Full-endoscopische Trans-Kambin Driehoek Lumbale Interlichaamfusie: Chirurgische techniek

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol voor volledige endoscopische trans-Kambin-driehoekslumbale interlichaamfusie (KLIF). Het protocol maakt gebruik van een posterolaterale benadering via Kambin's driehoek voor veilige uitvouwbare kooi-inzetting en neurale decompressie, terwijl de structuur van het dorsale facet behouden blijft en zacht weefseltrauma wordt geminimaliseerd.

Samenvatting

Het doel van dit protocol is om een reproduceerbare methode te bieden voor het uitvoeren van volledige endoscopische trans-Kambin driehoeks lumbale interbody fusie (KLIF). Lumbale interlichaamfusie (LIF) is een breed gevestigde chirurgische behandeling voor lumbale spinale instabiliteit en stenose. Hoewel laterale toegangsoperaties (bijv. Oblique Lateral Interbody Fusion (OLIF), Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF)) risico's met zich meebrengen op letsel aan de psoasspier en lumbale plexus, presenteert dit artikel het protocol voor KLIF, dat een alternatieve laterale toegangsroute biedt via de Kambin-driehoek.

De procedure begint met percutane inzet van de pedikelschroef, waarbij een specifieke schroefvergrendelingssequentie wordt toegepast om wervelreductie te vergemakkelijken. De daaropvolgende endoscopische fase richt zich strikt op het creëren van een veiligheidsopening van minstens 12 mm via gecontroleerde partiële ventrale facetectomie. Dit zorgt voor voldoende ruimte om de canule en kooi te huisvesten zonder de uitkomende zenuwwortel te beschadigen. Het protocol legt de nadruk op nauwkeurige stapsgewijze uitvoering om veilige en reproduceerbare resultaten te garanderen. Vervolgens wordt er een uitvouwbare kooi geplaatst om de schijfhoogte te herstellen. Deze techniek is toepasbaar voor patiënten met degeneratieve lumbale aandoeningen die minimaal invasieve lumbale interlichaamfusie vereisen met verminderde verstoring van het zachte weefsel.

Anatomisch verschilt KLIF van conventionele TLIF, die doorgaans facetectomie en het terugtrekken van de durale zak vereist. KLIF maakt gebruik van een "facet-preserve" benadering waarbij de schijf lateraal van het superieure gewrichtsproces wordt bereikt, waardoor het risico op bloedingen en durale scheuren wordt geminimaliseerd. Daardoor maakt de procedure over het algemeen een postoperatief verloop zonder drain mogelijk. KLIF biedt een minimaal invasieve en veilige strategie voor lumbale fusie. Dit protocol biedt een gestandaardiseerd kader voor het uitvoeren van KLIF en kan de toepassing ervan ondersteunen bij minimaal invasieve wervelkolomchirurgie.

Inleiding

Lumbale interlichaamfusie (LIF) is een breed gevestigde chirurgische behandeling voor lumbale spinale instabiliteit en stenose. Het doel van dit protocol is het bieden van een reproduceerbare, stapsgewijze methode voor het uitvoeren van KLIF. In de loop der jaren zijn verschillende benaderingen ontwikkeld, variërend van traditionele Posterior LIF (PLIF) en Transforaminal LIF (TLIF) tot recentere laterale benaderingen zoals Oblique LIF (OLIF) en Extreme Lateral LIF (XLIF). Hoewel laterale benaderingen schade aan de paraspinale spieren minimaliseren, brengen ze risico's met zich mee op letsel aan de psoasspier, lumbale plexus en grote bloedvaten. Deze beperkingen benadrukken de noodzaak van een minimaal invasieve aanpak die zowel verstoring van de achterste spier als laterale, viscerale of neurale complicaties voorkomt.

Ondanks de toenemende toepassing van minimaal invasieve fusietechnieken blijft een gestandaardiseerde endoscopische aanpak voor interlichaamfusie beperkt, wat een behoefte creëert aan duidelijk gedefinieerde procedurele richtlijnen.

Full-endoscopic spine surgery (FES) is sinds het begin aanzienlijk geëvolueerd. Aanvankelijk ontwikkeld als percutane nucleotomie door Hijikata¹ en Kambin², ontwikkelde het zich naar gerichte discectomietechnieken ^3,4. Tegenwoordig is FES een veelzijdig hulpmiddel geworden voor botdecompressie. Ondanks deze vooruitgang blijft de toepassing van full-endoscopic technieken voor interlichaamfusie minder gestandaardiseerd en blijft het zich ontwikkelen. In 2020 stelde het AOSpine-consensusartikel de uniforme term "Full-Endoscopic Spine Surgery (FESS)" vast om de nomenclatuur⁵ te standaardiseren.

De logische voortgang van FES is de toepassing ervan op spinale artrodese. Hoewel verschillende namen zoals "percutane endoscopische TLIF" (PETLIF)⁶ of "percutane endoscopische LIF" (PELIF)⁷ in de literatuur zijn gebruikt, is het fundamentele concept gebaseerd op het benaderen van de schijfruimte via Kambins driehoek². In vergelijking met conventionele TLIF- en OLIF-benaderingen is deze methode gericht op het verminderen van weefselverstoring terwijl directe visualisatie en anatomische behoudsbehoud behouden blijven.

Om de nomenclatuur op basis van anatomie te verduidelijken, onderscheidden Kim et al. de technieken op basis van de mate van botresectie. In tegenstelling tot conventionele TLIF, waarbij een totale facetectomie wordt uitgevoerd om een kooi in te brengen, behoudt KLIF de structuur van het dorsale facetgewricht door de kooi via de Kambin-driehoek te plaatsen met slechts gedeeltelijke ventrale foraminoplastiek. Op basis van dit anatomische concept hebben we eerder de nomenclatuur KLIF voorgesteld om de terminologie ^8,9 te verenigen. Deze techniek is bijzonder geschikt voor patiënten met degeneratieve lumbale aandoeningen die interlichaamsfusie vereisen, waarbij behoud van achterste elementen en minimalisatie van zachte weefselschade wenselijk zijn.

De KLIF-techniek maakt gebruik van het endoscopische perspectief om veilig door de driehoek van Kambin te navigeren, die direct achter de psoas major-spier ligt. Daarom is een gedetailleerd en gestandaardiseerd protocol noodzakelijk om een veilige en reproduceerbare implementatie van deze techniek te waarborgen. In tegenstelling tot OLIF of XLIF is het KLIF-operatieveld vrij van grote vaten en organen, wat mogelijk het risico op vasculaire en viscerale complicaties vermindert in vergelijking met laterale benaderingen. Dit protocol biedt een uitgebreide en reproduceerbare stapsgewijze handleiding voor het uitvoeren van KLIF, waarin belangrijke technische stappen worden benadrukt die nodig zijn voor veilige kooi-inplaatsing via Kambins driehoek.

Protocol

Alle hier beschreven procedures werden uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen van het institutionele en/of nationale onderzoekscomité (Ethische Commissie van het Tokushima Universitair Ziekenhuis, Goedkeuringsnr.:3642) en met de Helsinki-verklaring van 1964 en de latere wijzigingen of vergelijkbare ethische normen daarvan. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle betrokken proefpersonen.

Figuur 1: Schematisch overzicht van de KLIF chirurgische workflow. Het diagram illustreert de zeven hoofdfasen van de procedure: (1) Patiëntpositie en neuromonitoring, (2) Percutaan stekelschroefinbrengen met selectieve vergrendelingssequentie, (3) Endoscopische benadering van Kambins driehoek, (4) Voor aminoplastiek om de 12 mm veiligheidsopening te bereiken, (5) Schijfvoorbereiding en distractorexpansie, (6) Bottransplantatie en uitschuifbare kooi-inzet, en (7) Definitieve schroefvergrendeling en gewikkelde sluiting. De inzet benadrukt de 12 mm veiligheidsopening bij Kambins driehoek. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

OPMERKING: Figuur 1 geeft een uitgebreid schema van de KLIF chirurgische workflow, die is verdeeld in zeven afzonderlijke fasen. We raden sterk aan om deze workflow te raadplegen voordat je doorgaat met de gedetailleerde protocolstappen.

1. Preoperatieve voorbereiding en positionering

OPMERKING: Figuur 2 geeft een schematisch overzicht van alle instrumenten die in dit protocol worden gebruikt (potlooddilator, schuine canule, open vierkante canule en S-geleider)

Figuur 2: Belangrijke instrumenten gebruikt in de KLIF-procedure. (A) Potlooddilator voor de eerste toegang tot schijfruimte. (B) Schuine canule (werkend kanaal, type lift; Ø8,0 mm, lengte 165 mm). (C) Open vierkante canule (8 × 10 mm) voor het inbrengen van de kooi. (D) Veilige geleidedraad (S-geleider). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

1. Geef de patiënt algehele narcose met endotracheale intubatie. Geef intraveneuze profylactische antibiotica (bijv. cefazolin 1–2 g) binnen 60 minuten voor de incisie van de huid.
2. Plaats de patiënt in de buikligging op een radiolucent operatieframe (bijvoorbeeld een buikligging radiolucent frame) zodat de buik vrij kan hangen en de epidurale veneuze druk afneemt.
3. Stel de C-arm fluoroscoop op om duidelijke anteroposterior (AP) en laterale beelden van het doelniveau van de tussenwervelschijf te waarborgen zonder obstructie.
4. Stel het neuromonitoringsysteem op voor transcraniële motorische evokated potentials (TcMEP) en free-run elektromyografie (EMG) om de uitgaande zenuwwortel (ENR) gedurende de procedure te monitoren.
5. Bevestig de basissignalen voor neuromonitoring voordat je verder gaat. Vul alle drukpunten (borst, voorste bovenste iliacale wervelkolom, knieën) om drukschade te voorkomen.
6. Bevestig het doelschijfniveau onder fluoroscopie met behulp van anatomische herkenningspunten (iliacale kam bij L4–L5) en verifieer de ware AP en laterale projecties door de eindplaten uit te lijnen en het spineuze proces te centreren.

2. Percutane pedicleschroef (PPS) plaatsing

1. Onder fluoroscopische begeleiding identificeer je het pedikel-ingangspunt op het AP-beeld bij de kruising van het transversale proces en het superieure articulaire proces (ongeveer de 10-uurpositie voor de rechter pedicle en 2 uur voor de linker). Steek een canule-naald (botbiopsienaald) in de pedicle en bevestig op AP-weergave dat de naaldtip zich binnen de schaduw van de pedicle bevindt voordat je verder gaat. Vervolgens steek je geleidedraden in de pedikels van zowel de schedel- als de staartwervel op doelniveau. Bevestig de parallelle uitlijning met de schijf in het laterale beeld.
2. Maak huidincisies die passen bij de schroefgrootte en plaats de canulated percutane pedicle screws (PPS) over de geleidedraden. Bevestig de schroefbaan bij zowel AP- als laterale fluoroscopie: op AP-weergave mag de schroeftip de mediale pedikelwand niet kruisen; Aan de zijkant moet de schroef eindigen in het voorste derde deel van het wervellichaam.
3. Schroef de voorgevormde titanium staven in de tulpenkoppen van de pedikelschroeven met behulp van een stangdoorlaatinstrument. Bevestig de bilaterale staafzitplaats onder laterale fluoroscopie voordat je het vergrendelt.
4. Voer de schroefvergrendelingssequentie uit op basis van de richting van de wervelslip om reductie te vergemakkelijken.
   1. Voor voorste slip (anterolisthesis) van de schedelwervel: draai de stelschroeven van de caudale schroeven aan tot het uiteindelijke koppel (eindvergrendeling). Houd de stelschroeven van de schedelschroeven losjes aangedraaid (tijdelijke fixatie).
   2. OPMERKING: Deze configuratie maakt het mogelijk om de voorste slip te verminderen wanneer de schedelschroeven uiteindelijk vergrendeld zijn na het inbrengen van de kooi (Figuur 3).
   3. Voor achterste slip (retrolisthesis) van de schedelwervel: draai de stelschroeven van de schedelschroeven aan tot het uiteindelijke koppel (eindvergrendeling). Houd de stelschroeven van de staartschroeven losjes aangedraaid (tijdelijke fixatie).
      OPMERKING: Deze configuratie maakt het mogelijk om de achterste slipage te verminderen die uitlijnt met de kromming van de stang wanneer de caudale stelschroeven na het inbrengen van de kooi eindelijk vergrendeld zijn.

Figuur 3: Percutane Pedicle Screw (PPS) fixatie-installatie. Laterale fluoroscopische weergave van de opstelling na het plaatsen van de percutane pedikelschroef (PPS) en vóór endoscopische inbreng. Voor het corrigeren van L4 anterieure slip zijn de caudale (L5) schroeven "Final Locked", terwijl de craniale (L4) schroeven in een "Loos" (tijdelijke fixatie) toestand worden gehouden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

3. Endoscopische benadering van Kambins driehoek

1. Bepaal het huidingangspunt voor de endoscopische benadering, meestal 8–12 cm lateraal van de middenlijn, gericht op de Kambin-driehoek onder een hoek van ongeveer 20°–30° ten opzichte van het horizontale vlak. Bevestig het geplande traject op zowel AP als laterale fluoroscopie vóór naaldinsteek; op het AP-perspectief moet het doel het superolaterale aspect van de schijf zijn aan de buitenrand van de pedikelschaduw.
2. Onder fluoroscopische leiding wordt een 18 G spinale naald in het midden van de doel-intervertebrale schijf ingebracht via de Kambin-driehoek.
3. Verwijder de binnenste stilet en injecteer 2 ml indigo carmine kleurstof via de naald om de nucleus pulposus en de inner annulus fibrosus te kleuren.
4. Steek een geleidedraad door de naald en verwijder de naald, waarbij de geleidedraad blijft zitten.
5. Maak een incisie van ongeveer 8 mm bij het draadinlaatpunt.
6. Plaats een taps toelopende dilatator (diameter ca. 7 mm) over de geleidedraad.
7. Schuif de dilatator naar voren totdat deze de annulus fibrosus raakt.
8. Plaats de initiële schuine canule (werkkanaal, type elevator; Ø8,0 mm, lengte 165 mm) over de dilatator en stevig vastzetten op het superior articular process (SAP).
9. Verwijder de dilatator, laat de geleidedraad en canule zitten.
10. Bevestig de naaldpositie via laterale (Figuur 4A) en AP (Figuur 4B) fluoroscopie.
11. Verbind het volledig endoscopische camerasysteem en de irrigatiepomp met de canule. Stel de continue zoutwater-irrigatiedruk in op 20–30 mmHg om een helder endoscopisch veld te behouden. Controleer op voldoende flow en visualisatie voordat je de endoscoop naar de schijfruimte brengt.

4. Voor aminoplastiek: Het vergroten van het veiligheidsraam

1. Plaats de endoscoop (25° of 30° kijkhoek) in de canule onder continue zoutwaterspoeling.
2. Gebruik een bipolaire radiofrequentiesonde om zachte weefsels op het oppervlak van de SAP te verwijderen en de ENR te identificeren die zich kraniaal en ventraal bevinden.
3. Steek een hogesnelheidsendoscopische boor met een diamantbraam van 3 mm diameter door het werkkanaal.
4. Boor het ventrale aspect van de SAP om de driehoek van Kambin te verbreden. De instelling van de hogesnelheidsboor is doorgaans 64.000 tpm met een 3 mm diamanten braam.
   VOORZICHTIGHEID: Wees uiterst voorzichtig om contact met de ENR tijdens het boren te vermijden. Houd de zenuwwortel altijd direct zichtbaar of bescherm door de canule.
5. De "12 mm regel": Blijf boren totdat de afstand tussen het resterende facetbeen en de ENR minstens 12 mm is.
6. Gebruik de 3 mm diamanten braam als meetinstrument; Zorg ervoor dat er een breedte van vier braakseldiameters (3 mm × 4) beschikbaar is aan het schijfoppervlak (Figuur 4C).
   OPMERKING: Deze 12 mm ruimte is cruciaal om de daaropvolgende schuine cannule en de fusiekooi veilig te kunnen plaatsen zonder de zenuwwortel samen te drukken.

5. Schijfvoorbereiding en uitbreiding

1. Zodra het 12 mm veiligheidsraam is bevestigd, verwijder je de endoscoop en laat je de schuine canule zitten.
2. Steek de potlooddilatator door de canule.
3. Maak de stelschroeven van de PPS los die tijdelijk vastgedraaid waren (niet definitief vergrendeld) in stap 2.4.
4. Onder AP- en laterale fluoroscopische leiding wordt de potlooddilator naar het midden van de schijf gebracht door er met een hamer op te tikken (Figuur 4D).
5. Controleer of de schijfhoogte wordt afgeleid door de potlooddilatator.
6. Plaats de initiële canule in de schijf langs de potlooddilatator (Figuur 4E).
7. Draai tijdelijk de PPS-stelschroeven aan om de afgeleide hoogte vast te houden.
8. Verwijder zoveel mogelijk resterende schijfvezels van binnenuit de schijf met een rongeur door de canule (Figuur 4F).
9. Steek de veilige geleidedraad (S-geleider) in de schijf. Verwijder de schuine canule, terwijl de S-geleider blijft zitten.
10. Zet de 8 × 10 mm afleider en T-handvat in elkaar. Haal de gemonteerde afleider door de veilige geleidedraad om de schijfhoogte uit te zetten. Maak de stelschroeven los die tijdelijk zijn aangedraaid (Figuur 5A).
11. Draai de distractor 90° om de tussenwervelschijfruimte verticaal uit te breiden en de vertebrale slip te verminderen (Figuur 5A). OPMERKING: Voor een links-zijde benadering met anterolisthesis, draai met de klok mee; Voor retrolisthesis, draai tegen de klok in.
12. Draai de stelschroeven aan om de afgeleide positie te corrigeren zodra de schijfhoogte is uitgebreid en de slip is verminderd (Figuur 5B).
13. Draai de afleider 90° terug, zodat hij terugkeert naar de oorspronkelijke 8 mm breedte oriëntatie.
    OPMERKING: Voor kleine patiënten gebruik een 8 × 8 mm distractor; Voor grotere patiënten die grotere uitzetting nodig hebben, gebruik een 8 × 10 mm of 10 × 12 mm afleider.
14. Als de schijfhoogte is ingeklapt en het plaatsen van de afleider moeilijk is, steek dan eerst een startstang door de veilige geleidedraad. Gebruik een hamer om voorzichtig te bewegen indien nodig.
    PAUZEPUNT: Na succesvolle afleiding van de schijf, controleer de herstel van de schijfhoogte met laterale fluoroscopie voordat je doorgaat met het plaatsen van de canule.
15. Haal het handvat van de afleider. Oriënteer de U-vormige opening van de 8 × 10 mm open vierkante canule naar het facetgewricht (schedel) en plaats deze langs de distractor onder fluoroscopische leiding (Figuur 5C).
    OPMERKING: Gebruik een canule van 8 × 8 mm voor kleine patiënten of een canule van 10 × 10 mm voor grotere patiënten.
16. Bevestig de plaatsing van de canule in de schijfruimte tijdens AP en laterale fluoroscopie. Bevestig het handvat weer aan de aftrekker en verwijder de afleider, waarbij de open vierkante canule blijft zitten.
17. Als neuromonitoringsignalen reageren op standaard canule-inbrenging, schakel dan over op een alternatieve open vierkante canule (Rescue Square Cannula) die in de tegenovergestelde oriëntatie is geplaatst om de zenuwwortel te beschermen.
18. Voer curettage uit in de schijf met een gemotoriseerde scheermachine en ringcurette om restmateriaal te verwijderen (Figuur 5D).
    OPMERKING: De indigo, karmilijnkleurige kleurstof die in stap 3.3 wordt geïnjecteerd, kleurt het schijfmateriaal blauw, wat helpt bij de identificatie van het schijfweefsel.
19. Verwijder de veilige geleidedraad bij het overstappen naar de ringcurette. Plaats de endoscoop opnieuw na curettage om de schijfruimte te inspecteren.
20. Voer een volledige discectomie uit met endoscopische tangen en scheerapparaten onder directe endoscopische visualisatie.
21. Decorticeer de kraakbeen-eindplaten van zowel de schedel- als de kaudale wervel grondig met een gemotoriseerde scheermachine totdat het bloedende bot wordt blootgelegd om de fusie te bevorderen.
    VOORZICHTIG: Behoud de benige corticale rand van de eindplaten om inzakking van de kooi te voorkomen.
    OPMERKING: Voldoende voorbereiding wordt bevestigd wanneer een uniform bloedend botoppervlak zichtbaar is op het endoscopische beeld.

Figuur 4: Vaststelling van de 12 mm veiligheidsopening en endoscopische opstelling. (A) Lateraal fluoroscopisch aanzicht, waarbij endoscopische richting van Kamban's driehoek wordt getoond. (B) Anteroposterior fluoroscopisch beeld bevestigt de positie van het instrument. (C) Endoscopisch beeld dat de 12 mm veiligheidsopening illustreert, overeenkomend met ongeveer vier 3 mm boordiameters. (D) Laterale fluoroscopische weergave van het inbrengen van een potlooddilatator in de tussenwervelschijf. (E) Anteroposterior fluoroscopisch beeld dat de plaatsing van de werkscanule binnen de schijfruimte aantoont. (F) Endoscopisch beeld van intradiscale voorbereiding. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

6. Bottransplantatie en kooi-inzetting

1. Bereid de autologe bottransplantatie voor (geoogst uit de iliacale kam) en/of allograft botvervanger.
2. Steek de bottrechter in de open vierkante canule.
3. Vul de voorste en laterale schijfruimte met het bottransplantaatmateriaal met behulp van de bottamp en een hamer.
4. Selecteer de juiste maat van de uitvouwbare interbody fusiekooi en bevestig deze aan de inserter.
   OPMERKING: Zorg ervoor dat de kooi in zijn ingezakte (niet-uitgebreide) staat is voordat je het inbrengt.
5. Onder AP- en laterale fluoroscopische leiding wordt de uitschuifbare kooi in de schijfruimte geplaatst (Figuur 5E, 5F).
6. Zet de kooi uit tot de gewenste hoogte om de hoogte van de tussenwervelschijf en de foraminale hoogte goed te herstellen (Figuur 5G).
7. Monitor de EMG-signalen continu tijdens het inbrengen en uitbreiden van de kooi; Pauzeer als er langdurige neuro-irritatie wordt vastgesteld.
8. Controleer de uiteindelijke kooipositie en expansiehoogte fluoroscopisch. Controleer dat de kooi ≥ 40% van het schijfoppervlak bedekt in AP-weergave en dat de foraminale hoogte wordt hersteld bij lateraal beeld.
   PAUZEPUNT: Bevestig de positie van de kooi onder fluoroscopie voordat je doorgaat met het definitieve schroefvergrendelen.
   OPMERKING: Als de positie van de kooi suboptimaal is, vouw dan gedeeltelijk in en plaats de kooi opnieuw voordat je weer uitzet en de positie opnieuw bevestigt. Zorg ervoor dat de kooi centraal of iets naar voren in de schijfruimte ligt.
9. Verwijder de kooi-inzetapparaat en de open vierkante canule.

7. Definitieve fixatie en afsluiting

1. Bevestig de uiteindelijke positie van de kooi en de pedikelschroeven met AP en laterale fluoroscopie.
2. Draai de stelschroeven van de PPS-constructie volledig aan op het door de fabrikant gespecificeerde eindkoppel met behulp van een koppelbeperkende driver (bijv. 90 in-lb [ongeveer 10 N·m] voor het posterior fixatiesysteem Spinal System; zie het toepasselijke apparaat IFU) (Figuur 5H).
   OPMERKING: Zoals beschreven in stap 2.4, faciliteert deze laatste aanscherping de vermindering van de wervelslip.
3. (Optioneel) Als centrale stenose of laterale recessstenose aanhoudt, voer dan in dit stadium aanvullende endoscopische decompressie uit (ventrale facetectomie of laminotomie).
4. Spoel de operatiewonden met zoutoplossing.
5. Sluit de fascialaag met een absorberbare hechting (bijvoorbeeld 2-0 polyglycolzuur). Sluit de huid met niet-absorberende hechtingen of huidstapels. Breng een steriel verband aan. Meestal is geen afvoer nodig.
6. Plaats de patiënt op rugligging in de post-anesthesiezorgafdeling voor monitoring.
   OPMERKING: Een postoperatieve zuigafvoer is doorgaans niet nodig vanwege minimale bloedingen en omdat de procedure geen terugtrekking of blootstelling van de durale zak vereist.

Figuur 5: Opeenvolgende stappen van discusafleiding, kooi-invoeging en reductie. (A) Fluoroscopisch beeld dat het inbrengen van de afleider met de schedelschroef in een losse staat toont. (B) Rotatie van de afleider met 90° om de tussenwervelschijfruimte te vergroten, gevolgd door vergrendeling van de schedelschroef om afleiding te behouden. (C) Heroriëntatie van de afleider en het plaatsen van de open vierkante canule. (D) Intradiscale weefselverwijdering met een curette. (E) Lateraal fluoroscopisch beeld van uitschuifbare kooi-invoeging in de ingeklapte toestand. (F) Anteroposterior fluoroscopisch beeld dat de kooiplaatsing toont. (G) Uitbreiding van de kooi om de schijfhoogte te herstellen. (H) Definitieve reductie bereikt door het aandraaien van de kraniale stelschroef, wat resulteert in posterieure translatie van de L4-wervel. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Resultaten

Een representatief geval is een 72-jarige vrouw bij wie de diagnose L4-degeneratieve spondylolisthesis en L4/5 centrale spinale kanaalstenose is vastgesteld. Ze presenteerde zich met een geschiedenis van tien jaar van symptomen van onderrug en been, die de afgelopen twee jaar aanzienlijk waren verergerd. Haar belangrijkste klachten waren pijn die van beide billen uitstraalde naar de zijkant van de dijen en onderbenen, samen met gevoelloosheid in de zolen van beide voeten. Ze vertoonde intermitterende claudicatio met een loopafstand van ongeveer 150 m. Staande houdingen, zoals afwassen, verergerden haar symptomen. Neurologisch onderzoek toonde normale spierkracht aan (Manual Muscle Testing (MMT) 5/5 in alle onderste ledematen), maar hypoactieve achillespeesreflexen en milde blaas-/rectale stoornissen. Preoperatieve beeldvorming moet worden geëvalueerd op mate van slip, schijfhoogte en ernst van de stenose om de chirurgische planning te sturen, inclusief de keuze van kooihoogte en de omvang van de foraminoplastiek. Preoperatieve röntgenfoto's en MRI toonden L4 anterieure slipage en ernstige centrale stenose op L4/5-niveau (Figuur 6A-D). Deze beeldvormingsbevindingen voldeden aan de inclusiecriteria voor KLIF, gekenmerkt door spondylolisthesis van matige kwaliteit met behouden schijfruimte die veilige toegang mogelijk maakt via de driehoek van Kambin.

Figuur 6: Preoperatieve beeldvorming van het representatieve geval (A) Preoperatieve anteroposterior (AP) röntgenfoto. (B) Preoperatieve laterale röntgenfoto. (C) Preoperatieve sagittale T2-gewogen MRI. (D) Preoperatieve axiale T2-gewogen MRI. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

De patiënt onderging L4/5 KLIF volgens het hierboven beschreven protocol. Het succesvolle resultaat werd toegeschreven aan strikte naleving van belangrijke protocolstappen, met name voldoende foraminoplastiek om de 12 mm veiligheidsopening en nauwkeurige kooiplaatsing onder fluoroscopische leiding te bereiken. Het postoperatieve verloop verliep zonder incidenten. Er werden geen intraoperatieve complicaties waargenomen, zoals zenuwletsel of overmatig bloeden, wat wijst op procedurele veiligheid. De pijnverbetering werd beoordeeld met behulp van de Visual Analog Scale (VAS) voor been- en rugpijn. Haar bilaterale beenpijn verbeterde direct na de operatie aanzienlijk (preoperatieve VAS-beenpijnscore: 8/10; postoperatieve VAS-beenpijnscore na 6 maanden: 1/10; preoperatieve VAS-rugpijnscore: 7/10; postoperatieve VAS-rugpijnscore: 2/10). Succesvolle uitkomsten werden bepaald door de juiste positie van de kooi (centraal of iets naar voren in de schijfruimte bij AP/laterale fluoroscopie), herstel van de schijfhoogte, vermindering van wervelslipping en adequate decompressie van neurale elementen bij postoperatieve MRI. Postoperatieve beeldvorming bevestigde succesvolle plaatsing van de kooi en vermindering van de slipage (Figuur 7A, B). Postoperatieve beeldvorming moet worden beoordeeld op de positie van de centrale kooi, herstel van de schijf- en foraminale hoogte, en afwezigheid van resterende neurale compressie. Bovendien toonde MRI effectieve decompressie van spinale kanaalstenose aan (Figuur 7C, D). Deze bevindingen geven aan dat het KLIF-protocol zowel mechanische stabilisatie als neurale decompressie effectief bereikt. De chirurgische wonden waren minimaal, wat het minimaal invasieve karakter van de procedure aantoont (Figuur 8). In suboptimale gevallen kan een onvoldoende foraminoplastiek of een onjuiste kooipositie leiden tot onvoldoende decompressie of aanhoudende symptomen, wat het belang van strikte protocolnaleving benadrukt.

Al met al toont dit representatieve geval aan dat het KLIF-protocol effectieve neurale decompressie, stabiele plaatsing van een interbody fusiekooi en minimale verstoring van zacht weefsel mogelijk maakt wanneer belangrijke procedurele stappen—waaronder precieze foraminoplastiek, systematisch sluiten van de schroef en nauwgezette voorbereiding van eindplaat—worden gevolgd.

Figuur 7: Postoperatieve beeldvorming van het representatieve geval (A) Postoperatieve anteroposterieure (AP) röntgenfoto. (B) Postoperatieve laterale röntgenfoto. (C) Postoperatieve sagittale T2-gewogen MRI. (D) Postoperatieve axiale T2-gewogen MRI. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 8: Postoperatief cosmetisch resultaat. Macroscopisch beeld van de rug van de patiënt. De operatieve wonden zijn minimaal. Het rechthoekige gebied met het label "PPS" geeft de kleine incisies aan voor het inbrengen van de Percutane Pedicle Schroef, en het omcirkelde gebied met het label "Endoscoop" geeft de poort aan voor de trans-Kambin-driehoekbenadering. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

KLIF biedt een duidelijk alternatief voor conventionele fusietechnieken. Op basis van onze uitgebreide reviews ^10,11 biedt de KLIF-procedure vier duidelijke voordelen ten opzichte van andere fusieoperaties.

Minimaal invasieve kooi-inzetting
Het gebruik van een gespecialiseerde open vierkante canule (8 mm x 10 mm) maakt het mogelijk om de kooi in te brengen via een kleine huidincisie (ongeveer 12–15 mm). Dit minimaliseert spierschade vergeleken met andere fusietechnieken^10,12.

Vermijding van grote viscerale complicaties
In tegenstelling tot de voorste LIF (ALIF), XLIF en OLIF, die zorgvuldige navigatie rond grote vaten, de urineleider of de darm vereisen, is de KLIF-corridor vrij van deze intraperitoneale of retroperitoneale organen^10,12. De ENR is de primaire prioriteit, die gedurende de hele procedure wordt gevisualiseerd en beschermd.

Verminderd risico op hematoom en durale schade
Conventionele TLIF of PLIF vereist vaak laminectomie of totale facetectomie, wat het risico op postoperatief hematoom of durale scheuren kan verhogen¹³. Omdat KLIF geen zo'n uitgebreide botresectie vereist, worden deze risico's aanzienlijk geminimaliseerd ^8,10. Daarom is het gebruik van een postoperatieve zuigafvoer over het algemeen niet nodig (afvoervrij).

Lager percentage chirurgische plaatsinfecties (SSI)
Minimaal invasieve benaderingen zullen naar verwachting het aantal infecties op de chirurgische locatie (SSI) verminderen door weefselblootstelling en dode ruimte te beperken. Een systematische review door Parker et al. vergeleek minimaal invasieve TLIF (MIS-TLIF) met open TLIF en toonde een significant lagere cumulatieve incidentie van SSI aan (0,6% versus 4,0%)¹⁴. In onze systematische review¹¹ en andere gerapporteerde KLIF-series (bijv. Nagahama et al⁶., Nakamura et al⁷.) werden geen SSI's waargenomen, wat suggereert dat full-endoscopic KLIF het infectierisico verder kan verminderen. Deze bevindingen wijzen op een mogelijke vermindering van het infectierisico, hoewel verdere vergelijkende studies nodig zijn.

Daarnaast faciliteert deze techniek reproduceerbare uitvoering van belangrijke procedurele stappen, waaronder gecontroleerde foraminoplastiek en systematische schroefvergrendelingssequenties, die bijdragen aan de waargenomen klinische voordelen bij patiënten met degeneratieve spondylolisthesis¹⁵. Dit protocol kan worden aangepast op basis van de anatomie van de patiënt, zoals het aanpassen van de instaphoek of de omvang van de foraminoplastiek bij ernstige foraminale stenose. In vergelijking met conventionele TLIF- en OLIF-technieken biedt KLIF een directere en weefselbesparende aanpak, hoewel dit mogelijk hogere technische expertise en gespecialiseerde training vereist.

Anatomisch verschilt deze techniek van conventionele TLIF, die doorgaans facetectomie vereist waarbij de durale zak als mediale grens wordt blootgesteld. Deze methode betekent een belangrijke vooruitgang in minimaal invasieve wervelkolomchirurgie door veilige interlichaamfusie mogelijk te maken via een volledig endoscopische benadering, terwijl anatomische structuren behouden blijven. Daarentegen behoudt KLIF de facetgewrichtstructuur in grotere mate (alleen gedeeltelijke resectie) en bereikt de schijf via de Kambin-driehoek, waarbij de mediale wand de SAP en durale zak omvat. Daarom is de nomenclatuur "Trans-Kambin Triangle LIF" anatomisch nauwkeuriger dan "Endoscopische TLIF"^8,9,12. Hoewel het fundamentele concept van trans-Kambin-driehoekendoscopische fusie onder verschillende namen in de literatuur is geïntroduceerd (bijv. PETLIF, PELIF), verschilt het huidige protocol op verschillende belangrijke punten van eerder gerapporteerde technieken. Ten eerste definieert KLIF expliciet de omvang van botresectie als slechts gedeeltelijke ventrale foraminoplastiek, waarmee de structuur van het dorsale facetgewricht behouden blijft, wat het onderscheidt van facetopofferingsmethoden. Ten tweede bevat het protocol een specifieke schroefvergrendelingssequentie die is afgestemd op de richting van wervelslip, waardoor gelijktijdige decompressie en reductie mogelijk is. Ten derde vertegenwoordigt het gebruik van een uitvouwbare kooi die via een open vierkante canule via een strikt gedefinieerde 12 mm veiligheidsopening wordt geplaatst, een gestandaardiseerde, reproduceerbare workflow die niet volledig is beschreven in eerdere rapporten. Deze procedurele onderscheidingen zijn bedoeld om het gebrek aan standaardisatie in het vakgebied aan te pakken en chirurgen een duidelijk gedefinieerd, stapsgewijs protocol te bieden dat geschikt is voor adoptie. Deze methode is bijzonder geschikt voor patiënten met degeneratieve spondylolisthesis en behouden schijfruimte die minimaal invasieve fusie vereist.

Het succes van deze procedure is afhankelijk van het aanbrengen van een 12 mm veiligheidsopening¹⁶. De belangrijkste stappen van dit protocol zijn onder meer nauwkeurige identificatie van Kambins driehoek, gecontroleerde foraminoplastiek om een 12 mm veiligheidsopening te bereiken, en zorgvuldige bescherming van de ENR tijdens het inbrengen van de kooi. Het vergroten van Kambins driehoek tot minstens 12 mm via foraminoplastiek is cruciaal om de kooi te kunnen plaatsen zonder de ENR samen te drukken. Onze resultaten, die slechts één tijdelijke zenuwirritatie in de vroege leercurve aantonen en geen enkele in latere gevallen, ondersteunen de veiligheid van dit protocol wanneer het strikt wordt gevolgd. Bij onvoldoende visualisatie of zenuwirritatie kan een herpositionering van de werkcanule en verdere gecontroleerde foraminoplastiek nodig zijn om de werkgang veilig uit te breiden. In zulke gevallen herpositioneer je de canule, vergroot je de breedte van de foraminoplastiek en beoordeel je opnieuw onder directe endoscopische visualisatie voordat je verder gaat.

Beperkingen zijn onder andere een steile leercurve die typisch is voor endoscopische chirurgie. Aanvullende beperkingen zijn onder meer beperkte visualisatie bij ernstige anatomische vervorming, beperkte toepasbaarheid bij hooggradige spondylolisthesis, en afhankelijkheid van fluoroscopische leiding, die de stralingsblootstelling kan verhogen. Chirurgen moeten eerst basisendoscopische decompressie beheersen voordat ze KLIF proberen. Bovendien waren de kortetermijnuitkomsten in dit representatieve geval gunstig; echter, grotere studies zijn nodig om de langetermijneffectiviteit te bevestigen.

Samenvattend is KLIF een minimaal invasieve techniek die veilige en effectieve lumbale interlichaamfusie mogelijk maakt via een gestructureerd, reproduceerbaar protocol. Dit protocol biedt een gestructureerde aanpak voor het uitvoeren van KLIF met reproduceerbare procedurele stappen. Het succes ervan hangt af van het naleven van kritieke procedurele stappen, waaronder precieze toegang door de Kambin-driehoek en het onderhoud van de veiligheidsopening. Met verdere verfijning en bredere klinische validatie heeft deze methode het potentieel om haar rol in minimaal invasieve wervelkolomchirurgie uit te breiden. Toekomstige toepassingen van deze techniek kunnen de aanpassing voor meerlaagse fusieprocedures en integratie met navigatie- of robotondersteunde systemen omvatten om de nauwkeurigheid en veiligheid verder te verbeteren.

Materialen

```html

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
10K Arthroscope tube set	Zimmer Biomet	LC-10K0-100-00	Irrigation system console
10K Irrigation console	Zimmer Biomet	LC-10K0-000-00	Irrigation system console
1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	High-speed drill
21G PTCD needle, 200 mm	Hakko Shoji	U5099-MM	Naald voor lokale anesthesie
32-inch 4K LCD monitor	Sony	LMD-X3200MD	Monitor
Aquarius NET Server	TeraRecon	N/A	CT reconstructie- en analysesoftware
Bone Funnel	MERA	501-BF0006	Gebruikt voor bottransplantaatinbrenging
Bone Tamp	MERA	501-BT0008	Gebruikt voor bottransplantaatverdichting
Centricity™ Universal Viewer Zero Footprint Client	GE Healthcare	Version 6.0 SP11.2.2	MRI visualisatie- en analysesoftware
CLICKLINE grasping forceps	Karl Storz	28163FSI	Intervertebrale schijfrongeur
Curved rongeur, WL 360 mm, φ2.5 mm	RIWOspine	89240.1044	Zacht weefselrongeur
Dilator, Ø7.0 mm, effectieve lengte 225 mm (2 gaten)	Elliquence	11-2311	Dilator
Distractor	MERA	501-DS0808T / 501-DS0810T / 501-DS1012T	Gebruikt om de schijfhoogte uit te breiden (8×8, 8×10, 10×12 mm)
ENDOCAM® Logic 4K camera controller	Richard Wolf GmbH	55253011 86-103	Camera
ENDOCAM® Logic 4K camera head	Richard Wolf GmbH	85525942 86-104	Camera
Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm)	Richard Wolf GmbH	806635301 86-124	Camera
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	ADS201844 5mL Kit	Hemostatisch middel
Guide wire	Nihon MDM	28163GWT	Dilator
Hammer	MERA	501-HM0001	Gebruikt voor inbrenging van de veilige gids
LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set)	Richard Wolf GmbH	51610011 86-164	Camera
Open-angle Cannula	MERA	501-OC0808S / 501-OC0810S / 501-OC1010S	Standaard canule voor cage-inbrenging
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	High-speed boor
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	High-speed boor
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	High-speed boor
PTC needle type B, 18G × 200 mm	Hakkou Shoji	22411830	Dilator
RELINE® Spinal System	NuVasive		Posterieure fixatieset inclusief pedicle schroeven (polyaxiale/reductie), Ti/CoCr staven
Rescue-angle Cannula	MERA	501-RC0808L / 501-RC0810L / 501-RC0810R	Alternatieve canule om irritatie van zenuwwortels te voorkomen
Ring Curette	MERA	501-CU0007A	Gebruikt voor verwijdering van schijfmateriaal
RISE® Ti Lumbar Cage System	Globus Medical		Uitbreidbare TLIF lumbale interbody-cage met gecontroleerde schijfhoogterestauratie
Rongeur, WL 360 mm, φ3.0 mm	RIWOspine	89240.1003	Zacht weefselrongeur
Safe Guide (S-guide)	MERA	501-SW0012	Gids die door de FED-canule wordt ingebracht
Shaver	MERA	501-SV0008T / 501-SV0009T / 501-SV0010T / 501-SV0012T	Gebruikt voor schijfruimtevoorbereiding
Starting Paddle	MERA	501-SP0608T	Gebruikt in gevallen met lage schijfhoogte
Step dilator set (5 stuks)	Elliquence	CSD-5	Dilator
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330-L	High-speed boor
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	Bipolar apparaat
T-handle	MERA	501-TH0003T	Handvat voor het bedienen van de distractor
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	Bipolar apparaat
VERTEBRIS lumbaal, 25°, 6,9 mm, WL 207 mm	RIWOspine GmbH	89210.1254	Starre endoscoop
Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, lengte 165 mm	Richard Wolf GmbH	11-2910	Eendsnavel canule
Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, lengte 165 mm	Richard Wolf GmbH	11-2916	Schuine canule

```