Deze review vergelijkt endocriene uitkomsten na endoscopische en microscopische transsfenoïdale chirurgie voor hypofyse-adenomen en benadrukt voorzichtige, evidence-beperkte ondersteuning voor endoscopische benaderingen.
Reviewartikel
* These authors contributed equally
Deze review vergelijkt endocriene uitkomsten na endoscopische en microscopische transsfenoïdale chirurgie voor hypofyse-adenomen en benadrukt voorzichtige, evidence-beperkte ondersteuning voor endoscopische benaderingen.
Transsfenoïdale chirurgie blijft een hoofdbehandeling voor de meeste functionerende en symptomatische niet-functionerende hypofyse-adenomen, maar de relatieve endocriene en veiligheidsresultaten van endoscopische transsfenoïdale chirurgie (ETS) en microscopische transshenoïdale chirurgie (MTS) blijven betwist. Deze systematische review en meta-analyse doorzochten PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials.gov en referentielijsten naar vergelijkende studies gepubliceerd van januari 2010 tot maart 2025. Acht studies met 769 patiënten werden opgenomen in de endocriene succesanalyse, waarvan 392 patiënten werden behandeld met ETS en 377 met MTS. De gepoolde random-effects schatting gaf de voorkeur aan ETS voor het samengestelde endocriene succes-eindpunt, gedefinieerd als biochemische remissie voor functionerende adenomen of behouden hypofysefunctie in gemengde en niet-functionerende cohorten (risicoratio [RR] 1,26, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 1,13–1,41; I2 = 17,8%). De functionerende-only subgroep had een onnauwkeurige, niet-significante schatting (RR 1,06, 95% BI 0,63–1,80), terwijl gemengde cohorten de voorkeur gaven aan ETS (RR 1,22, 95% BI 1,11–1,34). Diabetes insipidus en lekkage van hersenvocht (CSF) werden zelden gerapporteerd en hadden brede CI's. Nieuw hypopituitarisme werd niet zinvol gepoold omdat gebeurtenissen schaars waren en de heterogeniteit tussen de studies aanzienlijk was; Er worden daarom ruwe studieniveau-tellingen gepresenteerd. De beschikbare literatuur suggereert een verband tussen ETS en verbeterd endocrien succes, maar interpretatie wordt beperkt door heterogene uitkomstdefinities, verwarring door indicatie en de overheersing van retrospectieve cohorten. Complicatie-uitkomsten blijven ondermaats en er kan geen definitieve conclusie worden getrokken over verschillen in postoperatieve morbiditeit tussen benaderingen.
Hypofyse-adenomen zijn veelvoorkomende sellartumoren en vormen een aanzienlijk deel van de primaire intracraniële neoplasma's; Populatiegegevens geven ook aan dat klinisch erkende adenomen minder vaak voorkomen dan incidentele radiologische of autopsiebevindingen 1,2. Hun klinische effecten variëren van hormoonhypersecretie, zoals acromegalie of de ziekte van Cushing, tot massale effecten met visuele beperking, hoofdpijn en hypopituitarisme. Medische therapie blijft centraal voor geselecteerde tumorsubtypes, met name prolactinomen, terwijl chirurgische resectie vaak wordt toegepast bij functionerende adenomen die snelle biochemische controle vereisen en bij symptomatische niet-functionerende adenomen die compressieveroorzaken 3,4.
Transsfenoïdale chirurgie (TSS) is geëvolueerd van vroege microchirurgische benaderingen tot hedendaagse endonasale technieken. Historische beschrijvingen van TSS benadrukken progressieve verbeteringen in visualisatie, anatomische toegang en perioperatieve veiligheid 5,6. De volledig endoscopische endonasale benadering werd in 1992 beschreven door Jankowski en collega's en vervolgens verfijnd tot een breed toegepaste techniek die panoramische visualisatie en schuine beelden biedt van de sellar-, suprasellar-, parasellar- en cavernos-sinusgebieden 7,8. Deze visuele voordelen zouden de selectieve adenomectomie en het behoud van normaal klierweefsel plausibel kunnen verbeteren, hoewel chirurgische ervaring, tumoranatomie en endocriene subtype belangrijke bepalende factoren van het resultaat blijven.
Eerdere systematische reviews die ETS met MTS vergeleken, hebben heterogene conclusies gerapporteerd voor totale resectie, endocriene remissie en complicaties 9,10,11. Endocriene eindpunten zijn bijzonder moeilijk te synthetiseren omdat biochemische remissie in functionerende adenomen klinisch verschillend is van het behoud van de hypofysefunctie in niet-functionerende tumoren. Consensuscriteria voor acromegalie- en ziektespecifieke endocriene remissienormen zijn in de loop der tijd veranderd, terwijl rapportage van hypofyseassen na een operatie inconsistent blijft12,13. Deze review evalueert daarom de hedendaagse vergelijkende literatuur met expliciete aandacht voor de conceptuele heterogeniteit van endocriene succesdefinities, het lage aantal gerandomiseerde databronnen en het potentieel voor verstoring door indicatie in observationele cohorten.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Deze systematische review volgde het Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020-raamwerk14. De review werd niet geregistreerd in PROSPERO; het werd geregistreerd in INPLASY (registratienummer: INPLASY202650157), en de toelatingscriteria, uitkomsten en analyseplan werden gespecificeerd voordat de uitkomstgegevens werden verzameld. Studiescreening, gegevensextractie en statistische verificatie werden uitgevoerd door twee onafhankelijke beoordelaars en beoordeeld door een senior beoordelaar. PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library en Scopus werden doorzocht van 1 januari 2010 tot 1 maart 2025, met aanvullende screening van ClinicalTrials.gov en referentielijsten. De startdatum 2010 werd gekozen om zich te richten op hedendaagse ETS-praktijk, omdat de brede adoptie van moderne high-definition endoscopen, schuine endoscopische visualisatie en meerlagige schedelbasisreconstructie na endoscopische hypofysechirurgie na deze periode volwassen werd. De PubMed-strategie combineerde vrijtekst- en Medical Subject Headings (MeSH)-termen voor hypofysetumoren, endoscopie, microscopische of transshenoïdale chirurgie, en endocriene of complicatie-uitkomsten: ("Hypofyseneoplasma'[MeSH] OF "hypofyse-adenoom" OF "hypofysetumor" OF "hypofysetumor" OF acromegalie OF "Cushing-ziekte") EN ("Endoscopie"[MeSH] OF endoscopisch OF endonasaal) EN (microscopisch OF transsfenoïdale OF "trans-sfenoïdale") EN (endocriene OR hormoon OF hypopituitarisme OF remissie OR "Diabetes insipidus"[MeSH] OF "lek van hersenvocht"[MeSH]). Database-specifieke syntaxis werd aangepast zonder studieontwerpfilters, en Engelstalige menselijke studies werden gescreend.
In aanmerking komende studies namen volwassenen met radiologisch of histologisch bevestigde hypofyse-adenomen in en vergeleken puur ETS direct met conventionele MTS. Studies beperkt tot niet-adenomateuze sellarlaesies, pediatrische populaties, reoperaties, salvagechirurgie na radiotherapie, gemengde schedelbasispathologieën zonder adenoom-specifieke resultaten, of enkelarmige series werden uitgesloten. Het primaire eindpunt was endocrien succes, volgens het bronartikel gedefinieerd als biochemische remissie voor functionerende tumoren of behoud van de hypofysefunctie voor gemengde of niet-functionerende cohorten. Dit samengestelde eindpunt werd gebruikt voor kwantitatieve synthese omdat het het meest consistent extractiebare endocriene resultaat was in vergelijkende studies; het combineert echter klinisch verschillende uitkomsten en wordt geïnterpreteerd als een breed vergelijkend signaal in plaats van als één enkel biologisch eindpunt. Secundaire uitkomsten waren onder andere postoperatieve diabetes insipidus, CSF-lek dat interventie vereist, en nieuwe postoperatieve hypopituitarisme.
Records werden beheerd in een referentiebeheerder, duplicaten werden verwijderd en titels en abstracts werden onafhankelijk beoordeeld door Wang WC en Zhang HD. Volledige teksten werden vervolgens door dezelfde beoordelaars beoordeeld aan de hand van de geschiktheidscriteria, waarbij meningsverschillen werden opgelost door consensus en overleg met Zhang F. De zoekopdracht identificeerde 3.542 records (PubMed/MEDLINE n = 1.050; Embase n = 1.200; Web of Science Core Collection n = 750; Scopus n = 450; Cochrane Bibliotheek n = 85; ClinicalTrials.gov/reference lijsten n = 7); 695 dubbele records werden verwijderd, waardoor er 2.847 records werden gescreend na het verwijderen van duplicaten; Na het screenen van titel en abstracts werden 2.802 records uitgesloten en werden 45 full-text artikelen beoordeeld op geschiktheid. Zevenendertig full-text artikelen werden uitgesloten omdat ze geen microscopische vergelijker hadden, geen gestratificeerde endocriene of complicatie-uitkomsten gaven, adenomen met andere pathologieën mengden, overlappende populaties rapporteerden, onvoldoende steekproefgrootte hadden of niet beschikbaar waren in het Engels. Acht vergelijkende studies werden opgenomen in de kwantitatieve synthese, zoals weergegeven in Figuur 1. De data-extractiespreadsheet en het analysescript worden als aanvullende bestanden geleverd.
Het risico op bias werd geëvalueerd met Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) principes voor gerandomiseerde data en ROBINS-I domeinen voor observationele studies15. Statistische analyses werden uitgevoerd in R versie 4.3.0 met behulp van de meta- en metafor-pakketten, en risico-van-bias-grafieken werden gemaakt met Robvis en verstrekt als Supplemental Figure S1 en Supplemental Figure S2 16,17,18,19. Risicoratio's met 95% BI vergeleken ETS met MTS. Random-effects modellen werden vooraf gespecificeerd als primair vanwege klinische en methodologische heterogeniteit tussen instellingen, tijdperken, chirurgische expertise, tumortypes en endocriene definities. Heterogeniteit werd samengevat met I2, τ2, en voorspellingsintervallen waar van toepassing. Funnel plots werden alleen gegenereerd als verkennende visuele weergaven omdat minder dan 10 studies bijdroegen aan de primaire analyse, waardoor formele asymmetrietests onbetrouwbaar werden.
De acht opgenomen studies werden gepubliceerd van 2014 tot 2025 en vertegenwoordigden Duitsland, Denemarken, Thailand, Bulgarije, India, Turkije en Egypte 20,21,22,23,24,25,26,27. Eén studie was een gerandomiseerde gecontroleerde studie, en zeven waren observationele vergelijkende cohorten, inclusief retrospectieve, prospectieve en gemengde prospectief-retrospectieve ontwerpen; de Egypte-studie door Ibrahim et al. werd geclassificeerd als een prospectieve cohort die overeenkomt met Tabel 127. Tabel 1 vat de studiekenmerken samen, inclusief de analyse-noemers voor Moller et al. in de endocrien-succesanalyse en voor Ibrahim et al. zoals weergegeven in het pooled forest-plot. Demografische gegevens van patiënten waren niet uniform te extraheren tussen de studies. De grootste beschikbare demografische beschrijving kwam van Noiphithak et al., waarin de ETS-groep een gemiddelde leeftijd van 48,8 jaar had en 77 van de 138 patiënten mannen waren, terwijl de MTS-groep een gemiddelde leeftijd van 53,8 jaar had en 44 van de 72 patiënten mannen waren(22). Savik et al. rapporteerden in totaal 52 patiënten, met 23 mannen en 29 vrouwen, gelijk verdeeld tussen ETS en MTS25. Andere studies rapporteerden variatieve leeftijd, geslacht, tumorgrootte, hormoonsubtype, invasie van de cavernose sinus of follow-up, waardoor formele aanpassing voor baseline-vergelijkbaarheid werd beperkt.
De primaire endocriene succesanalyse omvatte 392 ETS-patiënten en 377 MTS-patiënten. Het random-effects model gaf de voorkeur aan ETS boven MTS (RR 1,26, 95% BI 1,13-1,41; I2 = 17,8%), met een voorspellingsinterval van 1,06 tot 1,51 (Figuur 2A). Subgroepanalyse op basis van tumorfunctionele status liet een niet-significante en onnauwkeurige schatting zien in functionerend alleen cohorten (RR 1,06, 95% BI 0,63-1,80), terwijl gemengde cohorten de voorkeur gaven aan ETS (RR 1,22, 95% BI 1,11-1,34; Figuur 2B). De subgroepen van het studieontwerp toonden aan dat de enkele gerandomiseerde studie een schatting had dicht bij het gepoolde effect, terwijl de observationele studies ook de voorkeur gaven aan ETS maar een grotere vatbaarheid hadden voor residuele confounding (Figuur 2C). Gevoeligheidsanalyse met sequentiële weglating van elke studie leverde gepoolde RR's op tussen 1,20 en 1,30, wat suggereert dat de primaire puntschatting niet door één enkele studie werd bepaald.
De complicatieanalyses waren aanzienlijk minder zeker dan de endocriene succesanalyse. Twee studies rapporteerden postoperatieve diabetes insipidus, en de gecombineerde schatting toonde geen statistisch betrouwbaar verschil tussen benaderingen (RR 1,89, 95% BI 0,72–4,96; Figuur 2D). Twee studies rapporteerden dat CSF-lek interventie vereiste, opnieuw zonder betrouwbaar verschil (RR 1,15, 95% BI 0,15-8,90; Figuur 2E). Deze analyses zijn onderbekrachtigd omdat het aantal bijdragende studies en gebeurtenissen klein was, en de brede CI's klinisch belangrijke voordelen en nadelen omvatten. Nieuw postoperatief hypopituitarisme werd niet betekenisvol samengevoegd. Noiphithak et al.22 rapporteerden nieuwe tekorten bij 24 van de 138 ETS-patiënten en 17 van de 72 MTS-patiënten, terwijl Moller et al.21 1 van de 30 ETS-patiënten en 41 van de 120 MTS-patiënten rapporteerden met nieuwe hypofysedeficiënten in de endocriene analyse-subset. De heterogeniteit en de schaars ETS-gebeurtenissen produceerden een computationeel instabiele gepoolde CI; daarom toont Figuur 2F ruwe studieniveau-tellingen en individuele studieschattingen zonder een samenvattende diamant. Leave-one-out gevoeligheidsanalyse voor endocrien succes is weergegeven in Figuur 2G, en de verkennende trechtergrafiek is te zien in Figuur 3.
De schijnbare associatie tussen ETS en endocrien succes is biologisch aannemelijk. Endoscopen bieden verbeterde verlichting, een panoramisch uitzicht van dichtbij en een schuine inspectie van parasellaire uitsparingen die moeilijk te visualiseren zijn met de microscoop. Betere visualisatie kan een meer volledige tumorverwijdering ondersteunen en tegelijkertijd de tractie op samengedrukt normaal hypofyseweefsel verminderen. Verbeteringen in endoscopische schedelbasis-afsluiting, waaronder meerlaagse reconstructie en selectief gebruik van vascularisatieflappen, verminderen ook de zorgen dat vroege endoscopische benaderingen inherent een hoger CSF-lekrisicomet zich meebrachten 28.
Desalniettemin moet de gepoolde endocriene successchatting niet worden geïnterpreteerd als definitief bewijs van superioriteit, omdat het samengestelde eindpunt remissie en functiebehoud combineert, en omdat het meeste bewijs afkomstig is van niet-gerandomiseerde cohorten. Verwarring door indicatie is een materiële zorg in deze bewijsbasis. Zes van de acht opgenomen studies waren retrospectieve observationele cohorten, en de chirurgische aanpak werd vaak bepaald door tijdperk, voorkeur van chirurg, institutionele adoptie van endoscopie, tumoranatomie of verwachte technische moeilijkheid in plaats van willekeurige toewijzing. De basistumorgrootte, invasie van de cavernos sinus, de graad van de Knosp, de suprasellaire extensie, eerdere therapie en het hormoonsubtype waren niet consistent in balans of aangepast. Deze factoren beïnvloeden zowel de volledige resectie als het herstel van de endocriene29 sterk. Het waargenomen voordeel van ETS kan dus deels te maken hebben met de selectie van gevallen, opgebouwde institutionele ervaring, verbeterde beeldvorming of hedendaagse endocriene beoordeling in plaats van alleen de visualisatiemethode.
Chirurgervaring bepaalt ook de interpretatie. De leercurve voor endoscopische hypofysechirurgie kan invloed hebben op de operatietijd, de mate van resectie, CSF-lek, endocriene remissie en complicatiepercentages 30,31,32. Verschillende studies in de opgenomen periode werden uitgevoerd nadat endoscopische technieken waren gevestigd op centra met hoog volume, wat de resultaten mogelijk toepasbaarder maakt op ervaren hypofyseteams dan op laagvolume-instellingen die voor het eerst endoscopie toepassen. Om deze reden ondersteunt het bewijs zorgvuldige institutionele training, multidisciplinaire schedelgebaseerde samenwerking en uitkomstmonitoring, in plaats van automatische vervanging van ETS door MTS in elke klinische context.
Toekomstig vergelijkend onderzoek moet prioriteit geven aan prospectieve ontwerpen met gestandaardiseerde endocriene eindpunten en transparante basiskarakterisering van tumoren. Functionerende adenoomcohorten moeten ziekte-specifieke biochemische remissiecriteria hanteren, en niet-functionerende adenoomcohorten moeten de hypofyseassen afzonderlijk rapporteren vóór en na de operatie. Studies moeten tumorgrootte, invasieve aard, Knosp-gradatie, suprasellaire extensie, eerdere operaties of radiotherapie, ervaring met chirurgen, reconstructietechniek en follow-up duur registreren. Voldoende ondersteunde multicenter gerandomiseerde of prospectieve registerstudies zouden vooral waardevol zijn voor complicatie-uitkomsten, waarbij huidige analyses nog steeds worden gedomineerd door zeldzame gebeurtenissen en grote onzekerheid. Kosten, kwaliteit van leven, visuele uitkomsten, recidieven en de noodzaak van langdurige hormoonvervanging moeten ook worden meegenomen om de patiëntgerichte waarde van elke benadering te verduidelijken. Aanvullend observationeel onderzoek koppelt ook tumorkenmerken en hormoonniveaus aan remissie en benadrukt de noodzaak van meer volledig gerapporteerde vergelijkende datasets33,34.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Deze systematische review en meta-analyse suggereren dat ETS in hedendaagse vergelijkende studies van hypofyse-adenoomchirurgie geassocieerd is met een hoger endocrien succes dan MTS. De gepoolde primaire schatting gaf de voorkeur aan ETS, en de leave-one-out sensitiviteitsanalyse vond geen enkele studie die verantwoordelijk was voor het resultaat. Het bewijs moet echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat het eindpunt biochemische remissie in functionerende adenomen combine...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs hoeven geen belangenconflicten aan te geven.
Er werd geen specifieke financiering voor dit werk ontvangen. Taalbewerkingshulp werd gebruikt om grammatica, opmaak en consistentie in tijdschriftstijl te verbeteren; Alle wetenschappelijke inhoud, studieselectie, gegevensextractie, statistische analyse, data-interpretatie en definitieve beslissingen blijven de verantwoordelijkheid van de auteurs. Er werd geen kunstmatige intelligentie-tool gebruikt voor studiescreening, data-extractie, statistische analyse of wetenschappelijke interpretatie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken
Toestemming aanvragen