op complicaties met zich mee en vereist het een steile leercurve, vooral voor chirurgen in de vroege fase van adoptie⁸.

Het algemene doel van deze methode is het bereiken van effectieve ruggenmergdecompressie, terwijl weefselletsel wordt geminimaliseerd en de stabiliteit van de cervix behouden blijft. In dit artikel geven we een gedetailleerde, stapsgewijze demonstratie van endoscopische posterieure cervicale decompressie, met specifieke focus op verwachte technische uitdagingen, anatomische valkuilen en praktische strategieën om de procedurele veiligheid te verbeteren. Deze techniek kan bijzonder geschikt zijn voor patiënten met posterieure compressieve pathologie, waaronder meervoudige cervicale myelopathie of geselecteerde gevallen zonder significante cervicale deformiteit. Dit artikel presenteert een technisch protocol dat wordt ondersteund door representatieve institutionele uitkomsten in plaats van vergelijkende effectiviteitsgegevens. Representatieve preoperatieve en postoperatieve beeldvorming, radiologische bevindingen en klinische uitkomsten van patiënten die bij ons zijn behandeld worden gepresenteerd om lezers te helpen bepalen of deze techniek een geschikte chirurgische optie is voor de behandeling van myelopathische cervicale spinale stenose.

Protocol

De in dit artikel beschreven procedure is goedgekeurd door de Institutional Review Board (IRB nr. HRS-IRB 2025-001), en schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van alle patiënten verkregen voor deelname, video-opname en gegevensverzameling.

1. Experimentele preoperatieve voorbereiding

1. Patiëntselectie
   OPMERKING: De primaire indicatie voor deze procedure is multilevel degeneratieve cervicale myelopathie met voornamelijk posterieure compressieve pathologie.
   1. Selecte patiënten die zich presenteren met klinische tekenen en symptomen van cervicale myelopathie, waaronder gangstoornissen, handonhandigheid of tekenen van de bovenste motorneuronen.
   2. Bevestig de compressie van het ruggenmerg op het doelniveau van de cervix met preoperatieve magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en computertomografie (CT).
   3. Zorg ervoor dat de compressieve pathologie voornamelijk posterior of dorsaal van aard is en vatbaar is voor posterieure endoscopische decompressie.
      OPMERKING: Sluit patiënten met significante cervicale deformiteit uit, gedefinieerd als preoperatieve kyfotische uitlijning die op laterale röntgenfoto's de C2–7 Cobb-hoek overschrijdt (bijv. zwaannek-deformiteit), preoperatieve cervicale instabiliteit of aandoeningen die verplichte voorwaartse decompressie vereisen. Dit omvat patiënten met voornamelijk ventrale pathologie, zoals grote cervicale discushernia's of ossificatie van het posterieure longitudinale ligament (OPLL), waarbij adequate decompressie niet alleen door een posterieure endoscopische benadering kan worden bereikt.
2. Patiëntvoorbereiding
   1. Voer routinematige preoperatieve evaluaties uit, waaronder standaard laboratoriumbloedtesten en een röntgenfoto van de borst, om de geschiktheid van de patiënt voor algehele narcose en chirurgische ingreep te bevestigen.
   2. Voer een grondig preoperatief neurologisch onderzoek uit om de basistoestand van de neurologische status vast te leggen, inclusief motorische kracht, sensorische functies en tekenen van myelopathie.
   3. Dien profylactische antibiotica toe (eerste generatie cefalosporine) op de dag van de operatie, meestal gestart preopertief en op regelmatige intervallen postoperatief voortgezet volgens het institutionele protocol.
3. Uitrusting
   1. Zorg voor de beschikbaarheid van een volledig endoscopisch wervelkolomchirurgisch systeem, inclusief een endoscoop met een geïntegreerd werkkanaal, lichtbron, irrigatiesysteem en high-definition videoweergave.
      OPMERKING: De principes en technieken die in dit protocol worden beschreven, zijn over het algemeen toepasbaar op de meeste hedendaagse endoscopische spinale systemen.
   2. Zorg ervoor dat standaard endoscopische wervelkolomchirurgie-instrumenten (Materiaaltabel) beschikbaar zijn, waaronder werkcanules, sequentiële dilatatoren, radiofrequentie (RF) sondes voor zachte weefselablatie en hemostase, endoscopische pincet, Kerrison-punches en een hogesnelheidsendoscopische boormachine met diamant en snijbram.

2. Chirurgische voorbereiding

1. Anesthesie
   1. Evalueer het operatieve risico van de patiënt met behulp van de American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification.
   2. Stel ten minste één perifere inveneuze lijn met grote boring (14 G of 16 G) aan.
   3. Controleer continu de elektrocardiografie, bloeddruk met een geautomatiseerde manchet, pulsoximetrie, urine-output en lichaamstemperatuur.
   4. Dien kalmeringsmiddelen en neuromusculaire blokkers toe, en voer endotracheale intubatie uit om de luchtweg onder algehele narcose te beveiligen.
   5. Na afloop van de ingreep wordt er omgekeerde anesthesie toegepast.
   6. Intraoperatieve neuromonitoring (bijvoorbeeld somatosensorisch opgewekte potentialen en motorisch geïnvokeerde potentialen) kan worden gebruikt wanneer beschikbaar om de procedurele veiligheid te vergroten. In onze instelling wordt neuromonitoring niet routinematig toegepast en wordt een zorgvuldige chirurgische techniek toegepast om directe ruggenmergmanipulatie te voorkomen.
2. Operationele instelling (Figuur 1)
   1. Plaats de chirurg aan de operatiekant van de patiënt, recht naar de endoscopische monitor gericht, om ergonomische instrumentbediening te behouden en direct zicht op het operatieveld te hebben.
   2. Wijs een scrubverpleegkundige toe die naast de chirurg staat, verantwoordelijk voor het beheren van endoscopische instrumenten, RF-probes, boren en andere apparaten, terwijl ze tijdens de procedure de instrumentuitwisseling ondersteunen indien nodig.
   3. Laat de anesthesioloog aan het hoofd van de patiënt staan om continue luchtwegtoegang en fysiologische monitoring gedurende de procedure mogelijk te maken.
   4. Plaats de C-arm fluoroscopie-eenheid loodrecht op de operatietafel om een ongehinderde anteroposterior en laterale beeldvorming tijdens lokalisatie en intraoperatieve bevestiging mogelijk te maken.
   5. Plaats de endoscopische videotoren en het beeldverwerkingssysteem tegenover de chirurg, binnen de directe visuele as van de chirurg, om de hand-oogcoördinatie te optimaliseren.
3. Patiëntpositie en chirurgische drapering (Figuur 2)
   1. Plaats de patiënt in buikligging op een radiolucente operatietafel uitgerust met een Wilson-frame, waarbij de nek licht buigend wordt gehouden en een milde omgekeerde Trendelenburg-positie om veneuze drainage te bevorderen en de blootstelling aan de achterste cervix te optimaliseren.
   2. Immobiliseer de patiënt met een driepunts gipstractietechniek toegepast op hoofd, schouders en rug om een stabiele cervicale uitlijning gedurende de procedure te behouden.
   3. Breng polyurethaanschuimpads aan om drukgevoelige gebieden, waaronder de ogen, neus en mond, te beschermen om drukgerelateerde letsels te voorkomen.
   4. Bevestig de patiënt aan de operatietafel met brede veiligheidsriemen, zodat alle botuitsteeksels voldoende beschermd zijn.
   5. Voer steriele huidvoorbereiding uit van het achterste cervicale gebied met jodium, povacrylex en isopropylalcohol, gevolgd door steriele drapering om onbelemmerde toegang te bieden voor endoscopische instrumentatie en fluoroscopische leiding.

3. Markering en koppeling aan het oppervlak (Figuur 3)⁹

1. Voer huidmarkeringen uit onder anteroposterieure en laterale cervicale fluoroscopische leiding, gericht op de overgang van de laterale rand van de interlaminaire ruimte en de mediale rand van het facetgewricht (V-punt) (Figuur 3A,B).
2. Maak een longitudinale huidinsnijding van ongeveer 1 cm bij het gemarkeerde V-punt.
3. Voor een decompressie op één niveau centreer je de incisie direct boven het V-punt van het doelniveau.
4. Voor tweelaagse decompressie wordt een enkele huidincisie uitgevoerd en endoscopische toegang bereikt door craniaal-caudaal glijden van het werkkanaal. In dit geval centreer je de incisie op het middenpunt tussen de V-punten van de twee doelniveaus.
5. Voor drie-niveau decompressie voert u een enkele huidincisie uit, waarbij de incisie gecentreerd is boven het V-punt van het middelste niveau om voldoende bereik van de schedel en de caudale helft mogelijk te maken.
   OPMERKING: Tijdens multilevel decompressie moet overmatige hoeking van de endoscoop worden vermeden om onnodige spanning in het zachte weefsel te voorkomen. Gecontroleerd schedel-caudaal glijden van het werkkanaal langs de benige corridor wordt aanbevolen. Als voldoende toegang niet kan worden bereikt zonder overmatige weefselbelasting, moet een herpositionering of een extra incisie in de huid worden overwogen.
6. Plaats de obturator en werksleeve achtereenvolgens en koppel ze aan het doelbotige herkenningspunt (Figuur 3C,D).
   OPMERKING: Tijdens het inbrengen van obturator- en werkmouwen moet je strikt langs de beoogde botcorridor bewegen om onnodige inschending van paraspinale spieren en bloedvaten te voorkomen.
7. Bevestig opnieuw de uiteindelijke positie van de werkende sleevetip met behulp van anteroposterior en laterale fluoroscopie.

4. Endoscopische decompressie

OPMERKING: Deze sectie beschrijft de fundamentele stappen van endoscopische posterieure cervicale decompressie. Tijdens de operatie wordt de druk van de waterpomp gehandhaafd op 30–50 mmHg. Er moet voorzichtig worden geacht om de juiste irrigatiedruk te handhaven en een continue vloeistofuitvoer te garanderen om overmatige drukophoping te voorkomen. Nauwlettende intraoperatieve observatie wordt aanbevolen gedurende de hele procedure. Voor meerlaagse procedures wordt dezelfde volgorde op elk niveau herhaald, en de workflow wordt schematisch geïllustreerd in de bijgevoegde figuren voor een decompressie met twee niveaus (Figuur 4).

1. Botboring (laminectomie)
   1. Verwijder de spiervezels die het V-punt bedekken met een combinatie van radiofrequente ablatie en stomp dissectie totdat de botanatomie van het superieure articulaire proces (SAP) en het inferieure articulaire proces (IAP) duidelijk zichtbaar is.
   2. Boer het mediale-inferieure deel van de IAP om het medial-superior deel van de SAP bloot te leggen (Figuur 4A).
      OPMERKING: Deze stap loopt doorgaans ongeveer 3–4 mm zijwaarts ten opzichte van het aanvankelijk geïdentificeerde V-punt en vormt een fundamentele vereiste voor het waarborgen van een adequate laterale werkmarge.
   3. Volg de blootgestelde SAP mediaal om het craniale deel van de caudale lamina te identificeren.
      OPMERKING: Het ontluchten van de facetverbinding na het boren wordt gecontroleerd met RF-ablatie in stollingsmodus. Aanhoudend sijpelend bot wordt beheerst door extra boren om het bloedende oppervlak mechanisch te tamponaderen.
   4. Boor de caudale lamina mediaal en caudaal om de onderste rand van het ligamentum flavum en de middenlijn raphe bloot te leggen.
   5. Bor het caudale deel van de craniale lamina op vergelijkbare wijze om de bovenste rand van het ligamentum flavum bloot te leggen, waarbij de decompressie naar de middenlijn en contralaterale zijde wordt uitgebreid totdat het mediale aspect van het contralaterale bovenste articulaire uitsteeksel (facetgewricht) zichtbaar is, dat dient als het anatomische eindpunt (Figuur 4B).
      OPMERKING: Hoewel sublaminaire boringen kunnen worden uitgevoerd bij het kruisen naar de contralaterale zijde, kunnen bij risico op compressie van het ruggenmerg gecontroleerde ondergraving en beperkte extra botboringen rond het spineuze proces worden uitgevoerd om een veiligere werkcorridor te waarborgen, terwijl de posterieure spanningsbandstructuren behouden blijven en volledige loskoppeling van het spineuze proces wordt voorkomen (Figuur 4A). In meerlagige procedures wordt dezelfde decompressiestrategie sequentieel toegepast op elk niveau, waarbij een cranio-caudale schuiving van het werkkanaal door één enkele incisie wordt toegepast, waarbij een continue laminaire corridor wordt behouden.
2. Verwijdering van het ligamentum flavum
   1. Ontleed voorzichtig de laterale randen van het ligamentum flavum.
      OPMERKING: Voldoende botdecompressie moet worden bereikt door voldoende boren voordat men overgaat tot ligamentum flavum manipulatie.
   2. Verwijder het ligamentum flavum en bloc om de dura mater en het ruggenmerg bloot te leggen, en bevestig bilaterale laterale recjesdecompressie (Figuur 4B,C).
      OPMERKING: Na het verwijderen van ligamentum flavum moeten instrumenten zoals stoten voorzichtig worden gebruikt en alleen wanneer directe visualisatie bevestigt dat contact met het ruggenmerg wordt vermeden.

5. Hemostase en wondsluiting

1. Bereik hemostase met behulp van radiofrequente stolling onder endoscopische visualisatie, waarbij alleen duidelijk geïdentificeerde bloedingspunten worden getarget.
2. Breng een op gelatine-trombine gebaseerde vloeibare hemostatische middelen (bijv. Floseal) aan op de epidurale ruimte en benige oppervlakken indien nodig om de hemostase te versterken.
3. Plaats een gesloten zuigkatheter via de werkende incisie om het risico op postoperatieve hematoomvorming te verkleinen.
4. Voer subcutane sluiting uit met behulp van absorberbare chirurgische hechtingen.
5. Volledige huidsluiting met een huidlijm op de huid.

6. Postoperatief beheer

1. Houd gesloten zuigafvoer na de operatie. Plaats hier minstens één afvoer per niveau en houd de afwatering ongeveer 2 dagen in stand.
2. Verwijder de drainagekatheter wanneer de output minder dan 50 mL is over 24 uur.
3. Monitor patiënten op neurologische status, wondtoestand en tekenen van postoperatieve complicaties.
4. Laat mobilisatie, orale inname en basisdagelijkse activiteiten toe waar getolereerd.
5. Ontslag van de patiënt zodra voldoende pijnbestrijding is bereikt en zelfstandig lopen en basisactiviteiten (zoals eten, naar het toilet gaan) mogelijk zijn, meestal na het verwijderen van de afvoer.

Resultaten

Tussen augustus 2023 en augustus 2024 ondergingen 24 patiënten een uniportale endoscopische cervicale decompressie in onze instelling. Alle patiënten die in de representatieve serie werden opgenomen, waren opeenvolgende gevallen die tijdens de studieperiode werden behandeld. Er werd een uitkomstanalyse uitgevoerd bij patiënten die de vooraf gedefinieerde follow-upduur van 1 jaar voltooiden, en geen enkele patiënt werd uitgesloten op basis van klinische uitkomsten. In totaal voltooiden 15...

Discussie

Endoscopische posterieure cervicale decompressie wordt vaak gezien als een van de meest uitdagende endoscopische wervelkolomprocedures, die een steile leercurve en geavanceerde^{technische vaardigheid} vereist. Deze uitdagingen leiden vaak tot onvolledige decompressie of een verhoogd complicatierisico tijdens fase¹⁰ van vroege adoptie. Het huidige protocol heeft als doel deze moeilijkheden aan te pakken door kritieke stappen en praktische stra...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	Irrigation systeem console
10K Irrigation console	Conmed	10k	Irrigation systeem console
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	Snelboren
32-inch LCD monitor	Karl Storz	EX3220-3D	Monitor
Biopsy Forceps, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon	JOIMAX	THF322541	WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon, angled	JOIMAX	THF322041	WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45°
C-arm fluoroscopy	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		Huidpreparatiemateriaal, 26 mL
Closed-suction drain	Moohan co,	M-VAC	100 mL
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	Radiofrequentie sonde
Endo-Kerrison-Pistol Handle	JOIMAX	EKH550000	OD 5.5 mm
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24551540	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40°
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24553040	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40°
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	5 mL Kit	Hemostatisch middel
Grasper Forceps	JOIMAX	THG323555	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm
Guiding Rod, conical	JOIMAX	GRD226315	L 225 mm / OD 6.3 mm
Guiding Tube, conical, red	JOIMAX	GTC177010	L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm
Guiding Tube, conical, violet	JOIMAX	GTC151510	L 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm
Image 1S Video System	Karl Storz	N/A	Console en camera systeem
Laminoscope	JOIMAX	LS1006125O	WL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm
Nerve Hook	JOIMAX	TNH322533	L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	Snelboren
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	Snelboren
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	Snelboren
Safety straps/Padding-related setup	JU medics		Face sponge, Leg straps
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting	JOIMAX	TFG322522U	WL 320 mm / OD 2.5 mm / Helix
Skin Adhesive Exofin	Chemence Medical		1 mL
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330	Snelboren
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	Radiofrequentie sonde
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	Radiofrequentie sonde
Vicryl	Ethicon		Absorbeerbare hechtdraad, maat 3-0
Wilson frame	Mizuho OSI		Radiolucent