Onderzoeksartikel
Deze meta-analyse evalueerde de effectiviteit van conservatieve en chirurgische behandelingen voor vocale processgranuloom door respons- en recidiefuitkomsten te vergelijken in gepubliceerde studies. De studie beoordeelde ook de relatieve uitkomsten van verschillende therapeutische combinaties en beheersstrategieën.
Vocale processgranuloom is een goedaardige larynxlaesie die geassocieerd wordt met hoge recidiefpercentages, en de optimale beheersstrategie blijft onzeker vanwege heterogene behandelmethoden en variabele uitkomsten. Deze systematische review en meta-analyse hadden als doel de effectiviteit van beschikbare conservatieve en chirurgische modaliteiten, hetzij geïsoleerd of in combinatie, te evalueren voor de behandeling van vocale processgranulomen. Volgens de richtlijnen van PRISMA werden databases van PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane en EMBASE doorzocht. De opgevraagde studies werden gescreend volgens vooraf gedefinieerde geschiktheidscriteria, en twee auteurs extraherden onafhankelijk gegevens uit de opgenomen studies. In totaal werden 49 studies met 2.818 patiënten opgenomen, waarvan 29 studies de totale responspercentages rapporteerden. Hiervan gebruikten 5 studies chirurgische interventie en toonden een pooled rate ratio (RR) van 0,70 aan, terwijl 24 studies conservatieve behandeling gebruikten en een gepoolde RR van 0,83 aantoonden. Daarnaast evalueerden vier studies het gebruik van botulinetoxine gecombineerd met protonpompremmers (PPI), met een volledige responsrate van 0,756. Recidiefpercentages werden beoordeeld in 22 studies, waaronder 14 met conservatieve behandeling en 8 met chirurgische behandeling, met gecombineerde recidiefpercentages van respectievelijk 0,09 en 0,59. Drie studies met PPI's gecombineerd met stemtherapie toonden een recidiefpercentage van 0,009. Over het algemeen was conservatieve behandeling geassocieerd met verbeterde symptoomuitkomsten en lagere recidiefpercentages vergeleken met alleen chirurgie, hoewel interpretatie beperkt is door heterogeniteit en variabiliteit in protocollen. Combinaties van stemtherapie met PPI's of botulinum toxine A-injecties met PPI's werden in verschillende studies geassocieerd met gunstige uitkomsten. Chirurgie blijft een belangrijke optie bij grote of resistente granulomen; Echter, aanvullende niet-chirurgische behandeling kan helpen om recidief te verminderen. Verder zijn grote, gerandomiseerde onderzoeken nodig om selectiebias te minimaliseren en de validiteit van deze bevindingen te versterken.
Een vocale processgranuloom, ook wel een larynxcontactgranuloom genoemd, is een goedaardige hyperplastische laesie die vooral voorkomt in het artenoïde kraakbeen1. Deze aandoening is zeldzaam, maar heeft een hoog recidiefpercentage (tussen 37%–92%). Vocale procesgranulomen komen vaker voor bij mannen en zijn vooral aanwezig bij personen in hun veertiger en vijftiger jaren 6,7,8,9,10.
Verschillende etiologische theorieën zijn voorgesteld om het vocale procesgranuloom te verklaren. De exacte etiologie is echter niet volledig begrepen11. Vocale mishandeling wordt beschouwd als de meest voorkomende oorzaak, verantwoordelijk voor 33% van de gevallen, gevolgd door laryngofaryngeale reflux (30%) en endotracheale intubatie (23%)6,12,13,14,15,16,17,18. Andere bijdragende factoren zijn chronische hoest, roken, keelontstekingen, postnasale drip, gewoonte van keelschrapen en psychosomatische stoornissen19. Gewoonlijk werken verschillende factoren samen, wat leidt tot een multifactorieel granuloom van het vocale proces. In sommige gevallen blijft de etiologie onbepaald (idiopathisch vocal processgranuloom)11,20,21.
Mechanisch letsel (bijv. traumatische intubatie), herhaald fonotrauma (bijv. stemmishandeling) of chemische irritatie (bijv. laryngofaryngeale reflux) beschadigt het dunne epitheel van het mucoperichondrium dat het vocale proces bedekt. Het mucoperichondrium reageert op deze verwonding door een ontstekingsproces te starten. Langdurige chronische ontsteking leidt tot de vorming van hyperplastisch granulatieweefsel, dat een vocale processgranuloom vormt. Microscopisch histologische onderzoek toont perichondritis met infiltratie van ontstekingscellen en granulatieweefsel22,23. Klinisch onderzoek toonde een unilaterale of bilaterale zittende of gesteelde massa aan op het mediale oppervlak van het achterste derde deel van het vocale proces, beperkt tot het artenoïde gebied, met een ronde, halfronde of gelobde vorm en een glad oppervlak dat roodachtig, wit of doorschijnend was. Patiënten kunnen zich presenteren met stemveranderingen, globussensatie, keelpijn, odynofage en luchtwegobstructie in ernstige gevallen1.
Vocale prosesgranulomen kunnen conservatief worden behandeld (om ontstekingen te verminderen) of chirurgisch (om de massalast op te lossen). Voor conservatieve behandeling is het identificeren van de etiologie essentieel, aangezien behandeling voornamelijk afhankelijk is van het elimineren van predisponerende factoren. Antirefluxmedicatie (bijv. protonpompremmers) zijn effectief voor symptoomverbetering en laesieregressie bij de behandeling van granulomen veroorzaakt door laryngofaryngeale reflux 2,18,24. Bij mechanische granuloom die resistent zijn tegen standaardbehandelingen, heeft botulinumtoxine A-injectie in de aangedane stemband gunstige resultaten getoond25. Granulomen die geassocieerd worden met spraakmisbruik reageren goed op spraak- en taaltherapie en stemheropvoeding12. Bovendien kan het toedienen van corticosteroïden (ingeademd of geïnjecteerd) het voortdurende ontstekingsproces verminderen en de toestand van patiënten met vocale granulomenverbeteren 26,27. Chirurgische behandeling is over het algemeen voorbehouden aan langdurige granulomen die resistent zijn bij conservatieve behandeling, evenals bij terugkerende of grote laesies die verband houden met luchtwegobstructie 1,12,28. Daarnaast wordt bij een weefselbiopsie voor pathologische beoordeling chirurgische excisie uitgevoerd 1,12,28. Chirurgische behandelingsopties omvatten endoscopische excisie onder lokale of algemene anesthesie, naast lage dosis radiotherapie (bij voorkeur bij refractaire granuloom)4.
Deze behandelmethoden kunnen afzonderlijk of in combinatie worden gebruikt. Verschillende conservatieve benaderingen kunnen worden gecombineerd en in sommige gevallen kan chirurgische behandeling een aanvulling zijn op conservatieve behandeling. De uitkomsten variëren echter aanzienlijk door diverse klinische presentaties en multifactoriële etiologieën. Sommige patiënten kunnen therapieresistentie vertonen, terwijl anderen recidief kunnen ervaren ondanks de juiste therapie. In de klinische praktijk wordt de keuze van behandeling beïnvloed door meerdere factoren, waaronder de onderliggende etiologie, grootte van de laesie, de ernst van de symptomen, de duur van de ziekte en de terugvalsgeschiedenis 4,21. Hoewel conservatieve therapie over het algemeen wordt beschouwd als de voorkeur voor initiële behandeling, blijft de volgorde van medische, gedragsmatige en chirurgische ingrepen variabel 1,28. Het ontbreken van gestandaardiseerde, op bewijs gebaseerde richtlijnen draagt bij aan heterogeniteit in de klinische praktijk tussen instellingen, wat de behandelingsuitkomsten kan beïnvloeden 4,21,28.
Deze systematische review en meta-analyse had als doel de effectiviteit van beschikbare conservatieve en chirurgische modaliteiten, geïsoleerd of in combinatie, te evalueren voor de behandeling van vocale processgranuloom. In tegenstelling tot eerdere reviews, die zich vooral richtten op geïsoleerde behandelingsuitkomsten of beperkte vergelijkende synthese, biedt deze studie een geactualiseerde en uitgebreide evaluatie van het bewijs, inclusief zowel respons- als recidiefuitkomsten, evenals een beoordeling van gecombineerde behandelstrategieën.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De studie volgde de ontwerpprincipes zoals uiteengezet in het Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions en hield zich aan de rapportagestandaarden zoals vastgesteld door de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) richtlijnen29,30. Het studieprotocol werd geregistreerd met PROSPERO (registratienummer: CRD42024512257). Deze systematische review en meta-analyse waren uitsluitend gebaseerd op gegevens uit eerder gepubliceerde studies; Daarom waren ethische goedkeuring en geïnformeerde toestemming niet vereist. De voltooide PRISMA 2020-checklist wordt verstrekt als Aanvullend Dossier 1.
Literatuurzoektocht
We hebben een uitgebreide zoektocht uitgevoerd in vijf databases: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library en EMBASE. De zoekopdracht omvatte artikelen die vanaf hun ontstaan tot juli 2023 in alle databases waren gepubliceerd. Daarnaast hebben we alle referenties in geschikte artikelen en meta-analyses over hetzelfde onderwerp gecontroleerd om te waarborgen dat geen relevante citaties over het hoofd zijn gezien. De zoekstrategie bevatte de volgende zoektermen: ("vocal process granuloma" OF "vocal granuloma" OF "contactgranuloom" OF "vocal cord granuloma" OF "vocal fold granuloma" OF "larynxgranuloom" OF "arytenoid granuloma"). Hoewel bredere termen werden opgenomen, richtte de review zich specifiek op vocale procesgranulomen, die de meest voorkomende locatie van larynxgranulomen vormen. De volledige database-specifieke zoekstrategieën en Booleaanse operatoren die voor elke database worden gebruikt, zijn weergegeven in de aanvullende tabel 1.
Toelatingscriteria
Twee beoordelaars screenden de opgevraagde referenties op basis van de toelatingscriteria. Onze systematische review hanteerde de volgende criteria voor opname van de studie: studies met patiënten gediagnosticeerd met vocale processgranuloom, studies met chirurgische of conservatieve behandelingen, en studies met ten minste 5 patiënten. Studies die granulomen van andere larynxsubsites (bijv. subglottisch of supraglottisch) beschreven, evenals het granuloom van de chirurgische locatie/midden stembandgranuloom, werden ook uitgesloten. Om nauwkeurigheid en consistentie te waarborgen, werden eventuele afwijkingen tijdens het evaluatieproces opgelost door overleg met de onderzoekers of door het raadplegen van een derde beoordelaar.
Sommige studies werden om de volgende redenen uitgesloten: dierproeven werden niet overwogen; studies die niet in het Engels zijn gepubliceerd; studies bestaande uit uitsluitend abstracts; en ongepubliceerde studiegegevens.
Data-extractie
Het gegevensextractieproces gebruikte een gestandaardiseerd lokaal gegevensextractieblad, getest op een steekproef van opgenomen studies vóór formeel extractie, om uniformiteit en nauwkeurigheid onder beoordelaars te waarborgen. De volgende informatie werd verzameld uit elke studie: naam van de eerste auteur, publicatiejaar, details over de studiearmen, onderzoekslocatie, onderzoeksontwerp, geslacht van de deelnemer, duur van de follow-up, grootte van het granuloom, type granuloom, inclusiecriteria, primaire eindpunten en conclusies getrokken uit elke opgenomen studie.
Daarnaast beoordeelden we de volgende uitkomsten: de totale responssnelheid, gedefinieerd als elke verbetering zoals vastgesteld door de onderzoekers in de opgenomen studie; volledige responssnelheid, gebaseerd op het volledig verdwijnen van het granuloom zonder symptomen; gedeeltelijke responssnelheid, gedefinieerd als gedeeltelijke verbetering of vernauwing van het granuloom, maar nog steeds aanwezig met of zonder symptomen; geen responspercentage, wat wijst op het ontbreken van enige verbetering; en recidiefpercentage, gedefinieerd als het herverschijnen van granuloom na de eerste behandelingsrespons, zoals gerapporteerd door elke gevulde studie. Omdat de follow-upduur per studie verschilden, kon een gestandaardiseerde tijdsbestek voor recidiefbeoordeling niet uniform worden toegepast.
Beoordeling van risico op bias
Twee onderzoekers beoordeelden onafhankelijk de kwaliteit van observationele studies met behulp van het National Institutes of Health (NIH) kwaliteitsbeoordelingsinstrument voor observationele cohort- en dwarsdoorsnedestudies, en het NIH kwaliteitsbeoordelingsinstrument voor Case Series-studies, ontwikkeld door het National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), NIH. De beoordeling van de auteurs werd gecategoriseerd als "goed", "redelijk" of "slecht" op basis van de scores die tijdens het beoordelingsproces werden behaald.
Datasynthese
Voor deze analyse werd botulinetoxine-injectie geclassificeerd als een conservatieve (niet-chirurgische) behandeling omdat deze geen weefselverwijdering of verwijdering van laesie vereist. Deze classificatie was gebaseerd op procedurele invasieve invasieve werking en werd consequent toegepast gedurende het hele onderzoek. Omdat de meeste geïncludeerde studies conservatieve en chirurgische interventies niet direct vergeleken, voerden we een indirecte vergelijkende meta-analyse uit op basis van gecombineerde verhoudingen uit enkelarmige studies. Gecombineerde rate ratio's (RR's) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) werden gebruikt om uitkomsten tussen behandelgroepen te vergelijken. Deze aanpak maakte vergelijkingen tussen behandelmethoden mogelijk ondanks het ontbreken van voldoende onderlinge vergelijkende studies. Gezien de aanzienlijke klinische heterogeniteit tussen de gepoolde studies, hebben we aanvankelijk een random-effects model gehanteerd voor onze analyse. We beoordeelden ook statistische heterogeniteit tussen studies met de chi-kwadraattest voor I 2-statistieken, waarbij p < 0,1 heterogeniteit aangaven, en een I2-waarde ≥ 50% een hoge heterogeniteit. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van Review Manager- en Open Meta-Analyst-software.
Voor de enkelarmige analyse evalueerden we categorische uitkomsten als gepoolde proporties met 95% BI. We gebruikten een random-effects model op basis van de DerSimonian-Laird-methode. Om statistische heterogeniteit tussen studies te evalueren, gebruikten we de chi-kwadraattest voor I2-statistiek ; p < 0,1 duidt heterogeniteit aan, en I2 ≥ 50% wijst op hoge heterogeniteit.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten van literatuurzoekopdrachten
We voerden een uitgebreide literatuurzoektocht uit in vijf databases en identificeerden 1.828 studies. Na het verwijderen van duplicaten bleven 994 studies in aanmerking voor verdere beoordeling. Door titels en abstracts te screenen, hebben we 75 artikelen geïdentificeerd die geschikt zijn voor een diepgaandere evaluatie. Hiervan werden 26 artikelen uitgesloten, uiteindelijk 47 artikelen die voldeden aan onze meta-analysecriteri...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Er is een divers scala aan behandelmethoden beschikbaar voor vocale procesgranulomen. Er is echter geen consensus bereikt over de ideale behandelmethode. We voerden een systematische review en meta-analyse uit om de effectiviteit van conservatieve en chirurgische behandelingsopties, zowel in isolatie als in combinatie, voor vocale processgranuloom te evalueren. Onze evaluatie was afhankelijk van zowel de behandelingsrespons als de recidiefpercentages. Onze analyse omvatte gegevens uit 49...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is.
De auteurs zijn dankbaar voor de hulp van Anas Zakarya bij het ontwerp en uitvoeren van deze studie. De auteurs erkennen ook Editage (www.editage.com) voor ondersteuning bij Engelse taalbewerking. Dit onderzoek ontving geen specifieke financiering van een financieringsinstantie in de publieke, commerciële of non-profitsector.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Open Meta-Analyst | Center for Evidence Synthesis in Health, Brown University, Providence, RI, USA | — | Single-arm meta-analyse |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration, Londen, VK | versie 5.4 | Indirect vergelijkende meta-analyse |
Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken
Toestemming aanvragen