Robot-ondersteunde radicale prostatectomie bij een patiënt met bestaande femure crossover bypass-transplantatie: multidisciplinair beheer en uitkomsten

Samenvatting

Robotgeassisteerde radicale prostatectomie bij patiënten met femorale crossover bypass-transplantaten kan veilig worden uitgevoerd via multidisciplinaire perioperatieve behandeling.

Samenvatting

Robot-assisted radical prostatectomy (RARP) is de standaard chirurgische behandeling geworden voor lokaal significante prostaatkanker, maar bij patiënten met bestaande bekkenvasculaire transplantaten, zoals de iliofemorale graft, is er een aanzienlijk risico op iatrogeen letsel tijdens abdominale toegang en bekkendissectie. Dit rapport beschrijft een 69-jarige man met D'Amico prostaatkanker met gemiddeld risico en een rechter iliofemoral polytetrafluorethyleen (PTFE) crossover bypass-transplantat geïmplanteerd voor perifere arteriële aandoening. Belangrijke comorbiditeiten waren obesitas (BMI 32 kg/m²), ASA III-status, eerder myocardinfarct met coronaire stents, insulineafhankelijke type 2 diabetes, boezemfibrilleren op apixaban en perifere arteriële ziekte onder continue antiplaatjestherapie met aspirine. Preoperatieve magnetische resonantie-angiografie maakte driedimensionale reconstructie van het graftverloop mogelijk; Vaatchirurgen markeerden het transplantaattraject direct op de buikwand om veilige plaatsing van de trocaren te begeleiden. Aspirine bleef perioperatief aanwezig. Transperitoneale anterieure RARP werd uitgevoerd met uitgebreide bekkenlymfeklierdissectie (28 klieren, pN0). De transplantatie werd intraperitoneaal zichtbaar en vermeden; Koude schaar werden gebruikt voor dissectie om thermische schade te minimaliseren. De operatietijd was 150 minuten, met een geschatte bloedverlies van 300 mL. De laatste pathologie toonde pT3a pN0 R0-ziekte met een tumorvolume van 4,8 cm³ . Onmiddellijk ontstond continentie na het verwijderen van de katheter. De patency van de transplantatie werd op dag 1 en vóór ontslag bevestigd met een Doppler-echo. PSA was niet detecteerbaar (< 0,01 ng/mL) na 8 weken en daarna. Dit geval illustreert dat nauwgezette multidisciplinaire planning een veilige RARP mogelijk maakt bij hoogrisicopatiënten.

Inleiding

Robot-assisted radical prostatectomy (RARP) vertegenwoordigt de standaard van zorg bij de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker, van gelokaliseerde prostaatkanker biedt superieure visualisatie, verminderd bloedverlies, korter herstel en gelijkwaardige oncologische uitkomsten vergeleken met open chirurgie¹. Minimaal invasieve benaderingen resulteerden in minder bloedverlies, transfusies, katheterisatie, ziekenhuisopname en complicaties dan open chirurgie, met vergelijkbare oncologische en functionele uitkomsten zoals herstel van continentie en potentie².

Vaatletsel komt zelden voor bij electieve buik- en bekkenoperaties. Maar als ze dat wel doen, kunnen ze fataal zijn³. Patiënten met perifere arteriële aandoening en iliofemorale bypass-transplantaten lopen een hoger risico op transplantaatletsel tijdens het inbrengen van de trocar, peritoneale incisie of bekkenlymfadenektomie vanwege anatomische vervorming en nabijheid van grote vaten⁴. De toenemende co-existentie van prostaatkanker en vaatziekten vereist op maat gemaakte chirurgische protocollen. De literatuur over dit onderwerp is echter beperkt: ^5,6.

Robottechnologie biedt duidelijke voordelen in deze omgeving, waaronder high-definition vergroting voor graftidentificatie, tremorgefilterde precisie en energiebeperkte dissectie. Voortzetten van lage doses aspirine tijdens RARP is veilig aangetoond zonder het risico op bloedingscomplicaties te verhogen⁷.

Dit geval is geschikt voor urologische oncologen, vaatchirurgen en multidisciplinaire teams die complexe patiënten met significante cardiovasculaire comorbiditeiten behandelen, en illustreert de waarde van perioperatief interdisciplinair management.

Casepresentatie:
Een 69-jarige man werd doorverwezen met een biopsie bevestigd prostaatadenocarcinoom: PSA 18 ng/mL, prostaatvolume 60 mL op transrectale echo, Gleason-score 3+4=7, D'Amico intermediate-risk classificatie⁸ en negatieve metastatische stadiering. De medische geschiedenis omvatte coronaire hartziekte met eerdere bypass en coronaire stents, boezemfibrilleren op apixaban 5 mg tweemaal daags, insulineafhankelijke type 2 diabetes mellitus, obesitas (BMI 32 kg/^m2), ASA III-status en >40 pakjaar rookgeschiedenis. Urologische obstructieve symptomen waren mild (International Prostate Symptom Score (IPSS) 7, quality of life (QoL) score 3). Een rechter iliofemoral polytetrafluorethyleen (PTFE) crossover bypass-graft voor perifere arteriële ziekte. Langdurige aspirinetherapie was nog steeds gaande.

Diagnose, Beoordeling en Plan: De diagnose was gelokaliseerde prostaatkanker met gemiddeld risico (cT2, PSA 18 ng/mL, Gleason 3 + 4 = 7). De beoordeling bevestigde dat er geen bewijs was van uitzaaiingen bij conventionele stadiering. De reeds bestaande crossover-transplantatie vormde een hoog risico op iatrogene schade tijdens het plaatsen en dissectie van de poort; Comorbiditeiten verhoogden het risico op perioperatief bloedverlies, infectie en cardiovaat.

De zaak werd besproken op onze preoperatieve interdisciplinaire tumorcommissie. Hoewel bestralingstherapie met androgeendeprivatietherapie (ADT) een gevestigde behandeling is voor prostaatkanker met een intermediair risico, brengt ADT aanzienlijke cardiovasculaire risico's met zich mee voor deze patiënt met een hoogrisico comorbiditeitsprofiel⁹. Bovendien verborg de milde IPSS-score (7) van de patiënt een meer significante ontlastingsstoornis, en bestraling had zijn urinewegklachten kunnen verergeren¹⁰. Na uitgebreide begeleiding over alle behandelingsopties werd vastbesloten dat de patiënt een operatie moest ondergaan

Protocol

Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele en nationale onderzoekscommissies. De patiënt heeft schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven voor alle aspecten van het behandelplan, inclusief elke chirurgische ingreep. Deze studie voldoet aan de ethische normen zoals uiteengezet in de Verklaring van Helsinki en is goedgekeurd door de ethische commissies van de Westfalen-Lippe Medische Vereniging en de Universiteit van Münster (2023–500-f-S) voor het retrospectieve beheer van patiëntgegevens die binnen onze afdeling worden verwerkt.

1. Preoperatieve planning en beeldvorming

1.  Multidisciplinaire evaluatie
   1. De patiënt werd geëvalueerd tijdens een multidisciplinaire conferentie met urologen, vaatchirurgen, cardiologen en anesthesiologen, vanwege de aanwezigheid van een reeds bestaande femorale crossover bypass-transplantatie en meerdere cardiovasculaire comorbiditeiten.
   2. Cardiovasculaire risicostratificatie werd uitgevoerd vanwege de geschiedenis van coronaire hartziekte, boezemfibrilleren en insulineafhankelijke diabetes mellitus van de patiënt.
   3. Antistolling en antiplaatjesbeheer werden herzien. De aspirinetherapie werd perioperatief voortgezet terwijl apixaban werd beheerd volgens institutionele perioperatieve protocollen.
2. Preoperatieve vasculaire mapping
   1. Magnetische resonantie-angiografie (MRA) van de buik en het bekken was aanwezig om het exacte anatomische verloop van het iliofemorale crossover PTFE-transplantat te evalueren (Figuur 1).
   2. Driedimensionale reconstructie van de vaatstructuren werd gemaakt om het traject van de transplantatie ten opzichte van de buikwand en bekkenvaaten te visualiseren.
   3. Het team van de vaatchirurgie markeerde de transplantaatweg preopertief direct op de buikwand met steriele huidmarkers om veilige plaatsing van de trocaren te begeleiden.

2. Patiëntpositie en chirurgische opstelling

1. Patiëntpositie
   1. De patiënt werd in de liggende lithotomiepositie geplaatst met benen ondersteund in verstelbare stijgbeugels.
   2. Een Trendelenburg-positie werd toegepast na inductie van pneumoperitoneum.
   3. De buik en het perineum werden voorbereid en op een steriele manier gedrapeerd.
2. Pneumoperitoneum vestiging
   1. Pneumoperitoneum werd vastgesteld met behulp van een Veress-naaldtechniek op de suprabilicale site.
   2. De intraabdominale druk bleef gehandhaafd op 8 mmHg.
   3. Verkennende laparoscopie toonde het traject van het transplantat onder het peritoneum, schedelver naar de blaas en de symfyse (Figuur 2).

3. Trocarplaatsing en robotkoppeling

1. Trocarplaatsingsstrategie
   1. Een transperitoneale voorste benadering werd gebruikt met een robotisch chirurgisch systeem.
   2. De plaatsing van de trokaren werd zorgvuldig gepland om een afstand van minstens 5 cm van het vooraf gemarkeerde transplantatiepad te behouden.
   3. De poorten omvatten vier 8 mm robottrocaren (in de horizontale supraumbilicale lijn), één 12 mm assistent-trocar in het rechter onderste buikkwadrant en één 5 mm assistent-trocar in het rechterbovenbuikkwadrant.
2. Robotkoppeling
   1. De robotkar stond tussen de benen van de patiënt.
   2. Robotarmen werden sequentieel gedockt onder direct zicht. De derde arm, die volgens institutionele normen lateraal aan de linker buikzijde wordt geplaatst en gebruikt om te grijpen, werd relatief mediaal en caudaal gepositioneerd om accidentele schade aan het transplantaat tijdens zowel de radicale prostatectomie als de lymfadenectomie te voorkomen.
   3. Instrumenten waren onder andere een monopolaire schaar, bipolaire pincet, robotische grijppincet en naaldschrijver.

4. Intraoperatieve identificatie en bescherming van de vasculaire transplantatie

1. Het peritoneum boven de blaas werd ingesneden om de Retziusruimte binnen te gaan.
2. De blaas werd gemobiliseerd om de voorste prostaat bloot te leggen.
3. Het verloop van het crossover bypass-graft werd vastgesteld onder de buikwand, craniaal naar de os pubis.
4. Koude schaar werd bij voorkeur gebruikt tijdens de dissectie om thermische schade te minimaliseren.

5. Robot-ondersteunde radicale prostatectomie

1. De voorste prostaatbenadering werd uitgevoerd met incisie van de endopelvische fascia en controle van het dorsale veneuze complex.
2. De dissectie van de blaasnek werd voltooid met identificatie van de Foley-katheter.
3. Vas deferens en baanbrekende voertuigen werden ontleed en gemobiliseerd.
4. Prostatale pedicles werden bediend met clips en bipolaire energie.
5. Zenuwbesparende maatregelen werden geprobeerd waar het oncologisch gepast was.

6. Uitgebreide pelvische lymfeklierdissectie

1. Er werd een bilaterale verlengde bekkenlymfeklierdissectie uitgevoerd.
2. Dissectiegrenzen omvatten de externe iliacale vene, de nervus obturatoris, de interne iliacale vaten en de veelvoorkomende iliacale bifurcatie.
3. Lymfeweefsel werd en bloc verwijderd.
4. In totaal werden 28 lymfeklieren gevonden.

7. Vesicourethrale anastomose

1. Een lopende vesicourethrale anastomose werd uitgevoerd met een dubbelarmige absorberbare hechting.
2. De anastomose werd gebouwd over een transurethrale Foley-katheter.
3. De transplantatie werd vóór de operatie geïdentificeerd om de integriteit te bevestigen (Figuur 3).

8. Postoperatief katheterbeheer

1. Cystografie op postoperatieve dag 3 toonde geen extravasatie en de urinekatheter werd verwijderd (Figuur 4)

Resultaten

Operationele tijd: 150 min; Geschat bloedverlies: 300 mL. De procedure werd zonder complicaties voltooid. De verlengde lymfadenectomie leverde 28 negatieve lymfeklieren op. Laatste pathologie: prostaatgewicht 48 g, Gleason 3 + 4 = 7, pT3a pN0 R0, tumorvolume 4,8 cm³. Postoperatief hemoglobine 11,2 g/dL; Geen transfusie nodig. Cystogram op dag 3 bevestigde intacte anastomose zonder lekkage (Figuur 4). Directe continentie (geen pads bij ontslag). De patiënt liep op dag 1 rond en werd zonder incidenten ontslagen. Graftpatency bevestigd door Doppler-echo op de postoperatieve dag 1 en vóór ontslag. PSA niet detecteerbaar (< 0,01 ng/mL) na 8 weken. Belangrijke perioperatieve en postoperatieve uitkomsten worden samengevat in Tabel 1.

Figuur 1: Coronale contrastversterkte magnetische resonantie-angiografie (MRA) die een open iliofemorale bypass-graft van links naar rechts aantoont met volledige opacificatie van het graft en herstel van arteriële instroom naar de contralaterale onderledemaat. Er is ook een stent proximaal van de transplantatie van de aorta naar de linker iliacale arteria te zien. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Intraoperatief robotaanzicht. Aan het begin van de operatie, na het vestigen van het pneumoperitoneum en een verkennende laparoscopie. De rechter iliofemorale crossover bypass-graft is duidelijk geïdentificeerd als stromend onder het peritoneum, craniaal doorlopend naar de blaaskoepel en de pubische symfyse. Het transplantaat verschijnt als een lineaire, niet-pulsatiele, synthetische buisvormige structuur met een glad oppervlak, omgeven door milde perigraft-adhesies maar zonder tekenen van knik, compressie of eerdere verwondingen. Het bovenliggende peritoneum is intact en er zijn geen anomaleuze vaattakken zichtbaar in de nabijheid. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Intraoperatief robotaanzicht. Aan het einde van de operatie, na voltooiing van de robot-ondersteunde radicale prostatectomie, de pelvische lympheklierdissectie en vesicourethrale anastomose. De rechter iliofemorale crossover PTFE-graft blijft intact zonder bewijs van iatrogene letsel, thermische schade, compressie of verstoring. De graft behoudt zijn oorspronkelijke anatomische koers en structurele integriteit. Aangrenzende chirurgische vlakken zijn goed genezen zonder bloedingen of hematoom. De bekkendissectie werd succesvol uitgevoerd zonder directe manipulatie of thermische energietoepassing binnen 1 cm van het graftoppervlak. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Postoperatieve cystogram. Verkregen op postoperatieve dag 3. De Foley-katheterballon wordt zichtbaar in het blaaslumen. De vesicourethrale anastomose is volledig intact zonder bewijs van contrastexvasatie in de perivesicale ruimte, het bekken of het retroperitoneum. De blaascontour is glad en symmetrisch, wat een voldoende vulcapaciteit toont zonder opvuldefecten. Deze bevinding bevestigt de integriteit van de anastomotische katheter, waardoor het veilig verwijderen van de transurethrale katheter mogelijk is. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Categorie	Uitkomstmaat	Resultaat
Operatieve Uitkomsten	Operationele tijd	150 min
	Geschatte bloedverlies	300 mL
	Intraoperatieve complicaties	Geen enkele
	Hemoglobine (postoperatief)	11,2 g/dL
	Transfusie vereist	Nee
	Ziekenhuisopname	Zonder incidenten ontslagen (dag 5 postoperatief)
Pathologische uitkomsten	Prostaatgewicht	48 g
	Gleason-score	3 +4 = 7
	Pathologische fase	pT3a
	Chirurgische marges	R0
	Tumorvolume	4,8 cm3
	Onttrekte lymfeklieren	28 (allemaal negatief)
Functionele Uitkomsten	Onmiddellijke continentie	Geen pads bij het verwijderen of ontladen van de katheter
	Cystogramresultaat	Geen extravasatie
	Katheterverwijdering	Postoperatieve dag 3 (na negatieve cystogram)
Vasculaire uitkomsten	Transplantatieletsel	Geen enkele
	Graftopenheid (Doppler-echo)	Bevestigd op dag 1 na de operatie en vóór ontslag
	Antistollingsbeheer	Aspirine+B1:C19 bleef perioperatief voort; Apixaban beheerd per protocol

Tabel 1: Operatieve, pathologische, functionele en vasculaire uitkomsten.

Scenario	Aanbevolen manoeuvre	Belangrijke overweging
Graft geïdentificeerd binnen 5 cm van de geplande trocarlocatie	Overweeg alternatieve poortconfiguratie; gebruik optische invoer of open Hasson-techniek	Houd minimaal 5 cm afstand tot het gemarkeerde transplantaattraject
Transplantatie die hecht aan het peritoneum of blaas	Gebruik een koude schaar heel voorzichtig; Vermijd monopolaire energie binnen 1 cm van de graft	Thermische verspreiding kan PTFE-grafts tot 5 mm vanaf de toepassingsplaats beschadigen
Graft die het chirurgische veld verbergt of de toegang beperkt	Overweeg het weglaten van een ipsilaterale lymfadenectomie als de transplantatie bovenop externe iliacale vaten ligt	Balans tussen oncologische noodzaak en transplantatierisico
Onbedoeld transplantaatletsel intraoperatief vastgesteld	Onmiddellijk consult voor een vasculaire chirurgie; druk uitoefenen; Vermijd blind klemmen	PTFE-grafts zijn niet zelfdichtend; Primaire reparatie of interpositie-enting vereist doorgaans
Bezorgdheid over graftpatency na langdurige dissectie	Voer intraoperatieve Doppler-echo of graft-angiografie uit indien mogelijk	Documentflow vóór het sluiten van de buik
Postoperatieve hemoglobinedaling zonder zichtbaar bloedverlies	Emergente CT-angiografie om transplantaatbloeding of embolisatie uit te sluiten	Lage drempel voor betrokkenheid van vaatchirurgie

Tabel 2: Probleemoplossingsaanpak voor RARP bij patiënten met bestaande bekkenvaattransplantaten.

Discussie

Robot-assisted radicale prostatectomie bij patiënten met bestaande vasculaire transplantaten vormt een technisch uitdagende situatie vanwege het risico op transplantaatletsel tijdens het plaatsen van de trocar, bekkendissectie of het verwijderen van lymfeklieren. Dit geval toont aan dat veilige robotische prostatectomie kan worden bereikt door nauwgezette preoperatieve planning, interdisciplinaire samenwerking en zorgvuldige intraoperatieve techniek.

Het robotplatform biedt voordelen in deze complexe omgeving. High-definition 3D-visualisatie verbetert de identificatie van transplantaten en structuur, terwijl tremorfiltratie en gearticuleerde instrumenten een precieze dissectie in de bekkenruimte mogelijk maken. In vergelijking met open radicale prostatectomie verminderen robotondersteunde methoden bloedverlies, transfusiepercentages, ziekenhuisopnames en postoperatieve pijn¹¹. Een recente meta-analyse van 80 studies toonde aan dat RARP significant lagere positieve marge had (RR 0,893) en een lagere biochemische recidief (RR 0,713 versus open, 0,672 versus laparoscopisch)¹¹. Deze oncolologische voordelen zijn vooral relevant in reoperatieve of vervormde anatomische velden, zoals die met vasculaire transplantaties.

Perioperatieve voortzetting van lage dosis aspirine was in dit geval veilig en leidde niet tot overmatig bloedverlies. Deze bevinding komt overeen met een systematische review en meta-analyse van 1.481 patiënten die RARP ondergingen, die geen significante verschillen toonde tussen aspirinegebruikers en niet-gebruikers in totale complicaties (10,7% vs. 15,7%, RR 0,83; p=0,45), grote complicaties (1% vs. 3%, RR 0,98; p=0,98), geschatte bloedverlies (278 mL vs. 307 mL) of verblijfsduur^{in het ziekenhuis 12}. Hoewel een iets hogere bloedtransfusiegraad werd waargenomen in de aspirinegroep (2,6% versus 1,6%, p=0,04), was dit verschil klein en klinisch acceptabel¹². Opmerkelijk is dat opkomend bewijs suggereert dat aspirine gunstige effecten kan hebben op de biochemische terugkeervrije overleving na RARP, vooral bij patiënten met een hoger risico, wat extra reden biedt voor voortzetting wanneer klinisch geïndiceerd¹³.

Hoewel open radicale prostatectomie tactiele feedback en directe vasculaire controle biedt, vereist het een grotere incisie die door het iliofemorale crossover-transplantaattraject moet gaan. Laparoscopische radicale prostatectomie voorkomt grote incisies, maar mist de polsinstrumentatie en driedimensionale visualisatie van robotsystemen, waardoor een delicaat dissectie nabij vasculaire transplantaten uitdagender wordt. De gearticuleerde instrumenten en het vergrote zicht van het robotplatform zijn bijzonder voordelig wanneer men dicht bij grafts werkt.

Desalniettemin was preoperatieve driedimensionale vasculaire mapping met MRA-angiografie essentieel om het traject van de transplantatie en de relatie met de buikwand en bekkenvaaten te visualiseren. Directe huidmarkering van het transplantaatpad vertaalde beeldvormingsbevindingen in praktische intraoperatieve richtlijnen voor het plaatsen van trocaren. Op basis van onze ervaring en literatuurreview stellen wij de volgende probleemoplossingsaanpak voor (Tabel 2) voor RARP bij patiënten met bestaande bekkenvaattransplantaten:

Hoewel beperkt tot één enkel geval, toont dit rapport de haalbaarheid aan van het uitvoeren van complexe robotoncologische chirurgie bij patiënten met significante vasculaire comorbiditeiten. Het beschreven protocol kan dienen als referentie voor chirurgen die vergelijkbare gevallen behandelen. Toekomstige studies met grotere cohorten zijn nodig om gestandaardiseerde richtlijnen voor graftbeheer tijdens RARP vast te stellen, waaronder optimale trocar-configuraties, energiedissectieprotocollen en postoperatieve graftmonitoringsintervallen.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Gebarsten hechtdraad (4-0)	Ethicon		Absorbeerbare gebarsten hechtdraad om het dorsale vasculaire complex te hechten
Dubbelarmige gebarsten hechtdraad (3-0)	Ethicon		Absorbeerbare gebarsten hechtdraad om de vesicourethrale anastomose uit te voeren
Monocryl (3-0)	Ethicon		Monofilament hechtdraad
Indocyaangroen (ICG) kleurstof	Diagnostic Green GmbH		25 mg flacon
da Vinci X robotisch systeem	Intuitive Surgical		Robotisch systeem
Transurethrale Foley katheter 18 Charriere	B. Braun Melsungen AG		18 Fr, 2 weg