Dit protocol is bedoeld om de intraoperatieve meting van vouwingsparameters van het voorste deel van de mediale canthale pees te standaardiseren tijdens een gemodificeerde V-vormige verborgen flap canthoplastiek en om de associatie daarvan met postoperatieve regressie van de mediale canthale hoek te beoordelen.
Methodenartikel
Risicofactoren en voorspelling van regressie van de mediale canthale hoek na een gemodificeerde V-vormige concealed flap canthoplastiek
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Deze studie was gericht op het definiëren van een reproduceerbaar intraoperatief meetprotocol voor een gemodificeerde V-vormige canthoplastiek met verborgen flap en het karakteriseren van de associatie tussen kwantitatieve vouwparameters van het anterieure deel van de mediale canthale pees (MCT) en postoperatieve regressie van de mediale canthale hoek. In deze prospectieve cohortstudie werden 331 opeenvolgende patiënten die aan de procedure werden onderworpen, geïncludeerd. De intraoperatieve vouwlengte (L), vouwhoek (θ), positie van het vouwpunt (P), het fixatievlak en de graad van hechting-spanning werden geregistreerd met behulp van een gestandaardiseerd protocol. De regressie van de mediale canthale hoek na 6 maanden werd beoordeeld op basis van gestandaardiseerde foto's ten opzichte van de baseline één week na de operatie. Multivariabele logistische regressie werd gebruikt om associaties tussen de intraoperatieve metingen en de postoperatieve regressie te onderzoeken, en het resulterende model werd intern gevalideerd met bootstrap-resampling. De incidentie van regressie van de mediale canthale hoek na 6 maanden was 24,6%. Een grotere L, θ en P werkten beschermend, terwijl pees-/zachtweefselfixatie, lage hechting-spanning, een ernstiger epicanthale plooi, dik zacht weefsel, een grotere preoperatieve mediale canthale hoek en een langere operatietijd geassocieerd waren met een verhoogd risico. De schijnbare oppervlakte onder de receiver operating characteristic (ROC)-curve (AUC) van het intern gevalideerde model was 0,85 (95% betrouwbaarheidsinterval [CI], 0,81–0,89), en de optimisme-gecorrigeerde AUC was 0,81 (95% CI, 0,77–0,85). Deze bevindingen ondersteunen de haalbaarheid van kwantitatieve intraoperatieve beoordeling, maar moeten worden geïnterpreteerd als intern gevalideerd bewijsmateriaal uit één centrum dat externe validatie vereist voordat het op bredere klinische schaal kan worden toegepast.
Inleiding
Epicanthisplicae zijn veelvoorkomende anatomische kenmerken van de mediale canthus bij Oost-Aziatische populaties en vormen een belangrijke overweging bij Aziatische ooglidchirurgie1. Eerdere studies hebben een hoge prevalentie van epicanthisplicae onder Oost-Aziatische populaties gerapporteerd en de postoperatieve cosmetische resultaten na een epicanthisplastiek geëvalueerd2. De plooi kan de horizontale palpebrale fissuur visueel verkorten, de waargenomen intercanthale afstand vergroten en de caruncula lacrimalis of de mediale canthuscontour aan het zicht onttrekken. Een gemodificeerde V-vormige concealed flap canthoplastiek wordt uitgevoerd om de morfologie van de mediale canthus te verbeteren, maar postoperatieve regressie van de mediale canthushoek kan de duurzaamheid van de initiële correctie verminderen3. Omdat zelfs kleine veranderingen in de positie van de mediale canthus de esthetische tevredenheid kunnen beïnvloeden, is een reproduceerbare meting van de postoperatieve regressie en de intraoperatieve factoren die daarmee geassocieerd zijn klinisch van belang.
Eerdere studies naar epicanthoplastiek hebben zich voornamelijk gericht op het ontwerp van de flap, het camoufleren van littekens en de postoperatieve optimalisatie van littekens4,5. Deze verfijningen zijn belangrijk, maar ze verklaren niet volledig waarom sommige patiënten een vertraagde regressie van de mediale canthale hoek ervaren tijdens littekenremodellering. Recente studies naar oogheelkundige resultaten en bewijssyntheses hebben verder de nadruk gelegd op het belang van gestandaardiseerde beeldvorming, kwantitatieve eindpunten en reproduceerbare methoden voor risicostratificatie om de chirurgische stabiliteit te evalueren en postoperatieve resultaten te voorspellen6. Recente studies naar de beoordeling van oogheelkundige resultaten hebben het belang benadrukt van gestandaardiseerde beeldvorming, kwantitatieve metingen en reproduceerbare evaluatiekaders om de objectiviteit en vergelijkbaarheid van de beoordeling van chirurgische uitkomsten te verbeteren7,8,9. Deze benaderingen bieden een methodologische basis voor de ontwikkeling van meer reproduceerbare chirurgische evaluatieprotocollen. In deze context kan de anterieure zijde van de MCT worden beschouwd als een diepe structurele ondersteuning die intraoperatief kan worden gemeten en gewijzigd, in plaats van een impliciet technisch detail dat uitsluitend wordt overgelaten aan de ervaring van de chirurg10,11.
De gemodificeerde V-vormige verborgen laptechniek combineert een verborgen incisieplaatsing met de reconstructie van de mediale canthise kromming, in overeenstemming met recente anatomische benaderingen die gericht zijn op het herstellen van de mediale canthise configuratie12. De belangrijkste methodologische bijdrage van het huidige protocol is de intraoperatieve meetreeks die wordt gebruikt om de diepe ondersteuning te kwantificeren, inclusief de identificatie van de anterieure MCT-tak, gestandaardiseerde tractie, de meting van L, θ en P, en de documentatie van het fixatievlak en de hechtingsspanning (Figuur 1). Het voorspellende model vormt een secundaire toepassing van deze reproduceerbare metingen en is niet de primaire focus van het protocol. Het standaardiseren van deze stappen kan de variabiliteit tussen chirurgen verminderen en ervoor zorgen dat postoperatieve regressie kan worden geanalyseerd aan de hand van meetbare intraoperatieve parameters13.
Daarom is deze studie ontworpen om de intraoperatieve kwantificering van de plooiing van het voorste MCT-lid tijdens een gemodificeerde V-vormige verborgen flap-canthoplastiek te standaardiseren en om te onderzoeken hoe deze metingen zich verhouden tot de regressie van de mediale canthale hoek na 6 maanden. Het protocol koppelt procedurele stappen, definities van metingen, postoperatieve uitkomstbeoordeling op basis van beelden en interne modelvalidatie, waardoor een gestructureerde workflow ontstaat die gereproduceerd en verder geëvalueerd kan worden in verschillende chirurgische omgevingen.
Protocol
Voer alle procedures met menselijke deelnemers uit in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de institutionele vereisten. Van alle deelnemers is voorafgaand aan de inschrijving schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. Voor de publicatie van klinische foto's is aparte schriftelijke toestemming verkregen van de deelnemers van wie afbeeldingen in het manuscript zijn opgenomen. Afbeeldingen zijn waar mogelijk bijgesneden of beperkt tot de perioculaire regio om de identificeerbaarheid van patiënten te minimaliseren. De studie is goedgekeurd door de Ethiekcommissie van het Tianjin Medical University Eye Hospital (goedkeuringsnr. 2025KY-35).
1. Selectie van deelnemers en preoperatieve evaluatie
- Screen opeenvolgende volwassen patiënten (18 jaar of ouder) die een gemodificeerde V-vormige canthoplastiek met verborgen lap aanvragen voor de correctie van een epicanthale plooi of ter verbetering van de mediale canthiscontuur. In Aanmerking komende gevallen kunnen unilaterale of bilaterale procedures omvatten en een milde, matige of ernstige epicanthale plooi, mits gestandaardiseerde fotografie en een follow-up van 6 maanden kunnen worden voltooid.
- Sluit patiënten uit met een voorgeschiedenis van chirurgie die de anatomie van de mediale orbit beïnvloedt.
- Sluit gevallen uit met ernstige congenitale of posttraumatische deformiteiten die een gelijktijdige complexe mediale orbitale reconstructie vereisen.
- Sluit personen uit met een actieve infectie, significante inflammatoire huidaandoeningen of een bevestigde abnormale neiging tot keloïdvorming.
- Maak gestandaardiseerde anterieure en lokale close-up foto's met hetzelfde digitale camerasysteem uitgerust met een vaste lens, een vaste afstand tussen patiënt en camera van ongeveer 1,0 m, diffuse frontale verlichting, een neutrale achtergrond en de cameralens horizontaal uitgelijnd met de interpupillaire lijn. Noteer het cameramodel, de brandpuntsafstand of zoominstelling en de afstand, zodat dezelfde opstelling tijdens de follow-up kan worden herhaald.
- Houd een uniforme lichtintensiteit en belichtingsinstellingen aan. Verzoek de patiënt om rechtop te zitten met het Frankfort-horizontaalvlak waterpas, het hoofd gecentreerd, beide ogen natuurlijk open en een ontspannen gezichtsuitdrukking. Gebruik het mediale canthuspunt, het pupilcentrum, de referentie van de mediale orbitale rand en de palpebrale rand als reproduceerbare referentiepunten voor beeldmeting.
- Instrueer de patiënt om een gecentreerde hoofdpositie en een horizontale blik te behouden.
- Verzoek de patiënt om de ogen natuurlijk open te houden en de gezichtsuitdrukkingen ontspannen te houden om fluctuaties in de spanning van het weke weefsel te minimaliseren.
2. Preoperatieve markering en chirurgische voorbereiding
OPMERKING: Figuur 2 toont de stapsgewijze intraoperatieve foto's van de procedure, en Figuur 3 toont de intraoperatieve kwantificatieworkflow voor de parameters van de anterieure MCT-ledematenvouwing en de meting van de mediale canthushoek.
- Markeer het beoogde nieuwe mediale canthuspunt, het bestaande mediale canthuspunt en de geplande ledematen van de verborgen V-vormige incisie terwijl de patiënt rechtop zit.
- Ontwerp elke zijde van de verborgen V-vormige incisie met een lengte van ongeveer 5–8 mm en een ingesloten hoek van ongeveer 60–90°. Pas de lengte en hoek van de zijden aan op basis van de ernst van de epicanthische plooi, de overtolligheid van het weefsel en de beoogde mediale verplaatsing van het nieuwe mediale canthuspunt.
- Noteer de gekozen incisieafmetingen vóór de incisie en reproduceer dezelfde parameters aan de contralaterale zijde bij bilaterale procedures.
- Bevestig de links-rechts symmetrie met behulp van de gezichtsmiddellijn, de interpupillaire lijn, de lengte van de palpebrale fissuur en de intercanthale afstand vóór de lokale anesthesie of incisie.
- Positioneer de benodigde referentiepunten om de basislijn vast te stellen voor de daaropvolgende symmetriebeoordeling en de meting van de regressie van de mediale canthushoek (Figuur 2A).
- Verifieer de anatomische ijkpunten en bevestig de aangewezen plooias (Figuur 2B).
- Zorg ervoor dat de geplande plooirichting en fixatiepunten overeenkomen met de vooraf gedefinieerde anatomische referenties.
3. Chirurgische incisie en blootlegging van het ligament
- Maak de incisie strikt langs de preoperatieve ontwerplijn.
- Dissekeer door de subcutane laag en de lagen van de musculus orbicularis oculi in het vooraf gemarkeerde vlak, waarbij u oppervlakkig blijft ten opzichte van de traanafvoerstructuren en onnodig trauma aan de mediale orbitale regio vermijdt.
- Identificeer de anterieure tak van de MCT als een stevige fibreuze band die zich uitstrekt van het weke weefsel van de mediale canthus naar de mediale orbitale rand/het periostale gebied, terwijl de traanuitgang (canaliculus lacrimalis), de mediale canthusvaten en het caruncula-weefsel buiten het dissectieveld worden gehouden.
WAARSCHUWING: Identificeer en behoud de traanuitgang, de mediale canthusvaten en het aangrenzende weke weefsel zorgvuldig gedurende de gehele dissectie. Te diepe of foutief gerichte dissectie kan leiden tot letsel aan het traanafvoersysteem, verhoogde bloedingen, postoperatieve littekenvorming of vervorming van de mediale canthuscontour. - Identificeer de anterieure tak van de mediale canthustendine binnen de mediale orbitale weefsels (Figuur 1A).
- Exposeer de anterieure fibreuze band duidelijk voordat u begint met de vouwprocedure (Figuur 2D).
4. Intraoperatieve vouwing en kwantificering van parameters
- Pas gestandaardiseerde mediale-naar-laterale tractie toe met een fijne pincet of een huidhaak totdat de mediale plooi is afgevlakte zonder zichtbare bleking, scheuring of vervorming van de ooglidrand. Omdat directe krachtmeting tijdens de operatie doorgaans niet beschikbaar is, wordt aanvaardbare tractie operationeel gedefinieerd als de minimale kracht die nodig is om volledige afvlakking van de plooi te bereiken terwijl stabiele anatomische referentiepunten behouden blijven.
- Voer de vouwmanoeuvre van de anterieure tak uit langs de bevestigde as (Figuur 2E).
- Definieer de vouwlengte (L, mm) als de lineaire afstand van de vouwoorsprong op de blootgestelde anterieure MCT-tak tot het beoogde fixatiepunt langs de vouctor; meet deze met een digitale chirurgische schuifmaat op 0,1 mm nauwkeurig.
- Definieer de positie van het vouwpunt (P, mm) als de afstand van het mediale canthis-referentiepunt tot de apex van de vouw of het fixatiegerelateerde keerpunt, intraoperatief gemeten met dezelfde digitale chirurgische schuifmaat.
- Meet de vouwhoek (θ, graden) met behulp van gekalibreerde beeldanalyse op basis van een intraoperatieve foto die loodrecht op het operatieve veld is genomen, waarbij de hoek wordt gedefinieerd tussen de vector van de gevouwen MCT-tak en de referentielijn van de mediale orbitale rand/fixatie.
OPMERKING: De meetgeometrie en anatomische referentiepunten zijn weergegeven in Figuur 1C en Figuur 3C,D. Herhaal elke meting drie keer en gebruik de gemiddelde waarde voor de analyse.
5. Fixatie en wondsluiting
- Fixeer de gevouwen anterieure MCT-ledematen met 6-0 nylon of 6-0 polypropyleen op een fijne oftalmologische naald. Plaats één of twee onderbroken fixatiehechtingen, afhankelijk van de weefseldikte en intraoperatieve stabiliteit, waarbij de plooi wordt verankerd aan het periostale/diepe fasciale vlak indien dit veilig toegankelijk is, of aan het pees-/weke delen-vlak wanneer diepe verankering niet mogelijk is.
- Knoop de hechtingen weg van de huidrand en controleer of de mediale canthiscontour stabiel is zonder overmatige bleking, vervorming van de ooglidrand of canaliculaire tractie.
- Noteer het specifieke fixatievlak dat tijdens de procedure is gebruikt.
- Gradeer de hechtingsspanning voor het sluiten met behulp van vooraf gedefinieerde categorieën: lage spanning duidt op zichtbare terugvering of instabiele appositie van de plooi na het knopen; matige spanning duidt op stabiele appositie met behoud van capillaire kleur en geen vervorming van de ooglidrand; hoge spanning duidt op een stevige fixatie vergezeld van weefselbleking, compressie van de plooi of contourvervorming.
OPMERKING: Voor de modellering werden matige en hoge spanning gegroepeerd als matige/hoge spanning en vergeleken met lage spanning. - Drapeer de flap opnieuw en voer de wondsluiting uit, waarbij een spanningsevenwicht wordt gewaarborgd (Figuur 2G).
- Maak direct postoperatieve foto's om de initiële anatomische reductie te documenteren (Figuur 2H).
OPMERKING: Op dit punt is de chirurgische procedure voltooid en kan de patiënt herstellen volgens de institutionele postoperatieve zorgprotocollen. Gestandaardiseerde follow-upfotografie en uitkomstmetingen moeten worden uitgevoerd tijdens de geplande postoperatieve bezoeken, beginnend ongeveer 1 week na de operatie.
6. Postoperatieve follow-up en beeldmeting
- Plan postoperatieve controlebezoeken op ongeveer 1 week, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden.
- Maak bij elk controlebezoek gestandaardiseerde anterieure beelden en close-up opnamen met behulp van het gestandaardiseerde beeldvormingsprotocol zoals beschreven in sectie 1.
- Definieer de metingen die bij de controle na 1 week zijn verkregen als de referentietoestand bij baseline.
- Definieer de mediale canthushalhoek (MCA) als de hoek die bij het mediale canthuspunt wordt gevormd door de superieure en inferieure referentielijnen van de palpebrale rand die langs de boven- en onderooglidranden lopen. Identificeer het mediale canthuspunt en de overeenkomstige referentiepunten van de ooglidrand volgens het vooraf gedefinieerde anatomische referentiepuntensysteem (Figuur 3A)14.
- Kalibreer elke foto met behulp van de gestandaardiseerde beeldvormingscondities beschreven in sectie 1, inclusief de vaste afstand tussen patiënt en camera en de uitlijning van de camera. Meet de MCA met ImageJ-software (versie 1.54) op basis van het gekalibreerde beeld.
- Laat alle metingen uitvoeren door twee onafhankelijke gemaskeerde waarnemers. Wanneer het verschil tussen de waarnemers ≤2° is, wordt de gemiddelde waarde voor de analyse gebruikt; wanneer het verschil 2° overschrijdt, wordt een derde onafhankelijke meting verricht en wordt de mediaan van de drie waarden gebruikt.
- Definieer regressie van de mediale canthushalhoek als een postoperatieve toename van de MCA van ten minste 3° en/of een posterieure verplaatsing van het mediale canthuspunt van ten minste 1,0 mm na 6 maanden vergeleken met de postoperatieve baseline na 1 week.
- Gradeer de ernst als mild (1,0 tot <2,0 mm verplaatsing of 3° tot <5° MCA-toename), matig (2,0 tot <3,0 mm verplaatsing of 5° tot <8° MCA-toename), of ernstig (ten minste 3,0 mm verplaatsing of ten minste 8° MCA-toename). Wanneer de categorieën voor hoek en verplaatsing verschillen, wordt de hogere ernstgraad toegekend.
7. Statistische analyse en predictieve modellering
- Druk continue variabelen uit als gemiddelde en standaarddeviatie of mediaan en interkwartielafstand.
- Representeer categorische variabelen als frequenties en percentages.
- Stel de demografische, anatomische en chirurgische basiskenmerken samen om de cohorten met en zonder regressie te vergelijken (Tabel 1).
- Vat de intraoperatieve kwantitatieve vouwparameters samen en bereken de metrieken voor de meetbetrouwbaarheid (Tabel 2).
- Documenteer de incidentie en de ernstgradering van postoperatieve regressie van de mediale canthale hoek over alle evaluatietijdspunten (Tabel 3).
- Voer een univariabele analyse uit om voorlopige associaties tussen kandidaatvariabelen en het primaire eindpunt te identificeren (Tabel 4).
- Voer een multivariabele logistische regressie uit om onafhankelijke predictoren te identificeren en gecorrigeerde effecten te schatten (Tabel 5).
- Beoordeel ontbrekende gegevens vóór het modelleren. Sluit variabelen met meer dan 20% ontbrekende gegevens uit van het primaire model.
- Voer voor variabelen met ≤20% ontbrekende gegevens die plausibel als willekeurig ontbrekend (missing at random) worden beschouwd, meerdere imputaties uit met geketende vergelijkingen (chained equations) met 20 geïmputeerde datasets, inclusief de uitkomstvariabele en alle kandidaatpredictoren in het imputatiemodel. Vergelijk de gepoolde schattingen van de geïmputeerde datasets met de resultaten van een complete-case sensitiviteitsanalyse.
- Selecteer kandidaatpredictoren op basis van klinische voorafspecificatie en univariabele screening (P < 0,10), terwijl sterk collineare variabelen in hetzelfde model worden vermeden. Evalueer collineariteit met variantie-inflatiefactoren en behoud een acceptabele event-per-variable ratio voor de 74 regressiegevallen.
- Voer interne validatie uit met 1.000 bootstrap-resamples om de optimisme-gecorrigeerde discriminatie, kalibratieshelling en -intercept, Brier-score en het netto voordeel van de beslissingscurve te schatten. Voer alle analyses uit in een geschikte data-analyse softwareapplicatie (hier, SPSS versie 26.0) en verifieer graphics en aanvullende modeldiagnostiek met behulp van de bijbehorende statistische softwareworkflow.
- Evalueer het discriminerend vermogen van het model met behulp van de area under the ROC curve (AUC).
- Vat de predictieve prestaties, kalibratieparameters en het netto klinische voordeel samen via een decision curve-analyse (Tabel 6).
Resultaten
Basiskenmerken
Volgens de definitie van de primaire uitkomst ondergingen 31 patiënten een gemodificeerde V-vormige canthoplastiek met verborgen flap en werden zij opgenomen in de analytische cohort. Bij het primaire eindpunt na 6 maanden voldeden 74 patiënten (24,6%) aan de criteria voor regressie van de mediale canthale hoek en 257 niet. De cohort bestond voornamelijk uit vrouwen (286/31, 86,4%), met een gemiddelde leeftijd van 26,8 ± 5,9 jaar. Patiënten met regressie waren ouder (28,4 ± 6,2 versus 26,3 ± 5,7 jaar, P = 0,012). Leeftijd dient daarom te worden geïnterpreteerd als een mogelijke risicomarker die verder onderzoek vereist.
Anatomische en morfologische verschillen waren ongunstiger in de regressiegroep: ernstige epicanthische plooien kwamen vaker voor (3,8% vs 19,8%), dik zacht weefsel kwam vaker voor (24,3% vs 17,5%), de intercanthische afstand was groter (35,3 ± 2,7 mm vs 34,4 ± 2,8 mm, P = 0,019), en de preoperatieve mediale canthische hoek (MCA) was groter (43,2° ± 4,7° vs 41,4° ± 4,5°, p = 0,06). Deze bevindingen suggereren dat de morfologische uitgangslast bijdraagt aan de postoperatieve stabiliteit, hoewel de sterkste modificeerbare signalen intraoperatief waren.
De regressiegroep had een langere operatietijd (45,9 ± 10,4 versus 41,8 ± 9,5 min, P = 0,03) en een hoger aandeel pees-/weke delenfixatie dan de groep zonder regressie. Deze bevindingen ondersteunen het rapporteren van het fixatievlak als een reproduceerbare procedurele variabele in plaats van het enkel te beschrijven als een door de chirurg bepaalde technische impressie.
Distributie en betrouwbaarheid van intraoperatieve plooiingsparameters
Zoals getoond in Tabel 2, verschilden de vouwlengte, de vouwhoek en de positie van het vouwpunt duidelijk tussen de groepen. Vergeleken met patiënten zonder regressie hadden patiënten met regressie een kleinere L (5,8 +/- 1,2 vs 6,9 +/- 1,2 mm), een kleinere θ (32,8 +/- 7,4 vs 38,1 +/- 7,6 graden) en een kleinere P (3,7 +/- 0,9 vs 4,5 +/- 0,8 mm; alle p < 0,01). De intra-beoordelaars intraclass correlatiecoëfficiënten (ICC's) varieerden van 0,91 tot 0,93, en de inter-beoordelaars ICC's varieerden van 0,8 tot 0,90 voor de drie primaire metingen, wat de reproduceerbaarheid ondersteunt wanneer het tractie- en landmark-protocol wordt gevolgd.
Incidentie, timing en ernstgradering van regressie
Zoals shown in Tabel 3, trad de regressie van de mediale canthushoek hoofdzakelijk op gedurende de eerste 3-6 maanden. Regressie werd waargenomen bij 2/324 patiënten (6,8%) na 1 maand, bij 49/312 (15,7%) na 3 maanden en bij 74/301 (24,6%) bij het primaire eindpunt van 6 maanden. Na 6 maanden waren 41 gevallen mild, 24 matig en 9 ernstig; de mediane verschuiving was 1,8 mm (interkwartielafstand [IQR], 1,1-2,7mm) en de mediane toename van de MCA was 4,5 graden (IQR, 3,0-6,4). Het percentage bij de uitgebreide follow-up van 12 maanden was vergelijkbaar (52/214, 24,3%), wat suggereert dat de meeste meetbare regressie plaatsvond vóór of rond het eindpunt van 6 maanden.
Screening van kandidaat-predictoren
Univariaat screeningonderzoek (Tabel 4) toonde aan dat het risico op regressie geassocieerd was met zowel de baseline-morfologie als de intraoperatieve reconstructie. Leeftijd (odds ratio [OR], 1,05 per jaar, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI], 1,01–1,10), body mass index (BMI) (OR 1,13 per kg/m2, 95% BI 1,02-1,24), ernst van de epicanthische plooi (OR 1,63 per graad, 95% BI 1,18–2,25), dik weke weefsel (OR 1,71, 95% BI 1,01–2,8), intercanthische afstand (OR 1,12 per mm, 95% BI 1,01–1,25), preoperatieve MCA (OR 1,07 per graad, 95% BI 1,02–1,13), operatietijd (OR 1,28 per 10 min, 95% BI 1,07–1,53), pees/weke-weefsel fixatie (OR 1,91, 95% BI 1,12–3,25), lage hechtingstspanning (OR 2,13, 95% BI 1,23–3,69) en links-rechts meetverschillen waren potentiële risicomarkers. In contrast hiermee waren een grotere L, θ en P beschermend in de univariatenanalyse.
Multivariabele risicofactoren en effectschatting
Voortbouwend op de univariabele screening, incorporeerde het multivariabele model de preoperatieve morfologie, perioperatieve factoren en intraoperatieve kwantitatieve metingen van de vouwing van de voorste MCT-poot. Gedurende de gehele analyse werden hetzelfde eindpunt en dezelfde anatomische terminologie gebruikt: mediale canthushoekregressie en de voorste poot van de MCT.
Figuur 4A toont de gecorrigeerde odds ratio's en betrouwbaarheidsintervallen uit het multivariabele model. Grotere L, θ en P waren geassocieerd met een lagere kans op regressie van de mediale canthale hoek, terwijl pees-/zachtweefselfixatie en een lage hechting-spanning geassocieerd waren met een hogere kans. Baseline morfologievariabelen behielden onafhankelijke bijdragen, wat aangeeft dat zowel de präoperatieve weefselbelasting als de intraoperatieve structurele reconstructie de postoperatieve stabiliteit beïnvloeden.
Figuur 4B illustreert de gemodelleerde relatie tussen vouwparameters en de voorspelde regressiekans van de mediale canthushoek. De curven suggereren klinisch nuttige doelbereiken voor L, θ en P, maar deze moeten worden geïnterpreteerd als modelgebaseerde trends die validatie vereisen, en niet als vaste universele grenswaarden.
Figuur 4C vat de relatieve gewichten van elke voorspellende factor in het model samen door ze te rangschikken op basis van de gestandaardiseerde bijdrage. De intraoperatieve vouwingsparameters droegen aanzienlijk bij aan het intern gevalideerde model en boden kwantitatieve informatie voor het schatten van het regressierisico binnen deze cohort. In tegenstelling hiermee droegen sommige preoperatieve demografische factoren minder bij, wat suggereert dat het uitsluitend vertrouwen op preoperatieve kenmerken onvoldoende is voor een effectieve stratificatie van het regressierisico. Deze bevindingen geven aan dat intraoperatieve kwantitatieve parameters geassocieerd waren met postoperatieve regressie van de mediale canthushoek en aanvullende informatie boden binnen het intern gevalideerde model.
Figuur 4D demonstreert de feitelijke verschillen in incidentiepercentages van regressie, gestratificeerd op basis van model-gevoorspelde waarschijnlijkheden. De regressiepercentages vertoonden een progressieve scheiding over de categorieën laag risico, gemiddeld risico en hoog risico, wat suggereert dat het intern gevalideerde model mogelijk een voorlopige risicodifferentiatie binnen deze cohort kan bieden. Deze bevindingen zijn echter uitsluitend gebaseerd op interne validatie, en externe validatie is vereist voordat het model in overweging kan worden genomen voor routinematige intraoperatieve besluitvorming of geïndividualiseerde follow-up planning.
Afleiding en interpreteerbaarheid van het predictiemodel
Het uiteindelijke multivariabele model (Tabel 5>) behield de intraoperatieve vouwingsparameters als onafhankelijke beschermende factoren: L (gecorrigeerde OR 0,57 per toename van 1 mm, 95% BI 0,45–0,73, P < 0,001), θ (gecorrigeerde OR 0,72 per toename van 5°, 95% BI 0,60–0,86, P < 0,01), en P (gecorrigeerde OR 0,44 per toename van 1 mm, 95% BI 0,31–0,63, P < 0,01). Een hoger risico was geassocieerd met pees-/weke delenfixatie (gecorrigeerde OR 1,68, 95% BI 1,10–2,56), lage hechtingstspanning (gecorrigeerde OR 1,84, 95% BI 1,15–2,93), een grotere ernst van de epicanthis plooi (gecorrigeerde OR 1,51 per graad, 95% BI 1,10-2,07), dik weke weefsel (gecorrigeerde OR 1,60, 95% BI 1,03–2,50), een grotere preoperatieve MCA (gecorrigeerde OR 1,06 per graad, 95% BI 1,00–1,12), en een langere operatietijd (gecorrigeerde OR 1,23 per 10 min, 95% BI 1,01–1,49).
Modelprestaties, kalibratie en interne validatie
De modelprestaties werden gerapporteerd op basis van discriminatie, kalibratie, predictiefout, interne validatie en klinisch netto voordeel. Het predictieve model dient te worden geïnterpreteerd als een representatieve toepassing van het meetprotocol en niet als een volledig geïmplementeerd instrument voor klinische besluitvorming.
Figuur 5A toont de ROC-curve, met een schijnbare AUC van 0,85 (95% BI, 0,81–0,89) en een optimisme-gecorrigeerde AUC van 0,81 (95% BI, 0,7–0,85). De kalibratie was acceptabel maar niet perfect: de schijnbare kalibratieshelling was 0,94 en het intercept was 0,05, wat na optimisme-correctie veranderde in 0,89 en 0,08 (Figuur 5B). De Brier-score steeg na correctie van 0,12 naar 0,15, wat wijst op bescheiden optimisme in het schijnbare model.
Figuur 5C vat de schijnbare en op optimisme gecorrigeerde metrieken samen. Figuur 5D toont de drempelwaarde-gebaseerde classificatieprestaties bij de vooraf gespecificeerde drempelwaarde van 0,20, met een gecorrigeerde sensitiviteit van 0,78, specificiteit van 0,70, positieve voorspellende waarde (PPV) van 0,65 en negatieve voorspellende waarde (NPV) van 0,82. Deze waarden suggereren een klinisch bruikbare discriminatie, maar laten ook zien dat misclassificatie mogelijk blijft.
Tabel 6 rapporteert een algehele netto reclassificatieverbetering van 0,22 (95% BI, 0,1–0,35) en een netto voordeel in de beslissingscurve van 0,23 bij een drempelwaarde van 0,20, wat afneemt tot 0,19 na optimisme-correctie. Deze resultaten geven aan dat het model mogelijk voorlopige informatie kan bieden voor de beoordeling van uitkomsten binnen deze cohort; prospectieve evaluatie en externe validatie zijn echter vereist voordat klinische implementatie kan worden overwogen.
Klinisch nut en representatieve visualisatie van resultaten
Figuur 6A presenteert de decision-curve analyse over verschillende drempelwaarschijnlijkheden, waarbij de drempelwaarde voor het hoofdmanuscript is vastgesteld op 0,20. Figuur 6B toont de waargenomen regressiesnelheden over lage, intermediaire en hoge risicostrata; deze stratificatie is nuttig om te illustreren hoe het model risicogroepen scheidt, maar het moet niet worden geïnterpreteerd als bewijs dat intraoperatieve modelgestuurde wijzigingen de regressie verminderen. Figuur 6C toont de sensitiviteit en specificiteit bij de drempelwaarde van 0,20, en Figuur 6D vat de netto reclassificatieverbetering (NRI) samen. Omdat dit intern gevalideerde schattingen zijn uit een cohort van één centrum, moeten de waarden worden gebruikt om toekomstige validatie te plannen in plaats van om een universele operatieve drempelwaarde op te leggen.
Figuur 7 presenteert een representatieve casus van postoperatieve regressie van de mediale canthale hoek (MCA) na een gemodificeerde V-vormige concealed flap canthoplastiek. Gestandaardiseerde pre- en postoperatieve foto's van het volledige gezicht en close-ups werden gebruikt om veranderingen in de MCA en de positie van het mediale canthale punt te beoordelen. Tijdens de follow-up vertoonde de casus een MCA-regressie van 3,2° en een verplaatsing van het mediale canthale punt van 1,8 mm. Deze casus illustreert de postoperatieve workflow voor beeldmeting en moet worden geïnterpreteerd als een illustratief resultaat in plaats van een onafhankelijke validatie van het voorspellingsmodel. Op cohortniveau waren relatief grotere vouwingsparameters en passende fixatiekenmerken geassocieerd met postoperatieve stabiliteit, terwijl kleinere L-, θ- of P-waarden en ongunstige fixatiekenmerken geassocieerd waren met een verhoogd risico op regressie. Deze patronen moeten worden geïnterpreteerd als referentiepatronen en niet als universele drempelwaarden, aangezien zij validatie in onafhankelijke populaties vereisen.
Figuur 1Anatomisch schema van de voorste tak van het mediale canthale ligament (MCT) en gestandaardiseerde definitie van intraoperatieve plooiparameters. (A) Anatomie van de mediale canthus met nadruk op de voorste tak van de MCT en de aangrenzende orbicularis-lagen; (B) intraoperatieve blootstelling waarop het vougtraject en de oriëntatiepunten te zien zijn; (Cclose-up ter definitie van de vouwlengte (L), de hoek (θ) en de positie van het vouwpunt (P). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2Stapsgewijze intraoperatieve foto's van een gemodificeerde canthoplastiek met een verborgen V-vormige flap, inclusief gestandaardiseerde markering van het V-ontwerp, vouwen van de anterieure MCT-extremiteit en fixatie. (A) Preoperatief ontwerp van een verborgen V-vormige incisie met referentiepunten en geplande mediale canthusverplaatsing; (B) bevestiging van anatomische ijkpunten, symmetrie en de as van de plooi vóór de incisie; (C) incisie en expositie van de mediale canthale regio, identificatie van de anterieure loot van het mediale canthale ligament (MCT); (D) gestandaardiseerde vouwmanoeuvre van de anterieure MCT-extremiteit, fixatie van de gevouwen structuur; (E) herplaatsing van de lap en wondsluiting; (F) onmiddellijke postoperatieve weergave. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3Intraoperatieve kwantificeringsworkflow voor parameters van de limb-folding van de anterieure MCT en meting van de mediale canthushoek: referentiepunten, standaardisatie van tractie en meetgeometrie. (A) Referentiepunten die de mediale canthushoek (MCA) definiëren, inclusief het mediale canthuspunt en de referentielijnen van de superieure/inferieure ooglidranden; (B) gestandaardiseerde tractierichting om de plooi glad te strijken; (C) intraoperatieve meting van de plooilengte (L) en de positie van het plooiingspunt (P); (D) close-up die de vouwhoek (θ) en de geometrie van het fixatiepunt toont. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4Onafhankelijke risicofactoren voor postoperatieve regressie van de mediale canthale hoek: multivariabele effectschattingen van intraoperatieve parameters voor het vouwen van de voorste MCT-pooot en baseline-covariabelen. (A) Multivariabele forest plot van gecorrigeerde odds ratio's (OR's) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI's); (B) dosis-responscurven voor L, θ en P; (C) gestandaardiseerde rangschikking van de belangrijkste predictoren; (D) waargenomen regressiesnelheden over strata met een laag/gemiddeld/hoog voorspeld risico. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5Prestaties van het voorspellingsmodel voor regressie van de mediale canthushoek na 6 maandendiscriminatie, kalibratie en interne validatie. (A) Receiver operating characteristic (ROC)-curve met schijnbare oppervlakte onder de curve (AUC) en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI); (B) kalibratieplot met schijnbaar kalibratie-intercept, helling en Brier-score; (C) schijnbare en voor optimisme gecorrigeerde metrieken; (D) drempelwaardegebaseerde classificatieprestaties bij de risicodrempel van 0,20. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6Klinische bruikbaarheid van het intern gevalideerde model: decision-curve-analyse en risicostratificatie van de voorspelde kans op regressie van de mediale canthushoek na 6 maanden. (A) Besliskromenanalyse; (B) waargenomen regressiesnelheden per stratum van voorspeld risico; (C) sensitiviteit en specificiteit bij de drempelwaarde van 0,20; (D) netto herclasseringsverbetering (NRI). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7Representatieve casus die postoperatieve regressie van de mediale canthale hoek demonstreert na een gemodificeerde V-vormige concealed flap canthoplastiek. (A–D) Gestandaardiseerde pre- en postoperatieve full-face en close-up foto's die zijn gebruikt om de mediale canthushoek (MCA) en de positie van het mediale canthuspunt te evalueren. Tijdens de follow-up vertoonde de casus een regressie van de MCA van 3,2° en een verplaatsing van het mediale canthuspunt van 1,8 mm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: Basislijn demografische, anatomische en chirurgische kenmerken van de studiecohort.Afkortingen: BMI, Body Mass Index; ICD, Intercanthale Afstand; MCA, Mediale Canthale Hoek. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 2: Intraoperatieve kwantitatieve plooiparameters van de voorste tak van de mediale canthuspees (MCT) en meetbetrouwbaarheid.Afkortingen: ICC, intraclass correlatiecoëfficiënt. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 3: Definitie en incidentie van postoperatieve regressie van de mediale canthale hoek over de follow-up tijdspunten. Afkortingen: IQR, interkwartielafstand; MCA, mediale canthale hoek. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 4: Univariabele analyse van kandidaat-predictoren voor postoperatieve regressie van de mediale canthushoek.Afkortingen: ICD, intercanthale afstand; MCA, mediale canthushoek; OR, odds ratio; CI, betrouwbaarheidsinterval. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 5: Coëfficiënten van het uiteindelijke multivariabele model en afleiding van de risicoscore voor het voorspellen van regressie van de mediale canthale hoek.Afkortingen: CI, betrouwbaarheidsinterval; OR, odds ratio; MCA, Mediale Canthale Hoek. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 6: Predictieve prestaties, kalibratie en klinisch nut van het model (interne validatie).Afkortingen: NRI, Net reclassification improvement; CI, betrouwbaarheidsinterval; PPV, positief predictieve waarde; NPV, negatief predictieve waarde. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Discussie
Deze studie stelt een gestandaardiseerde intraoperatieve meetworkflow vast voor het kwantificeren van de plooiing van de anterieure MCT-tak tijdens een gemodificeerde V-vormige concealed flap canthoplastiek. Het protocol integreert reproduceerbare identificatie van anatomische ijkpunten, gecontroleerde tractie, kwantitatieve beoordeling van de plooiingsgeometrie en gestructureerde documentatie van fixatiekenmerken. Het voorspellende model vormt een secundaire toepassing van deze gestandaardiseerde metingen en is niet de primaire methodologische bijdrage van dit werk. De incidentie van regressie na 6 maanden was 24,6% in deze cohort. Gerapporteerde postoperatieve resultaten variëren tussen verschillende chirurgische technieken, waaronder gemodificeerde geïnverteerde L- en andere flapgebaseerde procedures15–18; daarom moeten directe vergelijkingen met eerdere studies voorzichtig worden geïnterpreteerd. Toekomstige vergelijkende studies met gestandaardiseerde definities en beoordelingsprotocollen zijn nodig om de klinische prestaties van verschillende epicanthoplastiekbenaderingen beter te kunnen contextualiseren19. Een kleinere L, θ en P, pees/zachtweefselfixatie, lage hechtingstspanning, grotere ernst van de epicanthale plooi, dik zacht weefsel, een grotere preoperatieve MCA en een langere operatietijd waren geassocieerd met een verhoogd risico. Het intern gevalideerde model vertoonde redelijke discriminatie en kalibratie binnen deze cohort; de belangrijkste methodologische bijdrage van dit werk is echter de gestandaardiseerde en reproduceerbare intraoperatieve meetworkflow. De meest kritische stappen zijn gestandaardiseerde fotografie, nauwkeurige identificatie van de anterieure MCT-tak, reproduceerbare tractie tijdens de meting, consistente meting van L, θ en P, en documentatie van het fixatievlak en de graad van hechtingstspanning. Omdat deze procedures nauwkeurige anatomische herkenning en handmatige manipulatie vereisen, zijn gestandaardiseerde training van de operator en referentiegebaseerde kalibratie belangrijk om operatorafhankelijke variabiliteit te minimaliseren. Toekomstige multicenterstudies moeten gestructureerde trainingsprocedures en gestandaardiseerde meetcriteria bevatten om de reproduceerbaarheid tussen chirurgen en instellingen te verbeteren. Fouten in een van deze stappen kunnen de betrouwbaarheid van de meting, de beoordeling van het postoperatieve resultaat en de interpretatie van associaties tussen intraoperatieve parameters en chirurgische stabiliteit beïnvloeden. Als ijkpunten slecht zichtbaar zijn, herhaal dan de fotografie of stel de meting uit totdat oedeem, bloedingen of tractievervorming zijn gecorrigeerd. Als bij bilaterale gevallen de L links en rechts meer dan ongeveer 0,5 mm verschilt of θ meer dan ongeveer 2° verschilt, controleer dan de plooias en de tractierichting opnieuw vóór de fixatie. Als er tijdens het knopen weefselbleking, vervorming van de ooglidrand of canaliculaire tractie optreedt, verminder dan de hechtingstspanning of pas het fixatievlak aan. Als follow-up-foto's inconsistent zijn, herhaal dan de beeldvorming volgens de gestandaardiseerde opstelling voordat regressie wordt geclassificeerd. Dit was een single-center cohort met enkel interne validatie; daarom kunnen de kalibratie en drempelprestaties verschillen in andere centra, bij andere chirurgen, patiëntenpopulaties of beeldvormingsworkflows. De gradering van de hechtingstspanning blijft gedeeltelijk subjectief ondanks de operationele definities, en het protocol vereist voldoende bekendheid met de mediale canthale anatomie en de meetijkpunten. Verdere verfijning, inclusief objectieve krachtmeting en bredere training van de operator, kan de variabiliteit verder verminderen vóór brede adoptie. De voorgestelde drempelwaarden voor regressie-ernst en risicostratificatie moeten extern worden gevalideerd voordat ze als universele beslisregels worden gebruikt. Hoewel toenemende leeftijd werd geïdentificeerd als een onafhankelijke voorspeller van postoperatieve regressie van de mediale canthale hoek, blijft het onderliggende mechanisme onzeker. Leeftijdsgebonden veranderingen in de elasticiteit van de perioculaire huid, collageenremodellering en mediale canthale zachtweefselondersteuning kunnen bijdragen aan postoperatieve weefselremodellering na de chirurgie. Deze potentiële verklaringen blijven echter hypothetisch, omdat deze studie geen directe beoordeling deed van leeftijdsgerelateerde anatomische of biomechanische veranderingen. Daarom moet leeftijd momenteel worden geïnterpreteerd als een observationele risicomarker en niet als bewijs voor een causaal mechanisme; verdere anatomische en biomechanische studies zijn vereist om deze associatie te verduidelijken. In de praktijk kan het meetprotocol een gestructureerde benadering bieden voor het documenteren van de plooiingsgeometrie vóór sluiting, het bijhouden van intraoperatieve dossiers, het faciliteren van postoperatieve audits en het ondersteunen van gestandaardiseerde gegevensverzameling voor toekomstige multicenterstudies. De representatieve casus illustreert dat het protocol bedoeld is om de gestandaardiseerde beoordeling van de intraoperatieve geometrie te faciliteren en niet om absolute chirurgische succescriteria te definiëren. In plaats van een precieze real-time preventie van regressie te beloven, moet het model worden gebruikt om risicobewustzijn te ondersteunen, de planning van de follow-up te begeleiden en hypothesen te genereren voor multicenter-validatie. Toekomstige toepassing van dit protocol moet prioriteit geven aan gestandaardiseerde training van de operator, reproduceerbare identificatie van anatomische ijkpunten en consistente intraoperatieve meetprocedures. Het vaststellen van gedeelde referentiematerialen, kwaliteitscontrolecriteria en multicenter-validatiekaders zal essentieel zijn om operatorafhankelijke variabiliteit te verminderen en de generaliseerbaarheid van deze workflow in verschillende chirurgische settings te bepalen. Concluderend is gestandaardiseerde intraoperatieve meting van de plooiing van de anterieure MCT-tak haalbaar en reproduceerbaar wanneer tractie, ijkpunten en fixatiedocumentatie worden gecontroleerd. De belangrijkste bijdrage van dit werk is het gestandaardiseerde intraoperatieve meetprotocol voor de plooiing van de anterieure MCT-tak. Het intern gevalideerde model dient als een representatieve toepassing van deze kwantitatieve metingen en suggereert associaties tussen de plooiingsgeometrie, de fixatiestrategie en de regressie van de mediale canthale hoek na 6 maanden. Externe validatie is vereist vóór bredere klinische toepassing.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen financiële belangenconflicten om te melden. Een AI-ondersteunde taaltool is uitsluitend gebruikt ter ondersteuning van de formulering en redactionele aanpassingen tijdens de voorbereiding van deze correctie. Er is geen AI-tool gebruikt om klinische foto's of figuren te genereren, te verbeteren, te reconstrueren of te bewerken, noch om de onderzoeksgegevens te genereren of te analyseren. Alle revisies zijn beoordeeld en goedgekeurd door de auteurs, die de volledige verantwoordelijkheid dragen voor het manuscript.
Dankbetuigingen
De auteurs betuigen hun oprechte dank aan het Tianjin Key Laboratory of Retinal Functions and Diseases en het Tianjin Medical University Eye Hospital voor hun fundamentele ondersteuning gedurende deze studie. Dit onderzoek werd financieel ondersteund door het Tianjin Education Commission Research Program Project (beurs nr. 2025KJ030) en het Tianjin Key Laboratory of Retinal Function and Diseases Project (beurs nr. 2021tjswmq003). Wij spreken daarnaast onze diepe waardering uit naar de 331 patiënten die hebben deelgenomen aan deze prospectieve cohortstudie. Hun medewerking tijdens de intraoperatieve metingen en de postoperatieve follow-up was essentieel voor de voltooiing van deze prospectieve protocolstudie. DATABESCHIKBAARHEID: De gedeïdentificeerde dataset en ondersteunende materialen die tijdens de huidige studie zijn gegenereerd en geanalyseerd, zijn publiek toegankelijk in de Zenodo-repository: https://zenodo.org/records/20809460. Alle gepubliceerde afbeeldingen zijn voorbereid en gepresenteerd in overeenstemming met de institutionele ethische vereisten en het beleid van het tijdschrift met betrekking tot de privacy en vertrouwelijkheid van patiënten. Originele klinische foto's en brongegevens op patiëntniveau worden niet publiekelijk gedeeld vanwege privacy- en ethische beperkingen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Digitale chirurgische schuifmaat | Mitutoyo Corporation | Serie 500 | Meting van de intraoperatieve plooilengte (L) en de positie van het plooipunt (P) |
| ImageJ-software | National Institutes of Health (NIH) | Versie 1.54 | Meting van de mediale canthale hoek en landmark-coördinaten |
| SPSS statistische software | IBM Corporation | Versie 26.0 | Multivariabele logistische regressie en constructie van het predictieve model |
| Gestandaardiseerd digitaal camerasysteem | Canon Inc. | EOS 90D | Verwerving van gestandaardiseerde perioperatieve foto's |
| Chirurgische gradenboog | Shanghai Medical Instruments Co., Ltd. | Standaard chirurgische graad | Meting van de intraoperatieve plooishoek (θ) |
Referenties
- Nguyen A, Kwon B. Reconsideration of the epicanthus: Evolution of the eyelid and the devolutional concept of Asian blepharoplasty. Semin Plast Surg. 2015;29(3):171-183.
- Fatani DR, Alsuhaibani OS, Alsuhaibani AH. Cosmetic outcomes of epicanthoplasty for epicanthus tarsalis. Saudi J Ophthalmol. 2023;37(2):94-99.
- Wong CH, Hsieh MKH. Medial epicanthoplasty with the skin-redraping technique: Technical refinements for predictable outcomes. Plast Reconstr Surg. 2025;155(3):517e-522e.
- Wang B. A comparative retrospective analysis: Myocutaneous flap versus skin flap in V-Y medial epicanthal fold reconstruction. Front Surg. 2024;11:1335796.
- Fineide FA. Minimizing postoperative scars in epicanthoplasty: A concise review. J Cosmet Dermatol. 2025;24(12):e70603.
- Varghaei P, Abraham-Aggarwal K, Abraham MT, Ross A. Automated assessment of aesthetic outcomes in facial plastic surgery.2025 IEEE/CVF International Conference on Computer Vision Workshops (ICCVW), Honolulu, HI, USA. 2025;10.1109/ICCVW69036.2025.00102.
- Kailani Z, Kim L, Bierbrier J, Balas M. Artificial intelligence for surgical outcome prediction in glaucoma: A systematic review. Front Big Data. 2025;8:1605018.
- Elfanagely O, et al. Machine learning and surgical outcomes prediction: A systematic review. J Surg Res. 2021;264:405-419.
- Greenberg PB, Tseng VL, Wu WC, et al. Cataract surgery risk stratification models: A systematic review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2025;263(5):1229-1238.
- Wang Y, Yuan Y, Pang L. Reconstruction of medial canthal ligament with autogenous fascia lata graft. J Craniofac Surg. 2023;34(6):e604-e607.
- Wang S, Li T, Liu H, Zhang D. The medial canthus fibrous band's impact on epicanthal fold severity and classification in Asians: Implications for epicanthoplasty. Aesthet Surg J. 2024;44(6):580-587.
- Zhao Y, Shi J, Ren B, Chen W. Asian epicanthoplasty by realigning the misaligned medial canthal corner with the anatomical medial canthus point through triangular incisions. Plast Reconstr Surg. 2025.
- Chen J, et al. The five-step medial epicanthoplasty: Simple and standardized. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):292.
- Lian X, et al. Hierarchical attention transformer provides assistant suggestions for orbital rejuvenation surgery. Front Med. 2025;12:1532195.
- He Z, Zhang W, Yu X. Comparison of modified asymmetric inverse Z-plasty and Z-plasty in the correction of epicanthal folds. Aesthet Plast Surg. 2025;49:6259-6270.
- Long L, et al. Modified inverted "L" epicanthoplasty combined with incisional blepharoplasty for epicanthal folds and single eyelids: A clinical outcomes study. Am J Transl Res. 2025;17(3):2014-2022.
- Kim EC, et al. Structural and cosmetic outcomes of medial epicanthoplasty: An outcome study of three different techniques. Br J Plast Surg. 2015;68(10):1346-1351.
- Liu Y, Li M, Zhang Z, et al. Medial epicanthoplasty based on anatomic variations. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65(10):e291-e297.
- Park H, Moon Y, Kim DS, Park SH. Medial epicanthal fold correction using a Y-W epicanthoplasty in Asian eyelids. J Craniofac Surg. 2024.