Verbeterde verpleegkundige interventie, glykemische variabiliteit en ziekenhuisuitkomsten bij type 2 diabetes mellitus: een retrospectieve cohortstudie

Samenvatting

Deze retrospectieve propensity score-matched studie van 100 patiënten met type 2 diabetes mellitus vond dat een verbeterde verpleegkundige interventie de glykemische variabiliteit verminderde en de kortetermijnuitkomsten in het ziekenhuis verbeterde ten opzichte van de gebruikelijke zorg.

Samenvatting

Deze studie onderzocht de relatie tussen verbeterde verpleegkundige interventie en glycemische variabiliteit, evenals kortdurende ziekenhuisopnamesuitkomsten, bij patiënten met type 2 diabetes mellitus (T2DM). Er werd een retrospectief cohortontwerp toegepast, waarbij achtereenvolgens opgenomen patiënten met T2DM werden ingeschreven van december 2022 tot december 2025. Er werd propensity score matching (1:1) uitgevoerd om leeftijd, geslacht, ziekteduur en basismedicatiegebruik in balans te brengen, wat resulteerde in 50 patiënten die verbeterde verpleegkundige zorg kregen en 50 routinezorg. Verbeterde verpleegkunde omvatte voedings- en bewegingsadvies, psychologische begeleiding, zelfmanagementeducatie en continue glucosemonitoring. Primaire uitkomsten omvatten glycemische variabiliteitsmetrieken, waaronder standaarddeviatie van bloedglucose, gemiddelde amplitude van glycemische excurcaties, grootste amplitude van glycemische excurcaties, variatiecoëfficiënt en tijd binnen bereik. Secundaire uitkomsten omvatten ziekenhuisopnameparameters, waaronder verblijfsduur, heropnamepercentage, hypoglykemische gebeurtenissen en verpleegkundige tevredenheid. Na matching waren de basiskenmerken vergelijkbaar tussen de groepen. In vergelijking met de routinezorggroep toonde de verbeterde verpleegkundige groep significant lagere glycemische variabiliteitsindicatoren en verlaagde nuchtere en postprandiale glucosewaarden (p < 0,05). De ziekenhuisopname-uitkomsten verbeterden ook significant, waaronder een kortere verblijfsduur (p < 0,05), een lager heropnamepercentage na 30 dagen (2,0% versus 14,0%, p = 0,027) en minder hypoglykemische gebeurtenissen (6,0% versus 24,0%, p = 0,012). Multivariate regressieanalyse identificeerde verbeterde verpleegkunde als een onafhankelijke beschermende factor geassocieerd met verminderde glykemische variabiliteit (B = −7,892, p < 0,001) en kortere ziekenhuisopnameduur (B = −3,112, p < 0,001). Deze bevindingen suggereren dat verbeterde verpleegkundige interventie geassocieerd is met verbeterde glycemische stabiliteit en betere kortdurende ziekenhuisopnames bij patiënten met T2DM.

Inleiding

Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is een veelvoorkomende metabole aandoening met een continu toenemende wereldwijde prevalentie^{van 1,2,3}. Volgens recent gepubliceerde gegevens van de International Diabetes Federation heeft China wereldwijd het hoogste aantal volwassenen dat door diabetes wordt getroffen, waarbij T2DM goed is voor >90% van de gevallen ^4,5. Klinische beoordeling van glycemische controle heeft traditioneel geprobeerd te worden gebruikt met geglyceerd hemoglobine als gouden standaard omdat dit de gemiddelde bloedsuikerspiegels over de voorgaande 2 tot^{3 maanden} weerspiegelt^. Het wijdverbreide gebruik van continue glucosemonitoring (CGM)-technologie heeft echter belangrijke beperkingen aan het licht gebracht door zich uitsluitend te richten op gemiddelde glucosewaarden, aangezien patiënten met vergelijkbare glycated hemoglobinewaarden mogelijk duidelijk verschillende patronen van glycemische variabiliteit^{vertonen 8,9}. Sommige patiënten met acceptabele controle over geglyceerde hemoglobine blijven frequente en uitgesproken glucosefluctuaties ervaren, die worden beschouwd als een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire complicaties^10,11. Eerdere studies hebben aangetoond dat glykemische excursies vaker oxidatieve stress en endotheeldisfunctie veroorzaken dan chronische hyperglykemie, wat een mechanistische basis biedt voor de associatie tussen glykemische variabiliteit en diabetische vasculaire complicaties ^12,13.

In de klinische praktijk worden glycemische fluctuaties vaak over het hoofd gezien. Routinematige bloedsuikercontrole met de vingertoppen kan het volledige patroon van glucoseveranderingen gedurende de dag niet vastleggen, wat leidt tot vertraagde detectie van veel hypoglykemische episodes en hyperglykemische pieken^{van 14,15}. Bij opgenomen patiënten is de glykemische variabiliteit bijzonder uitgesproken door factoren zoals fysiologische stress, dieetveranderingen en medicatieaanpassingen^16,17. Klinische observaties geven aan dat sommige patiënten moeite hebben met het behouden van stabiele glycemische controle na opname, met frequente glucosefluctuaties die het ziekenhuisverblijf kunnen verlengen en de belasting voor zorgverleners kunnen vergroten. Daarom zijn strategieën gericht op het verminderen van de glycemische variabiliteit en het behouden van stabiele glucosecontrole een belangrijk aandachtspunt geworden in diabetesonderzoek^18,19.

Verpleegkundige interventie is een belangrijk onderdeel van een uitgebreide diabetesbehandeling en speelt een cruciale rol bij de glykemische controle^20,21. Conventionele verpleegkundige zorg richt zich voornamelijk op het monitoren van vitale functies en het uitvoeren van medische voorschriften, terwijl verbeterde verpleegkundige interventies individuele gezondheidsvoorlichting, voedingsadvies, bewegingsvoorschriften, psychologische ondersteuning en de interpretatie en toepassing van CGM-gegevens^{omvatten 22,23}. Deze multidimensionale verpleegkundige benadering kan patiënten helpen patronen van glycemische verandering beter te begrijpen, zelfmanagementgedrag te verbeteren en zowel het gemiddelde glucosegehalte als de glykemische variabiliteit te verlagen. Er is echter onvoldoende bewijs of verbeterde verpleegkundige interventies de glycemische variabiliteit significant kunnen verbeteren en ziekenhuisopname-uitkomsten bij patiënten met T2DM kunnen optimaliseren. De meeste bestaande studies richten zich voornamelijk op glycated hemoglobine, met relatief weinig systematische evaluaties van glycemische variabiliteitsparameters, en nog minder toepassing van rigoureuze methoden zoals propensity score matching (PSM) om confounding bias^24,25 te controleren.

Glycemische variabiliteit is naar voren gekomen als een onafhankelijke risicofactor voor diabetische complicaties, met bewijs dat herhaalde glykemische excursies oxidatieve stressroutes sterker activeren dan aanhoudende hyperglykemie, waardoor endotheeldisfunctie versneld^{wordt 12,13}. Daarom erkennen grote klinische richtlijnen nu glycemische variabiliteit, waaronder tijd in bereik (TIR) en variatiecoëfficiënt (CV), als belangrijke maatstaven voor een uitgebreide glucosebeoordeling 10,11,20,21. Diabetesinterventies door verpleegkundigen zijn aangetoond de glycemische uitkomsten effectief te verbeteren. Een scoping-review uit 2025 van door intensive care verpleegkundigen geleide glycemische protocollen rapporteerde dat gestructureerd verpleegkundig geleid management, inclusief continue intraveneuze insuline-infusieprotocollen, gestandaardiseerde monitoringsintervallen en gedrukte of geautomatiseerde besluitvormingshulpmiddelen, geassocieerd was met verminderingen van de glykemische variabiliteit en de incidentie van zowel hyperglykemie als hypoglykemie⁷. Evenzo toonde een systematische review van 13 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken aan dat verpleegkundig geleide digitale gezondheidsinterventies met gepersonaliseerde coaching en regelmatige follow-up het glycated hemoglobine, zelfmanagementgedrag en de kwaliteit van leven significant verbeterden¹². Een meta-analyse van acht gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken rapporteerde verder dat door verpleegkundigen geleide zelfmanagementvoorlichting voor diabetes het glycated hemoglobine met 0,92% verminderde na 4–6 maanden (MD = −0,92, 95% BI: −1,44 tot −0,41) en met 0,54% na meer dan 6 maanden (MD = −0,54, 95% BI: −0,86 tot −0,23)¹³. Ondanks deze vooruitgang hebben de meeste bestaande studies naar verpleegkundige interventies gebruikgemaakt van traditionele glycemische metrieken, zoals geglyceerde hemoglobine en nuchtere glucose, in plaats van uitgebreide glycemische variabiliteitsindices inclusief gemiddelde amplitude van glycemische excursies (MAGE), CV en TIR. Daarnaast hebben relatief weinig studies rigoureuze PSM toegepast om selectiebias te controleren, en geen enkele eerdere studie heeft gedetailleerde glycemische variabiliteitsmetrics gecombineerd met verpleegkundige evaluatie van propensity score-matched bij opgenomen patiënten met T2DM. De huidige studie pakt deze hiaten aan door systematisch de associatie te evalueren van een verbeterde verpleegkundige interventie, inclusief dagelijkse CGM-gebaseerde feedback, individuele dieet- en bewegingsbegeleiding, psychologische ondersteuning, gestructureerde ontslagbeoordeling en follow-up na ontslag, met glycemische variabiliteit en kortdurende ziekenhuisopnames volgens een propensity score-matched ontwerp.

Deze retrospectieve cohortstudie onderzocht de relatie tussen verbeterde verpleegkundige interventie, glycemische variabiliteit en kortdurende ziekenhuisopname-uitkomsten bij patiënten met T2DM. Nadat PSM was uitgevoerd om mogelijke verstorende factoren in balans te brengen, werden 50 patiënten opgenomen in zowel de enhanced nursing als de routinezorggroep. De studie vergeleek de effecten van de twee verpleegkundige modellen op glycemische variabiliteitsindicatoren, verblijfsduur in het ziekenhuis, heropname, hypoglykemische gebeurtenissen en tevredenheid bij de verpleegkundige. De nieuwigheid van deze studie ligt in het verschuiven van de focus van gemiddelde bloedsuikermetingen naar een uitgebreide glycemische variabiliteitsbeoordeling, waarbij PSM wordt toegepast om selectiebias te verminderen en de analytische strengheid te versterken. Voor zover wij weten is dit de eerste retrospectieve studie die glycemische variabiliteitsmetrics, waaronder MAGE, CV en TIR, combineert met propensity score-matched verpleegkundige evaluatie bij opgenomen patiënten met T2DM, waarmee bewijs wordt geleverd over de verbanden tussen verbeterde verpleegkundige interventie, glycemische stabiliteit en kortdurende ziekenhuisopname-uitkomsten.

We stelden de hypothese dat patiënten die een verbeterde verpleegkundige interventie ontvingen, een lagere glycemische variabiliteit zouden vertonen, wat zich weerspiegelt in verminderde MAGE, CV en de grootste amplitude van glykemische excursies (LAGE), evenals een verhoogde TIR, samen met verbeterde uitkomsten bij kortdurende ziekenhuisopnames, waaronder kortere opnameduur, lagere 30-dagen heropname- en hypoglykemiepercentages, en een hogere tevredenheid van verpleegkundige zorg, vergeleken met patiënten die routinematige zorg ontvangen.

Protocol

Deze retrospectieve observationele studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Beijing Revalidatieziekenhuis verbonden aan de Capital Medical University (goedkeuringsnummer: 2026-A-022). De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en relevante Chinese regelgeving voor biomedisch onderzoek met menselijke proefpersonen. Omdat de studie gebruikmaakte van retrospectief verzamelde, gedeidentificeerde klinische gegevens die tijdens routinematige medische zorg waren verkregen, verleende de ethische commissie een afstand van geïnformeerde toestemming. Alle patiëntgegevens werden geanonimiseerd vóór de analyse, en er wordt in deze studie geen persoonlijk identificeerbare informatie gerapporteerd. De studie omvatte geen experimentele interventie, aanpassing van standaard klinisch beheer of extra patiëntcontact buiten routinematige medische en verpleegkundige zorg.

Alle commerciële producten en software worden geïdentificeerd in de Materiaaltabel, die fabrikanten, catalogusnummers, softwareversies en technische specificaties bevat. Generieke terminologie wordt door de hele protocoltekst gebruikt om herhaalde commerciële verwijzingen te minimaliseren.

Studieontwerp en deelnemers

Deze retrospectieve cohortstudie nam tussen december 2022 en december 2025 opgenomen patiënten met T2DM op van de afdeling endocrinologie. De studieworkflow wordt samengevat in Figuur 1.

Figuur 1: Studiestroomdiagram en patiëntselectieproces. Stroomdiagram dat de inschrijving van patiënten, groepstoewijzing, propensity score matching (PSM), interventietoewijzing en uitkomstbeoordeling illustreert in deze retrospectieve studie van opgenomen patiënten met type 2 diabetes mellitus (T2DM). Tussen december 2022 en december 2025 werden in aanmerking komende patiënten geïdentificeerd aan de hand van elektronische medische dossiers en gegroepeerd volgens het verpleegkundige zorgmodel dat tijdens ziekenhuisopname werd ontvangen. Na 1:1 PSM werden 50 patiënten opgenomen in de enhanced care-groep en 50 patiënten in de routine-zorggroep. De enhanced care-groep kreeg gestructureerde verpleegkundige interventies, waaronder continue glucosemonitoring (CGM)-gebaseerde feedback, individuele voedings- en bewegingsbegeleiding, psychologische ondersteuning en follow-up na ontslag, terwijl de routinezorggroep standaard diabetesverpleegkundige zorg kreeg. Primaire uitkomsten omvatten glycemische variabiliteitsmetrieken afgeleid van CGM, waaronder de gemiddelde amplitude van glykemische excursies (MAGE), variatiecoëfficiënt (CV) en tijd binnen bereik (TIR). Secundaire uitkomsten waren onder meer de verblijfsduur in het ziekenhuis, hypoglykemische gebeurtenissen, heropnamepercentage en tevredenheid binnen de verpleegkundige. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Elektronische medische dossiers identificeerden 187 in aanmerking komende patiënten. Patiënten werden aanvankelijk gecategoriseerd op basis van de verpleegkundige interventie die tijdens de ziekenhuisopname werden ontvangen: verbeterde verpleegkundige zorg of routinezorg. PSM (1:1-verhouding; remklauw = 0,02) werd vervolgens uitgevoerd om de basislijnkenmerken in balans te brengen en de selectiebias te verminderen. Na matching werden 41 patiënten uit de enhanced care-groep en 46 patiënten uit de routine-zorggroep uitgesloten omdat er geen geschikte matches werden geïdentificeerd. De laatste gematchte cohort omvatte 50 patiënten in elke groep.

Voor analyses met CGM-afgeleide glycemische variabiliteitsmetrieken werden aanvullende criteria voor gegevenskwaliteit toegepast. Patiënten moesten gedurende 72 opeenvolgende uren minstens 70% geldige CGM-metingen hebben (zie CGM-protocolsectie). Na kwaliteitsbeoordeling werden drie patiënten uitgesloten vanwege onvoldoende geldige CGM-gegevens, waaronder één patiënt uit de enhanced care-groep en twee patiënten uit de routine-zorggroep. Bijgevolg werden 97 patiënten (49 met uitgebreide zorg en 48 routinezorg) opgenomen in de uiteindelijke glycemische variabiliteitsanalyse, zoals weergegeven in Figuur 1.

Criteria voor groepstoewijzing:

Patiënten werden alleen toegewezen aan de enhanced care-groep als verpleegkundige dossiers zowel dagelijkse individuele bloedsuikerfeedbackinterviews op basis van CGM-gegevens als gestructureerde ontslagvoorlichting met competentiebeoordeling documenteerden. Patiënten die geen van deze interventiecomponenten ontvingen, werden toegewezen aan de routinezorggroep. Gevallen met onvolledige, gedeeltelijke of onduidelijke documentatie werden uitgesloten van de analyse.

Gespecialiseerde verpleegkundige opleiding:

Verbeterde verpleegkundige interventies werden gegeven door gecertificeerde diabetesspecialistverpleegkundigen die een gestandaardiseerd institutioneel trainingsprogramma voltooiden bestaande uit 40 uur theoretische instructie en 80 uur begeleide klinische praktijk. De trainingsinhoud omvatte CGM-interpretatie, insulinepompbeheer, voedings- en bewegingsadvies, psychologische ondersteuning en educatie over zelfmanagement van diabetes. Certificering vereiste het succesvol afronden van schriftelijke en praktische examens, en de competentie werd jaarlijks gedurende de studieperiode opnieuw beoordeeld. Gedetailleerde beoordelings- en documentatieformulieren zijn beschikbaar in Aanvullende Tabellen 1–8 en Aanvullende Bestanden 1–4.

Uitsluitings- en inclusiecriteria

Patiënten werden opgenomen als zij aan alle^{volgende criteria} voldeden: (1) leeftijd ≥18 jaar; (2) diagnose van T2DM volgens de Chinese richtlijnen voor de preventie en behandeling van type 2 diabetes; (3) diabetesduur ≥6 maanden op basis van de bevestigde diagnosedatum in het medisch dossier; (4) ontvangst van een stabiel glucoseverlagend regime, inclusief orale antidiabetica, insulinetherapie, of beide, gedurende ten minste 3 maanden voor opname; (5) ziekenhuisverblijf ≥5 dagen; en (6) beschikbaarheid van CGM-gegevens gedurende minstens 72 opeenvolgende uren of minimaal zeven bloedsuikermetingen op de vingertoppen per dag tijdens ziekenhuisopname om nauwkeurige berekeningen van glycemische variabiliteitsmaten mogelijk te maken.

Patiënten werden uitgesloten als zij voldeden aan een van de volgende criteria^27,28: (1) acute diabetische complicaties, waaronder diabetische ketoacidose of hyperosmoleer hyperglykemische toestand; (2) ernstige lever- of nierfunctiestoornissen, kwaadaardige tumoren of ernstige psychiatrische aandoeningen; (3) zwangerschap of lactatie; (4) afwezigheid van farmacologische glucoseverlagende therapie tijdens ziekenhuisopname (alleen dieetbeheer); of (5) onvolledige klinische dossiers die het extraheren van primaire uitkomstvariabelen voorkomen.

Studieontwerp en Verpleegprotocol

Deze retrospectieve cohortstudie haalde klinische en verpleegkundige gegevens uit het ziekenhuissysteem voor elektronische medische dossiers, verpleegkundige documentatiegegevens, laboratoriuminformatiesysteem en CGM-exporten. Patiënten werden gecategoriseerd op basis van het type verpleegkundige zorg dat tijdens ziekenhuisopname werd ontvangen: routinezorg of uitgebreide verpleegkundige zorg. Alle verpleegkundige interventies werden uitgevoerd door gecertificeerde diabetesspecialistverpleegkundigen van de afdeling endocrinologie die gestandaardiseerde institutionele training hadden afgerond en het Diabetes Care Work Manual van het ziekenhuis hadden gevolgd.

Alle diabetesgerelateerde klinische en verpleegkundige documentatie werd ingevuld volgens het institutionele documentatiebeleid. Elektronische medische dossiers, verpleegkundige logboeken, medicatieadministratie, CGM-exporten en laboratoriumgegevens werden retrospectief bekeken. Tijdens het onderzoek werden er geen patiënten direct benaderd. Het institutionele beleid vereiste het afronden van diabetesspecifieke verpleegkundige documentatie binnen 24 uur, wekelijkse verpleegkundige audits met een streefpercentage van >95% en dubbele handtekeningverificatie voor kritieke procedures, waaronder insulinetoediening en aanpassingen van insulinepompinstellingen, om de nauwkeurigheid en traceerbaarheid van de gegevens te waarborgen.

Het institutionele Diabetes Care Work Manual diende als de gestandaardiseerde werkwijze voor het beheer van diabetesverpleegkundigen gedurende de hele studieperiode. Het handboek bevatte protocollen voor opnamebeoordeling, bloedsuikermonitoring, medicatietoediening, CGM-interpretatie, individuele dieet- en bewegingsbegeleiding, insulinepompbeheer, preventie en behandeling van hypoglykemie, psychologische beoordeling met de Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7) schaal, ontslagvoorlichting, competentiebeoordeling en telefonische follow-up na ontslag. Gedetailleerde beoordelingsformulieren, interventiestemplates, competentiechecklists en kwaliteitscontrolegegevens zijn beschikbaar in Aanvullende Tabellen 1–8 en Aanvullende Bestanden 1–4.

Routinezorggroep:

Patiënten in de routinezorggroep kregen standaard verpleegkundige zorg tijdens de ziekenhuisopname op de endocrinologieafdeling. Bij opname werden demografische gegevens, medische geschiedenis en vitale functies geregistreerd als onderdeel van de standaard verpleegkundige beoordeling. Verpleegkundigen introduceerden de afdeling en gaven routinematige instructies voor ziekenhuisopname. Tijdens ziekenhuisopname werd de bloedsuikermeting uitgevoerd volgens doktersadvies met behulp van een bloedglucosemeetsysteem aan het bed. Vingersteek-bloedsuikermetingen werden routinematig voor het ontbijt, 2 uur na de maaltijd en bij het slapengaan^{29,30 uur} genomen. Bloedsuikerresultaten werden vastgelegd in het verpleegkundige dossier. Wanneer de glucosewaarden <3,9 mmol/L of >16,7 mmol/L waren, informeerden verpleegkundigen de verantwoordelijke arts snel en voerden de behandeling uit volgens medische voorschriften. Orale antidiabetica en insulinetherapie werden toegediend volgens de instructies van de arts. Voor medicatietoediening verifieerden verpleegkundigen de identiteit van de patiënt, het type medicatie, de dosering en de toedieningsroute volgens de institutionele veiligheidsprocedures. Subcutane insuline-injecties werden routinematig toegediend in de buik of laterale dij met behulp van insuline-injectieapparaten. Groepsvoorlichtingssessies voor gezondheid werden drie keer per week gehouden (maandag-, woensdag- en vrijdagmiddag) en omvatten basisvoorlichting over diabetes over dieet, medicatietherapie, glucosemonitoring en preventie van hypoglykemie. Deelname was vrijwillig en aanwezigheid werd geregistreerd in het verpleegkundige documentatiesysteem. Voor ontslag kregen patiënten routinematige ontslaginstructies, waaronder medicatie-instructies, het plannen van poliklinische follow-ups en begeleiding over het monitoren van de bloedsuiker thuis. Gestandaardiseerde afvoerinstructies werden verstrekt. Er werd routinematig geen gestructureerde, actieve follow-up na ontslag uitgevoerd in de routinezorggroep tijdens de studieperiode.

Verbeterde Verpleegkundige Zorggroep

Patiënten in de enhanced care-groep kregen systematisch verbeterde verpleegkundige interventie naast alle routinematige zorgcomponenten. Klinische en verpleegkundige gegevens voor deze groep zijn verkregen uit elektronische verpleegkundige dossiers en CGM-systeemexporten. Het interventiekader is ontwikkeld volgens Bandura's Social Cognitive Theory en de principes van Diabetes Self-Management Education and Support (DSMES). De interventie richtte zich op zelfeffectiviteit, gedragsversterking, doelstellingen en omgevingsondersteuning via gestructureerde verpleegkundige feedback en individuele educatie. Gedetailleerde interventieworkflows en gestandaardiseerde documentatieformulieren zijn aanwezig in de aanvullende materialen en het institutionele Diabetes Care Work Manual. Binnen 2 uur na opname heeft een gecertificeerde diabetesspecialist een uitgebreide opnamebeoordeling afgerond, inclusief ziektegeschiedenis, medicatiegebruik, zelfmanagement, psychologische toestand en evaluatie van sociale ondersteuning met behulp van gestandaardiseerde beoordelingsformulieren (aanvullende tabel 1).

Continue glucosemonitoring:

Binnen 24 uur na opname startten patiënten CGM met het CGM-systeem dat in de Materiaaltabel is vermeld. Alarmdrempels werden gestandaardiseerd op 3,9 mmol/L voor hypoglykemie en 13,9 mmol/L voor hyperglykemie³¹. CGM-preprocessing en procedures voor het verwerken van ontbrekende gegevens worden afzonderlijk beschreven in de sectie gegevensverwerking. Elke ochtend bekeek en exporteerde de verantwoordelijke verpleegkundige het vorige 24-uurs CGM-rapport, inclusief gemiddelde glucose, glucosefluctuatiebereik, TIR en hypoglykemische gebeurtenissen. CGM-rapporten werden opgenomen in het medisch dossier voor artsenbeoordeling en verpleegkundige feedbackbesprekingen.

Dagelijkse bloedglucose-feedbackinterviews:

Volgens verpleegkundige dossiers kregen patiënten in de enhanced care-groep dagelijks tussen 16:00 en 17:00 uur individuele bloedsuikerfeedback-interviews. De interviews werden afgenomen aan het bed of in een privé-counselingruimte terwijl patiënten in een klinisch stabiele toestand verkeerden. Om de consistentie van de interventie te waarborgen, werden alle interviews gedurende de studieperiode uitgevoerd door hetzelfde team van gecertificeerde diabetesspecialistverpleegkundigen. Elk interview duurde ongeveer 10–15 minuten en volgde een gestandaardiseerde interventiegids die omvatte: (1) een herziening van de CGM-curve van de vorige dag om glycemische excursies te identificeren; (2) bespreking van voedingsinname, lichamelijke activiteit, medicatietrouw en emotionele stressfactoren die samenhangen met glucosefluctuaties; (3) zelfevaluatie van glycemische controle door patiënt; en (4) gezamenlijke ontwikkeling van maximaal twee specifieke actieplannen voor de volgende dag. Na elk interview werd een gestandaardiseerd documentatieformulier (Aanvullende Tabel 2) ingevuld en bevatte patiëntidentificatienummer, interviewdatum en -duur, CGM-samenvattingsstatistieken, discussiechecklistitems, door patiënten geïdentificeerde problemen, afgesproken actieplannen en verpleegkundige verificatiehandtekening. Belangrijke interventiepunten werden bovendien gedocumenteerd in het verpleegkundige dossier. Voor patiënten die insulinepomptherapie kregen, werd de insulinepompinformatiekaart aan het voeteneind van het bed dagelijks bijgewerkt door de verantwoordelijke verpleegkundige met de actuele basale en voormaaltijd insulinedoseringen en ondertekend ter verificatie door patiënten en familieleden.

Insulinepompbeheer:

Patiënten die continu subcutane insuline-infusie nodig hadden, gebruikten het insulinepompsysteem. Basale rates en bolusdoseringen werden uitsluitend voorgeschreven en aangepast door de aanwezige endocrinoloog volgens gestandaardiseerde titratiedoelen, waaronder nuchtere glucose 5,6–7,8 mmol/L en postprandiale glucose <11,1 mmol/L. Verpleegkundigen voerden twee keer daags inspecties uit op de infusielocatie, waaronder beoordeling van de conditie van de punctureplaats, lokale roodheid of zwelling, fixatie-integriteit en slangbeveiliging. De bevindingen werden elke ochtend en avond gedocumenteerd in het verpleegkundige dossier. Verpleegkundigen controleerden ook de pompprogrammering aan de hand van de doktersvoorschriften, documenteerden de dagelijkse pompgeschiedenis en meldden aanhoudende afwijkingen aan de behandelend arts. Onafhankelijke aanpassing van pompinstellingen door verpleegkundigen of patiënten was niet toegestaan. Alle pompgerelateerde aanpassingen werden gedocumenteerd in zowel het elektronische medisch dossier als het speciale insulinepompbeheerformulier (Aanvullende Tabel 3). Een gelamineerde veiligheidskaart voor bedzijde ("Three Musts and Six Don'ts"; ongeveer 10 cm × 15 cm) werd in grote letters weergegeven voor alle patiënten die insulinepomptherapie kregen.

De "Drie Musts" omvatten: (1) twee keer daags de infusieplaats controleren op roodheid, zwelling of lekkage en direct afwijkingen melden; (2) het bevestigen van geprogrammeerde basale en bolusdoseringen met de verpleegkundige vóór de maaltijden; en (3) de pomp droog en stevig vast houden om onbedoelde tractie op de buis te voorkomen.

De "Zes Don'ts" omvatten: (1) het niet onafhankelijk veranderen van pompinstellingen, waaronder basale dosering, bolusdosis of alarmdrempels; (2) de pomp niet loskoppelen zonder het verplegend personeel te informeren; (3) niet douchen of baden zonder passende waterdichte bescherming; (4) de pomp niet laten draaien als het scherm gebarsten of nat was; (5) het niet negeren van pompalarmen en het onmiddellijk informeren van de verpleegkundige als er alarmen optreden; en (6) geen infuussets hergebruiken of vervangingsintervallen verlengen tot meer dan 48 uur. De kaart bevatte ook het telefoonnummer van de afdeling en de verpleegkundige post voor dringende vragen.

Gestructureerde psychologische ondersteuning:

Verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor psychologische interventie hebben een gestandaardiseerd 16-uurs gecertificeerd trainingsprogramma afgerond in psychologische ondersteuning en diabetesgerelateerde counseling. Psychologische beoordeling werd uitgevoerd op ziekenhuisopnamedag 3 en 5 met behulp van de GAD-7 schaal. Patiënten met GAD-7 scores ≥5 startten een gestructureerd 3-daags psychologisch interventieprotocol bestaande uit één dagelijkse sessie van ongeveer 15–20 minuten. Elke interventiesessie volgde een gestandaardiseerd kader dat omvatte: (1) actief luisteren naar de zorgen van patiënten; (2) psycho-educatie over de relatie tussen glykemische controle en emotionele status; (3) identificatie en cognitieve herstructurering van negatieve gedachten; (4) ontwikkeling van één specifieke copingstrategie voor de volgende 24 uur; en (5) verwijzing voor aanvullende psychologische evaluatie als de GAD-7 score ≥7 bleef of als suïcidale gedachten werden vastgesteld. Alle interventiesessies werden gedocumenteerd met behulp van een gestandaardiseerd psychologisch interventielogboek dat de duur van de sessies, de inhoud van de counseling, copingstrategieën en verwijzingsinformatie vastlegde (Aanvullend Dossier 1). Patiënten met GAD-7 scores <5 ontvingen routinematige emotionele ondersteuning zonder gestructureerde psychologische interventiesessies.

Gestructureerde dieetinterventie:

De dagelijkse caloriebehoefte werd berekend met behulp van de Harris–Benedict-vergelijking vermenigvuldigd met een activiteitsfactor (1,2 voor bedrust en 1,3 voor ambulante patiënten). Macronutriëntenverdelingsdoelen omvatten 45%–55% koolhydraatinname uit bronnen met een lage glycemische index, 15%–20% eiwitinname met ten minste 50% hoogwaardige eiwitbronnen, en 25%–30% vetinname met verzadigd vet, goed voor <10% van het totale aantal calorieën. Individuele dieetaanpassingen werden gedaan op basis van patiëntvoorkeuren, culturele eetgewoonten en klinische omstandigheden. Patiënten ontvingen geprinte, gepersonaliseerde maaltijdplannen en fotogidsen voor porties van het voedsel. Representatieve maaltijdplannen en gestandaardiseerde dieetsjablonen worden verstrekt in Aanvullend Dossier 2. Dieetplanning volgde de voedseluitwisselingsmethode zoals beschreven in de National Health Commission 2024 Nutrition and Exercise Guidelines for Hyperglycemia³². Voedingsmiddelen werden gecategoriseerd in gestandaardiseerde uitwisselingsgroepen op basis van macronutriëntensamenstelling en calorie-equivalentie. Een uitwisselingsgedeelte werd gedefinieerd als ongeveer 90 kcal, of voor kruiden, 1 g zout of 400 mg natrium. Een vereenvoudigde uitwisselingsreferentietabel voor veelgebruikte voedingsmiddelen is te vinden in Aanvullende Tabel 4. Om hypoglykemiepreventie en zelfmanagementvoorlichting te ondersteunen, kreeg elke patiënt een bedkantse "Warm Hartdoos" met drie glucosetabletten (4 g elk), twee harde snoepjes, één doos sinaasappelsap van 200 mL en twee crackers. Er werd een gelamineerd instructiekaartje toegevoegd met de beschrijving van de "15–15-regel" en patiënten werd opgedragen 15 g snelwerkende koolhydraten te consumeren, 15 minuten te wachten, de bloedsuiker opnieuw te controleren, de behandeling te herhalen als de glucose laag bleef, een tussendoortje te nemen als de volgende maaltijd meer dan 1 uur verwijderd was, en het verplegend personeel te informeren. Verpleegkundigen gaven initiële instructies over het beheer van hypoglykemie en vulden dagelijks de voorraden aan indien nodig.

Gestructureerd Oefenprotocol:

Patiënten namen twee keer daags deel aan het Huichun Medical Health Exercise-programma onder toezicht van gecertificeerde diabetesspecialistverpleegkundigen. Oefensessies werden gegeven tussen 09:00–10:00 en 15:30–16:30, waarbij elke sessie ongeveer 20–25 minuten duurde. Het gestandaardiseerde oefenprotocol bestond uit drie fasen: (1) warming-up oefeningen (3–5 min), bestaande uit stretch- en ademhalingsoefeningen; (2) hoofdoefening (12–15 min), inclusief armzwaaien, romprotatie, schouderduw-trekbewegingen, beenheffing, armkringen, enkelpompen en stretchen over het hele lichaam; en (3) cool-down oefeningen (3–5 min). Gedetailleerde stapsgewijze instructies voor oefeningen en aanpassingen aan bewegingen zijn beschikbaar in Supplementair Dossier 3.

Oefenintensiteit werd voorgeschreven met een Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) score van 11–13, overeenkomend met lichte tot matige intensiteit oefening³³. De Borg RPE-schaal werd getoond in het oefengebied en patiënten werden gevraagd om hun waargenomen inspanning te rapporteren tijdens begeleide sessies.

De bloedsuikerspiegels werden direct voor en na de trainingssessies gemeten. Beweging werd tijdelijk achtergehouden wanneer de glucosewaarden vóór de inspanning <5,6 mmol/L of >16,7 mmol/L waren. Patiënten met verhoogde glucosewaarden ondergingen een ketononderzoek voordat ze deelnamen aan de sporting. Aanpassingen aan het bed of zittende oefeningen werden aangeboden voor patiënten met beperkte mobiliteit. Alle sessies werden direct begeleid door gecertificeerde diabetesverpleegkundigen, met een ongeveer verpleegkundige-patiëntverhouding van 1:6–8. Noodbenodigdheden voor hypoglykemie en apparatuur voor glucosemonitoring aan het bed waren direct beschikbaar tijdens alle trainingssessies.

Objectieve criteria voor tijdelijke onderbreking of beëindiging van de inspanning werden aangepast aan de aanbevelingen van het American College of Sports Medicine (ACSM) en omvatten de volgende aandoeningen: bloedsuiker <3,9 mmol/L of >16,7 mmol/L met positieve ketonen; hartslag >85% van de leeftijdsvoorspelde maximale hartslag (of >110 slagen/min bij patiënten die bètablokkers krijgen); zuurstofsaturatie (SpO₂) <90%; Systolische bloeddruk daalt ≥20 mmHg of verhoogt >200 mmHg; diastolische bloeddruk >110 mmHg; of het ontwikkelen van zorgwekkende symptomen, waaronder pijn op de borst, ernstige dyspneu, duizeligheid, ataxie, misselijkheid, krampen in de been, bleekheid, cyanose of koud zweten. Wanneer aan de criteria voor het onderbreken van de oefening was voldaan, documenteerde de toezichthoudende verpleegkundige de reden van het stoppen met inspanning, vitale functies, symptomen en verpleegkundige interventies in het inspanningsdossier. Als de symptomen binnen 10 minuten verdwenen met alleen rust en de bloedsuiker gestabiliseerd tussen 5,6 en 13,9 mmol/L, kon de oefening met ongeveer de helft van de oorspronkelijke intensiteit tot maximaal 10 extra minuten onder directe supervisie worden hervat. Als de symptomen aanhielden of afwijkende fysiologische parameters onopgelost bleven, werd de oefensessie beëindigd en werd de behandelend arts onmiddellijk op de hoogte gebracht. De volledige oefenworkflow en bewegingsinstructies worden verstrekt in Supplementair Bestand 3.

Gestandaardiseerde Pre-Discharge Competentiebeoordeling:

Binnen 24 uur voor ontslag ondergingen patiënten in de enhanced care-groep een gestructureerde ontslagcompetentiebeoordeling, uitgevoerd door een gecertificeerde diabetesspecialistverpleegkundige. De beoordeling evalueerde de insuline-injectietechniek, de werking van de bloedsuikermeter en zelfbeheer van hypoglykemie met behulp van gestandaardiseerde scorecriteria en vooraf gedefinieerde slagingsdrempels.

Voor patiënten die insulinetherapie kregen voorgeschreven, werd de insuline-injectiecapaciteit beoordeeld met behulp van een checklist van 10 punten die onder andere het juiste insulinetype en doseringsverificatie, handhygiëne, het primen van de insulinepen, rotatie van de injectieplaats, de juiste naaldinsteekhoek, een langzame injectie met een pauze van 10 seconden voor het terugtrekken, veilige naaldverwijdering, nauwkeurige dosisregistratie en verbale invoeging van maaltijdgerelateerde insulinetijden omvatte. Een slagingsscore werd gedefinieerd als ≥8/10. Patiënten die faalden, ondergingen herhaalde voorlichting aan het bed, gevolgd door een herbeoordeling na ongeveer 30 minuten, met maximaal twee herbeoordelingspogingen toegestaan voordat het werd doorgestuurd naar de behandelend arts.

De werking van de bloedsuikermeter werd bij alle patiënten beoordeeld met behulp van een checklist van 6 punten die de voorbereiding van testapparatuur, handen wassen en vingerpunctietechniek, en succesvolle verwerving en interpretatie van glucosemetingen evalueerde. Een slagingsscore werd gedefinieerd als ≥5/6. Patiënten die faalden kregen herhaalde demonstratie aan het bed en één herbeoordeling binnen 2 uur. Aanhoudend falen leidde tot verwijzing naar poliklinische diabetesvoorlichtingsdiensten.

De zelfbeheersingscompetentie van hypoglykemie werd ook bij alle patiënten beoordeeld met behulp van een checklist van 6 punten die het herkennen van hypoglykemiesymptomen evalueerde, de correcte uitleg van de "15–15-regel" en demonstratie van het noodgebruik van koolhydraten uit de "Warm Heart Box". Een slagingsscore werd gedefinieerd als ≥5/6. Patiënten die faalden, ondergingen gestandaardiseerde heropvoeding van ongeveer 5–10 minuten, gevolgd door één herhaalde beoordeling. Als de competentie onvoldoende bleef, kregen de familieverzorgers gestructureerde training en werd de patiënt gemarkeerd voor intensieve nazorg na ontslag.

De algehele ontslaggereedheid vereiste het succesvol afronden van alle relevante beoordelingsdomeinen. Verpleegkundigen documenteerden individuele domeinscores en definitieve ontslagaanbevelingen met behulp van de gestandaardiseerde Discharge Competency Checklist (Aanvullende Tabel 5). Patiënten die slaagden, ondertekenden de checklistdocumentatie. Aanhoudende competentietekorten werden vastgelegd in het elektronische medisch dossier, en de verpleegkundigen van de gemeenschapsgezondheid werden geïnformeerd om binnen 72 uur na ontslag een vervolgbeoordeling te regelen.

Ontslagproces:

Bij ontslag ontvingen patiënten een verzegelde noodinformatiekaart met diagnose, medicatie en noodcontactgegevens. Patiënten werden daarnaast ingeschreven in de ziekenhuisarts en patiënt communicatiegroep om de communicatie na ontslag en de continuïteit van zorg te faciliteren.

Protocol voor telefonische opvolging na ontlading:

Na ontslag werden vervolggesprekken uitgevoerd door dezelfde gecertificeerde diabetesspecialist verpleegkundige die klinische verpleegkundige had verleend om de continuïteit van de interventie en de vertrouwdheid van de patiënt te waarborgen. Elke patiënt kreeg twee geplande telefonische follow-up oproepen: het eerste ongeveer 7 dagen na ontslag (acceptabel bereik: 6–8 dagen) en het tweede ongeveer 14 dagen na ontslag (acceptabel bereik: 13–15 dagen). Elke vervolgbel duurde ongeveer 10–15 minuten.

Het telefoonprotocol volgde een gestandaardiseerde structuur die omvatte: (1) zelfintroductie van de verpleegkundige en verificatie van patiëntidentiteit; (2) een beoordeling van recente nuchtere en postprandiale glucosewaarden van de voorgaande 2–3 dagen, inclusief documentatie van hypoglykemische gebeurtenissen, symptomen, timing en corrigerende maatregelen; (3) verificatie van medicatietrouw en het huidige insuline- of orale medicatieregime; (4) specifieke vragen over nachtelijke of ernstige hypoglykemische episodes; (5) korte beoordeling van dieetnaleving en deelname aan lichamelijke activiteit; (6) individuele probleemoplossende begeleiding, inclusief versterking van injectietechniek, het timen van de tussendoortjes of strategieën voor glucosebeheer; en (7) versterking van vervolgafspraken en noodcontactprocedures.

Alle antwoorden werden in realtime gedocumenteerd met behulp van het gestandaardiseerde telefonische follow-up formulier dat in Aanvullende Tabel 6 wordt verstrekt. Vervolggegevens werden onafhankelijk dubbel ingevoerd in een beveiligde database door twee onderzoeksassistenten, en afwijkingen werden opgelost via verificatie door derden. Als een patiënt na drie pogingen over twee opeenvolgende dagen niet kon worden bereikt, liet de verpleegkundige een voicemail achter met het verzoek om terugcontact, en de mislukte vervolgpoging werd vastgelegd in het vervolgdossier.

Gegevensverificatie en Discrepantie-oplossing:

Alle gegevens die werden gehaald uit elektronische medische dossiers, verpleegkundige documentatiesystemen, CGM-exporten en laboratoriuminformatiesystemen werden onafhankelijk ingevoerd in twee aparte spreadsheetdatabases door twee getrainde onderzoeksassistenten. De databases werden vervolgens vergeleken met een aangepast script ontwikkeld in R statistical programming software (versie 4.2.1) om afwijkingen te identificeren. Ontdekte afwijkingen werden gecategoriseerd als typografische fouten, ambigue brongegevens die herabstractie vereisten, of ontbrekende waarden. Voor elke discrepantie hebben beide onderzoeksassistenten onafhankelijk de oorspronkelijke brondocumenten opnieuw onderzocht, waaronder elektronische medische dossiers, papieren verpleegkundige logboeken, laboratoriumrapporten en CGM-exporten. Als na beoordeling geen overeenstemming kon worden bereikt, beoordeelde een derde senior onderzoeker de uiteindelijke waarde. Alle correcties en resoluties werden gedocumenteerd in een gestandaardiseerd discrepantielogboek (Aanvullende Tabel 7). Na het oplossen van de discrepantie werd voor alle statistische analyses één enkele geverifieerde analytische database gegenereerd. De overeenstemming tussen beoordelaars vóór het afwijken was 96,2%, en volledige overeenstemming werd bereikt na de definitieve beoordeling en databaseverificatie.

Laboratoriumtestprotocol, kalibratie en kwaliteitscontrole:

Nuchtere veneuze bloedmonsters (5 mL) werden van elke patiënt afgenomen tussen 06:00 en 07:00 op de opnamedag en opnieuw op de dag voor ontslag. De monsters werden binnen 2 uur na het afnemen verwerkt. Laboratoriumanalyses werden uitgevoerd met behulp van geautomatiseerde biochemische analysesystemen. De nuchtere plasmaglucose werd gemeten met de hexokinasemethode. Geglyceerde hemoglobine (HbA1c) werd gemeten met high-performance vloeistofchromatografie (HPLC) met de gestandaardiseerde methodologie van het National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). Lipidenprofielen werden gemeten met enzymatische colorimetrische methoden. Leverfunctieparameters werden geanalyseerd met behulp van door de International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) gestandaardiseerde enzymatische assays. Nierfunctietests omvatten enzymatische creatininemetingen die te herleiden zijn naar isotoopverdunningsmassaspectrometrie (IDMS) standaarden en ureumbepaling met behulp van de urease–glutamaat dehydrogenase (GLDH) methode. Laboratoriumanalyzers ondergingen dagelijks kalibratie volgens institutionele kwaliteitscontroleprocedures van het laboratorium. Aan het begin van elke laboratoriumdienst en na elke 50 patiëntmonsters werden twee niveaus van commerciële kwaliteitscontrolematerialen geanalyseerd, waarbij acceptabele prestaties werden gedefinieerd als resultaten binnen ±2 standaardafwijkingen van de streefreferentiewaarden. Het laboratorium nam daarnaast deel aan het National External Quality Assessment Service (NEQAS) kwaliteitsborgingsprogramma voor diabetesgerelateerde laboratoriummarkers gedurende de hele studieperiode. Alle laboratoriumresultaten werden na verificatie automatisch overgezet naar het elektronische medische dossiersysteem.

Continue glucosemonitoring gegevensverwerking en verwerking van ontbrekende gegevens:

Ruwe CGM-gegevens bestonden uit glucosemetingen die met intervallen van 3 minuten werden geregistreerd. CGM-gegevenskwaliteitsbeoordeling en voorverwerking werden uitgevoerd voordat de glycemische variabiliteitsmetriek werden berekend. De preprocessing-workflow omvatte: (1) verificatie van de volledige gegevens, waarbij minstens 72 opeenvolgende uren CGM-data nodig waren na een sensorwarming-up periode van 30 minuten; (2) uitsluiting van ongeldige metingen, waaronder waarden die tijdens de initiële warming-up van 30 minuten zijn geregistreerd, metingen die door het monitoringssysteem zijn gemarkeerd als "signaalfout", "sensor niet correct ingebracht" of "sensor losgeraakt," en fysiologisch onwaarschijnlijke glucosewaarden <1,1 mmol/L of >33,3 mmol/L; en (3) beheer van ontbrekende gegevens, waarbij gaten van <30 minuten werden geïimputeerd met lineaire interpolatie, terwijl gaten van ≥30 min niet werden geïmpliceerd en werden uitgesloten van de analyse. Voor de berekening van glycemische variabiliteitsmetrieken, waaronder MAGE, CV, LAGE en TIR, moesten patiënten minstens 70% geldige CGM-metingen hebben binnen het vooraf gedefinieerde 72-uurs analysevenster. Drie patiënten werden uitgesloten vanwege onvoldoende geldige CGM-gegevens (<70% geldige metingen). De uiteindelijke CGM-analyse omvatte daarom 97 patiënten (49 met uitgebreide zorg en 48 routinezorg).

CGM-gegevensextractie en -verwerking:

CGM-gegevens werden automatisch geëxporteerd als komma-gescheiden waarden (CSV) bestanden met tijdgestempelde sensorglucosemetingen met behulp van het softwareplatform. Geëxporteerde databestanden werden verwerkt met een gestandaardiseerd R-script dat screende op ontbrekende of ongeldige metingen, short-gap interpolatie uitvoerde, glycemische variabiliteitsmetrieken (MAGE, CV, LAGE en TIR) berekende en hypoglykemische gebeurtenissen identificeerde. De preprocessing-workflow en analysescript worden samengevat in Supplementair Bestand 4. Om de nauwkeurigheid van de verwerking te waarborgen, verwerkten twee onderzoeksassistenten onafhankelijk alle CGM-exportbestanden. Verwerkingsverschillen >2% tussen datasets werden gezamenlijk beoordeeld en door consensus met een senior onderzoeker opgelost.

Uitgebreide toelatingsevaluatie:

Binnen 2 uur na opname vulden gecertificeerde diabetesspecialistverpleegkundigen het institutionele Uitgebreide Evaluatieformulier voor Diabetische Patiënten in met behulp van gestandaardiseerde beoordelingsprocedures. De evaluatie omvatte: (1) demografische kenmerken en diabetesgeschiedenis; (2) huidig behandelregime; (3) zelfmanagementvermogen, gecategoriseerd als onafhankelijk, hulpbehulp, of niet in staat; (4) eetgewoonten; (5) lichamelijk activiteitsniveau; (6) psychologische beoordeling, inclusief de GAD-7 schaal; en (7) sociale steunstatus. Het zelfmanagementonderdeel leverde een totale score op van 0 tot 20. Het volledige evaluatieformulier en het scoresysteem zijn opgenomen in Aanvullende Tabel 1.

Chronologische workflow van toelating tot vervolg:

De algemene studieworkflow van opname tot en met de vervolg na ontslag wordt samengevat in Figuur 1. Op de dag van opname (dag 1) vulden gecertificeerde diabetesspecialisten binnen 2 uur na opname het Uitgebreide Evaluatieformulier in. Binnen de eerste 24 uur werd CGM gestart, werden alarmdrempels ingesteld en werden basisbloedmonsters van laboratorium afgenomen. Vanaf dag 1 werden routinematige verpleegkundige zorgmaatregelen ingevoerd voor alle patiënten.

Voor patiënten in de enhanced care-groep werden dagelijks individuele bloedsuikerfeedbackinterviews afgenomen vanaf opnamedag 2 tot ontslag tussen 16:00 en 17:00 uur, waarbij elke sessie ongeveer 10–15 minuten duurde. Psychologische beoordeling met behulp van de GAD-7 schaal werd uitgevoerd op ziekenhuisopnamedagen 3 en 5. Patiënten met GAD-7 scores ≥5 kregen drie opeenvolgende dagen gestructureerde psychologische ondersteuningssessies. Individuele voedingsadvies en bewegingsbegeleiding werden gestart op dag 3 in het ziekenhuis.

Begeleide oefensessies werden twee keer per dag gehouden vanaf dag 2 van ziekenhuisopname, waarbij elke sessie ongeveer 20–25 minuten duurde. Voor patiënten die insulinepomptherapie ontvingen, begonnen direct na de start van de pomp de inspectie van de infuuslocatie en pompbeheerprocedures, waaronder tweemaal daagse inspecties en dagelijkse updates van de insulinepompinformatiekaarten aan het bed.

De gestructureerde ontslagcompetentiebeoordeling werd binnen 24 uur voor ontslag afgerond. Op de dag van ontslag ontvingen patiënten noodinformatiekaarten en werden ze ingeschreven in de arts-patiënt communicatiegroep. Gestandaardiseerde telefoontjes na ontslag werden vervolgens ongeveer 7 en 14 dagen na ontslag uitgevoerd. Alle studievariabelen en interventiegegevens werden achteraf verzameld uit elektronische medische dossiers, verpleegkundige documentatiesystemen, laboratoriumsystemen en CGM-exporten.

Afhandeling van protocolafwijkingen:

Naleving van het uitgebreide verpleegkundige interventieprotocol was vooraf gedefinieerd als het voltooien van ten minste 80% van de geplande kerninterventiecomponenten, waaronder: (1) dagelijkse bloedsuikerfeedbackinterviews op ≥80% van de ziekenhuisdagen; (2) CGM-gebruik gedurende minstens 72 uur met ≥70% geldige sensormetingen; (3) voltooiing van de gestandaardiseerde pre-discharge competentiebeoordeling; en (4) deelname aan ten minste 50% van de geplande bewegingssessies voor ambulante patiënten. Er werd geen formele nalevingsdrempel vastgesteld voor de routinezorggroep. Protocolafwijkingen in de enhanced care-groep, waaronder gemiste interviews, voortijdige CGM-stopzetting, onvolledige competentiebeoordeling of onderbroken interventielevering, werden gedocumenteerd door de verantwoordelijke verpleegkundige met behulp van een gestandaardiseerd afwijkingslogboek (Aanvullende Tabel 8). De documentatie bevatte het type afwijking, de datum van het incident, de reden indien beschikbaar, en de uitgevoerde corrigerende maatregelen. Het totale afwijkingspercentage van het protocol in de enhanced care-groep was 7,2%. Gerapporteerde afwijkingen omvatten onvolledige CGM-gegevensverzameling bij twee patiënten en één gemiste feedback-interview door een gelijktijdige medische ingreep. Er werden geen protocolafwijkingen vastgesteld in de routinezorggroep.

Consistentie en kwaliteitsborging van interventies:

Het enhanced nursing intervention protocol werd afgerond vóór de start van het onderzoek in december 2021 en bleef gedurende de hele studieperiode ongewijzigd. Om de integratietrouw te behouden, werden gedurende de hele studieperiode jaarlijkse opfristrainingen, maandelijkse protocolaudits en corrigerende feedbackprocedures ingevoerd. Gestandaardiseerde interventietemplates, vaste interventieduur en vooraf gedefinieerde verpleegkundige-patiëntsupervisieverhoudingen werden consistent gehandhaafd gedurende alle studiejaren.

Monitoring van temporele verwarring:

Potentiële temporele confounding-effecten werden geëvalueerd door de gematchte cohort te stratificeren op basis van toelatingsjaar (2022–2023, 2023–2024 en 2024–2025). Klinische basiskenmerken werden over perioden vergeleken met eenrichtingsvariantie-analyse, en er werden geen significante verschillen tussen periodes vastgesteld (alle p > 0,05). De maandelijkse protocolafwijkingspercentages bleven gedurende de hele studieperiode stabiel (5,8%–8,5%). Een controle van de administratieve dossiers van het ziekenhuis toonde geen grote veranderingen in diabetesgerelateerde klinische beleidslijnen, verpleegkundig personeel, glucosemonitoringapparatuur of behandelprotocollen tijdens de studieperiode. Daarnaast werden er na 2022 geen significante seizoensgebonden effecten of COVID-19-gerelateerde verstoringen vastgesteld die de diabeteszorg beïnvloeden.

Uitkomstmaten

Primaire uitkomstmaten:

Primaire uitkomstmaten omvatten glycemische variabiliteitsparameters afgeleid van CGM-gegevens die over een minimale monitoringsduur van 72 opeenvolgende uren werden verzameld.

MAGE:

MAGE werd gedefinieerd als het rekenkundige gemiddelde van glykemische excursies die één standaardafwijking van de gemiddelde glucosewaarde overschreden tijdens de analyseperiode.

CV:

De CV werd berekend als de verhouding van de glucosestandaardafwijking tot de gemiddelde glucoseconcentratie en uitgedrukt als percentage:

RIJ:

LAGE werd gedefinieerd als het maximale verschil tussen de hoogste en laagste glucosewaarden die tijdens de analyseperiode zijn geregistreerd:

LAGE = Maximale glucose - Minimale glucose

TIR:

TIR werd gedefinieerd als het percentage glucosemetingen binnen het streefglucosebereik van 3,9–10,0 mmol/L tijdens de monitoringsperiode:

Berekening van glykemische variabiliteitsmetrieken:

Alle glycemische variabiliteitsmetrieken zijn afgeleid van gezuiverde CGM-datasets na preprocessing en beheer van ontbrekende gegevens, zoals beschreven in het CGM-dataverwerkingsgedeelte. Berekeningen van glykemische variabiliteit werden uitgevoerd met behulp van statistische programmeersoftware met het iglu-pakket (versie 3.0.0) volgens vastgestelde definities en gepubliceerde analytische standaarden. MAGE werd berekend met behulp van de magiërfunctie met standaardparameters (short_ma = 5, long_ma = 31, methode = "handmatig"). CV werd berekend over het vooraf gedefinieerde analysevenster van 72 uur. LAGE werd berekend als het verschil tussen maximale en minimale glucosewaarden tijdens hetzelfde monitoringsinterval. TIR werd berekend als het percentage geldige glucosewaarden binnen het vooraf gedefinieerde streefbereik van 3,9–10,0 mmol/L. Glycemische variabiliteitsmetrieken werden alleen berekend voor patiënten met ten minste 70% geldige CGM-metingen gedurende de 72 opeenvolgende uren durende analyseperiode.

Secundaire uitkomstmaten:

Duur van het ziekenhuisverblijf:

De verblijfsduur werd gedefinieerd als het totale aantal kalenderdagen tussen opname en ontslag.

Diabetesgerelateerde heropname:

Een heropname werd als diabetesgerelateerd geclassificeerd als de primaire ontslagdiagnose of de belangrijkste reden voor heropname, vastgelegd in het elektronische medisch dossier, voldeed aan een of meer vooraf gedefinieerde criteria op basis van de International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) codes, waaronder:

1. Hypoglykemie (ICD-10: E16.0–E16.2), inclusief door medicijnen veroorzaakte hypoglykemie;
2. Hyperglykemie (ICD-10: R73.9) of ernstige hyperglykemie zonder diabetische ketoacidose;
3. Diabetische ketoacidose (ICD-10: E10.10, E11.10);
4. Hyperosmolaire hyperglycemische toestand (ICD-10: E10.11, E11.11);
5. Diabetesgerelateerde infecties, waaronder diabetische voetzweer, cellulitis of urineweginfectie waarbij diabetes als een belangrijke bijdragende diagnose werd gedocumenteerd;
6. Acute metabole complicaties gerelateerd aan diabetesbehandeling, waaronder een elektrolytendisbalans of ongecontroleerde diabetes die insulinecorrectie vereist is.

Heropnames voor electieve ingrepen, geplande dialyse, trauma of duidelijk niet-gerelateerde medische aandoeningen werden niet geclassificeerd als diabetesgerelateerde heropnames. Alle heropnames werden vastgesteld met behulp van administratieve ziekenhuisdatabases en onafhankelijk geverifieerd door twee onderzoekers de ontslagsamenvattingen te bekijken. Meningsverschillen werden opgelost door overleg met een derde senior onderzoeker.

Incidentie hypoglykemie:

De hypoglykemie-incidentie werd geëvalueerd met behulp van twee complementaire metingen en vooraf gedefinieerde noemers. Patiëntincidentie werd gedefinieerd als het aandeel patiënten dat tijdens ziekenhuisopname ten minste één hypoglykemisch voorval ervaart. Hypoglykemie werd gedefinieerd als bloedglucose <3,9 mmol/L. De incidentie op patiëntniveau werd berekend als het aantal patiënten met ten minste één hypoglykemisch incident gedeeld door het totale aantal patiënten binnen de overeenkomstige studiegroep en werd uitgedrukt als percentage.

Incident-rate incidentie werd gedefinieerd als het totale aantal hypoglykemische gebeurtenissen gedeeld door het cumulatieve aantal ziekenhuisopnamedagen binnen elke studiegroep en werd gerapporteerd als gebeurtenissen per 100 patiëntdagen. Individuele hypoglykemische episodes werden als afzonderlijke gebeurtenissen beschouwd als ze ten minste 15 minuten uit elkaar stonden.

Voor de primaire vergelijking tussen groepen zoals weergegeven in Tabel 6 werd patiëntniveau incidentie (percentage patiënten die ten minste één hypoglykemisch voorval ervaren) gebruikt. De incident-rate incidentie werd bovendien gebruikt om het gemiddelde aantal hypoglykemische gebeurtenissen per patiënt te berekenen door het totale aantal hypoglykemische episodes te delen door het totale aantal patiënten in elke groep. Ernstige hypoglykemie werd gedefinieerd als elke hypoglykemische gebeurtenis waarbij hulp van een ander nodig is voor behandeling, ongeacht of de patiënt in staat was tot zelfbehandeling. Alle hypoglykemische gebeurtenissen werden geïdentificeerd uit verpleegkundige documentatiegegevens en CGM-logboeken en onafhankelijk geverifieerd door twee beoordelaars door kruiscontrole van brongegevens.

Verpleegkundige tevredenheidsbeoordeling:

De tevredenheid van de verpleegkundige werd geëvalueerd met behulp van de Chinese versie van de Minnesota Satisfaction Questionnaire (MSQ) Short Form, aangepast voor de beoordeling van verpleegkundige zorg (MSQ Verpleegkundige Versie). De vragenlijst bestond uit 20 items verdeeld over drie domeinen: intrinsieke tevredenheid (12 items die factoren evalueren zoals prestatie, onafhankelijkheid en gebruik van vaardigheden), extrinsieke tevredenheid (6 items die supervisie, communicatie en zorgomgeving evalueren) en algemene tevredenheid (2 items die de algehele tevredenheid met verpleegkundige zorg evalueren). Elk item werd beoordeeld op een Likert-schaal van 5 punten, variërend van 1 (zeer ontevreden genoemd) tot 5 (zeer tevreden). De totale scores varieerden van 20 tot 100, waarbij hogere scores een grotere tevredenheid over verpleegkundige zorg aangaven. De Chinese versie van de schaal is eerder gevalideerd in opgenomen patiëntenpopulaties. In de huidige studie toonde de vragenlijst uitstekende betrouwbaarheid van interne consistentie, met een Cronbach's α-coëfficiënt van 0,971 voor de totale schaal. De volledige vragenlijst, inclusief de originele Chinese versie en Engelse vertaling, is beschikbaar in Aanvullend Bestand 4. De vragenlijst werd anoniem afgenomen aan alle patiënten op de dag voor ontslag in een privéomgeving zonder aanwezigheid van klinisch verpleegkundig personeel om responsbias te minimaliseren.

Steekproefgrootte en statistische vermogensanalyse

Post-hoc statistische vermogensanalyse voor de primaire glycemische variabiliteitsuitkomst werd uitgevoerd met G*Power-software (versie 3.1). De analyse was gebaseerd op het waargenomen verschil tussen groepen in MAGE.

De enhanced care-groep toonde een gemiddelde glycemische fluctuatieamplitude van 3,52 ± 0,98 mmol/L, terwijl de routinezorggroep een gemiddelde waarde van 5,21 ± 1,45 mmol/L liet zien. De gepoolde standaarddeviatie werd berekend als 1,23, wat resulteerde in een Cohen's d-effect van 1,37.

Met een tweezijdig significantieniveau (α) van 0,05 en een steekproefgrootte van 50 patiënten per groep, was de berekende post hoc statistische kracht (1 − β) 0,996. Deze bevindingen geven aan dat de studie voldoende statistische kracht had om klinisch betekenisvolle verschillen tussen groepen in glykemische variabiliteit te detecteren, terwijl de kans op type II statistische fouten werd geminimaliseerd.

Statistische analyse

Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS-statistische software (versie 26.0) en statistische programmeersoftware. Continue variabelen werden vóór de analyse beoordeeld op distributiele normaliteit. Normaal verdeelde gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie, terwijl niet-normaal verdeelde variabelen worden weergegeven als mediaan en interkwartielbereik. Tussen groepen werden vergelijkingen voor continue variabelen uitgevoerd met behulp van onafhankelijke t-tests voor normaal verdeelde data en Mann–Whitney U-tests voor niet-parametrische data. Categorische variabelen worden gepresenteerd als frequenties en percentages en werden vergeleken met chi-kwadraattests of Fisher's exacte tests wanneer de verwachte celfrequenties <5 waren.

Covariate selectie en regressiemodellering:

Covariaten die werden opgenomen in multivariabele regressieanalyses werden a priori geselecteerd op basis van klinische plausibiliteit en eerder gerapporteerde associaties met glycemische variabiliteit en ziekenhuisopname-uitkomsten. Geraadpleegde covariaten waren leeftijd, geslacht, duur van diabetes, basisniveau glycated hemoglobine en insulinegebruik. Geautomatiseerde variabelselectieprocedures werden niet gebruikt. De variabele voor verpleegkundige interventiegroepen werd in alle regressiemodellen als primaire voorspellervariabele geforceerd.

Verwerking van ontbrekende gegevens:

Voor primaire en secundaire uitkomsten werden er geen ontbrekende gegevens vastgesteld onder de 100 gematchte patiënten, behalve CGM-afgeleide glycemische variabiliteitsmetrics. Drie patiënten werden uitgesloten van CGM-gebaseerde analyses omdat geldige sensormetingen <70% van de vooraf gedefinieerde 72 uur monitoringperiode uitmaakten, zoals beschreven in het CGM-preprocessinggedeelte. Voor alle overige variabelen, inclusief baseline covariaten en secundaire uitkomsten, was het totale percentage ontbrekende gegevens <1%. Vanwege het minimale aandeel ontbrekende waarden werd volledige case-analyse uitgevoerd zonder data-imputatie. Er werd geen gevoeligheidsanalyse uitgevoerd voor ontbrekende gegevens omdat uitgesloten CGM-gevallen voortkwamen uit vooraf gedefinieerde technische kwaliteitscontrolecriteria in plaats van patiëntgerelateerde klinische kenmerken. Er vonden geen extra uitsluitingen van onvolledige records plaats in de laatste gematchte dataset.

Modeldiagnostiek:

Aannames voor lineaire regressieanalyses werden beoordeeld vóór modelinterpretatie. Lineariteit werd geëvalueerd met behulp van partiële residugrafieken. De onafhankelijkheid van residuen werd beoordeeld met behulp van de Durbin–Watson-statistiek, met acceptabele waarden variërend van 1,8 tot 2,2. Homoscedasticiteit werd geëvalueerd met de Breusch–Pagan-test, en restnormaliteit werd beoordeeld met de Shapiro–Wilk-test. Alle geëvalueerde modellen voldeden aan vooraf gedefinieerde diagnostische criteria (p > 0,05). Multicollineariteit werd beoordeeld met behulp van variantie-inflatiefactor (VIF)-analyse, waarbij alle VIF-waarden <2,5 aanduidt, wat wijst op het ontbreken van significante collineariteit tussen voorspellervariabelen. Voor logistische regressie-analyse van heropname-uitkomsten werd modelfit geëxperimenteerd met behulp van de Hosmer–Lemeshow goodness-of-fit-test, die acceptabele modelkalibratie aantoonde (p = 0,32). Alle statistische tests waren tweezijdig en statistische significantie werd gedefinieerd als p < 0,05.

PSM:

Om selectiebias te verminderen en de basislijnvergelijkbaarheid tussen groepen te verbeteren, werd 1:1 naaste-neighbor PSM zonder vervanging uitgevoerd met het MatchIt-pakket (versie 4.5.0) in statistische programmeersoftware. De propensity scores werden geschat met behulp van logistische regressie met verpleegkundige interventiegroeptoewijzing (enhanced care versus routinezorg) als afhankelijke variabele. Vooraf bepaalde basiscovariaten omvatten leeftijd, geslacht, diabetesduur, body mass index, basisgeglyceerde hemoglobine, insulinegebruik, sulfonylureumgebruik, hypertensiegeschiedenis en ziekenhuisopname in het voorgaande jaar. Matching werd uitgevoerd met een remklauwbreedte gelijk aan 0,2 keer de standaarddeviatie van de logit van de propensity score (0,02). Matching vond plaats zonder vervanging, wat betekende dat elke controlepatiënt slechts aan één enhanced care patiënt kon worden gekoppeld. Balans na matching werd beoordeeld met gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD's), waarbij absolute SMD-waarden <0,1 als verwaarloosbaar worden beschouwd. Na matching behaalden alle geïncludeerde covariaten SMD-waarden <0,1, wat een voldoende balans tussen de studiegroepen bevestigde.

Resultaten

Basiskenmerken na PSM

Na PSM waren de basislijnkenmerken in balans en vergelijkbaar tussen de twee groepen (Tabel 1). Alle patiënten in de routinezorggroep kregen standaard intramuraal diabetesbeheer, waaronder vitale functies monitoren, medicatietoediening, bloedsuikermeting, routinematige gezondheidsvoorlichting en ontslaginstructies zonder actieve follow-up na ontslag. Naast routinezorg kregen patiënten in de verbeterde ver...

Discussie

Deze retrospectieve studie van 50 patiënten met een propensity score en T2DM evalueerde de relatie tussen verbeterde verpleegkundige interventie en glycemische variabiliteitsindicatoren. De enhanced care-groep toonde significant verbeterde glycemische variabiliteitsparameters, kortere ziekenhuisopnames, minder hypoglykemische gebeurtenissen, lagere heropnamepercentages en een hogere tevredenheid van verpleegkundigen vergeleken met de routinezorggroep. Multivariabele regressieanalyse iden...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
AiXin Health APP	Sinocare Inc., Changsha, China	Versie 3.2.1	Mobiele applicatie voor het weergeven van gegevens voor continue glucosebewaking, alarmbeheer en export van glucosegegevens RRID: N/A
Elektronisch medisch recordsysteem	Institutioneel ziekenhuisinformatiesysteem	N/A	Gebaat voor het ophalen van gegevens over demografie, laboratorium, medicatie en verpleegdocumentatie RRID: N/A
GAD-7 schaal	American Psychiatric Association	N/A	Zeven-item angstbeoordelingsvragenlijst gebruikt voor psychologische screening; scorebereik 0–21 RRID: N/A
G*Power	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Duitsland	Versie 3.1	Software voor statistische vermogens- en steekproefomvangsberekeningen RRID: SCR_013726
Hitachi 7600-110 automatische biochemische analyzer	Hitachi, Ltd., Tokyo, Japan	7600-110	Gebaat voor het testen van nuchtere plasmaglucose, geglyceerd hemoglobine, lipidenprofiel en lever/nierfunctie; dagelijkse kalibratie- en kwaliteitscontroleprocedures toegepast RRID: N/A
iglu R-pakket	Broll et al.	Versie 3.0.0	Gebaat voor berekening van glykemische variabiliteitsmetrieken inclusief MAGE, CV, LAGE en TIR RRID: N/A
Insulinepen	Novo Nordisk, Bagsværd, Denemarken	NovoPen 4	Gebaat voor subcutane insulinetoediening RRID: N/A
MatchIt R-pakket	Ho et al.	Versie 4.5.0	Gebaat voor propensity score matching RRID: SCR_025618
Medtronic Paradigm insulinepomp	Medtronic, Northridge, CA, USA	MMT-712EWS	Systeem voor continue subcutane insuline-infusie; infusiesets vervangen elke 48 uur RRID: N/A
Minnesota Satisfaction Questionnaire (MSQ) Verpleegkundige Versie	Aangepast van Weiss et al. (1967)	N/A	Vragenlijst voor verpleegkundige tevredenheid met twintig items met intrinsieke, extrinsieke en algemene tevredenheidsdomeinen RRID: N/A
OK Pro bloedglucosebewakingssysteem	Xunying Optoelectronics Co., Ltd., Taiwan, China	OK-Pro-C01	Fingertip bloedglucosebewakingssysteem; elektrochemische biosensor; meetbereik 0,3–38,9 mmol/L RRID: N/A
R statistische software	R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk	Versie 4.2.1	Statistische analyse en voorverwerking van gegevens voor continue glucosebewaking RRID: N/A
Sinocare iCan CGM-systeem (tweede generatie)	Sinocare Inc., Changsha, China	i3	Systeem voor continue glucosebewaking met een bemonsteringsinterval van 3 minuten, fabriekskalibratie en een draagduur van 15 dagen RRID: N/A
SPSS Statistics	IBM Inc., Armonk, NY, VS	Versie 26.0	Software voor statistische analyse RRID: SCR_016479
Tosoh G8 HbA1c-analyzer	Tosoh Bioscience, Tokyo, Japan	G8	Hoge prestatie vloeistof chromatografie analyzer voor geglyceerd hemoglobine meting RRID: N/A
Warm Heart Box (hypoglycemie noodkit)	Institutionele bereiding	N/A	Bevat glucosetabletten, snoepjes, sap en crackers voor hypoglycemie zelfmanagement RRID: N/A