Risicofactoren en voorspelling van regressie van de mediale canthale hoek na een gemodificeerde V-vormige concealed flap canthoplastiek

Samenvatting

Dit protocol is bedoeld om de intraoperatieve meting van vouwingsparameters van het voorste deel van de mediale canthale pees te standaardiseren tijdens een gemodificeerde V-vormige verborgen flap canthoplastiek en om de associatie daarvan met postoperatieve regressie van de mediale canthale hoek te beoordelen.

Samenvatting

Deze studie was gericht op het definiëren van een reproduceerbaar intraoperatief meetprotocol voor een gemodificeerde V-vormige canthoplastiek met verborgen flap en het karakteriseren van de associatie tussen kwantitatieve vouwparameters van het anterieure deel van de mediale canthale pees (MCT) en postoperatieve regressie van de mediale canthale hoek. In deze prospectieve cohortstudie werden 331 opeenvolgende patiënten die aan de procedure werden onderworpen, geïncludeerd. De intraoperatieve vouwlengte (L), vouwhoek (θ), positie van het vouwpunt (P), het fixatievlak en de graad van hechting-spanning werden geregistreerd met behulp van een gestandaardiseerd protocol. De regressie van de mediale canthale hoek na 6 maanden werd beoordeeld op basis van gestandaardiseerde foto's ten opzichte van de baseline één week na de operatie. Multivariabele logistische regressie werd gebruikt om associaties tussen de intraoperatieve metingen en de postoperatieve regressie te onderzoeken, en het resulterende model werd intern gevalideerd met bootstrap-resampling. De incidentie van regressie van de mediale canthale hoek na 6 maanden was 24,6%. Een grotere L, θ en P werkten beschermend, terwijl pees-/zachtweefselfixatie, lage hechting-spanning, een ernstiger epicanthale plooi, dik zacht weefsel, een grotere preoperatieve mediale canthale hoek en een langere operatietijd geassocieerd waren met een verhoogd risico. De schijnbare oppervlakte onder de receiver operating characteristic (ROC)-curve (AUC) van het intern gevalideerde model was 0,85 (95% betrouwbaarheidsinterval [CI], 0,81–0,89), en de optimisme-gecorrigeerde AUC was 0,81 (95% CI, 0,77–0,85). Deze bevindingen ondersteunen de haalbaarheid van kwantitatieve intraoperatieve beoordeling, maar moeten worden geïnterpreteerd als intern gevalideerd bewijsmateriaal uit één centrum dat externe validatie vereist voordat het op bredere klinische schaal kan worden toegepast.

Inleiding

Epicanthisplicae zijn veelvoorkomende anatomische kenmerken van de mediale canthus bij Oost-Aziatische populaties en vormen een belangrijke overweging bij Aziatische ooglidchirurgie¹. Eerdere studies hebben een hoge prevalentie van epicanthisplicae onder Oost-Aziatische populaties gerapporteerd en de postoperatieve cosmetische resultaten na een epicanthisplastiek geëvalueerd². De plooi kan de horizontale palpebrale fissuur visueel verkorten, de waargenomen intercanthale afstand vergroten en de caruncula lacrimalis of de mediale canthuscontour aan het zicht onttrekken. Een gemodificeerde V-vormige concealed flap canthoplastiek wordt uitgevoerd om de morfologie van de mediale canthus te verbeteren, maar postoperatieve regressie van de mediale canthushoek kan de duurzaamheid van de initiële correctie verminderen³. Omdat zelfs kleine veranderingen in de positie van de mediale canthus de esthetische tevredenheid kunnen beïnvloeden, is een reproduceerbare meting van de postoperatieve regressie en de intraoperatieve factoren die daarmee geassocieerd zijn klinisch van belang.

Eerdere studies naar epicanthoplastiek hebben zich voornamelijk gericht op het ontwerp van de flap, het camoufleren van littekens en de postoperatieve optimalisatie van littekens^4,5. Deze verfijningen zijn belangrijk, maar ze verklaren niet volledig waarom sommige patiënten een vertraagde regressie van de mediale canthale hoek ervaren tijdens littekenremodellering. Recente studies naar oogheelkundige resultaten en bewijssyntheses hebben verder de nadruk gelegd op het belang van gestandaardiseerde beeldvorming, kwantitatieve eindpunten en reproduceerbare methoden voor risicostratificatie om de chirurgische stabiliteit te evalueren en postoperatieve resultaten te voorspellen⁶. Recente studies naar de beoordeling van oogheelkundige resultaten hebben het belang benadrukt van gestandaardiseerde beeldvorming, kwantitatieve metingen en reproduceerbare evaluatiekaders om de objectiviteit en vergelijkbaarheid van de beoordeling van chirurgische uitkomsten te verbeteren^7,8,9. Deze benaderingen bieden een methodologische basis voor de ontwikkeling van meer reproduceerbare chirurgische evaluatieprotocollen. In deze context kan de anterieure zijde van de MCT worden beschouwd als een diepe structurele ondersteuning die intraoperatief kan worden gemeten en gewijzigd, in plaats van een impliciet technisch detail dat uitsluitend wordt overgelaten aan de ervaring van de chirurg^10,11.

De gemodificeerde V-vormige verborgen laptechniek combineert een verborgen incisieplaatsing met de reconstructie van de mediale canthise kromming, in overeenstemming met recente anatomische benaderingen die gericht zijn op het herstellen van de mediale canthise configuratie¹². De belangrijkste methodologische bijdrage van het huidige protocol is de intraoperatieve meetreeks die wordt gebruikt om de diepe ondersteuning te kwantificeren, inclusief de identificatie van de anterieure MCT-tak, gestandaardiseerde tractie, de meting van L, θ en P, en de documentatie van het fixatievlak en de hechtingsspanning (Figuur 1). Het voorspellende model vormt een secundaire toepassing van deze reproduceerbare metingen en is niet de primaire focus van het protocol. Het standaardiseren van deze stappen kan de variabiliteit tussen chirurgen verminderen en ervoor zorgen dat postoperatieve regressie kan worden geanalyseerd aan de hand van meetbare intraoperatieve parameters¹³.

Daarom is deze studie ontworpen om de intraoperatieve kwantificering van de plooiing van het voorste MCT-lid tijdens een gemodificeerde V-vormige verborgen flap-canthoplastiek te standaardiseren en om te onderzoeken hoe deze metingen zich verhouden tot de regressie van de mediale canthale hoek na 6 maanden. Het protocol koppelt procedurele stappen, definities van metingen, postoperatieve uitkomstbeoordeling op basis van beelden en interne modelvalidatie, waardoor een gestructureerde workflow ontstaat die gereproduceerd en verder geëvalueerd kan worden in verschillende chirurgische omgevingen.

Protocol

Voer alle procedures met menselijke deelnemers uit in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de institutionele vereisten. Van alle deelnemers is voorafgaand aan de inschrijving schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. Voor de publicatie van klinische foto's is aparte schriftelijke toestemming verkregen van de deelnemers van wie afbeeldingen in het manuscript zijn opgenomen. Afbeeldingen zijn waar mogelijk bijgesneden of beperkt tot de perioculaire regio om de identificeerbaarheid van patiënten te minimaliseren. De studie is goedgekeurd door de Ethiekcommissie van het Tianjin Medical University Eye Hospital (goedkeuringsnr. 2025KY-35). 

1. Selectie van deelnemers en preoperatieve evaluatie

1. Screen opeenvolgende volwassen patiënten (18 jaar of ouder) die een gemodificeerde V-vormige canthoplastiek met verborgen lap aanvragen voor de correctie van een epicanthale plooi of ter verbetering van de mediale canthiscontuur. In Aanmerking komende gevallen kunnen unilaterale of bilaterale procedures omvatten en een milde, matige of ernstige epicanthale plooi, mits gestandaardiseerde fotografie en een follow-up van 6 maanden kunnen worden voltooid.
2. Sluit patiënten uit met een voorgeschiedenis van chirurgie die de anatomie van de mediale orbit beïnvloedt.
3. Sluit gevallen uit met ernstige congenitale of posttraumatische deformiteiten die een gelijktijdige complexe mediale orbitale reconstructie vereisen.
4. Sluit personen uit met een actieve infectie, significante inflammatoire huidaandoeningen of een bevestigde abnormale neiging tot keloïdvorming.
5. Maak gestandaardiseerde anterieure en lokale close-up foto's met hetzelfde digitale camerasysteem uitgerust met een vaste lens, een vaste afstand tussen patiënt en camera van ongeveer 1,0 m, diffuse frontale verlichting, een neutrale achtergrond en de cameralens horizontaal uitgelijnd met de interpupillaire lijn. Noteer het cameramodel, de brandpuntsafstand of zoominstelling en de afstand, zodat dezelfde opstelling tijdens de follow-up kan worden herhaald.
6. Houd een uniforme lichtintensiteit en belichtingsinstellingen aan. Verzoek de patiënt om rechtop te zitten met het Frankfort-horizontaalvlak waterpas, het hoofd gecentreerd, beide ogen natuurlijk open en een ontspannen gezichtsuitdrukking. Gebruik het mediale canthuspunt, het pupilcentrum, de referentie van de mediale orbitale rand en de palpebrale rand als reproduceerbare referentiepunten voor beeldmeting.
7. Instrueer de patiënt om een gecentreerde hoofdpositie en een horizontale blik te behouden.
8. Verzoek de patiënt om de ogen natuurlijk open te houden en de gezichtsuitdrukkingen ontspannen te houden om fluctuaties in de spanning van het weke weefsel te minimaliseren.

2. Preoperatieve markering en chirurgische voorbereiding 

OPMERKING: Figuur 2 toont de stapsgewijze intraoperatieve foto's van de procedure, en Figuur 3 toont de intraoperatieve kwantificatieworkflow voor de parameters van de anterieure MCT-ledematenvouwing en de meting van de mediale canthushoek.

1. Markeer het beoogde nieuwe mediale canthuspunt, het bestaande mediale canthuspunt en de geplande ledematen van de verborgen V-vormige incisie terwijl de patiënt rechtop zit. 
2. Ontwerp elke zijde van de verborgen V-vormige incisie met een lengte van ongeveer 5–8 mm en een ingesloten hoek van ongeveer 60–90°. Pas de lengte en hoek van de zijden aan op basis van de ernst van de epicanthische plooi, de overtolligheid van het weefsel en de beoogde mediale verplaatsing van het nieuwe mediale canthuspunt. 
3. Noteer de gekozen incisieafmetingen vóór de incisie en reproduceer dezelfde parameters aan de contralaterale zijde bij bilaterale procedures. 
4. Bevestig de links-rechts symmetrie met behulp van de gezichtsmiddellijn, de interpupillaire lijn, de lengte van de palpebrale fissuur en de intercanthale afstand vóór de lokale anesthesie of incisie.
5. Positioneer de benodigde referentiepunten om de basislijn vast te stellen voor de daaropvolgende symmetriebeoordeling en de meting van de regressie van de mediale canthushoek (Figuur 2A).
6. Verifieer de anatomische ijkpunten en bevestig de aangewezen plooias (Figuur 2B).
7. Zorg ervoor dat de geplande plooirichting en fixatiepunten overeenkomen met de vooraf gedefinieerde anatomische referenties.

3. Chirurgische incisie en blootlegging van het ligament

1. Maak de incisie strikt langs de preoperatieve ontwerplijn.
2. Dissekeer door de subcutane laag en de lagen van de musculus orbicularis oculi in het vooraf gemarkeerde vlak, waarbij u oppervlakkig blijft ten opzichte van de traanafvoerstructuren en onnodig trauma aan de mediale orbitale regio vermijdt. 
3. Identificeer de anterieure tak van de MCT als een stevige fibreuze band die zich uitstrekt van het weke weefsel van de mediale canthus naar de mediale orbitale rand/het periostale gebied, terwijl de traanuitgang (canaliculus lacrimalis), de mediale canthusvaten en het caruncula-weefsel buiten het dissectieveld worden gehouden.
   WAARSCHUWING: Identificeer en behoud de traanuitgang, de mediale canthusvaten en het aangrenzende weke weefsel zorgvuldig gedurende de gehele dissectie. Te diepe of foutief gerichte dissectie kan leiden tot letsel aan het traanafvoersysteem, verhoogde bloedingen, postoperatieve littekenvorming of vervorming van de mediale canthuscontour.
4. Identificeer de anterieure tak van de mediale canthustendine binnen de mediale orbitale weefsels (Figuur 1A).
5. Exposeer de anterieure fibreuze band duidelijk voordat u begint met de vouwprocedure (Figuur 2D).

4. Intraoperatieve vouwing en kwantificering van parameters

1. Pas gestandaardiseerde mediale-naar-laterale tractie toe met een fijne pincet of een huidhaak totdat de mediale plooi is afgevlakte zonder zichtbare bleking, scheuring of vervorming van de ooglidrand. Omdat directe krachtmeting tijdens de operatie doorgaans niet beschikbaar is, wordt aanvaardbare tractie operationeel gedefinieerd als de minimale kracht die nodig is om volledige afvlakking van de plooi te bereiken terwijl stabiele anatomische referentiepunten behouden blijven.
2. Voer de vouwmanoeuvre van de anterieure tak uit langs de bevestigde as (Figuur 2E).
3. Definieer de vouwlengte (L, mm) als de lineaire afstand van de vouwoorsprong op de blootgestelde anterieure MCT-tak tot het beoogde fixatiepunt langs de vouctor; meet deze met een digitale chirurgische schuifmaat op 0,1 mm nauwkeurig. 
4. Definieer de positie van het vouwpunt (P, mm) als de afstand van het mediale canthis-referentiepunt tot de apex van de vouw of het fixatiegerelateerde keerpunt, intraoperatief gemeten met dezelfde digitale chirurgische schuifmaat. 
5. Meet de vouwhoek (θ, graden) met behulp van gekalibreerde beeldanalyse op basis van een intraoperatieve foto die loodrecht op het operatieve veld is genomen, waarbij de hoek wordt gedefinieerd tussen de vector van de gevouwen MCT-tak en de referentielijn van de mediale orbitale rand/fixatie. 
   OPMERKING: De meetgeometrie en anatomische referentiepunten zijn weergegeven in Figuur 1C en Figuur 3C,D. Herhaal elke meting drie keer en gebruik de gemiddelde waarde voor de analyse.

5. Fixatie en wondsluiting

1. Fixeer de gevouwen anterieure MCT-ledematen met 6-0 nylon of 6-0 polypropyleen op een fijne oftalmologische naald. Plaats één of twee onderbroken fixatiehechtingen, afhankelijk van de weefseldikte en intraoperatieve stabiliteit, waarbij de plooi wordt verankerd aan het periostale/diepe fasciale vlak indien dit veilig toegankelijk is, of aan het pees-/weke delen-vlak wanneer diepe verankering niet mogelijk is. 
2. Knoop de hechtingen weg van de huidrand en controleer of de mediale canthiscontour stabiel is zonder overmatige bleking, vervorming van de ooglidrand of canaliculaire tractie.
3. Noteer het specifieke fixatievlak dat tijdens de procedure is gebruikt.
4. Gradeer de hechtingsspanning voor het sluiten met behulp van vooraf gedefinieerde categorieën: lage spanning duidt op zichtbare terugvering of instabiele appositie van de plooi na het knopen; matige spanning duidt op stabiele appositie met behoud van capillaire kleur en geen vervorming van de ooglidrand; hoge spanning duidt op een stevige fixatie vergezeld van weefselbleking, compressie van de plooi of contourvervorming. 
   OPMERKING: Voor de modellering werden matige en hoge spanning gegroepeerd als matige/hoge spanning en vergeleken met lage spanning.
5. Drapeer de flap opnieuw en voer de wondsluiting uit, waarbij een spanningsevenwicht wordt gewaarborgd (Figuur 2G).
6. Maak direct postoperatieve foto's om de initiële anatomische reductie te documenteren (Figuur 2H).
   OPMERKING: Op dit punt is de chirurgische procedure voltooid en kan de patiënt herstellen volgens de institutionele postoperatieve zorgprotocollen. Gestandaardiseerde follow-upfotografie en uitkomstmetingen moeten worden uitgevoerd tijdens de geplande postoperatieve bezoeken, beginnend ongeveer 1 week na de operatie.

6. Postoperatieve follow-up en beeldmeting

1. Plan postoperatieve controlebezoeken op ongeveer 1 week, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden.
2. Maak bij elk controlebezoek gestandaardiseerde anterieure beelden en close-up opnamen met behulp van het gestandaardiseerde beeldvormingsprotocol zoals beschreven in sectie 1.
3. Definieer de metingen die bij de controle na 1 week zijn verkregen als de referentietoestand bij baseline.
4. Definieer de mediale canthushalhoek (MCA) als de hoek die bij het mediale canthuspunt wordt gevormd door de superieure en inferieure referentielijnen van de palpebrale rand die langs de boven- en onderooglidranden lopen. Identificeer het mediale canthuspunt en de overeenkomstige referentiepunten van de ooglidrand volgens het vooraf gedefinieerde anatomische referentiepuntensysteem (Figuur 3A)¹⁴.
5. Kalibreer elke foto met behulp van de gestandaardiseerde beeldvormingscondities beschreven in sectie 1, inclusief de vaste afstand tussen patiënt en camera en de uitlijning van de camera. Meet de MCA met ImageJ-software (versie 1.54) op basis van het gekalibreerde beeld. 
6. Laat alle metingen uitvoeren door twee onafhankelijke gemaskeerde waarnemers. Wanneer het verschil tussen de waarnemers ≤2° is, wordt de gemiddelde waarde voor de analyse gebruikt; wanneer het verschil 2° overschrijdt, wordt een derde onafhankelijke meting verricht en wordt de mediaan van de drie waarden gebruikt.
7. Definieer regressie van de mediale canthushalhoek als een postoperatieve toename van de MCA van ten minste 3° en/of een posterieure verplaatsing van het mediale canthuspunt van ten minste 1,0 mm na 6 maanden vergeleken met de postoperatieve baseline na 1 week. 
8. Gradeer de ernst als mild (1,0 tot <2,0 mm verplaatsing of 3° tot <5° MCA-toename), matig (2,0 tot <3,0 mm verplaatsing of 5° tot <8° MCA-toename), of ernstig (ten minste 3,0 mm verplaatsing of ten minste 8° MCA-toename). Wanneer de categorieën voor hoek en verplaatsing verschillen, wordt de hogere ernstgraad toegekend.

7. Statistische analyse en predictieve modellering

1. Druk continue variabelen uit als gemiddelde en standaarddeviatie of mediaan en interkwartielafstand.
2. Representeer categorische variabelen als frequenties en percentages.
3. Stel de demografische, anatomische en chirurgische basiskenmerken samen om de cohorten met en zonder regressie te vergelijken (Tabel 1).
4. Vat de intraoperatieve kwantitatieve vouwparameters samen en bereken de metrieken voor de meetbetrouwbaarheid (Tabel 2).
5. Documenteer de incidentie en de ernstgradering van postoperatieve regressie van de mediale canthale hoek over alle evaluatietijdspunten (Tabel 3).
6. Voer een univariabele analyse uit om voorlopige associaties tussen kandidaatvariabelen en het primaire eindpunt te identificeren (Tabel 4).
7. Voer een multivariabele logistische regressie uit om onafhankelijke predictoren te identificeren en gecorrigeerde effecten te schatten (Tabel 5).
8. Beoordeel ontbrekende gegevens vóór het modelleren. Sluit variabelen met meer dan 20% ontbrekende gegevens uit van het primaire model. 
9. Voer voor variabelen met ≤20% ontbrekende gegevens die plausibel als willekeurig ontbrekend (missing at random) worden beschouwd, meerdere imputaties uit met geketende vergelijkingen (chained equations) met 20 geïmputeerde datasets, inclusief de uitkomstvariabele en alle kandidaatpredictoren in het imputatiemodel. Vergelijk de gepoolde schattingen van de geïmputeerde datasets met de resultaten van een complete-case sensitiviteitsanalyse.
10. Selecteer kandidaatpredictoren op basis van klinische voorafspecificatie en univariabele screening (P < 0,10), terwijl sterk collineare variabelen in hetzelfde model worden vermeden. Evalueer collineariteit met variantie-inflatiefactoren en behoud een acceptabele event-per-variable ratio voor de 74 regressiegevallen.
11. Voer interne validatie uit met 1.000 bootstrap-resamples om de optimisme-gecorrigeerde discriminatie, kalibratieshelling en -intercept, Brier-score en het netto voordeel van de beslissingscurve te schatten. Voer alle analyses uit in een geschikte data-analyse softwareapplicatie (hier, SPSS versie 26.0) en verifieer graphics en aanvullende modeldiagnostiek met behulp van de bijbehorende statistische softwareworkflow.
12. Evalueer het discriminerend vermogen van het model met behulp van de area under the ROC curve (AUC).
13. Vat de predictieve prestaties, kalibratieparameters en het netto klinische voordeel samen via een decision curve-analyse (Tabel 6).

Resultaten

Basiskenmerken

Volgens de definitie van de primaire uitkomst ondergingen 31 patiënten een gemodificeerde V-vormige canthoplastiek met verborgen flap en werden zij opgenomen in de analytische cohort. Bij het primaire eindpunt na 6 maanden voldeden 74 patiënten (24,6%) aan de criteria voor regressie van de mediale canthale hoek en 257 niet. De cohort bestond voornamelijk uit vrouwen (286/31, 86,4%), met een gemiddelde leeftijd van 26,8 ± 5,9 jaar. Patiënten met regressie waren o...

Discussie

Deze studie stelt een gestandaardiseerde intraoperatieve meetworkflow vast voor het kwantificeren van de plooiing van de anterieure MCT-tak tijdens een gemodificeerde V-vormige concealed flap canthoplastiek. Het protocol integreert reproduceerbare identificatie van anatomische ijkpunten, gecontroleerde tractie, kwantitatieve beoordeling van de plooiingsgeometrie en gestructureerde documentatie van fixatiekenmerken. Het voorspellende model vormt een secundaire toepassing van deze gestandaardiseerde metingen en is niet de ...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Digitale chirurgische schuifmaat	Mitutoyo Corporation	Serie 500	Meting van de intraoperatieve plooilengte (L) en de positie van het plooipunt (P)
ImageJ-software	National Institutes of Health (NIH)	Versie 1.54	Meting van de mediale canthale hoek en landmark-coördinaten
SPSS statistische software	IBM Corporation	Versie 26.0	Multivariabele logistische regressie en constructie van het predictieve model
Gestandaardiseerd digitaal camerasysteem	Canon Inc.	EOS 90D	Verwerving van gestandaardiseerde perioperatieve foto's
Chirurgische gradenboog	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	Standaard chirurgische graad	Meting van de intraoperatieve plooishoek (θ)