Deze randomisatestudie in één centrum evalueerde een olfactorische interventie met behulp van een zakje met etherische olie en kruiden bij patiënten die een onderhoudsbehandeling met hemodialyse ondergaan. De interventie was geassocieerd met een verbeterde zelfgerapporteerde slaapkwaliteit en angst, hoewel grotere gecontroleerde studies noodzakelijk zijn.
Onderzoeksartikel
Interventie met een zakje etherische olie en kruiden voor de slaapkwaliteit en angst bij onderhoudshemodialyse: een randomisatestudie in één centrum
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Slaapstoornissen en angst komen veel voor bij patiënten die onderhoudshemodialyse ondergaan, maar een duurzame niet-farmacologische aanpak blijft moeilijk in de routinematige dialysezorg. In deze open-label, parallelgroeps, gerandomiseerde trial in één centrum werd onderzocht of een gecombineerde olfactorische interventie, gebruikmakend van een essentiële olie-preparaat en een traditioneel Chinees kruidenzakje, geassocieerd was met een verbetering van de zelfgerapporteerde slaapkwaliteit en angst. Tussen januari 2022 en december 2023 werden 88 geschikte patiënten met een baseline-score op de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) >7 geworven bij het Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine en via een randomisatietabel in een verhouding van 1:1 toegewezen aan de gebruikelijke zorg of de gebruikelijke zorg plus de gecombineerde interventie. De trial was niet prospectief geregistreerd, en blindering van deelnemers en interventieverleners was niet haalbaar vanwege de geurgebaseerde interventie. Het essentiële olie-preparaat bevatte lavendelolie, bergamotteolie en kokosolie in een verhouding van 5:3:10 en werd gebruikt tijdens de dialyse en voor het slapengaan; het kruidenzakje werd bij het kussen geplaatst en maandelijks vervangen. De uitkomsten werden beoordeeld met de PSQI en de angst-subschaal van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A) bij baseline, op dag 7, dag 15, maand 1 en maand 3. Het primaire eindpunt was het verschil tussen de groepen in de globale PSQI-score op maand 3. Op maand 3 had de interventiegroep lagere PSQI-scores dan de controlegroep (7,8 ± 2,6 vs. 13,8 ± 2,5; gecorrigeerde β, -5,37; 95% BI, -6,29 tot -4,45; p < 0,001) en lagere HADS-A-scores (9,2 ± 2,1 vs. 11,8 ± 2,4; gecorrigeerde β, -2,61; 95% BI, -3,26 tot -1,96; p. < 0,001). Een verbetering van de slaap trad op bij 77,3% versus 31,8%, en een vermindering van angst bij 68,2% versus 29,5%. De gemiddelde therapietrouw was 86,7% voor toepassing voor het slapengaan en 83,4% voor inhalatie tijdens de dialysesessie. Bijwerkingen werden gemeld bij 15,9% versus 6,8%, zonder ernstige interventiegerelateerde bijwerkingen. Deze voorlopige bevindingen vereisen bevestiging in grotere, gecontroleerde multicentrische trials.
Inleiding
Slaapstoornissen en angst komen veel voor bij patiënten die een onderhoudshemodialyse ondergaan en behoren tot de meest belastende niet-overlevingsuitkomsten bij langdurige niervervangende therapie1. Bij deze populatie komt een slechte slaap zelden voor als een geïsoleerde klacht. Het ontwikkelt zich vaak binnen een bredere symptoomlast die wordt gevormd door uremie-gerelateerd ongemak, herhaaldelijke dialyseschema's, beperkte dagelijkse activiteiten, onzekerheid over de chronische ziekte en aanhoudende emotionele stress. Een verminderde slaapkwaliteit kan het functioneren overdag belemmeren, vermoeidheid intensiveren, het copingvermogen verzwakken en de algemene levenskwaliteit compromitteren2. Angst vergroot deze last verder door autonome opwinding en cognitieve hypervigilantie te verhogen, wat de moeilijkheden bij het in slaap vallen en het in stand houden van de slaap kan verergeren en kan bijdragen aan een klinisch relevante slaap-angstcyclus3.
In de routiniezorg is symptoombestrijding doorgaans gebaseerd op adviezen over slaaphygiëne, sedatieve of anxiolytische medicatie en algemene psychologische ondersteuning. Hoewel deze benaderingen gedeeltelijke verlichting kunnen bieden, kan hun gebruik bij dialysepatiënten worden beperkt door resterende sedatie overdag, bijwerkingen, zorgen over geneesmiddelinteracties, variabele tolerantie en beperkte duurzaamheid over langdurige behandelperioden4. Ook de haalbaarheid van de implementatie is van belang. Onderhoudshemodialyse wordt uitgevoerd binnen strak geplande klinische workflows, en veel gedragsmatige of psychologische interventies vereisen gespecialiseerd personeel, herhaaldelijke supervisie en langdurige follow-up, waardoor ze moeilijk te standaardiseren en te handhaven zijn in de dagelijkse dialysezorg5. Deze beperkingen onderstrepen de behoefte aan aanvullende niet-farmacologische strategieën die weinig belastend zijn, acceptabel zijn voor patiënten en haalbaar zijn binnen zowel de routines van dialysecentra als bij zelfmanagement thuis.
Aromatherapie heeft aandacht gekregen als complementaire benadering omdat het niet-invasief is, eenvoudig toe te dienen is en geschikt is voor herhaald gebruik in klinische omgevingen en thuis. Gepubliceerde studies suggereren dat geïnhaleerde vluchtige verbindingen uit essentiële oliën geassocieerd kunnen worden met ontspanning, verminderde emotionele spanning en verbeterde subjectieve slaapresultaten bij sommige patiëntenpopulaties, waaronder beperkte studies bij dialysepulaties6. Lavendel en bergamot zijn in het huidige protocol geselecteerd omdat deze oliën veelvuldig worden gebruikt in olfactorische interventies gericht op ontspanning, angst en slaapgerelateerde symptomen, terwijl kokosolie als drager werd gebruikt om het preparaat te verdunnen en een veilige externe toepassing te ondersteunen. Het preparaat van essentiële olie was daarom bedoeld om korte perioden van olfactorische stimulatie te bieden tijdens dialyse en slaaproutines, in plaats van als een farmacologische behandeling.
Traditionele Chinese kruidenzakjes vormen een andere vorm van externe interventie, die wordt gekenmerkt door draagbaarheid, een lage operationele belasting en langdurige blootstelling aan vluchtige botanische componenten. In de huidige studie bestond de formule van het zakje uit Albizia julibrissin, roos, Artemisia argyi, munt, Agastache rugosa, Acorus tatarinowii, kruidnagel en Angelica dahurica. Deze componenten werden geselecteerd om een stabiele aromatische achtergrond te bieden, gebaseerd op traditionele praktijken voor extern gebruik en hun herkenbare vluchtige sensorische eigenschappen7. In tegenstelling tot een korte inhalatie was het zakje ontworpen om tijdens de slaap dicht bij het kussen te blijven en om een continue blootstelling aan geuren tussen de dialysesessies door te handhaven. Deze aanhoudende blootstelling was niet bedoeld om standaard slaap- of psychologische zorg te vervangen, maar om een gestructureerde sensorische routine te bieden die met minimale belasting voor het personeel kon worden herhaald.
Hoewel zowel het inhaleren van essentiële oliën als blootstelling aan kruidenzakjes is toegepast in de complementaire zorg, blijft de bewijslast gefragmenteerd. Bestaande studies verschillen aanzienlijk in de samenstelling van de interventie, het toedieningsschema, de blootstellingsduur, het beheer van de therapietrouw en de uitkomstmeting, wat vergelijkingen tussen studies beperkt en de vertaling naar reproduceerbare klinische protocollen bemoeilijkt8. De meeste eerdere studies richtten zich op één enkele olie, één toedieningsvorm of één enkele omgeving. Dit vormt een beperking voor patiënten die een onderhoudshemodialyse ondergaan, aangezien hun symptomen zich vaak uitstrekken over zowel de dialyse-unit als de thuisomgeving9. Direct bewijs voor een gecombineerd protocol van essentiële oliën en kruidenzakjes bij onderhoudshemodialyse blijft beperkt, en de onafhankelijke bijdrage van elk component kan niet worden afgeleid uit bestaande studies.
De nieuwheid van het huidige onderzoek ligt in de ontwikkeling van een olfactorisch protocol met een dubbele setting, dat kortdurende blootstelling aan essentiële oliën tijdens dialyse en voor het slapengaan combineert met langdurige blootstelling aan kruidenzakjes gedurende de nacht. Het protocol is zo ontworpen dat het reproduceerbaar is op het gebied van componentselectie, bereiding, toedieningsschema, registratie van therapietrouw en veiligheidsbewaking. In deze studie werd geëvalueerd of de gecombineerde interventie geassocieerd was met een grotere verbetering van de zelfgerapporteerde slaapkwaliteit en angst dan reguliere zorg alleen bij patiënten die een onderhoudsbehandeling met hemodialyse ondergaan. Gezien het ontwerp met één centrum, het open-label karakter en de afwezigheid van een placebo-geur of een aandacht-controleconditie, was het onderzoek bedoeld om preliminaire gerandomiseerde bewijzen te leveren in plaats van definitief bewijs voor de klinische effectiviteit of het mechanisme.
Protocol
Deze studie is uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de institutionele vereisten van het Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine10De studie werd in 2021 goedgekeurd door de ethische commissie van het Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine. Het goedkeuringsdocument bevatte geen afzonderlijk goedkeuringsnummer. Van alle deelnemers werd vóór de screening en inclusie schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. Deelnemers werden geïnformeerd dat deelname vrijwillig was, dat weigering geen invloed zou hebben op de routinematige dialysebehandeling en dat intrekking op elk gewenst moment was toegestaan. De reagentia, chemicaliën en instrumenten die in het protocol zijn gebruikt, staan vermeld in de Tabel met materialen.
1. Onderzoeksontwerp en algemene workflow
Deze prospectieve, enkelcentrische, open-label, parallelgroep gerandomiseerde gecontroleerde studie evalueerde of een gecombineerde olfactorische interventie met een essentiële olie-preparaat en een traditioneel Chinees kruidenzakje geassocieerd was met een verbeterde zelfgerapporteerde slaapkwaliteit en angst bij patiënten die onderhoudshemodialyse kregen. De deelnemers werden geworven vanuit het Blood Purification Center van het Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine tussen januari 2022 en december 2023. Deze trial werd niet prospectief geregistreerd in een openbaar register voor klinische trials. De rapportage van de gerandomiseerde trial volgde, waar van toepassing, de CONSORT-principes11.
Potentieel geschikte patiënten werden gescreend tijdens routinebezoeken voor dialyse. Na verkrijging van schriftelijke geïnformeerde toestemming werden baseline demografische gegevens, dialyserelateerde informatie, medicatiegeschiedenis, scores van de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) en scores van de angst-subschaal van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A) verzameld vóór de groepsallocatie. Geschikte deelnemers werden in een verhouding van 1:1 gerandomiseerd naar de controlegroep of de interventiegroep. In totaal werden 88 deelnemers gerandomiseerd, waarbij 44 personen aan elke groep werden toegewezen. De stroom van deelnemers is weergegeven in Figuur 1.
Figuur 1: Stroomdiagram van de studie.\nVerloop van screening van deelnemers, exclusie, randomisatie, toewijzing, follow-up en analyse. In totaal werden 104 patiënten beoordeeld, 16 werden uitgesloten en 88 werden in een 1:1 verhouding gerandomiseerd naar de controle- of interventiegroep. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
De steekproefomvang is berekend met de globale PSQI-score in maand 3 als primair eindpunt. Een verschil tussen de groepen van 2,5 punten werd als klinisch relevant beschouwd. Uitgaande van een gemeenschappelijke standaarddeviatie van 3,5 punten, een tweezijdige α-waarde van 0,05, een power van 80% en een verwachte uitval van 10%, waren er ten minste 40 deelnemers per groep nodig. De uiteindelijke doelsteekproefomvang is vastgesteld op 44 deelnemers per groep.
2. Werving van deelnemers en geschiktheid
Deelnemers werden geworven via continue screening tijdens routinebezoeken voor dialyse. Het studepersoneel legde het doel van de studie, de interventieprocedures, het follow-up schema, mogelijke ongemakken, de vertrouwelijkheidsbescherming en het recht op intrekking uit voordat er toestemming werd verkregen.
Deelnemers kwamen in aanmerking indien zij gedurende ten minste 12 maanden onderhoudshemodialyse hadden ondergaan, een stabiel dialyseschema hanteerden van 2–4 sessies per week met ongeveer 4 h per sessie, tussen de 30–65 jaar oud waren, in staat waren om mee te werken aan de studieprocedures, vragenlijsten zelfstandig of met gestandaardiseerde hulp konden invullen, een PSQI-globale score bij aanvang > 7 hadden en in de voorgaande 2 weken geen medicatie hadden gebruikt die specifiek bedoeld was om de slaap te verbeteren of te beïnvloeden.
De exclusiecriteria omvatten astma, actieve rhinitis, olfactorische dysfunctie, bekende overgevoeligheid voor aromatische preparaten of kruidenzakjes, ernstige hematologische aandoeningen, ernstige instabiele organische ziekten, recente chirurgie of trauma, ernstige infecties, acute psychiatrische instabiliteit waarvoor specialistisch beheer is vereist, ernstige mobiliteitsbeperkingen, ernstige gehoor- of visuele beperkingen, ernstige cognitieve stoornissen of onvolledige kernklinische gegevens.
Deelnemers werden uitgesloten indien zij stopten met onderhoudshemodialyse, overleden tijdens de follow-up, hun toestemming introkken, niet meer bereikbaar waren voor follow-up of een ernstige medische gebeurtenis gerelateerd aan dialyse ondervonden die verdere deelname verhinderde. De datum en de reden van uitval werden geregistreerd. Volledige gegevens verzameld vóór de stopzetting werden bewaard in de studiedatabase.
3. Randomisatie, verhulling van de toewijzing en blindering
Na de nulmeting werden de deelnemers in een verhouding van 1:1 willekeurig toegewezen met behulp van een randomisatietabel die vóór de werving was opgesteld. De randomisatie gebeurde met vaste blokken van vier, zonder stratificatie. De toewijzingsvolgorde werd voorbereid door een medewerker die niet betrokken was bij de screening, het uitvoeren van de interventie, de beoordeling van de uitkomsten, de gegevensinvoer of de statistische analyse.
Groepstoewijzingen werden geplaatst in opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen. Na bevestiging van de geschiktheid en de nulmeting werd de volgende envelop in numerieke volgorde geopend. Formulieren voor de uitkomstmaten bij de nulmeting werden ingevuld vóór de onthulling van de toewijzing.
Blinding van deelnemers en interventieverleners was niet haalbaar omdat de interventie bestond uit blootstelling aan geuren en het extern aanbrengen van aromaten. Om verwachtings- en rapportagebias te verminderen, ontvingen beide groepen gestandaardiseerde uitleg en werden vragenlijsten op elk tijdstip toegediend met dezelfde bewoording, itemvolgorde en instructies voor het invullen. Resultatenformulieren werden, wanneer de personeelsbezetting dit toeliet, gecontroleerd door medewerkers die niet verantwoordelijk waren voor de instructies van de interventie. Gegevens werden ingevoerd met behulp van deelnemerscodes. Voorafgaand aan de analyse werden de groepslabels hergecodeerd als Groep A en Groep B, en de statisticus analyseerde de gemaskeerde dataset voordat de groepsidentiteit werd hersteld.
4. Beheer van de controleconditie en co-interventies
De controlegroep ontving routinematige onderhoudszorg voor hemodialyse en standaard gezondheidsvoorlichting. De routinezorg omvatte dialyse volgens het bestaande schema, verpleegkundige observatie, zorg voor de vasculaire toegang, richtlijnen voor voeding en vochtinname, medicatieherinneringen en voorlichting over slaaphygiëne. De voorlichting over slaaphygiëne omvatte regelmatige slaaptijden, het verminderen van stimulerende activiteiten voor het slapengaan, het vermijden van overmatig dutten overdag, het beperken van de inname van cafeïne of sterke thee in de avond en het behouden van een rustige slaapomgeving.
Deelnemers in beide groepen werd gevraagd om tijdens de follow-up geen nieuwe aromatherapie, het gebruik van kruidenzakjes, gestructureerde massage, voetreflexologie, acupunctuur, moxibustie, meditatieprogramma's of andere complementaire slaapinterventies te starten. Sedativa, hypnotica, anxiolytica, antidepressiva en analgetica werden niet voorgeschreven voor onderzoeksdoeleinden. Klinisch noodzakelijke medicatie of wijzigingen in het dialysevoorschrift waren toegestaan en werden geregistreerd.
5. Voorbereiding van de gecombineerde olfactorische interventie
De interventie bestond uit een preparaat van essentiële olie voor inhalatie tijdens dialysesessies en een externe toepassing voor het slapengaan, aangevuld met een traditioneel Chinees kruidenzakje voor olfactorische blootstelling gedurende de nacht.
De bereiding van de essentiële olie bevatte lavendel-, bergamotte- en kokosolie in een volumeverhouding van 5:3:10. Voor elke batch werden 5 mL essentiële lavendelolie, 3 mL essentiële bergamotteolie en 10 mL kokosolie gemengd in een afgesloten, lichtbestendige container door 2 min lang voorzichtig om te keren. Het mengsel werd bij kamertemperatuur bewaard, uit de buurt van licht, hitte en vocht, en verdeeld over identieke amberkleurige flesjes. Elk flesje werd voorzien van een etiket met het batchnummer, de datum van bereiding, de componentverhouding, het studienummer van de deelnemer en de aanbevolen gebruiksperiode. De distributieregisters koppelden elke deelnemer aan een specifieke batch.
Het kruidenzakje bevatte telkens 6 g Albizia julibrissin, roos, munt, Agastache rugosa, Acorus tatarinowii, kruidnagel, Angelica dahurica en 30 g Artemisia argyi. De gedroogde materialen werden verwerkt tot grof poeder, gemengd en verpakt in ademende katoenen zakjes van 8 cm × 10 cm. De zakjes werden voorzien van een etiket met de datum van bereiding en vervanging, en elke 30 dagen vervangen.
Vóór de start van de interventie kregen de deelnemers face-to-face instructies over het gebruik van de olie, het plaatsen van het zakje, de dagelijkse registratie en het melden van ongemak. Het eerste gebruik vond plaats onder toezicht in de dialyse-unit.
6. Toediening van de interventie tijdens dialyse en vóór het slapen
Op dialysedagen gebruikten deelnemers in de interventiegroep de bereiding van essentiële olie één keer tijdens de dialysesessie. Studiepersoneel bracht twee druppels van de bereiding aan op een steriel wattenstaafje en plaatste dit op ongeveer 5–8 cm van de neusgaten, zonder de neus, huid, vasculaire toegangsplaats, dialyseslangen of het slijmvlies aan te raken. Elke blootstelling duurde 45 min. Als de geur vóór 45 min duidelijk niet meer waarneembaar was, kon het wattenstaafje één keer worden vervangen; er was maximaal één vervanging toegestaan per dialysesessie. Het personeel legde de voltooiing, start- en eindtijden, vervanging, voltooiing van de sessie en ongemak vast.
Voor het slapengaan brachten de deelnemers in totaal 4 druppels aan: 1 druppel achter elk oor en 1 druppel op het Yongquan-punt van elke voet. Gedurende 15 min werd een zachte circulaire massage uitgevoerd. De deelnemers kregen de instructie de olie niet aan te brengen op beschadigde huid, ontstoken gebieden, slijmvliezen of gebieden die ongemak veroorzaakten. Indien er irritatie, branderigheid, ademhalingsproblemen, duizeligheid of ander uitgesproken ongemak optrad, werd het gebruik gestaakt en gemeld.
Bij het slapengaan werd het kruidenzakje naast het kussen geplaatst, op ongeveer 20–30 cm afstand van het hoofd. De deelnemers kregen de instructie om de neus of mond niet met het zakje te bedekken. De zakjes werden elke 30 dagen vervangen. Het verloop van de interventie is weergegeven in Figuur 2A-C.
Figuur 2: Interventiepad en schema. Olfactorische interventie in twee omgevingen, uitgevoerd tijdens dialyse en vóór het slapengaan thuis. (A) Inhalatie van essentiële olie tijdens de dialysesessie met twee druppels op een steriel wattenstaafje, gepositioneerd op 5–8 cm van de neusgaten gedurende 45 min. (B) Externe toepassing bij het slapengaan met in totaal vier druppels, gevolgd door 15 min zachte massage. (C) Plaatsing van een kruidenzakje gedurende de nacht nabij het kussen, met maandelijkse vervanging. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Deelnemers hielden een dagelijks interventieverslag bij waarin de inhalatie tijdens de dialysesessie, het aanbrengen van olie en massage voor het slapengaan, het gebruik van zakjes, de vervanging van zakjes en bijwerkingen werden gedocumenteerd. De logboeken werden gecontroleerd tijdens follow-upbezoeken of telefonische follow-up. Een afnemende therapietrouw leidde tot gestandaardiseerde herinstructie.
7. Beoordeling van de resultaten
De primaire uitkomstmaat was de slaapkwaliteit, beoordeeld met de Pittsburgh Sleep Quality Index12. De PSQI bevat 18 zelfgerapporteerde items die zijn gegroepeerd in zeven componentscores, waarbij de globale score varieert van 0 – 21; hogere scores wijzen op een slechtere slaapkwaliteit. De globale PSQI-score na 3 maanden was het primaire eindpunt. De componentscores werden behouden als beschrijvende secundaire uitkomstmaten voor de slaapdomeinen. Een baseline globale PSQI-score > 7 werd gebruikt om klinisch relevante slaapstoornissen te definiëren voor de geschiktheid.
Het secundaire uitkomstmatige kenmerk was angst, beoordeeld met de angst-subschaal van de Hospital Anxiety and Depression Scale13. De HADS-A bevat zeven items en de score van de subschaal varieert van 0 tot 21, waarbij hogere scores wijzen op ernstiger angstverschijnselen.
PSQI en HADS-A werden bij de nulmeting, op dag 7, dag 15, maand 1 en maand 3 afgenomen door getraind personeel aan de hand van een gestandaardiseerd script. Omdat de PSQI de slaapstatus over de voorafgaande maand weerspiegelt, werden de PSQI-waarden van dag 7 en dag 15 beschouwd als vroege beoordelingen voor symptoombewaking, terwijl maand 3 werd gebruikt voor de primaire PSQI-vergelijking.
Indien een item van de vragenlijst ontbrak, is het antwoord waar mogelijk op dezelfde dag door het personeel met de deelnemer opgehelderd. Als de totale score niet betrouwbaar kon worden berekend vanwege een te groot aantal ontbrekende items, werd de score van dat tijdstip als ontbrekend beschouwd en genoteerd in het logboek voor ontbrekende gegevens.
Slaaprespons werd gedefinieerd als een vermindering van ten minste 3 punten in de globale PSQI-score ten opzichte van de nulmeting. Angstrespons werd gedefinieerd als een vermindering van ten minste 2 punten in de HADS-A-score ten opzichte van de nulmeting. Deze responder-uitkomsten werden geanalyseerd als secundaire klinische respons-uitkomsten.
8. Monitoring van therapietrouw en veiligheid
De therapietrouw werd berekend als het aantal voltooide geplande interventieprocedures gedeeld door het aantal verwachte procedures tijdens de observatieperiode, vermenigvuldigd met 100. Adequate therapietrouw werd gedefinieerd als de voltooiing van ten minste 80% van de geplande procedures. Dagelijkse verslagen werden gecontroleerd aan de hand van aflevergegevens, verslagen van zakjesvervanging en follow-up contactformulieren.
De veiligheidsmonitoring omvatte duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, huidirritatie, subjectief respiratoir ongemak en andere symptomen die optraden tijdens of na inhalatie, externe applicatie of blootstelling aan het zakje. Elk event werd geregistreerd op basis van starttijd, duur, ernst, relatie tot de interventie, behandeling en uitkomst. De ernst werd gegradeerd als mild, matig of ernstig. De relatie werd door twee studieclinici geclassificeerd als niet gerelateerd, mogelijk gerelateerd, waarschijnlijk gerelateerd of definitief gerelateerd. Ernstige bijwerkingen werden gedefinieerd als events die resulteerden in hospitalisatie, levensbedreigende verslechtering, permanente stopzetting van de interventie of andere belangrijke medische gevolgen.
9. Follow-upprocedures en kwaliteitscontrole van gegevens
Follow-up evaluaties werden uitgevoerd op dag 7, dag 15, maand 1 en maand 3 na de start van de interventie. De toegestane intervallen waren respectievelijk 7 ± 2 dagen, 15 ± 3 dagen, 30 ± 5 dagen en 90 ± 10 dagen. De feitelijke beoordelingsdatum werd vastgelegd.
Vragenlijsten werden, indien mogelijk, ter plaatse tijdens de dialyse afgenomen. Wanneer follow-up ter plaatse niet mogelijk was, werd dezelfde bewoording en responsstructuur gebruikt bij telefonische follow-up. De antwoorden werden ingevoerd door getraind personeel en op dezelfde dag gecontroleerd.
Alle studiepersoneelsleden ontvingen een uniforme training voorafgaand aan de werving. Ingevulde vragenlijsten werden direct na voltooiing gecontroleerd. Studiedata werden dubbel ingevoerd door twee getrainde medewerkers, en inconsistenties werden afgestemd aan de hand van de bronformulieren. Ontbrekende beoordelingen, interventielogboeken, distributieregisters, therapietrouwregisters, veiligheidslogboeken en uitkomstformulieren werden regelmatig gecontroleerd. Gegevens die waren verzameld vóór intrekking of uitval tijdens de follow-up werden behouden in de analysedataset.
10. Statistische analyse
Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van statistische software. Alle gerandomiseerde deelnemers werden opgenomen in de intention-to-treat-analyse wanneer uitkomstgegevens beschikbaar waren. Er werd ook een per-protocol-analyse uitgevoerd voor deelnemers die ten minste 80% van de geplande interventieprocedures hadden voltooid.
Continue variabelen werden samengevat als gemiddelde ± standaarddeviatie bij een bijna normale verdeling, en als mediaan met interkwartielafstand wanneer de aannames over de verdeling niet werden vervuld. Categorische variabelen werden samengevat als aantallen en percentages. Voor de baseline-vergelijkingen tussen groepen werd, afhankelijk van de gegevens, de t-toets voor onafhankelijke steekproeven of de Mann-Whitney U-toets gebruikt voor continue variabelen en de chi-kwadraattoets of de exacte toets van Fisher voor categorische variabelen.
Het primaire eindpunt was het verschil tussen de groepen in de globale PSQI-score na 3 maanden. Longitudinale PSQI- en HADS-A-uitkomsten werden geanalyseerd met behulp van lineaire mixed-effects modellen. Vaste effecten omvatten groep, tijd en de interactie tussen groep en tijd. De deelnemer werd opgenomen als random intercept om rekening te houden met de correlatie binnen de deelnemer over herhaalde metingen. Tijd werd behandeld als een categorische herhaalde factor. Er werd een ongestructureerde covariantiematrix gebruikt voor de herhaalde metingen wanneer modelconvergentie werd bereikt; indien convergentie faalde, werd een autoregressieve covariantie-structuur van eerste orde gebruikt als sensitiviteitsspecificatie. Modellen werden geschat met behulp van restricted maximum likelihood. Aangepaste modellen bevatten leeftijd, geslacht, dialyseduur en de primaire nierziekte als covariabelen. Modelaannames werden beoordeeld door residentie-distributies, fitted-versus-residual plots en invloedrijke observaties te inspecteren.
Responder-analyses werden uitgevoerd op elk follow-up moment. Slaaprespons werd gedefinieerd als een afname van ten minste 3 punten in de globale PSQI-score ten opzichte van de nulmeting, en angstrespons werd gedefinieerd als een afname van ten minste 2 punten in de HADS-A-score ten opzichte van de nulmeting. Responspercentages werden als percentages gerapporteerd. Absolute risicodifferenties en 95% betrouwbaarheidsintervallen werden berekend voor de verschillen in respons tussen de groepen. Het aantal nodig om te behandelen (NNT) werd berekend als de reciprook van het absolute risicodifferentie wanneer de interventiegroep een hogere responspercentage vertoonde dan de controlegroep; waarden werden beschrijvend geïnterpreteerd omdat de responder-analyses secundair waren.
Ontbrekende uitkomstgegevens werden beschouwd als willekeurig ontbrekend (missing at random) na correctie voor waargenomen baseline- en follow-upinformatie. Voor de primaire analyse maakten lineaire mixed-effects modellen gebruik van alle beschikbare herhaalde metingen, zonder deelnemers met een incomplete follow-up uit te sluiten. Een sensitiviteitsanalyse volgens het intention-to-treat principe werd uitgevoerd met behulp van multiple imputatie via fully conditional specification. Er werden twintig geïmputeerde datasets gegenereerd met groep, leeftijd, geslacht, dialyse-ervaring, primaire nierziekte, baseline PSQI, baseline HADS-A en beschikbare follow-up PSQI- en HADS-A-scores als predictoren. Schattingen uit de geïmputeerde datasets werden samengevoegd volgens standaardprocedures voor multiple imputatie.
Subgroepanalyses werden uitgevoerd op basis van leeftijd, geslacht, dialyse-ervaring, primaire nierziekte, baseline PSQI-ernst en baseline HADS-A-ernst. Baseline PSQI-ernst werd gegroepeerd als 8–14 en ≥ 15, en baseline HADS-A-ernst werd gegroepeerd als < 11 en ≥ 11. Subgroepanalyses werden als explorerend beschouwd. Wanneer subgroepeffecten werden beschreven, werden interactietermen voor groep-tijd-subgroep onderzocht in plaats van uitsluitend te vertrouwen op P-waarden binnen de subgroepen.
Sensitiviteitsanalyses omvatten de per-protocolanalyse, de intention-to-treat-analyse met meervoudige imputatie, een aanvullend gecorrigeerd model inclusief baseline-metingen voor vermoeidheid wanneer beschikbaar, en een analyse waarbij deelnemers wiens baseline PSQI-waarden binnen de hoogste 5% van de steekproefverdeling vielen, werden uitgesloten. Traject- en netwerkanalyses werden uitgevoerd als exploratieve analyses en werden niet gebruikt om het primaire behandelingseffect te definiëren.
Alle statistische tests waren tweezijdig. Een p-waarde < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant voor het primaire eindpunt. Secundaire en explorerende analyses werden niet gecorrigeerd voor multipliciteit en werden voorzichtig geïnterpreteerd.
Resultaten
Deelnemersstroom en baselinekenmerken
In totaal werden 104 patiënten die onderhoudshemodialyse ondergingen, tussen januari 2022 en december 2023 beoordeeld op geschiktheid. Zestien patiënten werden vóór de randomisatie uitgesloten omdat zij niet voldeden aan de geschiktheidscriteria of deelname weigerden. De resterende 88 patiënten werden in een ratio van 1:1 gerandomiseerd, waarbij 44 patiënten aan de controlegroep en 44 patiënten aan de interventiegroep werden toegewezen. De deelnemersstroom wordt weergegeven in Figuur 1.
De baseline demografische en dialyserelateerde kenmerken waren vergelijkbaar tussen de groepen. De leeftijd was vergelijkbaar in de controle- en interventiegroepen (48,5 ± 5,2 vs. 48,5 ± 5,4 jaar, P = 0,968), evenals de dialyseduur (22 [18–29] vs. 22 [18–27] maanden, P = 0,548). De geslachtsverdeling was gebalanceerd tussen de groepen (man: 56,8% vs. 59,1%, P = 1,000), en de verdeling van de primaire nierziekte verschilde niet significant (P = 0,999). De baseline globale PSQI-score was ook vergelijkbaar tussen de controle- en interventiegroepen (17,1 ± 2,0 vs. 17,1 ± 2,4, P = 0,885), evenals de baseline HADS-A-score (12,6 ± 2,7 vs. 12,7 ± 2,6, P = 0,846). Gedetailleerde baseline kenmerken worden weergegeven in Tabel 1.
| Kenmerk | Controlegroep | Interventiegroep | p-waarde |
| (n = 44) | (n = 44) | ||
| Leeftijd, jaren | 48.5 ± 5.2 | 48.5 ± 5.4 | 0.968 |
| Mannelijk geslacht, n (%) | 25 (56.8) | 26 (59.1) | 1 |
| Dialyse-vintage, maanden | 22 (18–29) | 22 (18–27) | 0.548 |
| Dialysoffrequentie, sessies/week | 3.0 ± 0.5 | 3.0 ± 0.5 | 0.914 |
| Dialyseduur, u/sessie | 4.0 ± 0.0 | 4.0 ± 0.0 | 1 |
| Bodymassindex, kg/m²² | 22.8 ± 2.6 | 22.6 ± 2.7 | 0.724 |
| Primaire nierziekte, n (%) | 0.999 | ||
| Chronische glomerulonefritis | 20 (45.5) | 20 (45.5) | |
| Diabetische nefropathie | 12 (27.3) | 12 (27.3) | |
| Hypertensieve nefropathie | 7 (15.9) | 7 (15.9) | |
| Andere primaire nieraandoeningen | 5 (11.4) | 5 (11.4) | |
| Baseline globale PSQI-score | 17.1 ± 2.0 | 17.1 ± 2.4 | 0.885 |
| Baseline HADS-A-score | 12.6 ± 2.7 | 12.7 ± 2.6 | 0.846 |
Tabel 1: Basiskenmerken van de studiepopulatie. Demografische kenmerken, dialyserelateerde kenmerken, primaire nierziekte, PSQI bij aanvang en HADS-A bij aanvang per studiegroep. Waarden worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie, mediaan (interkwartielafstand), of n (%), naar gelang van toepassing.
Primair uitkomstpunt: PSQI-globale score
De slaapkwaliteit werd beoordeeld aan de hand van de PSQI-globale score. Het verschil tussen de groepen in de PSQI-globale score in maand 3 was het primaire eindpunt. Bij aanvang waren de PSQI-globale scores vergelijkbaar tussen de groepen. Na start van de interventie vertoonde de interventiegroep lagere PSQI-scores dan de controlegroep op dag 7 (12,9 ± 2,6 vs. 16,3 ± 2,2, P < 0,001), dag 15 (10,2 ± 2,7 vs. 15,6 ± 2,3, P < 0,001), maand 1 (7,7 ± 2,5 vs. 14,7 ± 2,4, P < 0,001) en maand 3 (7,8 ± 2,6 vs. 13,8 ± 2,5, P < 0,001). Gedetailleerde PSQI-uitkomsten zijn samengevat in Tabel 2.
| Tijdspunt | Controlegroep | Interventiegroep | Gemiddeld verschil, interventie − controle | p-waarde |
| (n = 44) | (n = 44) | |||
| Nulmeting | 17.1 ± 2.0 | 17.1 ± 2.4 | 0 | 0.885 |
| Dag 7 | 16.3 ± 2.2 | 12.9 ± 2.6 | -3.4 | <0.001 |
| Dag 15 | 15.6 ± 2.3 | 10.2 ± 2.7 | -5.4 | <0.001 |
| Maand 1 | 14.7 ± 2.4 | 7.7 ± 2.5 | -7 | <0.001 |
| Maand 3 | 13.8 ± 2.5 | 7.8 ± 2.6 | -6 | <0.001 |
| Verandering van baseline naar maand 3 | -3.3 ± 2.1 | -9.3 ± 2.4 | -6.0 | <0.001 |
Tabel 2: Resultaten van de globale PSQI-score tijdens de follow-up. Globale PSQI-scores bij baseline, dag 7, dag 15, maand 1 en maand 3. Hogere scores wijzen op een slechtere slaapkwaliteit. Waarden worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie. Het primaire eindpunt was de globale PSQI-score in maand 3.
De longitudinale trend in de globale PSQI-score wordt getoond in Figuur 3. De distributie van de PSQI-verbetering ten opzichte van de nulmeting wordt respectievelijk getoond op dag 7, dag 15, maand 1 en maand 3 in Figuur 4A–D. Verandering werd gedefinieerd als de PSQI bij de nulmeting minus de PSQI bij de follow-up, waardoor positieve waarden duiden op een grotere verbetering. Gedurende de follow-up vertoonde de interventiegroep een grotere mediane verbetering dan de controlegroep.
Figuur 3: Longitudinale PSQI-totaalscores per studiegroep. Gemiddelde PSQI-totaalscores bij baseline, dag 7, dag 15, maand 1 en maand 3. Lagere scores duiden op een betere slaapkwaliteit. Foutbalken vertegenwoordigen de standaarddeviatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Distributie van de PSQI-verbetering ten opzichte van de nulmeting. Raincloud-plots van de PSQI-verbetering op (A) dag 7, (B) dag 15, (C) maand 1 en (D) maand 3. De verbetering werd berekend als PSQI bij de nulmeting minus PSQI bij de follow-up; positieve waarden duiden op een grotere verbetering. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
De overgang in slaapstatus werd beoordeeld aan de hand van de drempelwaarde PSQI < 7 tegenover PSQI ≥ 7. Omdat alle deelnemers aan de studie begonnen met PSQI-scores boven de drempelwaarde voor deelname, startten beide groepen de follow-up in het bereik van slaapstoornissen. Tegen maand 3 was een groter deel van de deelnemers in de interventiegroep onder de drempelwaarde van PSQI < 7 gezakt dan in de controlegroep. De overgangspatronen voor de controle- en interventiegroepen worden respectievelijk weergegeven in Figuur 5A en Figuur 5B.
Figuur 5: Transities van de status van slaapstoornis. Sankey-diagrammen die de overgangen tonen van PSQI-gedefinieerde slaapstoornis bij aanvang naar de status van slaapstoornis of geen stoornis na 3 maanden in (A) de controlegroep en (B) de interventiegroep. Slaapstoornis werd gedefinieerd als PSQI ≥ 7, en geen stoornis als PSQI < 7. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Secundair uitkomstpunt: HADS-A score
Angst werd beoordeeld met behulp van HADS-A. De HADS-A scores bij aanvang waren vergelijkbaar in de controle- en interventiegroepen (12,6 ± 2,7 vs.12,7 ± 2,6, P = 0,846). In niet-gecorrigeerde vergelijkingen tussen de groepen was het verschil op dag 7 statistisch niet significant (11,4 ± 2,4 vs.12,2 ± 2,6, P = 0,128). Verschillen ten gunste van de interventiegroep werden waargenomen op dag 15 (10,6 ± 2,3 vs. 12,1 ± 2,5, P = 0,006), maand 1 (9,9 ± 2,2 vs. 12,0 ± 2,5, P < 0,001) en maand 3 (9,2 ± 2,1 vs. 11,8 ± 2,4, P < 0,001). De verandering van aanvang tot maand 3 was -3,5 ± 2,0 in de interventiegroep en -0,8 ± 1,9 in de controlegroep (P < 0,001). De gedetailleerde HADS-A resultaten zijn samengevat in Tabel 3.
De longitudinale trend in de HADS-A-score wordt weergegeven in Figuur 6.
| Tijdstip | Controlegroep (n=44) | Interventiegroep (n=44) | Gemiddeld verschil (interventie − controle) | p-waarde |
| Nulmeting | 12.6 ± 2.7 | 12.7 ± 2.6 | 0.1 | 0.846 |
| Dag 7 | 12.2 ± 2.6 | 11.4 ± 2.4 | -0.8 | 0.128 |
| Dag 15 | 12.1 ± 2.5 | 10.6 ± 2.3 | -1.5 | 0.006 |
| Maand 1 | 12.0 ± 2.5 | 9.9 ± 2.2 | -2.1 | <0.001 |
| Maand 3 | 11.8 ± 2.4 | 9.2 ± 2.1 | -2.6 | <0.001 |
| Verandering van baseline naar maand 3 | -0.8 ± 1.9 | -3.5 ± 2.0 | -2.7 | <0.001 |
Tabel 3: HADS-A resultaten tijdens follow-up. HADS-A scores bij baseline, dag 7, dag 15, maand 1 en maand 3. Hogere scores wijzen op ernstiger angstklachten. Waarden worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie.
Figuur 6: Longitudinale HADS-A-scores per studiegroep. Gemiddelde HADS-A-scores bij aanvang, dag 7, dag 15, maand 1 en maand 3. Lagere scores duiden op minder angstsymptomen. Foutenbalken representeren de standaarddeviatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Modelgebaseerde longitudinale effecten
Longitudinale PSQI- en HADS-A-uitkomsten werden geanalyseerd met behulp van gecorrigeerde lineaire mixed-effects modellen. De modellen bevatten termen voor groep, tijd en de interactie tussen groep en tijd, en werden gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, dialyse-ervaring en primaire nierziekte.
Voor de PSQI was de interactie tussen groep en tijd gunstig voor de interventiegroep op dag 7 (β = -2,41, 95% BI -3,21 tot -1,61, p < 0,001), dag 15 (β = -3,18, 95% BI -4,00 tot -2,36, p < 0,001), maand 1 (β = -4,26, 95% BI -5,12 tot -3,40, p < 0,001) en maand 3 (β = -5,37, 95% BI -6,29 tot -4,45, p < 0,001). De gecorrigeerde schatting voor maand 3 vormde de primaire modelgebaseerde vergelijking.
Voor HADS-A was de interactie tussen groep en tijd ook gunstiger voor de interventiegroep op dag 7 (β = -0,98, 95% CI -1,49 tot -0,47, p < 0,001), dag 15 (β = -1,46, 95% CI -2,01 tot -0,91, p < 0,001), maand 1 (β = -2,05, 95% CI -2,64 tot -1,46, p < 0,001) en maand 3 (β = -2,61, 95% CI -3,26 tot -1,96, P < 0,001). De volledige schattingen van het mixed-effects model worden weergegeven in Tabel 4.
| Resultaat | Tijdstip | Gecorrigeerd β voor de interactie tussen groep en tijd | 95% BI | p-waarde |
| PSQI-totaalscore | Dag 7 | -2.41 | -3,21 tot -1,61 | <0.001 |
| Dag 15 | -3.18 | -4,00 tot -2,36 | <0.001 | |
| Maand 1 | -4.26 | -5,12 tot -3,40 | <0.001 | |
| Maand 3 | -5.37 | -6,29 tot -4,45 | <0.001 | |
| HADS-A score | Dag 7 | -0.98 | -1,49 tot -0,47 | <0.001 |
| Dag 15 | -1.46 | -2,01 tot -0,91 | <0.001 | |
| Maand 1 | -2.05 | -2,64 tot -1,46 | <0.001 | |
| Maand 3 | -2.61 | -3,26 tot -1,96 | <0.001 |
Tabel 4: Geschatte waarden van het aangepaste mixed-effects model. Aangepaste schattingen van de interactie tussen groep en tijd voor de PSQI- en HADS-A-uitkomsten. Modellen bevatten groep, tijd, interactie tussen groep en tijd, en covariabelen voor leeftijd, geslacht, dialysevintage en primaire nierziekte.
Klinische respons
De klinische respons werd geëvalueerd aan de hand van vooraf vastgestelde definities van respons. Slaaprespons werd gedefinieerd als een afname van ten minste 3 punten in de globale PSQI-score ten opzichte van de nulmeting. Angstrespons werd gedefinieerd als een afname van ten minste 2 punten in de HADS-A-score ten opzichte van de nulmeting.
De responspercentages voor slaap waren hoger in de interventiegroep dan in de controlegroep op dag 7 (40,9% vs. 15,9%), dag 15 (59,1% vs. 22,7%), maand 1 (70,5% vs. 27,3%) en maand 3 (77,3% vs. 31,8%). Op maand 3 was het absolute risicodifferentie 45,5% (95% BI, 27,0% tot 64,0%), wat overeenkomt met een geschat aantal nodig om te behandelen (NNT) van 2,2.
De responspercentages voor angst waren op dag 7 (31,8% vs. 18,2%), dag 15 (50,0% vs. 22,7%), maand 1 (61,4% vs. 27,3%) en maand 3 (68,2% vs. 29,5%) ook gunstiger voor de interventiegroep. Op maand 3 was het absolute risicodifference 38,7% (95% BI, 19,4% tot 58,0%), wat overeenkomt met een geschat aantal nodige behandelingen (NNT) van 2,6. Gedetailleerde responspercentages, absolute risicodifferences en schattingen van het aantal nodige behandelingen worden weergegeven in Tabel 5.
| Resultaat | Tijdstip | Controlegroep, n (%) | Interventiegroep, n (%) | Absoluut risicodifferentie, % (95% BI) | Geschatte NNT |
| Slaaprespons | Dag 7 | 7 (15.9) | 18 (40.9) | 25,0 (6,9 tot 43,1) | 4 |
| Dag 15 | 10 (22.7) | 26 (59.1) | 36,4 (17,3 tot 55,5) | 2.8 | |
| Maand 1 | 12 (27.3) | 31 (70.5) | 43,2 (24,3 tot 62,0) | 2.3 | |
| Maand 3 | 14 (31.8) | 34 (77.3) | 45,5 (26,9 tot 64,0) | 2.2 | |
| Angstrespons | Dag 7 | 8 (18.2) | 14 (31.8) | 13,6 (-4,2 tot 31,5) | 7.3 |
| Dag 15 | 10 (22.7) | 22 (50.0) | 27,3 (8,0 tot 46,5) | 3.7 | |
| Maand 1 | 12 (27.3) | 27 (61.4) | 34,1 (14,6 tot 53,6) | 2.9 | |
| Maand 3 | 13 (29.5) | 30 (68.2) | 38,6 (19,4 tot 57,9) | 2.6 |
Tabel 5: Klinische responspercentages en schattingen van het aantal nodig om te behandelen (number-needed-to-treat). Slaaprespons werd gedefinieerd als een vermindering van ≥ 3 punten in de globale PSQI-score, en angstrespons als een vermindering van ≥ 2 punten in de HADS-A-score. Absolute risicodifferenties en schattingen van het aantal nodig om te behandelen werden berekend op basis van de verschillen in responspercentages tussen de groepen.
Exploratieve associatie- en trajectanalyses
Met de exploratieve associatieanalyse werd de relatie tussen veranderingen in PSQI-componenten en veranderingen in HADS-A onderzocht. Het chord-diagram in Figuur 7A was gebaseerd op veranderingsscores van baseline naar maand 3, en de bijbehorende samenvatting van correlaties op componentniveau wordt getoond in Figuur 7B. Een grotere verbetering in het slaapdomein coincidedde vaak met een sterkere afname van de HADS-A, in het bijzonder voor subjectieve slaapkwaliteit, slaaplatentie, slaapstoornissen en overdag functioneren. Omdat deze analyse exploratief was en gebaseerd op correlaties, werd deze niet geïnterpreteerd als bewijs voor een causaal verband.
Figuur 7: Exploratieve associatie tussen veranderingen in slaap en angst. (A) Chord-diagram dat de correlaties laat zien tussen veranderingen van baseline tot maand 3 in PSQI-componenten en HADS-A-scores. Koppelingen geven correlaties aan die voldoen aan de weergavedrempel van |r| ≥ 0,30. (B) Correlatiesamenvatting voor veranderingen in PSQI-componenten en de verandering in HADS-A. Deze analyse was exploratief en niet gecorrigeerd voor multipliciteit. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Exploratieve trajectanalyse van herhaalde PSQI-metingen identificeerde verschillende patronen van verandering in de slaapscores over tijd. De trajectpatronen van de controlegroep zijn weergegeven in Figuur 8A, en de trajectpatronen van de interventiegroep worden getoond in Figuur 8BIn de interventiegroep was het meest voorkomende patroon een vroege afname gevolgd door stabilisatie, terwijl de controlegroep vaker een lichte verbetering of aanhoudende slaapstoornissen vertoonde. Deze trajectpatronen werden beschrijvend geïnterpreteerd.
Figuur 8: Exploratoire PSQI-trajectpatronen. Trajectweergaven van de globale PSQI-scores bij de nulmeting, dag 7, dag 15, maand 1 en maand 3 in (A) de controlegroep en (B) de interventiegroep. Patronen werden beschrijvend geïnterpreteerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subgroep- en sensitiviteitsanalyses
Subgroepanalyses werden uitgevoerd op basis van leeftijd, geslacht, dialyse-ervaring, primaire nierziekte, baseline PSQI-ernst en baseline HADS-A-ernst. De richting van de PSQI-behandelingsschatting was over het algemeen vergelijkbaar tussen de subgroepen, inclusief de strata gedefinieerd op geslacht. Formele interactietoetsing leverde onvoldoende bewijs om te concluderen dat de respons op de interventie verschilde per geslacht. Omdat de subgroepanalyses betrekking hadden op kleine strata en meerdere vergelijkingen, werden deze als verkennend beschouwd.
Sensitiviteitsanalyses omvatten het primaire gecorrigeerde model, de per-protocolanalyse beperkt tot deelnemers met een therapietrouw ≥ 80%, de intention-to-treatanalyse met meerdere imputaties voor ontbrekende waarden, het aanvullend gecorrigeerde model en de analyse waarbij deelnemers werden uitgesloten wiens baseline PSQI-waarden binnen de hoogste 5% van de steekproefverdeling vielen. Deze analyses leverden schattingen op in dezelfde richting als het primaire model. Subgroep- en sensitiviteitsanalyses zijn samengevat in Tabel 6.
| Analyse | Subgroep of analyseset | n | Gecorrigeerd β | 95% BI | Interactie- of vergelijkings-p-waarde |
| Leeftijdssubgroep | <50 jaar | 47 | -5.45 | -6,62 tot -4,28 | 0.812 |
| ≥50 jaar | 41 | -5.28 | -6,54 tot -4,02 | ||
| Geslachtssubgroep | Mannelijk | 51 | -5.3 | -6,47 tot -4,13 | 0.744 |
| Vrouwelijk | 37 | -5.49 | -6,82 tot -4,16 | ||
| Dialysevintagesubgroep | <24 maanden | 48 | -5.42 | -6,61 tot -4,23 | 0.865 |
| ≥24 maanden | 40 | -5.31 | -6,58 tot -4,04 | ||
| Subgroep met primaire nieraandoening | Chronische glomerulonefritis | 40 | -5.25 | -6,55 tot -3,95 | 0.692 |
| Overige nierziekten | 48 | -5.46 | -6,65 tot -4,27 | ||
| Subgroep van baseline PSQI-ernst | 8–14 | 18 | -4.82 | -6,52 tot -3,12 | 0.418 |
| ≥15 | 70 | -5.51 | -6,50 tot -4,52 | ||
| Baseline HADS-A ernst-subgroep | <11 | 23 | -5.12 | -6,70 tot -3,54 | 0.637 |
| ≥11 | 65 | -5.45 | -6,47 tot -4,43 | ||
| Gevoeligheidsanalyse | Primair gecorrigeerd model | 88 | -5.37 | -6,29 tot -4,45 | Referentie |
| Per-protocolset, therapietrouw ≥80% | 82 | -5.24 | -6,20 tot -4,28 | 0.781 | |
| ITT-analyse met meervoudige imputatie | 88 | -5.31 | -6,25 tot -4,37 | 0.836 | |
| Aanvullend aanpassingsmodel | 88 | -5.18 | -6,17 tot -4,19 | 0.702 | |
| Uitsluiting van de hoogste 5% van de baseline PSQI-waarden | 84 | -5.09 | -6,04 tot -4,14 | 0.644 |
Tabel 6: Subgroep- en sensitiviteitsanalyses. Exploratieve subgroep- en sensitiviteitsanalyses voor de PSQI-behandelingsschatting in maand 3. Negatieve β-waarden zijn gunstig voor de interventiegroep. De bevindingen werden voorzichtig geïnterpreteerd vanwege de kleine strata en de meervoudige vergelijkingen.
Therapieontrouw en veiligheid
De voltooiingspercentages van de follow-up waren 95,5% in de controlegroep en 93,2% in de interventiegroep. In de interventiegroep was de gemiddelde therapietrouw 86,7% voor de toepassing voor het slapengaan en 83,4% voor inhalatie tijdens de dialysesessie.
Bijwerkingen kwamen zelden voor en waren hoofdzakelijk mild. Elk gemonitord bijwerkingensymptoom werd gemeld bij 15,9% van de interventiegroep en 6,8% van de controlegroep (p = 0,186). De gemelde gebeurtenissen omvatten milde duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid en lokale huidirritatie. Er werden geen allergische reacties waaraan stopzetting van de behandeling noodzakelijk was en geen ernstige interventiegerelateerde bijwerkingen waargenomen. De resultaten met betrekking tot therapietrouw en veiligheid zijn samengevat in Tabel 7.
| Uitkomst | Controlegroep (n=44) | Interventiegroep (n=44) | P-waarde |
| Voltooide geplande follow-up, n (%) | 42 (95.5) | 41 (93.2) | 1 |
| Therapietrouw toepassing voor het slapengaan, % | Niet van toepassing | 86.7 ± 8.4 | Niet van toepassing |
| Therapietrouw inhalatie tijdens dialysesessie, % | Niet van toepassing | 83.4 ± 9.1 | Niet van toepassing |
| Adequate therapietrouw ≥80%, n (%) | Niet van toepassing | 38 (86.4) | Niet van toepassing |
| Elk gemonitord ongewenst symptoom, n (%) | 3 (6.8) | 7 (15.9) | 0.186 |
| Duizeligheid, n (%) | 0 (0.0) | 2 (4.5) | 0.494 |
| Hoofdpijn, n (%) | 1 (2.3) | 2 (4.5) | 1 |
| Misselijkheid, n (%) | 1 (2.3) | 1 (2.3) | 1 |
| Lokale huidirritatie, n (%) | 0 (0.0) | 2 (4.5) | 0.494 |
| Subjectief respiratoir ongemak, n (%) | 1 (2.3) | 0 (0.0) | 1 |
| Allergische reactie die stopzetting vereiste, n (%) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | Niet van toepassing |
| Ernstige interventie-gerelateerde bijwerking, n (%) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | Niet van toepassing |
Tabel 7: Resultaten van follow-up voltooiing, therapietrouw en veiligheid. Voltooiing van de follow-up, naleving van de interventie en monitoring van bijwerkingen door de studiegroep. Adequate therapietrouw werd gedefinieerd als het voltooien van ten minste 80% van de geplande procedures. Waarden worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie of n (%).
DATABESCHIKBAARHEID:
De gedeïdentificeerde dataset op deelnemerniveau en de ondersteunende studiematerialen die tijdens dit onderzoek zijn gegenereerd, zijn publiekelijk beschikbaar in de Figshare-repository: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32578083.v1
Discussie
Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie in één centrum evalueerde een gecombineerde olfactorische interventie bestaande uit inhalatie van essentiële oliën tijdens de dialysesessie, externe toepassing met massage voor het slapengaan en nachtelijke blootstelling aan een traditioneel Chinees kruidenzakje bij patiënten die onderhoudshemodialyse ondergaan. In vergelijking met alleen routinematige zorg vertoonde de interventiegroep lagere zelfgerapporteerde globale PSQI-scores bij de follow-up, waarbij de primaire vergelijking na 3 maanden gunstig uitviel voor de interventiegroep. HADS-A-scores namen over dezelfde observatieperiode ook sterker af in de interventiegroep. Deze bevindingen moeten worden geïnterpreteerd als voorlopig bewijs uit een trial voor een verbeterde zelfgerapporteerde slaapkwaliteit en angstklachten, en niet als definitief bewijs van klinische effectiviteit. Deze voorzichtige interpretatie is belangrijk omdat slaapstoornissen en emotionele symptomen bij hemodialysepatiënten multifactorieel zijn en vaak worden beïnvloed door de behandelingslast, fysiek ongemak, onzekerheid, vermoeidheid en herhaalde verstoring van de dagelijkse routine14.
De waargenomen verandering in richting is grotendeels consistent met eerdere rapporten die suggereren dat aromatherapie of sensorische ontspanningsmethoden subjectieve slaapklachten of emotionele stress in zorginstellingen voor chronische ziekten en dialysegerelateerde zorg kunnen verminderen15. Het huidige protocol verschilt van veel enkelvoudige interventies door drie componenten over twee zorgcontexten te verbinden: inhalatie tijdens de dialyse, externe applicatie met massage voor het slapengaan en langdurige blootstelling aan een geurgezakje bij het kussen gedurende de nacht. Dit ontwerp kan herhaaldelijk gebruik hebben ondersteund door de interventie in bestaande dialyse- en bedtijdroutines te integreren. De studie was echter niet ontworpen om de onafhankelijke effecten van inhalatie, massage of blootstelling aan kruidengezakjes te isoleren. De waargenomen verschillen tussen de groepen weerspiegelen daarom het gecombineerde protocol als geheel, en niet de effectiviteit van een enkele component.
Verschillende plausibele verklaringen kunnen de waargenomen veranderingen verklaren, maar geen daarvan is direct getest. Olfactorische stimulatie kan de alertheid, affectieve verwerking en ontspanningsgerelateerde responsen beïnvloeden via neurale paden die verbonden zijn met emotie en autonome regulatie16. De toepassing voor het slapengaan en de zachte massage kunnen een tactiele en gedragsmatige ontspanningsprikkel hebben toegevoegd, terwijl het zakje mogelijk een herhaald omgevingssignaal heeft geboden dat geassocieerd wordt met de voorbereiding op de slaap. Deze interpretaties blijven hypothesen-genererend omdat de studie geen fysiologische eindpunten bevatte, zoals actigrafie, polysomnografie, autonome metingen, ontstekingsmarkers of neurobehaviorale beoordelingen. De exploratoire associatie tussen veranderingen in de PSQI-componenten en veranderingen in HADS-A moet evenzo enkel worden gelezen als correlatiegebaseerd bewijs, en niet als bevestiging dat verbetering in één symptoomdomein de verbetering in het andere domein heeft veroorzaakt.
De resultaten van de responssnelheid bieden een beschrijving van de verbetering op patiëntniveau, die verder gaat dan de verschillen in gemiddelde scores. Een groter deel van de deelnemers in de interventiegroep voldeed tegen maand 3 aan de vooraf vastgestelde definities van respons op het gebied van slaap en angst, en het responspatroon was over het algemeen consistent met de mixed-effects schattingen. Desalniettemin waren deze responsanalyses secundair en werden ze niet gecorrigeerd voor multipliciteit. Op dezelfde manier waren de subgroep-, netwerk- en trajectanalyses exploratief, betroffen ze kleine strata of beschrijvende modellering, en mogen ze niet worden gebruikt om differentiële effecten tussen patiëntsubgroepen te claimen. De afwezigheid van een sekse-specifiek interactiesignaal in de subgroepanalyse suggereert dat de studie onvoldoende bewijs leverde voor sekse-gerelateerde verschillen in de respons, hoewel de steekproefomvang niet adequaat was voor een definitieve sekse-gestratificeerde conclusie17.
De belangrijkste beperkingen hebben betrekking op het ontwerp van de studie, de meting van de uitkomsten en de toeschrijving van de interventie. De studie is uitgevoerd in één enkel centrum met een bescheiden steekproefomvang, wat de generaliseerbaarheid naar andere dialyse-units, patiëntenpopulaties en zorgsystemen kan beperken. Blinderen van de deelnemers en de uitvoerders van de interventie was niet haalbaar vanwege de geurgebaseerde, extern toegepaste aard van het protocol, en de afwezigheid van een placebo-geur of een attention-control-conditie betekent dat verwachtingseffecten, performance bias en rapportagebias niet kunnen worden uitgesloten. De studie was niet prospectief geregistreerd in een openbaar register, wat de externe transparantie van vooraf gespecificeerde uitkomsten en analyses beperkt. De uitkomsten waren gebaseerd op gevalideerde zelfrapportage-instrumenten in plaats van objectieve slaapmetingen, waardoor de resultaten primair de waargenomen slaapkwaliteit en de angstbelasting weerspiegelen. Hoewel het protocol de componentverhoudingen, timing, plaatsing, therapietrouwlogs en veiligheidsbewaking standaardiseerde, zouden toekomstige studies de geurintensiteit, de getrouwheid van de blootstelling, de consistentie van de batches en de relatieve bijdrage van elke interventiecomponent verder moeten kwantificeren18.
Samen suggereert deze studie dat een gestructureerd olfactorisch protocol met essentiële oliën en kruidenzakjes geassocieerd kan worden met verbeterde zelfgerapporteerde slaap- en angstuitkomsten bij patiënten die onderhoudshemodialyse ondergaan, met een acceptabele therapietrouw en overwegend milde gemonitorde bijwerkingen onder de in deze trial gebruikte screenings- en monitoringsprocedures. De bevindingen ondersteunen verdere evaluatie van deze laag-belastende aanvullende benadering, maar stellen deze nog niet vast als een praktijkklare interventie. Toekomstige multicentrische gerandomiseerde trials zouden placebo-vergelijkbare of attention-control condities, geblindeerde verwerking van de uitkomsten, objectieve slaapmetingen, een langere follow-up, vooraf gespecificeerde multiplicity-controle en multi-arm designs moeten bevatten om de effecten van inhalatie, massage, blootstelling aan zakjes en hun combinatie van elkaar te kunnen scheiden19.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben en geen relevante financiële relaties of persoonlijke conflicten hebben om te openbaren.
Dankbetuigingen
De auteurs danken de patiënten en het verpleegkundig personeel van het hemodialysecentrum hartelijk voor hun deelname aan en steun bij deze studie. Dit werk werd ondersteund door het Jinhua Traditional Chinese Medicine Science and Technology Project van de provincie Zhejiang (2022KY56).
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| wortelstok van Acorus tatarinowii | Ziekenhuisapotheek, Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine | Niet commercieel toepasbaar | Component van kruidenzakje; 6 g per zakje. Geleverd als gedroogd geneesmiddelig materiaal via de ziekenhuisapotheek. |
| Verstelbare mechanische pipet, 0,5–5 mL | Eppendorf | 3123000071 | Gebruikt om lavendelletterische olie, bergamotteetherische olie en kokosolie af te meten tijdens de bereiding van de batch. |
| Monitoringsformulier voor bijwerkingen | Door de studie gegenereerd document | Niet commercieel toepasbaar | Wordt gebruikt om het beginstijdstip, de duur, de ernst, de vermoedelijke relatie met de interventie, het beheer en de uitkomst van gemonitorde symptomen te registreren. |
| Agastache rugosa-kruid | Ziekenhuisapotheek, Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine | Niet commercieel toepasbaar | Component van kruidenzakje; 6 g per zakje. Geleverd als gedroogd geneeskrachtig materiaal via de ziekenhuisapotheek. |
| bloem van de Albizia julibrissin | Ziekenhuisapotheek, Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine | Niet commercieel toepasbaar | Component van kruidensachet; 6 g per sachet. Geleverd als gedroogd geneesmiddel via de ziekenhuisapotheek. |
| Bruine glazen druppelfles, 10 mL | Fisher Scientific of een gelijkwaardige laboratoriumleverancier | 03-339-23D of equivalent | Gebruikt om de bereiding van etherische olie aan de deelnemers toe te dienen. Er werd bruin glas gebruikt om de blootstelling aan licht te verminderen. |
| Analytische balans, capaciteit 220 g, nauwkeurigheid 0,001 g | OHAUS | PX223/E | Wordt gebruikt om gedroogde kruidenmaterialen te wegen tijdens het bereiden van de sachets. |
| Angelica dahurica-wortel | Ziekenhuisapotheek, Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine | Niet commercieel toepasbaar | Component van kruidenzakje; 6 g per zakje. Geleverd als gedroogd geneeskrachtig materiaal via de ziekenhuisapotheek. |
| blad van Artemisia argyi | Ziekenhuisapotheek, Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine | Niet commercieel toepasbaar | Component van kruidenzakje; 30 g per zakje. Geleverd als gedroogd geneesmiddelmateriaal via de ziekenhuisapotheek. |
| Bergamot essentiële olie | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | W215309 | Gebruikt als bergamotcomponent van de essentiële-oliepreparaat. Voor gebruik op een plek bewaard zonder blootstelling aan licht en warmte. |
| Ademend katoenen zakje, ongeveer 8 cm × 10 cm | In het ziekenhuis geprepareerd studiemateriaal | Niet commercieel toepasbaar | Gebruikt voor het verpakken van het gedroogde kruidenmengsel. Elk zakje werd gelabeld met de datum van bereiding en vervanging, en elke 30 dagen vervangen. |
| Case-reportformulier | Door de studie gegenereerd document | Niet commercieel toepasbaar | Wordt gebruikt voor het vastleggen van geschiktheid, demografische gegevens, dialyse-informatie, gelijktijdige medicatie, follow-upstatus en informatie over uitval. |
| Kruidnagel | Ziekenhuisapotheek, Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine | Niet commercieel toepasbaar | Component van kruidensachet; 6 g per sachet. Geleverd als gedroogd geneesmiddelenmateriaal via de ziekenhuisapotheek. |
| Kokosolie | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | C1758 | Gebruikt als draagolie bij de bereiding van de etherische olie. |
| Dagelijks logboek voor therapietrouw bij interventies | Door studie gegenereerd document | Niet commercieel toepasbaar | Gebruikt om inhalatie tijdens de dialysesessie, toepassing voor het slapengaan en massage, het gebruik van sachets, het vervangen van sachets en ongemak te registreren. |
| Hospital Anxiety and Depression Scale-angstsubschaal | GL-beoordeling | Gelicentieerd HADS-registratieformulier/handleiding | Gebruikt om zelfgerapporteerde angstklachten te beoordelen bij de nulmeting en tijdens de follow-up. |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Versie 23.0 | Gebruikt voor beschrijvende statistiek, baseline-vergelijkingen, mixed-effectsmodellen, responderanalyses, sensitiviteitsanalyses en multiple imputatie. |
| Logboek voor het verstrekken van interventies | Door de studie gegenereerd document | Niet commercieel toepasbaar | Wordt gebruikt om de datum van bereiding van de essentiële olie, het studienummer van de deelnemer, de datum van uitgifte en de datum van vervanging van het zakje te registreren. |
| Lavendel Meanwhile essentiële olie | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | W262218 | Gebruikt als lavendelcomponent van de essentiële olie-preparaat. Gemengd met bergamot-essentiële olie en kokosolie in een volumeverhouding van 5:3:10. |
| Bekerglas laagmodel, 50 ml | VWR / Avantor | 10754-946 | Wordt gebruikt voor het mengen van kleine hoeveelheden van de bereiding van essentiële olie. |
| Muntkruid | Ziekenhuisapotheek, Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine | Niet commercieel toepasbaar | Component van kruidenzakje; 6 g per zakje. Geleverd als gedroogd medicinaal materiaal via de ziekenhuisapotheek. |
| Pittsburgh Sleep Quality Index | Oorspronkelijk instrument van Buysse et al. | Niet commercieel toepasbaar | Gebruikt om de zelfgerapporteerde slaapkwaliteit te beoordelen bij aanvang, op dag 7, dag 15, maand 1 en maand 3. Voor het afnemen van de vragenlijsten is de gevalideerde Chinese versie gebruikt. |
| Tabel met willekeurige getallen | Door studie gegenereerd document | Niet commercieel toepasbaar | Gebruikt voor het genereren van de 1:1 allocatiesequentie vóór de werving. |
| Rozenbloem | Ziekenhuisapotheek, Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine | Niet commercieel toepasbaar | Component van kruidenzakje; 6 g per zakje. Geleverd als gedroogd geneeskrachtig materiaal via de ziekenhuisapotheek. |
| Ondoorzichtige, verzegelde enveloppen met opeenvolgende nummering | Door het onderzoek gegenereerd materiaal | Niet commercieel toepasbaar | Gebruikt voor blindering van de toewijzing. Enveloppen werden pas geopend na bevestiging van de geschiktheid en de nulmeting. |
| Steriel niet-geweven gazonsponsje, 2 × 2 inch | Fisherbrand / Fisher Scientific | 22-028-559 | Gebruikt als het absorberende kussen voor inhalatie van essentiële oliën tijdens de dialysesessie. Twee druppels van het preparaat met essentiële olie werden op het kussen aangebracht. |
| Buismolenbediening batchmolen | IKA | 4180001 | Wordt gebruikt voor het verwerken van gedroogde kruidenmaterialen tot grof poeder vóór het verpakken in sachets. |
Referenties
- Kose S, Mohamed NA. The interplay of anxiety, depression, sleep quality, and socioeconomic factors in Somali hemodialysis patients. Brain Sci. 2024;14(2):144.
- Wang G, Yi X, Fan H, Cheng H. Anxiety and sleep quality in patients receiving maintenance hemodialysis: multiple mediating roles of hope and family function. Sci Rep. 2024;14:15073.
- Chu G, Matricciani L, Russo S, Viecelli AK, Jesudason S, Bennett P, et al. Sleep disturbances in adults with chronic kidney disease: an umbrella review. J Nephrol. 2025;38(2):353-69.
- Lyons OD. Sleep disorders in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2024;20(10):690-700.
- Pasyar N, Aghababaei M, Rambod M, Zarshenas MM. The effectiveness of Melissa officinalis L. essential oil inhalation on anxiety and symptom burden of hemodialysis patients: a randomized trial study. BMC Complement Med Ther. 2025;25(1):103.
- Beerappa H, Gt K, Chandrababu R. The effects of inhalational lavender essential oil aromatherapy on sleep quality in hemodialysis patients: a before-and-after-intervention trial. Holist Nurs Pract. 2023;37(6):356-62.
- Vafaee S, Shorofi SA, Kamali M, Asgarirad H, Mousavinasab SN, et al. The effect of topical application of lavender lipogel on sleep quality and well-being in patients undergoing maintenance hemodialysis: a randomized clinical trial. Jundishapur J Chronic Dis Care. 2023;12(4):e138628.
- Liu Y, Dong Y, Wang X, Huang Y, Wu F, Xia F, et al. Effects of lavender essential oil inhalation aromatherapy on postoperative sleep quality in patients with intracranial tumors: a randomized controlled trial. Front Pharmacol. 2025;16:1584998.
- Akkaya A, Koçaslı SK, Akın MA. The effects of inhalation aromatherapy on pain, anxiety, and sleep quality in burn patients: a randomized controlled study. Burns. 2024;50(9):107271.
- World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-4.
- Schulz KF, Altman DG, Moher D, et al. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c332.
- Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989;28(2):193-213.
- Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-70.
- Al Naamani Z, Gormley K, Noble H, Santin O, Al Maqbali M. Fatigue, anxiety, depression and sleep quality in patients undergoing haemodialysis. BMC Nephrol. 2021;22(1):157.
- Firooz M, Mahmoodi Shan GR, Jouybari L, Yazdi K, Osuji J. Effect of lavender aromatherapy on anxiety and fatigue in hemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. Iran J Public Health. 2024;53(3):539-52.
- Muz G, Taşcı S. Effect of aromatherapy via inhalation on the sleep quality and fatigue level in people undergoing hemodialysis. Appl Nurs Res. 2017;37:28-35.
- Du Z, Chu T, Dai F, Mao H, Zhao J. Correlation analysis of anxiety, depression, and sleep quality in end-stage renal disease patients undergoing maintenance hemodialysis. Medicine (Baltimore). 2025;104(42):e44433.
- Ali B, Al-Wabel NA, Shams S, Ahamad A, Khan SA, Anwar F. Essential oils used in aromatherapy: a systemic review. Asian Pac J Trop Biomed. 2015;5(8):601-11.
- Rajabi R, Akhlaghi F, Asadi N, Zamani Babgohari F, Arabpoor F. The effect of foot reflexology massage on fatigue and sleep quality in hemodialysis patients. SAGE Open Nurs. 2025;11:23779608251364099.