Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Casusrapport

Robotgeassisteerde hemi-nephroureterectomie van de bovenpool bij een vaginale ectopische ureter

76 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/71302

⸱

18 augustus 2026

 ,  , 
1Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen, 2Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen

In dit artikel

Samenvatting

Er werd een robotgeassisteerde heminephroureterectomie uitgevoerd om refractaire vaginale incontinentie te behandelen als gevolg van een ectopische ureter bij een dubbelstelsel nier bij een 41-jarige vrouw met multiple sclerose, waarbij de onderpool werd behouden en de bloedvoorziening ervan werd gecontroleerd met ICG.

Samenvatting

Een duplexnier met een vaginale ectopische ureterinsertie is een zeldzame congenitale anomalie die zich bij vrouwen vaak presenteert als refractaire urinaire incontinentie en vaak onterecht wordt gediagnosticeerd als een neurogene blaas of een vesicovaginale fistel. De auteurs beschrijven de casus van een 41-jarige vrouw met progressieve relapsing-remitting multiple sclerosis (EDSS 6.5), rolstoelafhankelijk, bilaterale heupartroplastieken, aanhoudend vaginaal lekken, recidiverende urineweginfecties door multidrug-resistente Escherichia coli, en een initiële onjuiste toeschrijving aan een neurogene blaas die leidde tot intermitterende zelfcatheterisatie. Multimodale beeldvorming—contrastversterkte CT-urografie, retrograde pyelografie en MAG3-nier scintigrafie—onthulde een rechtszijdige duplexnier met een niet-functionerend, hydronefrotisch bovenste poolsegment (0% differentiële functie) en een tortueuze megaureter (30 mm diameter) die ectopisch uitmondde in het vaginale gewelf. Na een percutane nefrostomie voor decompressie en antibiotische behandeling voor infectiecontrole werd een robotgeassisteerde heminefroureterectomie van de bovenste pool uitgevoerd. Begeleiding met indocyaninegroen-fluorescentie maakte een precieze resectie van de bovenste pool mogelijk. De ectopische ureter werd gevolgd en distaal gexciseerd. De procedure duurde 90 min met een bloedverlies van 50 mL en zonder intraoperatieve complicaties. Het postoperatieve beloop verliep eveneens probleemloos. De follow-up na 12 maanden toonde een volledige resolutie van de incontinentie met een hoge patiënttevredenheid. Deze casus illustreert de diagnostische uitdagingen van ectopische ureters bij volwassenen met neurologische beperkingen en demonstreert de haalbaarheid en het gunstige resultaat van robotchirurgie voor complexe congenitale urogenitale anomalieën bij hoogrisicopatiënten.

Inleiding

Duplex-verzamelstelsels zijn de meest voorkomende congenitale renale anomalie en komen voor bij ongeveer 0,8% van de bevolking1. Ectopische ureters komen minder vaak voor (0,025–0,05%), maar zijn in maximaal 80% van de gevallen geassocieerd met duplexstelsels2. Volgens de Weigert-Meyer-regel betreft dit hoofdzakelijk het bovenste polsegment, waarbij de ureter van de bovenste pool mediaal en inferieur inplant en bij vrouwen vaak ectopisch draineert in de vagina, urethra of het vestibulum. Embryonale misontwikkeling van de ureterknop leidt tot ectopische inplanting, obstructie, hydronefrose en continue urinlekkage (Figuur 1). Bij vrouwen manifesteert vaginale drainage zich gewoonlijk als aanhoudende incontinentie, wat vaak onterecht wordt gediagnosticeerd als een neurogene blaas, vaginale afscheiding of een fistel — vooral op volwassen leeftijd, waarbij bijna 30% van de gevallen pas na het 18e jaar wordt gediagnosticeerd3.

De standaardbehandeling voor slecht functionerende moieties is chirurgische excisie, waarbij robot-geassisteerde laparoscopische heminephroureterectomie steeds vaker de voorkeur krijgt boven open of laparoscopische benaderingen vanwege de verhoogde precisie, geminimaliseerd bloedverlies, verkorte ziekenhuisopname en minimale complicaties4,5. Indocyaninegroen (ICG) fluorescentie verbetert de vasculaire identificatie en het weefselbehoud verder6,7. Dit artikel is geschikt voor specialisten die zeldzame aangeboren afwijkingen in complexe gevallen behandelen.

Casuspresentatie:

Een 41-jarige vrouw, rolstoelgebonden vanwege progressieve relapsing-remitting multiple sclerose (EDSS 6,5) en bilaterale heuparthroplastieken, presenteerde zich met continue vaginale urinelekkage, recidiverende urineweginfecties (multiresistente Escherichia coli), intermitterende pijn in de onderbuik en episodische koorts (tot 38,5 °C). De symptomen werden aanvankelijk toegeschreven aan een neurogene blaas secundair aan multiple sclerose, wat leidde tot het starten van intermitterende zelfcatheterisatie en het gebruik van incontinentiemateriaal. Deze conservatieve aanpak verergerde het sociale isolement, de psychologische stress en de recidiverende infecties. De diagnostische evaluatie omvatte CT-urografie met contrast, waaruit een rechter duplexnier bleek met ernstige hydronefrose van een niet-functionerend bovenste poolsegment en een kronkelige, gedilateerde ectopische megaureter (30 mm) die uitmondde in het vaginale gewelf (Figuur 2), retrograde pyelografie ter bevestiging van de ectopische insertie, en MAG3-scintigrafie die een differentiële functie van 0% van de bovenpool bevestigde (behoud van functie van de onderpool: 33% van de totale nierfunctie). Door het plaatsen van een percutane nefrostomie werd gedurende vier weken decompressie van de hydronefrose bereikt.

Diagnose, Beoordeling, Plan:

Rechtszijdige duplexnier met een vaginale ectopische ureter vanuit een niet-functionerend bovenste poolsegment, wat leidde tot continue incontinentie en recidiverende pyelonefritis. De differentiaaldiagnose omvatte neurogene blaasdysfunctie, een vesicovaginale fistel of een ectopische ureter van een enkel systeem. Multimodale beeldvorming (CT-urografie, retrograde pyelografie, MAG3-scintigrafie) toonde obstructie, megaureter, afwezigheid van functie in de bovenste pool en een vaginale insertie waardoor de sfinctercontrole werd omzeild. Aanvankelijk werd een tijdelijke afleiding gecreëerd middels een percutane nefrostomie, samen met gerichte antibiotica om de infectie en ontsteking op te lossen, gevolgd door een definitieve robotgeassisteerde heminefroureterectomie van de bovenste pool. De robotbenadering werd gekozen vanwege de superieure visualisatie en precisie. ICG-fluorescentie was gepland om de vasculaire voorziening van de onderste pool te waarborgen. Te voorzien complicaties (bloedingen, ischemie van de onderste pool, recidiverende infectie) werden geminimaliseerd door middel van fluorescentiegeleide dissectie en een ervaren robotteam.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

De patiënt heeft schriftelijk ingestemd met alle behandelingsstappen en anonieme publicatie. De studie is in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en is door de ethische commissies van de Westfalen-Lippe Medical Association en de Universiteit van Muenster (2023–500-f-S) goedgekeurd voor retrospectief databeheer. Alle materialen die in deze casusrapportage zijn gebruikt, staan vermeld in de Tabel van Materialen.

1. Perioperatieve voorbereiding

  1. Antibioticaprofylaxe met een eenmalige intraveneuze dosis cefalosporine werd 30 min vóór de huidincisie toegediend.
  2. Veneuze tromboseprofylaxe met subcutaan laagmoleculair heparine werd gestart in de nacht voor de operatie en werd dagelijks voortgezet gedurende drie weken na ontslag.
  3. Een Foley-katheter werd in de blaas geplaatst en opgeblazen met 10 mL zoutoplossing.

2. Positionering van de patiënt

  1. Na het toedienen van algehele anesthesie werd de patiënt in zijligging geplaatst om een optimale expositie van zowel de bovenbuik als het bekken te faciliteren.
  2. De patiënt werd stevig aan de operatietafel vastgezet om verschuiven te voorkomen.

3. Plaatsing van de trocars en koppelen van de robot

  1. Er werd een pneumoperitoneum ingesteld (12 mmHg) via een para-umbilicale mini-laparotomie.
  2. Er werd gebruikgemaakt van een standaard transperitonele robotconfiguratie voor de nieren: een craniaal para-umbilicale camera-poort en drie aanvullende trocars op een pararectale lijn, waarvan één craniale trocar voor bipolaire forceps en twee caudale trocars.
  3. De eerste, naast de camera-poort, werd gebruikt voor de monopolaire schaar en de meest caudale trocar werd gebruikt voor het robotische grijpinstrument. De trocars werden in een gebogen boog richting het nierbekken en de ureter geplaatst, met een onderlinge afstand van 8 cm.
  4. Het robotsysteem werd via een laterale benadering gekoppeld. De instrumenten bestonden uit een monopolaire schaar, gefenestreerde bipolaire forceps, robotische chirurgische forceps en een naaldvoerder.

4. Robotgeassisteerde heminefrectomie

  1. De rechtercolon werd mediaal gemobiliseerd. De fascie van Gerota werd ingesneden met de robotische monopolaire schaar om de duplexnier bloot te leggen.
  2. De nierhilum werd blootgelegd en de niervaten werden geïsoleerd.
  3. Vasculaire identificatie met indocyaninegroen (ICG): Na isolatie van de vasculaire pedikel van de bovenpool werden twee kleine arteriën afgeklemd en werd intraveneus indocyaninegroen toegediend om de bloedvoorziening van het onderste deel te identificeren en te behouden.
  4. Na het plannen van de resectielijn werden de vaten van het bovenste deel (twee kleine arteriën en één vene) geclipt en doorgesneden.
  5. Resectie van de bovenpool: Om bloedingen langs de resectielijn tussen de twee delen te voorkomen, werden de arteriën van het onderste pooldeel met een klem afgesloten.
  6. Na het bepalen van de resectielijn tussen de twee delen werd het bovenste pooldeel met de robotische monopolaire schaar gedissecteerd en uit het onderste deel verwijderd.
  7. Vervolgens werd een rennorafie uitgevoerd met een 3-0 monofilament hechtdraad in een doorlopende techniek met de robotische naaldhouder (Figuur 3).
  8. De klemmen werden verwijderd om de circulatie door de arterie van het onderste pooldeel mogelijk te maken.
  9. De bloedvoorziening naar het behouden deel werd opnieuw gecontroleerd met ICG en bleek normaal te zijn (Figuur 4).

5. Dissectie en excisie van het bovenste deel van de ureter

  1. De ectopische ureter werd met de monopolaire robotische schaar en de bipolaire forceps distaal gevolgd tot aan de vaginale insertie (Figuur 5).
  2. De ureter werd zo laag mogelijk geresecteerd om elke resterende stomp te elimineren. De vaginale opening van de ureter werd met een clip gesloten.

6. Controle van de bloedtoevoer en sluiting

  1. ICG werd gebruikt om de circulatie van het behouden weefsel onder de moiety en de ureter tot aan de ureterovesicale overgang te controleren. De gehele eenheid leek over een adequate bloedvoorziening te beschikken.
  2. Hemostase werd geverifieerd. Er werd geen drain geplaatst. De poorten werden onder zicht verwijderd. De fascia werd gesloten met een doorlopende hechting met behulp van 1-0 Vicryl.
  3. De Foley-katheter werd in de blaas gelaten en werd op de eerste postoperatieve dag verwijderd.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

De robotische heminefroureterectomie werd succesvol uitgevoerd zonder intraoperatieve of onmiddellijke postoperatieve complicaties. De operatieduur was 90 min met een geschat bloedverlies van 50 mL. Een renale echografie, uitgevoerd 2 weken na de operatie, bevestigde het verdwijnen van de hydronefrose en het behoud van de functie van de onderpool. Een CT-scan 10 weken postoperatief toonde een morfologisch intacte renale eenheid met een normale contrastverbetering en een ongehinderde urinestroom door de ureter, die morfol...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Het diagnostische traject in deze casus benadrukt de aanzienlijke uitdagingen die worden gevormd door congenitale ureteranomalieën die zich op volwassen leeftijd manifesteren1,2, vooral wanneer deze gepaard gaan met reeds bestaande neurologische aandoeningen. Bij deze patiënt zorgde de aanwezigheid van multiple sclerose met een vastgestelde neurogene blaasdysfunctie voor een diagnostische valkuil, wat leidde tot jarenlang conservatief beheer met intermitterende k...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben een taalmodel (Gemini) uitsluitend gebruikt voor het polijsten van de taal en het verfijnen van de grammatica. Figuur 1 is gemaakt met Google's Gemini (Google LLC). De auteurs hebben de inhoud beoordeeld, waar nodig gewijzigd en dragen de volledige verantwoordelijkheid voor de definitieve inhoud. Alle wetenschappelijke inhoud is gecontroleerd, geverifieerd en goedgekeurd door de auteurs, die de volledige verantwoordelijkheid dragen voor het definitieve manuscript. Zij hebben geen concurrerende belangen te verklaren.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Bulldog-klemCmed399-100-799Klem voor vaatafsluiting
da Vinci Xi robotisch systeemIntuitive Surgicalhttps://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xiRobotisch systeem
Indocyaninegroen (ICG) kleurstofDiagnostic Green GmbHhttps://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/vial van 25 mg
Monocryl 3-0EthiconD9645Absorbeerbare hechtdraad gebruikt voor renorrafie
Transurethrale Foley-katheterB. Braun Melsungen AGhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-catheters16 Fr, 2-wegs
Vicryl 1-0EthiconVP2347Absorbeerbare hechtdraad gebruikt voor fascia-sluiting

Referenties

  1. Whitten SM, Wilcox DT. Duplex systems. Prenat Diagn. 2001;21(11):952-7.
  2. Mikuz G. Ectopias of the kidney, urinary tract organs, and male genitalia. Pathologe. 2019;40(Suppl 1):1-8.
  3. Naumann G, et al. Diagnosis and therapy of female urinary incontinence. Guideline of the DGGG, OEGGG, and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/091, January 2022): Part 1 with recommendations on diagnostics and conservative and medical treatment. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023;83(4):377-409.
  4. Dönmez MI, et al. Laparoscopic upper-pole heminephrectomy in adults for the treatment of duplex kidneys. Urol J. 2015;12(2):2074-7.
  5. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in pediatric robot-assisted laparoscopic heminephrectomy compared with contemporary open and laparoscopic series. J Endourol. 2015;29(12):1346-52.
  6. Pathak RA, Hemal AK. Intraoperative ICG-fluorescence imaging for robotic-assisted urologic surgery: Current status and review of literature. Int Urol Nephrol. 2019;51(5):765-71.
  7. Al-Taie I, Wagenlehner FM, Farzat M. Robot-assisted single-stage repair of a uretero-vesico-vaginal fistula. J Vis Exp. 2026;(232):e71249.
  8. Bu L, et al. Ectopic ureter: A retrospective analysis, symptom and treatment. Arch Esp Urol. 2022;75(10):807-12.
  9. Rani K, Surolia P, Jaipal U, Mannan N. Ectopic ureter: Spectrum of magnetic resonance imaging findings. Cureus. 2024;16(4):e58977.
  10. Y MA, Elmajdoub A, Barah A. An unusual presentation of a rare combination of double moiety and vaginal ureter insertion. Cureus. 2023;15(11):e49574.
  11. Mahmood H, Hadjipavlou M, Das R, Anderson C. Robotic partial nephrectomy for duplex kidney with ectopic ureter draining in the vagina in an adult patient with urinary incontinence. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016218576.
  12. Lee M, et al. Multi-institutional experience comparing outcomes of adult patients undergoing secondary versus primary robotic pyeloplasty. Urology. 2020;145:275-80.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Tags

Robotgeassisteerde chirurgieHeminephroureterectomie van de bovenpoolDubbelstelsel nierUrinaire incontinentieNeurogene blaasMAG3-nier scintigrafieIndocyaninegroen fluorescentieContrastversterkte CT-urografieRetrograde pyelografie
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.