Ultravertraagde intracardiale cementembolie na percutane wervelplastiek: een casusrapport en beoordeling van beheerstrategieën

Samenvatting

Een zeldzaam geval van ultra-vertraagde intracardiale botcementembolie wordt 2,5 jaar na de wervelplastiek gedetecteerd. Diagnostische beeldvorming, chirurgische verwijdering via cardiopulmonale bypass en gelijktijdige coronaire bypass-transplantatie worden aangetoond.

Samenvatting

Cardiale cementembolie is een zeldzame maar potentieel levensbedreigende complicatie van percutane wervelplastiek, meestal tijdens of kort na de ingreep. Vertraagde presentaties worden nog steeds slecht erkend. Hier melden we een zeldzaam geval van intracardiale botcementembolie 2,5 jaar na de wervelplastiek. Een 76-jarige man met een geschiedenis van lumbale wervelkolomplastiek presenteerde zich met progressieve intolerantie voor inspanning en intermitterende pijn op de borst. Transthoracale echocardiografie en cardiale computertomografie angiografie toonden drie staafvormige, hoogdichte vreemde lichamen aan het licht in de rechterventrikel, waarvan er één was ingebed in het ventrikelmyocardium. Coronaire angiografie toonde ernstige stenose van de linker voorste dalende slagader. Gezien de risico's van hartperforatie en coexisterende coronaire hartziekte werden gelijktijdige chirurgische verwijdering van de cementemboli en coronaire bypass-transplantatie uitgevoerd onder cardiopulmonale bypass. Alle vreemde voorwerpen werden succesvol verwijderd en de rechterventrikelwand werd versterkt. De patiënt herstelde zonder incidenten, met verdwijning van de symptomen en behouden hartfunctie gedurende 6 maanden follow-up. Dit rapport benadrukt de mogelijkheid van ultravertraagde en asymptomatische intracardiale cementembolie na een wervelplastiek. Langdurige cardiovasculaire surveillance kan nodig zijn bij patiënten met een voorgeschiedenis van wervelplastiek met onverklaarbare cardiopulmonale symptomen. Hoewel eerdere postvertebroplastiek beeldvorming niet beschikbaar was, doorliep de embolische route waarschijnlijk de longcirculatie voordat deze in de rechter ventrikel terechtkwam. Gezien de asymptomatische latentie kan selectieve borstbeeldvorming helpen bij vroege detectie bij patiënten met een hoog risico op lekkage, hoewel routinematige screening onpraktisch blijft.

Inleiding

Percutane wervelplastiek (PVP) is een veelgebruikte minimaal invasieve procedure voor de behandeling van osteoporotische wervelcompressiefracturen. Door polymethylmethacrylaat botcement in het ingestorte wervellichaam te injecteren, herstelt PVP effectief de stabiliteit van de wervels en biedt het snelle pijnverlichting¹. Ondanks de klinische voordelen blijft cementlekkage een erkende complicatie, waarbij de gerapporteerde incidenten sterk variëren afhankelijk van detectiemethoden en cementeigenschappen².

De meeste cementlekken zijn klinisch stil en beperken zich tot paravertebrale zachte delen, tussenwervelschijven of het wervelkanaal³. In zeldzame gevallen kan cement echter de veneuze plexus van de wervels binnendringen en migreren via de onderste vena cava naar de longslagaders of hartkamers, wat resulteert in pulmonale of hartcementembolie⁴. Onder deze complicaties is hartcementembolie bijzonder zeldzaam en is het goed voor ongeveer 0,1%–0,5% van de PVP-gerelateerde bijwerkingen, maar het brengt een hoog risico met zich mee op ernstige uitkomsten zoals hartperforatie, tamponade, hartritmestoornissen en shock⁵. De diagnose hangt af van het integreren van procedurele geschiedenis met beeldvormende kenmerken: cementemboliën verschijnen als lineaire/staafvormige hyperdensiteit (≥1.000 Hounsfield-eenheden) op computertomografie (CT), verschillend van trombus, myxoom of verkalkte vegetatie. Differentiële diagnose omvat rechtszijdige trombo-embolie, metastatische zaaiing of vastgehouden katheterfragmenten, maar de geschiedenis van de wervelplastiek en fragmentmorfologie geven prioriteit aan cementembolie⁶.

Eerdere rapporten geven aan dat hartcementembolie zich doorgaans acuut of subacuut presenteert, en intraoperatief of binnen enkele uren tot enkele maanden na PVP⁶ optreedt. Klinische manifestaties kunnen onder meer plotselinge pijn op de borst, dyspneu of hemodynamische instabiliteit zijn, wat vaak noodinterventie^{oproept 4,5}. Daarentegen blijft vertraagde of asymptomatische intracardiale cementembolie slecht herkend, en gevallen die jaren na de eerste procedure worden ontdekt, zijn uiterst zeldzaam. Potentiële mechanismen voor zo'n ultravertraagde presentatie blijven onderbelicht, maar kunnen geleidelijke fragmentatie en langzame migratie van residueel paravertebraal cement omvatten, naast myocardadaptieve veranderingen, waaronder fibrose en inkapseling, die tijdelijk het risico op aritmogene of perforatie verminderen ondanks chronische aanwezigheid van vreemde lichamen ^7,8.

Daarnaast is er momenteel geen consensus over optimale diagnostische strategieën of beheersalgoritmen voor intracardiale cementembolie. Behandelopties die in de literatuur worden gerapporteerd, variëren van conservatieve observatie- en antistollingstherapie tot percutane opvang of open chirurgische verwijdering, afhankelijk van de grootte, locatie en klinische impact van het cementfragment 9,10,11,12.

In tegenstelling tot de meeste gerapporteerde gevallen van acute of subacute embolie, documenteert dit rapport een ultravertraagde (>2 jaar), aanvankelijk asymptomatische intracardiale cementembolie die chirurgisch werd behandeld in combinatie met coronaire bypass-transplantatie (CABG). Onze doelstellingen zijn om (1) het multimodale diagnostische traject voor laat-presenterende intracardiale cementemboliën te beschrijven; (2) een eenfasige chirurgische strategie voor gelijktijdige cementverwijdering en CABG aantonen, waarbij gefaseerde interventies worden vermeden; en (3) de noodzaak van langdurige waakzaamheid benadrukken, zelfs jaren na de wervelplastiek, een aspect dat minder werd benadrukt in eerdere literatuur gericht op perioperatieve complicaties.

Casuspresentatie:
Deze studie beschrijft een 76-jarige man met een voorgeschiedenis van lumbale wervelplastiek die 2,5 jaar na de procedure met progressieve inspanningsintolerantie en intermitterende pijn op de borst presenteerde. De eerste evaluatie toonde geen acute cardiopulmonale decompositie aan, maar daaropvolgende beeldvorming toonde onverwachte intracardiale vreemde lichamen naast significante coronaire hartziekte (CAD).

Diagnose, behandeling en plan:
Multimodale beeldvorming, bestaande uit transthoracale echocardiografie, cardiale CT-angiografie en coronaire angiografie, identificeerde drie staafvormige cementemboliën in de rechter ventrikel, waarvan één ingesloten in het myocardium, naast ernstige stenose van de linker voorste dalende (LAD) slagader. Na multidisciplinair consult werd een eenfasige chirurgische strategie ontwikkeld: verwijdering van intracardiale cement onder cardiopulmonale bypass (CPB) gecombineerd met CABG om beide pathologieën gelijktijdig aan te pakken.

Protocol

Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Tweede Volksziekenhuis van Liaocheng (goedkeuringsnummer: XY2024-LC-038). Schriftelijke geïnformeerde toestemming is van de patiënt verkregen voor publicatie van dit casusrapport en bijbehorende afbeeldingen. De stappen van het protocol worden weergegeven in aanvullende figuur 1.

1. Preoperatieve evaluatie

1. Transthoracale echocardiografie werd uitgevoerd om intracardiale vreemde lichamen te identificeren en de hartfunctie te beoordelen.
2. Er werd een cardiale CT-angiografie uitgevoerd om de grootte, vorm en locatie van cementemboli te bepalen. Zoals geïllustreerd in Figuur 1, werd intracardiale cementembolie bevestigd en werd trombus of tumor uitgesloten door deze CT-bevindingen.
3. Er werd een coronaire angiografie uitgevoerd om gelijktijdige CAD te beoordelen. De dubbele pathologie werd vastgesteld in Figuur 2, en ernstige LAD-arteriestenose samen met radiopaque cementfragmenten werd getoond.
4. Er werd een multidisciplinair consult gehouden, waarbij cardiologie, hartchirurgie, radiologie en orthopedie betrokken waren. De embolische oorsprong werd in Figuur 3 herleid tot lekkage van paravertebraal cement naast de lumbale wervelkolom.
   1. Embolusmobiliteit en myocardbetrokkenheid werden beoordeeld op beeldvorming; Of symptomen meer correleerden met cementirritatie of onderliggende coronaire ziekte werd geëvalueerd; en de risico's van gecombineerde versus gefaseerde chirurgie werden vergeleken. Eenstaps-cementverwijdering plus CABG werd uitgevoerd als de embolus een hoog-risico inbedding vertoonde en de coronaire laesies geschikt waren voor gelijktijdige reparatie.

2. Chirurgische voorbereiding

1. Standaard preoperatieve sedatie werd toegediend en algehele anesthesie werd geïnduceerd met endotracheale intubatie; Voldoende ventilatie en zuurstofvoorziening werden bevestigd via .Capnografie en pulsoximetrie.
2. Invasieve hemodynamische monitoring, waaronder een arteriële bloeddrukkatheter, een centrale veneuze katheter en continue elektrocardiografie, werd ingesteld en de geactiveerde stollingstijd (ACT) werd gedurende de hele procedure gemonitord.
3. CPB-apparatuur, waaronder de oxygenator, arterieel filter en cardioplegie-toedieningssysteem, werd voorbereid en getest, en de directe beschikbaarheid van microchirurgische instrumenten, bipolaire cauterisatie en materialen voor het repareren van de ventrikelwanden werd gegarandeerd.
4. Een mediane sternotomie werd uitgevoerd door het borstbeen verticaal te verdelen; De sternale randen werden ver teruggetrokken om duidelijke blootstelling van het pericard en de voorste mediastinale structuren te bereiken.
5. Het pericard werd longitudinaal ingesneden en opgehangen aan de sternale randen om volledige blootstelling van de opstijgende aorta, beide venae cavae, het rechter atrium en de rechter ventrikel.
6. De linker interne borstarterie (LIMA) werd als bypass-graft geoogst met zorgvuldige dissectie om de bloedstroom te behouden en letsel aan aangrenzende structuren te voorkomen; de geoogste LIMA werd omwikkeld met vochtig, met papaverine doordrenkt gaas om spasmen te voorkomen.

3. Cardiopulmonale bypass en hartstilstand

1. Systemisch heparinenatrium werd toegediend in een dosis van 300–400 IU/kg om een ACT > 480 s te bereiken; de ACT werd bevestigd met point-of-care testen vóór cannulatie.
2. De opstijgende aorta werd gecannuleerd met een arteriële canule; Bicavale cannulatie werd uitgevoerd via het rechter atrium, gericht op de bovenste en onderste venae cavae, om volledige CPB te vestigen.
3. CPB werd gestart met geleidelijke aanpassing van de bloedstroom om een stabiele systemische perfusie te behouden; de patiënt werd afgekoeld tot 32–34 °C (systemische hypothermie) voor myocardbescherming.
4. Een aortakruisklem werd geplaatst over de opstijgende aorta proximaal van de arteriële canule; koude kristallloïde cardioplegie (4 °C) werd toegediend in de aortawortel met een dosis van 15–20 mL/kg om een snelle elektromechanische hartstilstand te veroorzaken.
5. De cardioplegie-infusie werd elke 20–30 minuten herhaald, of indien nodig, om myocardhypothermie en elektromechanische stilte te behouden; De harttemperatuur werd continu gemonitord.

4. Verwijdering van intracardiale cementemboliën

1. De locatie van de rechterventrikel (RV) cementfragmenten werd bevestigd met directe visuele inspectie en intraoperatieve transoesofageale echocardiografie (TEE); het ingebedde fragment werd in kaart gebracht tegen de RV-vrije muur.
2. Een beperkte rechterventriculotomie werd uitgevoerd op een locatie ver van het ingebedde cementfragment om extra myocardletsel te voorkomen; Zachte tractie en terugtrekking werden gebruikt om de drie staafvormige, hoogdichte cementemboliën bloot te leggen.
3. Voor het fragment dat in het ventrikelmyocardas was ingebed werden de omliggende myocardvezels scherp met microschaar ontleed om het cement zonder krachtige manipulatie los te maken; Het schrapen of apuleren van het aangrenzende myocardas werd vermeden.
4. Alle drie de cementemboliën werden volledig verwijderd met microchirurgische pincet; volledige verwijdering werd gecontroleerd door directe inspectie en TEE om restfragmenten uit te sluiten. De succesvolle terugwinning van alle intracardiale cementemboli werd gevalideerd in Figuur 4, waarbij de morfologie overeenkomt met preoperatieve beeldvorming.
5. De RV-muur werd gerepareerd door onderbroken matrashechtingen met viltversterking te plaatsen om bloeding te voorkomen en het gebied van eerdere cementinbedding te versterken; De ventriculotomie was stevig in lagen gesloten.
6. Het tricuspidalklepapparaat en de RV-holte werden zorgvuldig geïnspecteerd om te bevestigen dat er geen schade was aan klepstructuren of achtergebleven vreemd materiaal.

5. Coronaire bypass-transplantatie

1. Het ernstig gestenoseerde segment van de LAD-arteria distaal van de laesie werd geïdentificeerd; Het doelvat werd voorbereid door de arteriotomie met een micromes te openen en voorzichtig te verwijden.
2. Een end-to-side anastomose werd uitgevoerd tussen het distale uiteinde van het geoogste LIMA-transplantat en de LAD-arterie met behulp van continue 7–0 polypropyleenhechtingen; Nauwkeurige hechting werd gewaarborgd om stenose of bloedingen van de transplantatie te voorkomen.
3. De anastomose werd getest op openheid en hemostase door een zachte bloedstroom door het transplantaat vrij te geven; er is geen lekkage op de anastomotische site bevestigd.
4. Myocardbescherming werd tijdens het transplanteren gehandhaafd met intermitterende koucardioplegie indien nodig; Het operatieveld werd leeg en bloedloos gehouden voor een nauwkeurige anastomose.

6. Spenen na bypass en sluiting

1. De patiënt werd geleidelijk opnieuw verwarmd tot 36–37 °C (systemische normothermie) terwijl hij CPB gebruikte; spontane elektrische activiteit van het hart werd hersteld door defibrillatie indien nodig.
2. Inotrope en vasoactieve medicatie werden aangepast om een adequate bloeddruk en hartminuut te behouden; de patiënt werd langzaam van CPB afgebouwd onder TEE-begeleiding.
3. Protaminesulfaat werd toegediend om heparinisatie om te keren, meestal in een verhouding van 1:1 gebaseerd op de initiële heparinedosis, en de ACT werd genormaliseerd om adequate hemostase te bevestigen.
4. Er werden één pericardiale drainagebuis en één mediastinale drainagebuis geplaatst om restvocht af te voeren en tamponade te voorkomen; Alle buizen waren stevig vastgezet.
5. Het sternum werd afgesloten met meerdere roestvrijstalen draden; Het subcutane weefsel en de huid werden benaderd in lagen met respectievelijk absorbeerbare en niet-absorberbare hechtingen.

7. Postoperatief beheer en vervolg

1. De patiënt werd opgenomen op de intensive care afdeling (ICU) voor continue hemodacumische, elektrocardiografische en respiratoire monitoring. Uurlijkse vitale functies, output van de borstbuis en urineproductie werden geregistreerd. Hartbiomarkers, bloedtellingen, stolling en elektrolyten werden dagelijks gecontroleerd.
2. Langdurige aspirine en kortdurend clopidogrel werden voorgeschreven voor graftpatentie. Profylactische antibiotica, bètablokkers en statines werden als routinematige postoperatieve therapie gebruikt.
3. Transthoracale echocardiografie werd binnen 24 uur postoperatief uitgevoerd om volledige cementverwijdering en normale hartfunctie te bevestigen. Er werden röntgenfoto's van de borst gemaakt tot het verwijderen van de drain.
4. De patiënt werd uit huis gestuurd toen hij klinisch stabiel was. Follow-up was gepland na 6 maanden met klinische beoordeling en echocardiografie. Het werd aanbevolen om nieuwe cardiopulmonale symptomen snel te melden.

Resultaten

Diagnostische beeldvorming bevestigde drie staafvormige intracardiale cementemboliën, waarvan één ingebed in het RV-myocardium, en ernstige LAD-arteriestenose, waarbij paravertebraal cement wijst op een veneuze migratieroute. Alle emboliën werden succesvol verwijderd via. CPB-ondersteunde rechterventrikulotomie, direct gevolgd door LIMA-naar-LAD-transplantatie. De totale operatieduur was 215 minuten, met een CPB-tijd van 112 minuten en een aorta-kruisklem van 78 minuten. De pati...

Discussie

Cardiale cementembolie is een zeldzame maar ernstige complicatie van PVP. De meeste gerapporteerde gevallen treden acuut of binnen korte periode na de operatie op en zijn geassocieerd met duidelijke cardiopulmonale symptomen ^4,5,7. Daarentegen toont het huidige geval aan dat intracardiale cementembolie gedurende een langere periode asymptomatisch kan blijven en meer dan 2 jaar na de eerste proce...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Aspirine	Bayer	www.bayer.com	Antiplaatjesmiddel gebruikt om de doorlaatbaarheid van coronaire bypass te behouden
Bètablokkers	Instituutspecifiek leverancier	www.astrazeneca.com	Gebruikt voor postoperatieve cardiovasculaire bescherming
Cardiopulmonair bypass-systeem	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	Volledig perfusiesysteem met oxygenator en arteriële filter
Clopidogrel	Sanofi	www.sanofi.com	Gebruikt voor kortetermijn dubbele antiplaatjestherapie
Koude kristaloïde cardioplegia-oplossing	Instituutspecifiek leverancier	N/A	Gebruikt voor myocardbescherming en inductie van hartstilstand
Heparine-natrium	Pfizer	NDC 0069-0057-01*	Systemisch anticoagulans gebruikt tijdens cardiopulmonair bypass
Set voor het oogsten van de linker interne mammaria-arterie	Medtronic	www.medtronic.com	Instrumenten gebruikt voor het oogsten van de linker interne mammaria-arterie
Micromes	Fine Science Tools	10056-12	Gebruikt voor coronaire arteriotomie en fijne chirurgische dissectie
Microschaar	Fine Science Tools	14060-09	Gebruikt voor scherpe dissectie rond ingebedde cementfragmenten
Microchirurgische pincet	Fine Science Tools	11003-12	Gebruikt voor extractie van intracardiale cementemboli
Papaverinehydrochloride	Pfizer	www.pfizer.com	Toegepast om spasmen in de linker interne mammaria-bypass te voorkomen
Polymethylmethacrylaat (PMMA) botcement	Heraeus Medical	66004906 (PALACOS R+G)	Botcement gebruikt tijdens vertebroplastiek
Polypropyleen naad, 7-0	Ethicon	8701H (PROLENE 7-0)	Gebruikt voor anastomose tussen linker interne mammaria-arterie en linker voorste descendentie
Protaminesulfaat	Pfizer	NDC 0069-0925-01	Gebruikt om heparinisatie te keren na cardiopulmonair bypass
Statine	Instituutspecifiek leverancier	www.pfizer.com	Gebruikt voor langdurige secundaire preventie na coronaire bypass
Chirurgische viltpennen	B. Braun	1021355	Gebruikt voor versterking van de reparatie van de rechter ventrikelwand
Transoesofageaal echocardiografie-systeem	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	Gebruikt intraoperatief om cementemboli te lokaliseren en volledige verwijdering te bevestigen