Dit protocol demonstreert de gemodificeerde Wiltse Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (W-TLIF), een spierbesparende paraspinale benadering die wekeefselschade minimaliseert terwijl lombaire decompressie en fusie worden bereikt.
Methodenartikel
Spierbesparende Wiltse transforaminële lumbale interbodyfusie: een technische handleiding voor de gemodificeerde paraspinale benadering
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
De Wiltse transforaminaire lumbale interbody fusie (W-TLIF) is een aanpassing van de traditionele open posterieure lumbale fusie om dezelfde degeneratieve pathologieën te behandelen via een kleinere, spierbesparende incisie. Hierbij wordt de lumbale wervelkolom benaderd via de paramediale corridor tussen de musculus multifidus en de musculus longissimus, waardoor de posterieure musculatuur behouden blijft en iatrogen trauma aan het weke weefsel wordt beperkt. Dit protocol biedt een reproduceerbare, stapsgewijze handleiding voor het uitvoeren van de spierbesparende W-TLIF voor lumbale decompressie en interbody fusie. Na positionering in buikligging en fluoroscopische lokalisatie van het niveau wordt een paramediale incisie gemaakt en wordt de lumbodorsale fascia gesplitst om het natuurlijke interval tussen de multifidus en longissimus te openen, waarna sequentiële tubulaire dilatatie wordt gebruikt om een tubulaire retractor op het facetcomplex te plaatsen. Er wordt een ipsilaterale hemilaminectomie en mediale facetectomie uitgevoerd om de neurale elementen te decomprimeren, gevolgd door een discectomie en voorbereiding van de eindplaten. Er wordt een interbody-cage geplaatst, gevuld met autograft en allograft, en het construct wordt voltooid met percutane pedikelschroeven onder fluoroscopische begeleiding. De techniek resulteert in een gering intraoperatief bloedverlies en korte ziekenhuisopnames, waarbij ontslag op dezelfde dag mogelijk is bij geselecteerde patiënten en er een verbetering optreedt in de door de patiënt gerapporteerde uitkomsten. De spierbesparende W-TLIF is een veilige, reproduceerbare en overdraagbare evolutie van de traditionele posterieure lumbale fusie, waarbij de nadruk ligt op anatomische preservatie en een verbeterd herstel.
Inleiding
Dr. Wiltse beschreef de paraspinale benadering voor het eerst in 1968 als een spier-splijttechniek die toegang biedt tot de lumbale wervelkolom via een natuurlijk intermusculair vlak, waardoor midline-stripping van de paraspinale musculatuur wordt vermeden1. Deze benadering, oorspronkelijk ontwikkeld om spierletsel tijdens lumbale blootstelling te verminderen, legde de basis voor moderne minimaal invasieve rugchirurgie2,3. De spierbesparende Wiltse Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (W-TLIF) past de traditionele posterieure TLIF-benadering aan door gebruik te maken van het intermusculaire vlak tussen de musculus multifidus en de musculus longissimus om iatrogen trauma aan zachte weefsels te minimaliseren en de musculus multifidus, een cruciale stabilisator van de lumbale wervelkolom, te behouden4,5.
Vergeleken met de midline open TLIF biedt de W-TLIF gelijkwaardige decompressie- en fusieresultaten met significant minder postoperatieve pijn, verminderd bloedverlies en kortere ziekenhuisopnames6,7,8. Biomechanisch gezien vermindert het behoud van de musculus multifidus aangrenzende segmentziekten en postoperatieve instabiliteit door de paraspinale integriteit te handhaven9,10.
De W-TLIF is geïndiceerd voor degeneratieve lumbale pathologie op één of twee niveaus waarbij zowel decompressie als interbodyfusie vereist is, waaronder laaggradige (Meyerding graad I tot II) degeneratieve of isthmische spondylolisthesis11, recidiverende discushernia, symptomatische foraminale of laterale recessusstenosise met segmentale instabiliteit, en degeneratieve schijfziekte met mechanische instabiliteit12,13. Optimale kandidaten hebben focale, unilaterale of overwegend unilaterale pathologie op één of twee niveaus, aangezien de paramediane corridor directe ipsilaterale toegang biedt tot de transforaminale ruimte. Bij de patiëntselectie wordt rekening gehouden met de lichaamsbouw en het operatieve niveau, aangezien een toenemende body mass index (BMI) geassocieerd wordt met minder gunstige operatieve corridors en een moeilijkere toegang tot anatomische oriëntpunten14, waarbij de corridordiepte volgens de ervaring van de auteurs verder toeneemt bij meer cephalale lumbale niveaus. Hoewel er geen uitgebreide consensusrichtlijnen bestaan, behoren volgens de ervaring van de auteurs tot de relatieve contra-indicaties voor een spierbesparende benadering: hooggradige spondylolisthesis, ernstige centrale kanaalstenose waarbij een brede bilaterale decompressie noodzakelijk is, multilevel-ziekte die meer dan twee tot drie niveaus beslaat, significante coronale of sagittale misvorming die een open correctie vereist, en tumoren of infecties waarbij een brede expositie noodzakelijk is.
Volgens de ervaring van de auteurs blijft de conventionele open midline TLIF bij voorkeur worden toegepast wanneer de pathologie een brede bilaterale centrale decompressie, blootstelling op meerdere niveaus of een correctie van de deformiteit vereist, situaties waarin de transforaminale corridor de toegang en de coronale of lordotische correctie beperkt13, evenals in revisiegevallen waarbij littekenweefsel het vlak tussen de musculus multifidus en longissimus maskeert. Dit protocol biedt een reproduceerbare, stapsgewijze handleiding voor de gemodificeerde Wiltse-incisie, blootstelling, decompressie en de interbody-fusietechniek.
Protocol
Voor dit studieprotocol en manuscript zijn geen nieuwe proefpersoonsgegevens gegenereerd. De gerapporteerde institutionele uitkomstgegevens worden geciteerd in samenhang met een bijbehorende studie. De begeleidende techniekvideo en afbeeldingen zijn verkregen met schriftelijke geïnformeerde toestemming voor filmen en publicatie.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Beoordeel de preoperatieve magnetic resonance imaging (MRI), computed tomography (CT) en staande anteroposterieure (AP) en laterale röntgenfoto's om de pathologie te definiëren en het operatieniveau (of de niveaus) en de zijde van de decompressie te bevestigen.
- Dien algehele anesthesie toe.
- Positioneer de patiënt in buikligging op een röntgentransparante operatietafel met kussens onder de borst, het bekken en beide onderste extremiteiten. Zorg ervoor dat de buik enigszins vrij hangt om compressie te voorkomen, en houd de lumbale wervelkolom in een neutrale tot licht geflecteerde uitlijning op het frame.
- Positioneer de armen in 90° schouderabductie en 90° elleboogflexie (de "90/90"-positie) (Figuur 1).
- Stel somatosensorische geëvoceerde potentialen (SSEP) neuromonitoring in. Verkrijg basissignalen van de neuromonitoring voorafgaand aan de huidincisie om als intraoperatieve referentie te dienen.
OPMERKING: Houd het hoofd, de cervicale wervelkolom en de armen in een neutrale uitlijning om perioperatieve neuropraxie te voorkomen.
2. Lokalisatie op het niveau
- Maak een ware AP-fluoroscopische opname van het doelniveau met een C-boog en bevestig dat de pedikels symmetrisch zijn en het spinous proces zich in de middellijn bevindt.
- Markeer de middellijn boven de spinous processen van het of de doelniveaus met een chirurgische markerpen (Figuur 2).
- Markeer een paramedian lijn net lateraal van de pedikels van de wervellichamen boven en onder de doelschijf. Bepaal deze lijn fluoroscopisch in plaats van aan de hand van oppervlakkige referentiepunten door deze op de ware AP-opname door de laterale randen van de pedikels te projecteren, zodat deze ongeveer overeenkomt met een lijn die de laterale randen van de pedikels van de niveaus boven en onder de doelschijf verbindt.
- Voer een spinale naald in op het gemarkeerde niveau en bevestig de doelschijfruimte op een ware laterale fluoroscopische opname (Figuur 3).
OPMERKING: Bevestig de ware AP- en laterale fluoroscopische beelden, met goed gedefinieerde eindplaten en symmetrische pedikels, vóór het markeren van de huid, aangezien ontoereikende beeldvorming een veelvoorkomende oorzaak is van blootstelling op het verkeerde niveau.
3. Huidincisie en blootlegging van de fascia
- Kies de benaderingszijde ipsilateraal aan de symptomatische pathologie.
- Maak een longitudinale paramediale huidincisie van ongeveer 2–3 cm lengte, gepositioneerd 2 cm lateraal van de middenlijn en gecentreerd over de doelwitdiscusruimte onder laterale fluoroscopie. Voer de incisie opeenvolgend door de huid, het subcutane vet en de oppervlakkige fasciellaag tot aan de thoracolumbale (lumbodorsale) fascia.
OPMERKING: Verleng de incisie met ongeveer 1 cm bij patiënten met een hoger BMI of wanneer multilevel decompressie via een enkele incisie wordt uitgevoerd, om indien nodig craniale-caudale angulatie van de werkgang en de tubulaire retractor mogelijk te maken. - Splitst het subcutane weefsel met een combinatie van scherpe dissectie en elektrocoagulatie en plaats een zelfhoudende retractor om de lumbodorsale fascia bloot te leggen. Behaal hemostase met bipolaire pincetten of door druk uit te oefenen.
- Incisdeer de lumbodorsale fascia in lijn met de huidincisie om de onderliggende paraspinale spieren bloot te leggen.
OPMERKING: De paraspinale spiervezels grijpen op dit niveau in elkaar en lopen in meerdere richtingen, waardoor ze mogelijk niet schoon splitsen; minimaliseer daarom scherpe dissectie.
4. Spierbesparende dissectie
- Identificeer het natuurlijke interval tussen de musculus multifidus (mediaal) en de musculus longissimus (lateraal) met een stomme vingerzwiep, waarbij u voelt naar het intermusculaire septum terwijl u de vinger schuin in een hoofdzakelijk craniaal-caudale en subtiele mediaal-laterale richting naar het processus transversum beweegt.
OPMERKING: Het interval kan visueel worden herkend aan een dun vet septum dat de meer verticaal georiënteerde multifidus-vezels mediaal scheidt van de schuin georiënteerde longissimus-vezels lateraal (hoewel dit niet altijd direct waarneembaar is). Bij het uitvoeren van een stomme dissectie tussen deze spieren kan een natuurlijke splijting worden gepalpeerd, wat aangeeft dat de chirurg het intermusculaire vlak is binnengegaan. - Palpeer het processus transversum, richt de dissectie vervolgens op de overgang van het processus transversum naar het processus articularis superior (PAS), en vervolgens over de ipsilaterale lamina.
OPMERKING: De bevestiging van het juiste vlak is tactiel. Het intermusculaire septum en de botkenmerken (processus transversum, overgang TP-PAS en lamina) zijn palpabel, met minimale spierbloeding. - Voer de kleinste dilator via het gecreëerde interval in en plaats deze tegen het facetcomplex. Scheid de spiervezels voldoende om ongeveer 2 vingerbreedtes ruimte te maken en zet de kleinste dilator vast. Scheid indien nodig extra vezels om een grotere werkpoort mogelijk te maken tijdens de sequentiële dilatatie.
5. Blootstelling via tubulaire retractor
- Bevestig de juiste positionering van de initiële dilatator op een lateraal fluoroscopisch beeld.
- Voer sequentiële dilatatie uit over de initiële dilatator en plaats een tubulaire retractor met een afmeting die is afgestemd op de procedure (18–22 mm voor decompressie, 26 mm voor interbody fusie) (Figuur 4). Voer elke dilatator verder naar voren langs het door de initiële dilatator vastgestelde traject, waarbij een lichte mediaal-naar-laterale hoek in de richting van het facetcomplex wordt aangehouden; bevestig de positie van de intermediaire dilatoren via intermitterende laterale fluoroscopie voordat de definitieve retractor op een docking-diepte op het facetcomplex wordt geplaatst.
- Bevestig de tubulaire retractor aan een op de tafel gemonteerde retractorarm. Positioneer de tubulaire retractor op het facetcomplex en bevestig het operatieve niveau via AP- en laterale fluoroscopie (Figuur 5).
- Stel de operatieverlichting en de vergroting van de loep of operatiemicroscoop in om de neurale elementen te visualiseren (Figuur 6).
OPMERKING: Maak hoogwaardige AP- en laterale fluoroscopische beelden om malpositie van de pedikelschroeven te minimaliseren12.
6. Decompressie
- Voer een ipsilaterale hemilaminectomie en mediale facetectomie uit met een hogesnelheidsboor en een Kerrison-rongeur indien nodig voor decompressie. Begin bij de inferieure rand van de craniale lamina en ga caudaal te werk, waarbij het inferieure gedeelte van de craniale lamina en het mediale derde tot de helft van het superieure articulaire proces worden verwijderd totdat de laterale rand van de traverserende zenuwwortel en de mediale pedikelwand zijn blootgelegd, met behoud van de pars interarticularis waar mogelijk.
OPMERKING: Behoud zoveel mogelijk bot voor gebruik als lokaal autotransplantaat (indien fusie beoogd is). - Verwijder het ligamentum flavum en epiduraal vet, werkend in de richting van de traverserende zenuwwortel. Palpeer de pedikel met een lange boltipsonde om adequate skeletonisatie te bevestigen.
- Retraheer de traverserende zenuwwortel mediaal met een zenuwretractor. Pas slechts een zachte mediale retractie toe die voldoende is om de schijfruimte bloot te leggen, laat de retractor tussenpoos los om neurale reperfusie mogelijk te maken, en vermijd aanhoudende of krachtige retractie om het risico op neurale of durale beschadiging te minimaliseren.
OPMERKING: Adequate decompressie is bevestigd wanneer de traverserende en uittredende zenuwwortels visueel vrij zijn, de thecaalzak gedecomprimeerd en pulserend is, en een boltipsonde vrij door het foramen kan worden gevoerd. - Plaats een 1/2 x 1/2 inch cottonoid craniaal van de schijfruimte om de uittredende zenuwwortel te beschermen.
OPMERKING: Behandel kleine lekkages van cerebrospinale vloeistof met een collagenspons, fibrinelijm en platbedrust12. Indien er contralaterale neurale compressie aanwezig is, decomprimeer deze dan door de ipsilaterale tubulaire retractor te herpositioneren (“wanding”) of door een tweede tubulaire retractor via de contralaterale incisie te plaatsen.
7. Discectomie en voorbereiding van de eindplaat (indien fusie gewenst is)
- Maak een incisie in de annulus over de blootgelegde posterolaterale discusruimte als een rechthoekige (box) annulotomie met behulp van een mesje nr. 15 met lange steel, voer vervolgens een grondige discectomie uit met pituitary-rongeurs en rechte en gebogen curettes.
OPMERKING: Creëer alternatief de rechthoekige annulotomie met een initiële incisie gericht naar de chirurg, gevolgd door drie aanvullende incisies. Kies de annulotomietechniek op basis van de voorkeur van de chirurg. - Bereid de eindplaten voor met discshavers, curettes en raspen om de kraakbenige eindplaat te verwijderen terwijl de onderliggende benige eindplaat behouden blijft.
- Bepaal de grootte van de discusruimte met behulp van sequentiële proefimplantaten. Kies de proef die een nauwe passing biedt met herstel van de discus- en foraminale hoogte zonder overdistractie, en bevestig de grootte en positie van de proef op AP- en laterale fluoroscopie voordat het definitieve implantaat wordt gekozen.
OPMERKING: De juiste grootte van de proef kan door de chirurg worden bepaald op basis van factoren zoals de gewenste sagittale en coronale correctie, contact met de apofysaire ring en de hoeveelheid verwijderde discus. - Vermijd overmatig curetteren om de integriteit van de eindplaat te behouden en het risico op cage-subsidentie te verminderen.
OPMERKING: De voorbereiding van de eindplaat wordt bevestigd door het tactiele gevoel van de verwijdering van het kraakbenige weefsel, met als doel punctate bloedingen van het subchondrale bot en een intacte benige eindplaat daaronder.
8. Interbody fusie en instrumentatie
- Vul de anterieure schijfruimte met een mengsel van autograft en allograft om fusie te ondersteunen.
- Plaats de interbody-cage, gevuld met autograft en allograft, onder fluoroscopische begeleiding. Plaats de cage langs een schuin transforaminaal traject van lateraal naar mediaal, terwijl de passerende en uittredende zenuwwortels worden beschermd met een zenuwwortelbeschermer, waarbij de neurale elementen gedurende de hele impactie onder direct zicht blijven.
- Positioneer de cage in de schijfruimte op de gewenste plek om de correctie in het coronale of sagittale vlak te maximaliseren. Bevestig de plaatsing op AP- en laterale fluoroscopie door de fluoroscopische markeringen op de cage te visualiseren.
OPMERKING: Positionering van de cage binnen het anterieure derde deel van de schijfruimte helpt bij de lordotische correctie, en contact met de apofysaire ring is raadzaam om het risico op subsidence te verminderen. Het type cage is naar voorkeur van de chirurg. Een expandeerbare cage kan worden gebruikt om een grotere correctie in het coronale of sagittale vlak te bereiken, mits zorgvuldig in de schijfruimte wordt geplaatst. In de ervaring van de auteurs worden titanium cages gebruikt, hoewel andere cagestoffen zijn gerapporteerd. - Plaats percutane of mini-open pedikelschroeven onder fluoroscopische begeleiding.
OPMERKING: Dit proces kan door de behandelend chirurg worden gekozen op basis van persoonlijke voorkeuren. Indien navigatie wordt gebruikt, kan de chirurg ervoor kiezen om elk schroefgat direct te boren. Vervolgens wordt een pedikelsonde gebruikt om te voelen of er corticale doorbraken zijn. Als er geen doorbraak is, kan een undersized tap (met ongeveer 1 mm) worden ingebracht. Zodra dit is voltooid en de tap is verwijderd, wordt opnieuw een pedikelsonde ingebracht om de afwezigheid van doorbraken te bevestigen. Daarna kan de definitieve schroef langs dit pad worden geplaatst. Indien een Jamshidi-benadering gewenst is, verschilt dit proces enigszins. Cannuleer elke pedikel met een Jamshidi-naald op de overgang van het transversale proces en het superieure articulaire proces, waarbij de naaldpunt op het AP-beeld lateraal ten opzichte van de mediale pedikelwand wordt gehouden tot het posterieure wervellichaam op het laterale beeld is bereikt; voer vervolgens een geleidedraad door, tap over de draad, en plaats elke gecannuleerde schroef over de geleidedraad, waarbij de draad wordt verwijderd vóór de definitieve plaatsing. - Bevestig de uitlijning van het construct en de positie van het hardware op AP- en laterale fluoroscopie vóór het sluiten.
WAARSCHUwing: Stralingsveiligheidsmaatregelen moeten in elk geval worden toegepast15. Deze maatregelen omvatten, maar zijn niet beperkt tot, loden schorten, schildklierbeschermers en stralingsdosimeters. Personeel dient, indien mogelijk, de afstand tot de stralingsbron te maximaliseren en afstand te nemen tijdens de beeldverwerving.
OPMERKING: Objectieve intraoperatieve eindpunten omvatten een cage die goed is geplaatst over de apofysaire ring zonder schending van de eindplaat, herstelde schijf- en foraminale hoogte, een gedecomprimeerde en pulserende thecale zak met vrij mobiele passerende en uittredende zenuwwortels, en pedikelschroeven met intacte mediale en inferieure pedikelwanden, bevestigd door palpatie en, indien beschikbaar, getriggerde elektromyografie.
9. Sluiten van de wond en afronding
- Verwijder de tubulaire retractor onder direct zicht en bevestig de hemostase van het spierkanaal. Spoel het kanaal ruim met steriele zoutoplossing en bereik hemostase met bipolaire cauterisatie. Vul aan met een topisch hemostatisch middel indien nodig.
OPMERKING: Een wonddrain kan worden geplaatst naar het discretionaire vermogen van de chirurg. - Inspecteer de wond en bevestig de definitieve hemostase. Maak definitieve intraoperatieve AP- en laterale fluoroscopische beelden om de positie van het construct te documenteren.
- Sluit de lumbodorsale fascia met onderbroken absorbeerbare hechtingen (bijv. 0 of 2-0 polyglactine).
- Sluit de subcutane laag met geïnverteerde absorbeerbare hechtingen en benader de huid met een doorlopende subcuticulaire absorbeerbare hechting of huidlijm.
- Breng een steriel verband aan.
10. Postoperatieve zorg
- Voer in de uitslaapkamer direct na de operatie een neurologisch onderzoek uit om de motorische en sensorische functies te documenteren en deze te vergelijken met de preoperatieve nulmeting.
- Maak voor ontslag staande AP- en laterale röntgenopnamen om de positie van het implantaat en de uitlijning van de constructie te bevestigen.
- Start vroegtijdig met mobilisatie, doorgaans op de dag van de operatie of op de eerste postoperatieve dag, met fysiotherapie en progressieve activiteit naar gelang verdragen; ontslag op dezelfde dag is passend bij geselecteerde patiënten.
Resultaten
De spierbesparende W-TLIF wordt in de instelling van de auteurs routinematig toegepast als minimaal invasieve techniek voor lumbale fusie en is in twee eerdere, door de IRB goedgekeurde institutionele analyses geëvalueerd waarbij de hier beschreven techniek is gebruikt.
In onze ervaring met W-TLIF toonde een prospectief bijgehouden register van 120 opeenvolgende patiënten die een non-tubulaire W-TLIF op één niveau ondergingen (2013–2023, minimale follow-up van één jaar) een intraoperatief geschat bloedverlies dat varieerde van 128,7 ± 112,3 mL bij patiënten met een normaal BMI tot 218,2 ± 203,2 mL bij obese patiënten (p = 0,018) (Tabel 1). De scores van de Oswestry Disability Index en de Short Form-12 waren na één jaar verbeterd, met gemiddelde verbeteringen van ongeveer 5,9 punten (ODI) (p = 0,029) en 3,3 punten (SF-12 PCS) (p = 0,011) (Tabel 1)16.
Wanneer uitgevoerd met een tubulaire retractor, vertoonde een aparte reeks van 87 opeenvolgende W-TLIF-procedures een gemiddeld geschat bloedverlies van 35 mL in de poliklinische subgroep en 52 mL in de klinische subgroep. Bij uitvoering als poliklinische procedure was de gemiddelde verblijfsduur 3,7 h voor de tubulaire W-TLIF-techniek, waarbij ontslag op dezelfde dag veilig werd bereikt17.
Deze bevindingen zijn in overeenstemming met de literatuur, waarin minimaal invasieve TLIF wordt geassocieerd met minder bloedverlies, een lager opioïdverbruik en een kortere ziekenhuisopname dan open TLIF6,8,18, waarbij ontslag op dezelfde dag haalbaar is bij zorgvuldig geselecteerde patiënten19,20, fusiepercentages vergelijkbaar zijn met open TLIF6,7,21, en behoud van de paraspinale musculatuur plaatsvindt, wat degeneratie van het aangrenzende segment kan verminderen9,10,22.
Figuur 1: Positionering van de patiënt. De patiënt wordt in buikligging op een röntgenlucent operatietafel geplaatst. 1 = Hoofdsteun voor buikligging; 2 = arm in de 90/90-positie met de hand op of onder het niveau van de elleboog; 3 = röntgenlucent operatietafel. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Identificatie van de middenlijn en fluoroscopische opstelling. 1 = markering van de middenlijn met behulp van een radiopake flexibele staaf; 2 = afgedekte mobiele C-boog voor intraoperatieve fluoroscopie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Lokalisatie van het niveau en targeting voor de initiële incisie. 1 = spinale naald ingebracht door de huid om de schijfruimte en het operatieve niveau te targeten; 2 = bevestiging van de naaldpositie op het doelniveau op een lateraal fluoroscopisch beeld. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Tubulaire dilatatie en docking van de retractor. 1 = initiële docking van de tubulaire dilatator gevolgd door sequentiële dilatatie; 2 = op de tafel gemonteerde flexibele arm die de tubulaire retractor vasthoudt; 3 = werkcorridor. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Fluoroscopische bevestiging van de poortplaatsing. 1 = tubulaire retractor gekoppeld op het operatieve niveau op een laterale fluoroscopische afbeelding. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6Operatieve visualisatie. 1 = gedrapeerde operatieve microscoop, gepositioneerd voor vergrote visualisatie van de neurale elementen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Cohort (enkelvoudige instelling) | n | Aanpak | EBL (mL) | Verblijfsduur | Follow-up | Gemiddelde verbetering van de PRO na 1 jaar |
| Comorbiditeitsregister | 120 | Niet-tubulaire W-TLIF | 128.7 ± 112,3 (normale BMI) tot 218,2 ± 203,2 (obees); p = 0,018 | Niet gerapporteerd | ≥1 jaar | ODI 5,9 (p = 0,029), SF-12 PCS 3,3 (p = 0,011), SF-12 MCS 2,6 (p = 0,089) |
| Poliklinische serie | 87 | Tubulaire W-TLIF | 35 (poliklinisch) tot 52 (klinisch) | 3,7 u (poliklinisch) | ≥3 mnd | Niet gerapporteerd |
| De verbetering van de PRO is de gemiddelde verandering binnen de cohort van preoperatief tot één jaar naomgeving, berekend via een gepaarde t-toets (tweezijdige p). Gepaarde n = 82 voor de ODI en 112 voor de SF-12 PCS en MCS. Continue gegevens worden weergegeven als gemiddelde. ± standaarddeviatie (SD). | ||||||
Tabel 1: Representatieve institutionele resultaten van de spierbesparende W-TLIF.
Discussie
De spierbesparende W-TLIF realiseert lumbale decompressie en interbody-fusie via het natuurlijke vlak tussen de musculus multifidus en musculus longissimus, waardoor iatrogene letsels aan de paraspinale weefsels worden geminimaliseerd terwijl directe toegang tot de transforaminale corridor wordt geboden3,23.
Kritieke stappen
Technisch succes is afhankelijk van de precieze identificatie van het interval tussen de musculus multifidus en de musculus longissimus door middel van botte vingerdissectie, het positioneren op de overgang tussen het processus transversus en het SAP, adequate transforaminale decompressie bevestigd door een vrije en pulserende thecaalezak, nauwkeurige preparatie van de eindplaat zonder de benige eindplaat te beschadigen, en het plaatsen van de cage om eventuele coronale of sagittale deformiteiten te optimaliseren.
Probleemoplossing
Blootstelling op het verkeerde niveau wordt vermeden door de werkelijke AP- en laterale fluoroscopische beelden te bevestigen vóór de incisie. Een incidentele durotomie wordt behandeld met een collageenspons, fibrinelijm en plat bedrust12. Contralaterale neurale compressie wordt aangepakt door de tubulaire retractor te "wanden" of door middel van een contralaterale docking2. Bij patiënten met een hogere BMI of op cefale niveaus verbetert het verlengen van de incisie en het aanpassen van de hoek van de corridor de toegang.
Leercurve, patiëntselectie en straling
Er is sprake van een leercurve, die het meest relevant is voor chirurgen zonder eerdere ervaring met minimaal invasieve of tubulaire technieken, en deze wordt verminderd door voorafgaande ervaring met open TLIF en tubulaire procedures17,24. Een passende patiëntselectie, bij focale pathologie van één of twee niveaus, blijft essentieel voor reproduceerbare resultaten. Zoals bij alle fluoroscopisch geleide minimaal invasieve fusies is de stralingsbelasting hoger dan bij open chirurgie, met name tijdens de leerfase, wat een gedisciplineerde praktijk op het gebied van stralingsveiligheid vereist15.
Vergelijking met andere benaderingen
Vergeleken met open TLIF biedt W-TLIF een equivalente fusie met minder bloedverlies, minder postoperatieve pijn en een sneller herstel6,7,21, met lagere percentages operatiewondinfecties dan bij open chirurgie25. In vergelijking met tubulaire MIS-TLIF en endoscopische of laterale interbody-technieken vereist de Wiltse-corridor geen gespecialiseerde endoscopische apparatuur en blijft de middellijn behouden, terwijl een vergelijkbaar sparondersteunend voordeel wordt behaald.
Beperkingen
De ondersteunende gegevens zijn retrospectief, afkomstig van één instelling en zijn niet verzameld als een prospectieve uitkomststudie. Fusiesnelheden en pijnscores op de visuele analoge schaal (VAS) werden in deze analyses niet formeel beoordeeld. De techniek is bovendien beperkt in situaties waarin brede bilaterale decompressie, multilevel-expositie of correctie van deformiteiten vereist is. Een prospectieve vergelijkende studie is gerechtvaardigd.
Conclusie
De spierbesparende W-TLIF is een reproduceerbare, aanleerbare techniek die de integriteit van de paraspinale weefsels behoudt, terwijl er bij adequaat geselecteerde patiënten een effectieve decompressie en fusie wordt bereikt.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten om te verklaren.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Ball-tip probe / zenuurhaakje | Standaard chirurgisch instrument | N/A | Palpatie van de pedikel |
| Bipolaire pincet | Standaard chirurgisch instrument | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling genereren. Voer aub de Engelse tekst in die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Bipolaire cauterisatie voor hemostase |
| C-boog-doorlichtingstoestel | GE Healthcare | OEC Elite | Intraoperatieve AP/laterale fluoroscopie |
| Collageenspons | Standaard chirurgische benodigdheden | Geen gegevens beschikbaar | Durale herstelbehandeling |
| Cottonoid-tampons, 1,27 x 1,27 cm | Standaard chirurgische benodigdheden | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling produceren. Voeg alstublieft de Engelse tekst toe die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Zenuwwortelbescherming |
| Kuretten | Standaard chirurgisch instrument | N/A | Voorbereiding van de eindplaat |
| Schijfschaven | Standaard chirurgisch instrument | Helaas is er geen brontekst beschikbaar om te vertalen. Stuur me alstublieft de Engelse tekst die u naar het Nederlands wilt laten vertalen. | Discectomie |
| Dubbelwerkende botknabbelaar | Standaard chirurgisch instrument | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling uitvoeren. Voer a-u-b de Engelse tekst in die u naar het Nederlands vertaald wilt hebben. | Botverwijdering |
| Fibrineglue | Standaard chirurgisch materiaal | Omdat u geen brontekst heeft verstrekt, is er geen tekst om te vertalen. Voeg alstublieft de Engelse tekst toe die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Durale herstelprocedure |
| Interbody (TLIF) cage | Varieert (voorkeur van de chirurg) | N/V – varieert naar voorkeur van de chirurg | Titanium of ander materiaal, statisch of expandeerbaar |
| Kerrison-bijtknipper | Standaard chirurgisch instrument | N/A | Botverwijdering |
| Lokale autograft / allograft | Standaard chirurgische benodigdheden | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling produceren. Gelieve de tekst aan te leveren die vertaald moet worden. | Interbody fusie |
| METRx flexibele arm | Medtronic | 9560524 | Tafelgemonteerde retractorarm |
| METRx instrumentenset | Medtronic | https://www.medtronic.com/in-en/index.html | set met MIS-instrumenten |
| METRx sequentiële dilatoren | Medtronic | https://www.medtronic.com/in-en/index.html | Sequentiële dilatatie van zacht weefsel |
| METRx tubulaire retractor (tubes) | Medtronic | https://www.medtronic.com/in-en/index.html | Recht, 18 / 22 / 26 mm |
| Midas Rex MR8 hogesnelheidsboor | Medtronic | https://www.medtronic.com/in-en/index.html | Hemilaminectomie / facetectomie |
| Zenuwwortelretractor | Standaard chirurgisch instrument | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling maken. Voer aub de Engelse tekst in die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Neurale retractie |
| Operatiemicroscoop / chirurgische loepen | Apparatuur varieert per instelling | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan er geen vertaling worden gegenereerd. Voer aub de Engelse tekst in die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Vergroting |
| Pedikelschroefsysteem | Orthofix | https://orthofix.com/ | Firebird spinalefixatiesysteem, percutaan / mini-open |
| ProneView-hoofdsteun | Mizuho OSI | https://www.mizuhosi.com/ | Positionering van het hoofd in buikligging |
| Radiolucente operatietafel | Mizuho OSI | https://www.mizuhosi.com/ | Jackson-tafel |
| Raspen | Standaard chirurgisch instrument | N/A | Voorbereiding van de eindplaat |
| Zelfhoudende (Weitlaner) retractor | Standaard chirurgisch instrument | Het is geen tekst beschikbaar om te vertalen. | Fasciale expositie |
| Spinale naald | Standaard chirurgische benodigdheden | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling uitvoeren. Voeg asjeblieft de Engelse tekst toe die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Lokalisatie van het niveau |
| SSEP-neuromonitoringsysteem | Systeem varieert per instelling | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling genereren. Voer aub de Engelse tekst in die u wilt laten vertalen naar het Nederlands. | Somatosensorische geëvoceerde potentialen |
| Steriel verband | Standaard chirurgische benodigdheden | N/A | Wondverband |
| Chirurgische markerpen | Standaard chirurgische benodigdheden | Omdat er geen brontekst is verstrekt, is er geen vertaling beschikbaar. Voer a.u.b. de tekst in die u vertaald wilt hebben. | Huidmarkering |
| Hechtingen | Standaard chirurgische benodigdheden | Omdat er geen brontekst is verstrekt, kan ik geen vertaling produceren. Voeg alstublieft de Engelse tekst toe die u vertaald wilt hebben naar het Nederlands. | Fasciale en wondsluiting |
| Proefimplantaten | Standaard chirurgisch instrument | N/A | Bovenbepaling van de schijfruimte |
Referenties
- Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(5):919-926.
- German JW, Foley KT. Minimal access surgical techniques in the management of the painful lumbar motion segment. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(16 Suppl):S52-S59.
- Jin YM, Chen Q, Chen CY, Lyu J, Shi B, Yang C, et al. Clinical research and technique note of TLIF by Wiltse approach for the treatment of degenerative lumbar. Orthop Surg. 2021;13(5):1628-1638.
- Wang K, Deng Z, Chen X, Shao J, Qiu L, Jiang C, Niu W. The role of multifidus in the biomechanics of lumbar spine: a musculoskeletal modeling study. Bioengineering (Basel). 2023;10(1):67.
- Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. PM R. 2010;2(2):142-146.
- Ge DH, Stekas ND, Varlotta CG, Fischer CR, Petrizzo A, Protopsaltis TS, et al. Comparative analysis of two transforaminal lumbar interbody fusion techniques: open TLIF versus Wiltse MIS TLIF. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(9):E555-E560.
- Miller LE, Bhattacharyya S, Pracyk J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for single-level degenerative disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World Neurosurg. 2020;133:358-365.e4.
- Singh K, Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ, Oglesby M, Pelton MA, et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine J. 2014;14(8):1694-1701.
- Malakoutian M, Street J, Wilke HJ, Stavness I, Dvorak M, Fels S, et al. Role of muscle damage on loading at the level adjacent to a lumbar spine fusion: a biomechanical analysis. Eur Spine J. 2016;25(9):2929-2937.
- Lee CW, Yoon KJ, Ha SS. Which approach is advantageous to preventing development of adjacent segment disease? Comparative analysis of 3 different lumbar interbody fusion techniques (ALIF, LLIF, and PLIF) in L4-5 spondylolisthesis. World Neurosurg. 2017;105:612-622.
- Wu AM, Hu ZC, Li XB, Feng ZH, Chen D, Xu H, et al. Comparison of minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of single segmental lumbar spondylolisthesis: minimum two-year follow up. Ann Transl Med. 2018;6(6):105.
- Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: indications, technique, and complications. Neurosurg Focus. 2006;20(3):E6.
- Mobbs RJ, Phan K, Malham G, Seex K, Rao PJ. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 2015;1(1):2-18.
- Xie Q, Zhang J, Lu F, Wu H, Chen Z, Jian F. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion in obese patients: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):15.
- Kumar A, Merrill RK, Overley SC, Leven DM, Meaike JJ, Vaishnav A, et al. Radiation exposure in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: the effect of the learning curve. Int J Spine Surg. 2019;13(1):39-45.
- Garg S, Muir M, Jamar K, Young P, Gill SS. Impact of medical comorbidities on outcomes following muscle-sparing Wiltse transforaminal lumbar interbody and fusion. Eur Spine J. (In Press).
- Garg S, Gill SS. Outpatient minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion surgery: assessing safety, efficacy, feasibility, and learning curve. Presented at: Society for Minimally Invasive Spine Surgery (SMISS) Annual Forum; 2022.
- Hockley A, Ge D, Vasquez-Montes D, Moawad MA, Passias PG, Errico TJ, et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion surgery: an analysis of opioids, nonopioid analgesics, and perioperative characteristics. Global Spine J. 2019;9(6):624-629.
- Eckman WW, Hester L, McMillen M. Same-day discharge after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: a series of 808 cases. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(6):1806-1812.
- Boissiere L, Haleem S, Liquois F, Vermorel PH, Le Huec JC, Kieser DC, et al. Prospective same day discharge instrumented lumbar spine surgery - a forty patient consecutive series. Eur Spine J. 2024;33(9):3452-3456.
- Hammad A, Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus minimally invasive TLIF: literature review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):229.
- Street JT, Andrew Glennie R, Dea N, DiPaola C, Wang Z, Boyd M, et al. A comparison of the Wiltse versus midline approaches in degenerative conditions of the lumbar spine. J Neurosurg Spine. 2016;25(3):332-338.
- Wang S, Duan C, Yang H, Kang J, Wang Q. Wiltse approach versus conventional transforaminal interbody fusion for unstable thoracolumbar fracture with intervertebral disc lesions. Orthop Surg. 2022;14(4):694-703.
- Silva PS, Pereira P, Monteiro P, Silva PA, Vaz R. Learning curve and complications of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurg Focus. 2013;35(2):E7.
- Sweitzer SF, Sickbert-Bennett EE, Seidelman J, Anderson DJ, Lim MR, Weber DJ. The impact of minimally invasive surgical approaches on surgical-site infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2024;45(5):557-561.
Herprints en machtigingen
Dit artikel is gepubliceerd
Video binnenkort beschikbaar