Transforaminale Full-Endoscopische Ventrale Facetectomie voor lumbale laterale recess spinale stenose onder lokale verdoving

Samenvatting

Dit protocol biedt een stapsgewijze gids voor het uitvoeren van transforaminale full-endoscopische ventrale facetectomie onder lokale verdoving bij lumbale laterale recessstenose, vooral bij patiënten die mogelijk geen algehele anesthesie verdragen.

Samenvatting

Dit artikel beschrijft een reproduceerbaar protocol voor het uitvoeren van transforaminale full-endoscopic ventrale facetectomie (TF-FEVF) onder lokale anesthesie bij lumbale laterale recessstenose. Laterale recessiespinale stenose (LRSS) in de lumbale wervelkolom wordt doorgaans behandeld met posterieure decompressiechirurgie onder algehele anesthesie. De invasiviteit van posterieure decompressie is afgenomen met de ontwikkeling van endoscopische technieken zoals interlaminaire full-endoscopic spine surgery en unilaterale biportale endoscopie. Deze technieken vereisen echter nog steeds algehele anesthesie. Met de vergrijzing van de bevolking in ontwikkelde landen worden oudere patiënten met LRSS steeds vaker voorkomend. Bij oudere patiënten met ernstige comorbiditeiten kan algehele anesthesie een aanzienlijk risico vormen. LRSS kan ook worden gedecomprimeerd door transforaminale full-endoscopic spine surgery (TF-FESS), zoals discectomie of foraminotomie, en kan oudere patiënten in een slechte algemene toestand ten goede komen. In 2017 ontwikkelden we TF-FEVF als een decompressieprocedure die onder lokale anesthesie kan worden uitgevoerd. Dit artikel beschrijft de chirurgische indicaties, de operatieve workflow en belangrijke anatomische mijlpalen van TF-FEVF. Het beschrijft ook stap voor stap de techniek die wordt gebruikt om effectieve lokale verdoving te bereiken. Onder fluoroscopische begeleiding wordt 1% lidocaïne geïnfiltreerd in het subcutane weefsel (3 mL), fascia/spier (7 mL), facetgewricht (8 mL) en caudale eindplaat (2 mL) voor lokale verdoving. De werkcanule wordt ingebracht en bevestigd aan de laterale wand van het superior articular process (SAP). De ventrale en schedeldelen van de SAP worden uitgebreid geresectied om de Kambin-driehoek te verbreden, terwijl het dorsale facetcomplex waar mogelijk behouden blijft. Vervolgens wordt het ventrale oppervlak van het onderste gewrichtsproces geboord, waardoor blootstelling en verhoging van het ligamentum flavum (LF) mogelijk is. De resectie van de verhoogde LF maakt een adequate decompressie van de traverserende zenuwwortel mogelijk. Ten slotte wordt voldoende decompressie van de traverserende zenuwwortel endoscopisch bevestigd. In onze instelling hebben meer dan 200 patiënten TF-FEVF ondergaan, waaronder 10 patiënten ouder dan 90 jaar zonder complicaties.

Inleiding

Lumbale spinale stenose is een veelvoorkomende degeneratieve aandoening die de kwaliteit van leven aanzienlijk aantast, vooral bij oudere bevolkingsgroepen. Een van de subtypes is laterale recessstenose, die leidt tot compressie van de traverserende zenuwwortel en vaak ernstige radiculaire pijn, neurologische tekorten en functionele beperkingen veroorzaakt ^1,2. Conventionele chirurgische behandeling omvat doorgaans posterieure decompressie onder algehele anesthesie, wat uitgebreide spierdissectie en gedeeltelijke facetectomie^kan vereisen. Hoewel vooruitgang in minimaal invasieve wervelkolomchirurgie de chirurgische morbiditeit heeft verminderd, zijn veel van de momenteel beschikbare technieken nog steeds afhankelijk van algehele anesthesie, wat aanzienlijke risico's kan opleveren bij oudere patiënten met meerdere comorbiditeiten.

Met de snelle vergrijzing van bevolkingen in ontwikkelde landen neemt het aantal patiënten met lumbale spinale stenose die slechte kandidaten zijn voor algehele narcose toe. Daarom worden chirurgische technieken die veilig onder lokale verdoving kunnen worden uitgevoerd steeds belangrijker. Transforaminale full-endoscopic wervelkolomchirurgie (TF-FESS) biedt een minimaal invasieve corridor naar de lumbale wervelkolom via Kambins driehoek⁴en kan worden uitgevoerd onder lokale verdoving met bewuste sedatie ^5,6,7. Hoewel transforaminale benaderingen veel worden gebruikt voor de behandeling van hernia en foraminale stenose, blijft de toepassing daarvan voor laterale recessstenose technisch uitdagend, omdat adequate decompressie van de traverserende zenuwwortel vaak verwijdering van ventrale botstructuren vereist, inclusief delen van het facetgewricht.

Om deze beperking aan te pakken, hebben we een nieuwe chirurgische techniek ontwikkeld genaamd transforaminale full-endoscopic ventrale facetectomie (TF-FEVF), die adequate decompressie van de traverserende zenuwwortel mogelijk maakt via een transforaminale benadering onder lokale verdoving. Deze techniek omvat strategische verwijdering van het superieure articulaire proces (SAP) en de ventrale facetcomponenten om de chirurgische corridor te verbreden en directe visualisatie en decompressie van de getroffen neurale structuren mogelijk te maken, terwijl de integriteit van de achterste musculoligamenten behouden blijft. In tegenstelling tot conventionele transforaminale endoscopische foraminoplastiek, die zich voornamelijk richt op foraminale pathologie en de uittrekkende zenuwwortel, is TF-FEVF ontworpen om de traverserende zenuwwortel bij laterale recessstenose via een transforaminale gang te decomprimeren. Deze techniek kan vooral nuttig zijn bij oudere patiënten of patiënten met significante comorbiditeiten die slechte kandidaten zijn voor algehele anesthesie, evenals in gevallen waarin de belangrijkste compressieve pathologie via de transforaminale route kan worden aangepakt.

Het doel van dit protocol is het beschrijven van een reproduceerbare transforaminale benadering voor het uitvoeren van TF-FEVF onder lokale verdoving bij patiënten met lumbale laterale recessstenose. Het beoogde eindpunt is adequate decompressie van de doortrekkende zenuwwortel, zoals bevestigd door intraoperatieve endoscopische visualisatie en postoperatieve röntgenonderzoek.

Protocol

Het onderzoek werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Tokushima University Hospital (goedkeuringsnummer 3642). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen voor deelname aan deze studie en voor publicatie van de klinische gegevens en beelden.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Geschiktheid voor patiënten
   1. Bevestig dat de patiënt lumbale laterale recessstenose heeft die radiculaire symptomen veroorzaakt die overeenkomen met de MRI- en CT-bevindingen.
   2. Bevestig dat de belangrijkste compressieve pathologie kan worden behandeld via de transforaminale corridor.
   3. Bevestig dat decompressie onder lokale anesthesie wenselijk is vanwege gevorderde leeftijd, comorbiditeiten of de noodzaak om algehele anesthesie te vermijden.
   4. Sluit patiënten uit met duidelijke segmentale instabiliteit, dynamische instabiliteit op flexion-extensie-röntgenfoto's of degeneratieve spondylolisthesis van Meyerding graad II of hoger, voor wie fusiechirurgie doorgaans de voorkeur heeft.
2. Trajectorieplanning en patiëntvoorbereiding
   1. Bepaal vóór de operatie de afstand van de middenlijn tot het endoscoop-ingangspunt en de inbrenghoek op lumbale computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).
      1. Identificeer het doelpunt (punt A) op een coronale CT-afbeelding langs een lijn die de mediale randen van de bovenste en onderste pedikels verbindt (overeenkomend met het niveau van de bovenste eindplaat van de staartwervel in het sagittale aanzicht).
      2. Trek een tangentiële lijn van punt A naar de SAP. De snijpunt van deze lijn met het huidoppervlak wordt gedefinieerd als het huidinlaatpunt (punt B).
      3. Meet de afstand van de middenlijn tot het huidingangspunt (punt B), dat is de doorsnede van de lijn die tangentieel is vanaf punt A met het huidoppervlak (Figuur 1).
         OPMERKING: Nauwkeurige baanplanning is essentieel om veilig aanmeren op het botoppervlak te waarborgen en om neurale schade te voorkomen. In het laterale aanzicht is het doelpunt geplaatst langs de verlengingslijn van de bovenste eindplaat van de staartwervel. De geplande baan is zo nauw mogelijk uitgelijnd met het doelschijfvlak, terwijl de rostrocaudale en dorsoventrale hoeken worden aangepast aan de anatomie van de patiënt om een veilige transforaminale corridor te behouden. Omdat deze hoeken variëren per individuele anatomie, waaronder lumbale lordose, schijfhelling, hoogte van de iliacale kam en het doelniveau, moet het geplande pad zorgvuldig worden bevestigd op zowel axiale als sagittale beelden vóór de ingreep.
   2. Voer discografie uit wanneer discogene lage rugpijn of gelijktijdige discuspathologie wordt vermoed, bijvoorbeeld wanneer de patiënt lage rugpijn meldt tijdens lumbale flexie, wanneer preoperatieve MRI een discogen pijnbron suggereert, of wanneer intradiscale trajectbevestiging nodig is.
3. Sedatieprotocol
   1. Wanneer de patiënt buikliggend op de operatietafel ligt, dient u intraveneuze hydroxyzinehydrochloride 12,5 mg en pentazocine 7,5 mg toe voor angstdemping en analgesie. Monitor continu het bewustzijnsniveau, de bloeddruk, hartslag, zuurstofsaturatie van de patiënt met pulsoximetrie en elektrocardiografie gedurende de hele procedure.
      OPMERKING: Antihypertensiva (bijv. nicardipine) en atropine moeten direct beschikbaar zijn in de operatiekamer voor directe behandeling van mogelijke hemodynamische veranderingen, zoals hypertensie of vagaal gemedieerde bradycardie.
   2. Na huiddesinfectie en steriel afdekken, dient u direct voor het starten van de operatie het resterende hydroxyzinehydrochloride 12,5 mg en pentazocine 7,5 mg intraveneus toe.
4. Operatiekamerinrichting
   1. Plaats een C-arm fluoroscoop om duidelijke anteroposterior (AP) en laterale beelden van het doelsegment van de lumbale eind gedurende de procedure te verkrijgen.
      VOORZICHTIG: Gebruik passende stralingsbescherming tijdens fluoroscopie en volg de institutionele stralingsveiligheidspraktijken.
   2. Stel de röntgenbundel zo af dat deze parallel is aan de doelschijfruimte, zodat de werveluiteindplaten en de SAP duidelijk zichtbaar zijn.
   3. Gebruik waar mogelijk gepulseerde fluoroscopie en minimaliseer de fluoroscopietijd door beelden alleen te maken wanneer de positie van naald, dilatator of canule wordt bevestigd.
   4. Collimeer het fluoroscopisch veld met het doelsegment en gebruik standaard stralingsbescherming, waaronder loden schorten, schildschildklierbeschermingen en beschermende brillen.
   5. Bereid de endoscopische toren voor, inclusief de lichtbron, camerasysteem, monitor, irrigatiepomp en radiofrequentie-stollingssysteem. Controleer de correcte werking van alle apparatuur voordat u met de procedure begint. Reël een steriele operatietafel met alle benodigde instrumenten en wegwerpmaterialen.
      OPMERKING: De fluoroscoop zou snelle wisseling tussen AP- en laterale beelden mogelijk moeten maken zonder het steriele veld te verstoren.

2. Chirurgische techniek

1. Patiëntpositie en initiële markering
   1. Plaats de patiënt buikliggend op een radiolucente operatietafel met geschikte thoracale en bekkenondersteunende kussens om vrije buikbeweging mogelijk te maken en de veneuze druk op de epidurale vene te verminderen.
   2. Stel de operatietafel aan om een passende heup- en knieflexie te bereiken, zodat de tussenwervelruimte wordt geoptimaliseerd en de transforaminale benadering wordt vergemakkelijkt, vooral bij patiënten met een hoge iliacale kam.
   3. Met behulp van C-arm fluoroscopie verkrijg je echte AP- en laterale beelden van het doelsegment van de lumbale segment. Zorg ervoor dat de werveleindplaten parallel zijn op het laterale aanzicht en dat de stekeluitsteeksels gecentreerd zijn op het AP-aanzicht om nauwkeurige lokalisatie mogelijk te maken.
      OPMERKING: Nauwkeurige fluoroscopische uitlijning is essentieel voor het plannen van een veilige naaldbaan en plaatsing van de canule.
   4. Bepaal de huidingangsplaats voor de transforaminale benadering met zowel preoperatieve beeldvorming als intraoperatieve fluoroscopische bevestiging, die in de meeste gevallen enkele centimeters lateraal van de middenlijn ligt, overeenkomend met het niveau van het beoogde chirurgische segment en gericht op de SAP.
   5. Onder fluoroscopische begeleiding omlijnt u de iliacale kam op het huidoppervlak om een extra extern herkenningspunt voor oriëntatie tijdens de procedure vast te stellen (Figuur 2).
      OPMERKING: De optimale toegangsplaats kan variëren afhankelijk van individuele anatomische factoren, waaronder de hoogte van de iliacale kam, de uitlijning van de wervelkolom en het niveau van de pathologie. Bij patiënten met een geschiedenis van lumbale operaties moet speciale aandacht worden besteed aan bestaande implantaten en postoperatief littekenweefsel. Desalniettemin blijft fluoroscopische identificatie van botige herkenningspunten de meest betrouwbare methode voor nauwkeurige targeting.
2. Lokale verdoving en huidincisie
   VOORZICHTIG: Hanteer naalden en scalpelmessen met standaard scherpe voorzorgsmaatregelen en gooi deze onmiddellijk weg in een goedgekeurde container voor scherpe middelen.
   1. Op de vooraf bepaalde instapplaats dient u oppervlakkige lokale verdoving toe met een 23-gauge naald. Infiltreer ongeveer 3–5 mL van 1% lidocaïne in de huid- en onderhuidlagen om een adequate analgesie aan het huidoppervlak te bereiken.
   2. Onder intermitterende fluoroscopische begeleiding met zowel AP- als zijdelingse aanzichten, beweeg dezelfde 23-gauge naald langs het geplande traject richting de SAP. Infiltreer geleidelijk ongeveer 7 mL van 1% lidocaïne in de paraspinale spieren en omliggende zachte weefsels langs het naaldpad om voldoende diepe anesthesie te bereiken.
   3. Voor lokale anesthesie-infiltratie wordt de maximale toegestane dosis en volume van 1% lidocaïne berekend en geregistreerd, gebaseerd op het lichaamsgewicht van de patiënt, doorgaans niet hoger dan 4,5 mg/kg.
      VOORZICHTIG: Bereken de maximaal toegestane dosis lidocaïne vóór de injectie, aspireer voor elke injectie en let op tekenen van lokale anesthesie-systemische toxiciteit.
   4. Schakel over op een 18-gauge spinale naald om precieze diepe anesthesie-infiltratie te faciliteren. Onder intermitterende fluoroscopische leiding beweegt u de naald langs het geplande traject richting de doel-anatomische herkenningspunten.
   5. Geef ongeveer 2 ml 1% lidocaïne in de facetgewrichtscapsule, gevolgd door 2 ml aan de punt van de SAP, 2 mL in het midden van de SAP en 2 mL aan de basis van de SAP.
   6. Infiltreer ongeveer 2 mL van 1% lidocaïne op het oppervlak van de onderste werveleindplaat wanneer de naaldpunt veilig op het botoppervlak kan worden geplaatst onder fluoroscopische bevestiging zonder radiculaire pijn.
   7. Breng de naaldpunt naar het oppervlak van de annulus fibrosus, bevestig de positie fluoroscopisch en injecteer ongeveer 2 ml 1% lidocaïne op het annulaire oppervlak.
   8. Steek de naald voorzichtig in de tussenwervelschijfruimte en geef nog ongeveer 2 ml 1% lidocaïne. Om lokale anesthesie-systemische toxiciteit te voorkomen, injecteer je langzaam met herhaalde aspiratie, vermijd intravasculaire injecties en monitor continu het bewustzijnsniveau, vitale functies en neurologische symptomen van de patiënt gedurende de procedure.
      VOORZICHTIG: Controleer of de patiënt geen relevante allergie heeft voordat u contrastmiddel of indigo-carmine gebruikt en vermijd overmatige intradiscale injectie.
   9. Injecteer ongeveer 1–2 mL van een mengsel van indigo carmine en contrastmiddel in de tussenwervelschijfruimte. Deze stap wordt routinematig uitgevoerd omdat het kleuren van het schijfmateriaal een intraoperatief herkenningspunt vormt als endoscopische oriëntatie moeilijk wordt. Vermijd overmatige injecties om verhoogde intradiscale druk en ongemak van de patiënt te voorkomen.
   10. Op de verdoofde ingangsplaats maakt u een incisie van ongeveer 8 mm met een scalpelblad nr. 11 of nr. 15. Verleng de incisie door de fascia wanneer nodig om ononderbroken invoeging van instrumentatie mogelijk te maken.
3. Plaatsing van de werkkanule
   1. Via de ongeveer 8 mm lange huidincisie wordt routinematig een geleidedraad ingebracht langs de vooraf bepaalde en verdoofde baan onder fluoroscopische leiding. Vervolgens breng je de eerste stompe dilatator over de geleidedraad.
   2. Onder intermitterende fluoroscopische begeleiding met zowel AP- als laterale aanzichten, vorderen de dilatatoren sequentieel met zachte rotatiebewegingen richting het laterale oppervlak van de SAP.
      OPMERKING: Houd continu contact met het botoppervlak terwijl je de dilatatoren naar voren schuift om het risico op neurale schade te minimaliseren.
   3. Controleer of de punt van elke dilatator stevig op het benige oppervlak van de SAP is geplaatst, bij voorkeur nabij de overgang tussen de SAP en de pedicle. Zorg ervoor dat de laatste dilatator stevig op het bot zit om een veilige en stabiele werkcorridor te creëren, weg van neurale elementen.
      OPMERKING: Het verlies van botcontact tijdens het verplaatsen van een dilator kan het risico op zenuwirritatie of letsel verhogen.
   4. Schuif een werkkanule (werkkanaal, Ø8,0 mm, lengte 165 mm) over de uiteindelijke dilatator totdat deze stevig tegen het zijoppervlak van de SAP zit. In onze praktijk wordt een lift-type schuine canule meestal gebruikt voor L4/L5 of meer schedelniveaus, terwijl een duckbill-type canule wordt gebruikt voor L5/S1. De afgeschuinde punt is naar de SAP gericht om stabiele botkoppeling te behouden en onbedoelde vooruitgang naar de neurale structuren te voorkomen.
      OPMERKING: Stabiele koppeling op het botoppervlak is essentieel voordat de endoscoop wordt geplaatst om onbedoelde beweging richting neurale structuren te voorkomen.
   5. Bevestig de uiteindelijke positie van de werkcanule op zowel AP- als laterale fluoroscopische beelden. Op het AP-perspectief moet de canule uitgelijnd zijn met de laterale rand van de SAP, met de punt naar het laterale deel van het foramen gericht. Aan de zijkant moet je ervoor zorgen dat de canuletip boven de achterste rand van het foramen op het niveau van de SAP rust.
   6. Vermijd het in dit stadium om de canule te veel naar het foramen of het ruggenmergkanaal te schuiven.
      OPMERKING: Overmatige verplaatsing van de canule kan irritatie van de zenuwwortels veroorzaken. Bevestig de fluoroscopische oriëntatie opnieuw als de patiënt radiculaire pijn rapporteert tijdens het positioneren.
   7. Trek voorzichtig de laatste dilatator terug terwijl de positie van de werkcanule behouden blijft, die dient als operatiekanaal voor het latere inbrengen van de endoscoop en het manipuleren van instrumenten.
4. Plaatsing en initiële oriëntatie van de endoscoop
   1. Steek de endoscoop (25° schuin optiek) door de werkcanule zodra de stabiele koppeling is bevestigd.
   2. Start continue zoutwaterirrigatie met gelijktijdige verwijdering via het zuigkanaal van de endoscoop. Stel de druk van de irrigatiepomp in op ongeveer 60 mmHg en pas de in- en uitstroom aan om een vrij operatieveld te behouden en te veel epidurale druk te vermijden.
      OPMERKING: Overmatige spoeldruk kan de epidurale druk verhogen, wat leidt tot ongemak of neurologische symptomen bij de patiënt. Houd contact met de patiënt gedurende de hele procedure.
      VOORZICHTIG: Vermijd overmatige spoeldruk en houd de patiënt continu in de gaten op ongemak of neurologische symptomen tijdens drukbeurting.
   3. Voer een eerste endoscopische inspectie uit om oriëntatie binnen het operatieveld vast te stellen. Het laterale oppervlak van de SAP, waar de werkcanule is geplaatst, dient als het belangrijkste anatomische herkenningspunt.
   4. Maak voorzichtig het oppervlak van de SAP schoon door overliggende zachte weefsels, resterende spiervezels en vetweefsel te verwijderen met behulp van endoscopische pincetten of een bipolaire radiofrequentiesonde. In onze praktijk wordt een bipolaire radiofrequentieprobe meestal gebruikt bij ongeveer 30 W om kleine vaten te stollen en zacht weefsel rond het facetoppervlak te laten krimpen.
      VOORZICHTIG: Gebruik radiofrequentieapparaten onder directe endoscopische visualisatie en vermijd activatie nabij neurale structuren tenzij de punt van de sonde duidelijk is herkend.
      OPMERKING: Idealiter is het benige oppervlak van het facetgewricht direct zichtbaar na het plaatsen van de endoscoop. Als zacht weefsel het botige herkenningspunt verbergt, moet dit direct worden verwijderd met endoscopische pincet en de radiofrequentiesonde, en een SAP-resectie moet doorgaans binnen ongeveer 5 minuten na endoscoopinbreng worden gestart. Houd de canuletip continu in de gaten tijdens het verwijderen van zacht weefsel om onbedoelde schade aan aangrenzende neurale structuren te voorkomen.
   5. Wanneer het laterale oppervlak van de SAP voldoende blootligt, bestudeer dan de omliggende botanatomie om belangrijke oriëntatiepunten te identificeren, waaronder de overgang met de pedicle caudaal en de baan naar het intervertebrale foramen craniaal en ventraal. Het vaststellen van deze anatomische oriëntatie biedt een routekaart voor de daaropvolgende foraminoplastiek.
      OPMERKING: Nauwkeurige identificatie van benige herkenningspunten vóór het boren helpt desoriëntatie te voorkomen en vermindert het risico op neurale schade.
5. Foraminoplastiek: resectie van de SAP
   1. Wanneer het laterale oppervlak van de SAP duidelijk zichtbaar is, start de foraminoplastiek met een hogesnelheids endoscopische boor voorzien van een 3,5 mm grove diamantbraam. Dezelfde niet-gearticuleerde braam wordt gebruikt voor SAP-resectie, gedeeltelijke IAP-resectie en LF-detachement; Een gearticuleerde braam wordt niet gebruikt.
   2. Begin met botresectie aan de staartbasis van de SAP, nabij de aansluiting met de pedikel. Vanaf dit bevestigde botige herkenningspunt is gecontroleerde botverwijdering mogelijk en het behouden van een veilige afstand van de uittrekkende zenuwwortel.
      OPMERKING: Houd de boortip en omliggende structuren tijdens botverwijdering voortdurend in de gaten om letsel aan neurale elementen te voorkomen.
   3. Verwijder geleidelijk de ventrale en schedeldelen van de SAP. Boor in een richting van de staart naar de schedel, waarbij de SAP geleidelijk wordt verdund vanaf de basis naar de punt (Figuur 3). Het doel is om het foramen dorsaal en lateraal te ontdekken, waardoor de onderliggende LF wordt blootgesteld en de decompressie van de uitkomende zenuwwortel wordt bevorderd.
      OPMERKING: Botverwijdering moet geleidelijk plaatsvinden terwijl de oriëntatie op aangrenzende neurale structuren behouden blijft.
   4. Ga door met botverwijdering totdat ongeveer 80%–90% van het betrokken deel van de SAP is verwijderd of totdat voldoende blootstelling van het foraminale ligamentum flavum (LF) en de schouder van de uitgaande zenuwwortel is bereikt.
      OPMERKING: Het doel is niet om de SAP volledig te verwijderen. In plaats daarvan worden de ventrale en craniale delen van de SAP voldoende verwijderd om een veilige werkcorridor te creëren en de LF en de doorlopende zenuwwortel bloot te leggen. Het meest dorsale deel van het facetcomplex moet waar mogelijk behouden blijven om segmentale stabiliteit te behouden. De mate van resectie moet worden geleid door preoperatieve CT-scans, intraoperatieve endoscopische bevindingen en bevestiging van adequate neurale decompressie.
   5. Na adequate resectie van de SAP wordt vastgesteld of de gehypertrofeerde LF nog bedekt is door het inferieure articular process (IAP) van de schedelwervel. Voer gedeeltelijke resectie van de ventrale IAP uit om de werkcorridor te verbreden, de LF voldoende bloot te leggen en directe visualisatie van de neurale structuren mogelijk te maken voordat je verder gaat met de loskoppeling van de LF.
      OPMERKING: Het bot moet geleidelijk worden verwijderd om overmatige facetresectie en mogelijke instabiliteit te voorkomen.
6. Blootstelling van de LF door IAP-resectie
   1. Identificeer de IAP van de schedelwervel, die zich ventraal en craniaal binnen het operatieveld bevindt.
   2. Met een hogesnelheidsendoscopische boor voert u een gedeeltelijke resectie uit van het ventrale deel van de IAP met zorgvuldige botverwijdering.
      OPMERKING: Overmatige resectie van het facetgewricht moet worden vermeden om de segmentale stabiliteit te behouden.
   3. Ga door met gedeeltelijke botverwijdering totdat de LF duidelijk en volledig zichtbaar is in het foramen (Figuur 4).
      OPMERKING: Voldoende blootstelling van de LF is essentieel voordat men probeert los te laten om onbedoeld neurale schade te voorkomen.
7. Detachementtechniek: het loslaten van de LF uit de SAP
   1. Wanneer de LF volledig blootligt, identificeer dan de caudale aanhechting aan de resterende ventrale rand van de SAP.
   2. Voer de loskoppelingstechniek uit met het schedelgedeelte van dezelfde 3,5 mm grove diamantbraam. Breng de braam aan op de benige rand van de resterende SAP en gebruik gecontroleerde rotatiebewegingen met een "trekkende" of "scheer" beweging om de aanhechting te ondermijnen en de LF geleidelijk los te maken van het diepe benige inzetpunt (Figuur 5).
   3. Zet de ondermijnmanoeuvre voort totdat de gehypertrofieerde LF volledig mobiel is en lijkt te zweven, wat wijst op volledige loskoppeling van de SAP.
      OPMERKING: Volledige loskoppeling is essentieel voor een verdere veilige verwijdering. Pulsatie van de losgekoppelde LF kan in dit stadium worden waargenomen, wat pulsatie in het hersenvocht weerspiegelt. LF-detachement wordt niet routinematig verlengd tot de middenlijn; de mate van loslating wordt bepaald door de locatie van laterale recessstenose en de mate van doorlopende samendruk van de zenuwwortel. Het doel is om voldoende decompressie van de traverserende zenuwwortel te bereiken, terwijl onnodige mediale dissectie of overmatige facetresectie wordt vermeden. Daarom is het behoud van een deel van de SAP bij postoperatieve CT opzettelijk en in overeenstemming met het chirurgische concept. Tijdens het ondersnijden moet de braam altijd in contact blijven met het bot om onbedoelde schade aan neurale structuren te voorkomen.
8. Verwijdering van de LF en uiteindelijke decompressie
   1. Wanneer de LF volledig van de SAP is losgekoppeld, ga je door met de verwijdering.
   2. Pak de losgemaakte, vrij zwevende LF vast met een Kerrison-punch (bijv. 3,5 mm) of endoscopische tang en verwijder deze voorzichtig.
      OPMERKING: Verwijder de LF onder directe visualisatie om onbedoeld contact met de zenuwwortel of dura te voorkomen. Na verwijdering van de LF zou de laterale rand van de thecale zak duidelijk zichtbaar moeten worden (Figuur 6).
   3. Controleer zorgvuldig of er geen restcompressie is door botfragmenten of ligamentweefsel.
   4. Bevestig voldoende decompressie door vrije mobilisatie van de traverserende zenuwwortel te observeren, zichtbare pulsatie van de zenuwwortel en thecala zak, en het ontbreken van restcompressie door bot, ligament of schijfmateriaal.
   5. Gebruik een flexibele sonde of stomp dissector om voorzichtig het verloop van de zenuwwortel te beoordelen en te bevestigen dat er geen reststenose of aanbinding is.
      OPMERKING: Overmatige manipulatie van de zenuwwortel moet worden vermeden om postoperatieve dysesthesie te voorkomen.
9. Laatste decompressiecontrole, hemostase en sluiting
   1. Na verwijdering van alle compressieve factoren, inclusief gehypertrofieerd bot, LF en eventueel bijbehorend schijfmateriaal, wordt een uitgebreide inspectie uitgevoerd van de uitgaande zenuwwortel en de laterale rand van de thecale zak in het toegankelijke foraminale gebied.
   2. Bereik nauwkeurige hemostase onder continue irrigatie. Kleine bloedingen uit epidurale vaten of zachte weefsels kunnen worden gecontroleerd met een bipolaire radiofrequentiesonde, meestal rond 30 W. In onze praktijk wordt een kleine hoeveelheid van een vloeibaar hemostatisch middel (bijv. Floseal Hemostatic Matrix) routinematig aangebracht op het gedecomprimeerde gebied onder endoscopische visualisatie na hemostase om het risico op postoperatief epiduraal hematoom te verkleinen.
      VOORZICHTIG: Gebruik slechts een kleine hoeveelheid hemostatisch middel en verwijder overtollig materiaal om postoperatieve neurale irritatie of compressie te voorkomen.
   3. Voer een laatste endoscopisch onderzoek uit van het gedecomprimeerde gebied om te bevestigen dat er geen resterende botfragmenten, schijfmateriaal of hemostatisch middel zijn die recidiverende neurale compressie kunnen veroorzaken.
      OPMERKING: Overmatig gebruik van hemostatische middelen moet worden vermeden omdat vastgehouden materiaal postoperatieve neurale irritatie kan veroorzaken.
   4. Een kleine chirurgische drain wordt routinematig via de werkcanule in het gedecomprimeerde gebied gebracht onder endoscopische leiding, omdat de thecale zak na de decompressie wordt blootgesteld. De drain wordt meestal op de eerste postoperatieve dag verwijderd.
   5. Trek de endoscoop en werkcanule voorzichtig terug terwijl je de positie van de drain behoudt.
   6. Sluit de ongeveer 8 mm lange huidincisie met één of twee dermale hechtingen.
   7. Breng een steriel verband aan op de incisieplaats.
      OPMERKING: De operatietijd varieert afhankelijk van de ernst van de stenose en de anatomische complexiteit. In een typisch geval duurt de tijd van lokale verdoving tot endoscoopplaatsing binnen 10 minuten, duurt SAP-resectie ongeveer 15–20 minuten, IAP-resectie ongeveer 20–25 minuten, verwijdering en verwijdering van de LF ongeveer 15–20 minuten, en de laatste inspectie, hemostase, het plaatsen van de afvoer en het sluiten van de huid ongeveer 10 minuten. De totale operatietijd is doorgaans ongeveer 70–90 minuten.

3. Postoperatieve zorg

1. Na afronding van de procedure en het aanbrengen van een steriel verband, help je de patiënt met het overplaatsen van de operatietafel naar een brancard en breng je hem direct terug naar de ziekenhuiskamer.
   OPMERKING: De overdracht vereist meestal minimale hulp omdat de procedure onder lokale verdoving wordt uitgevoerd, waarbij de patiënt volledig bij bewustzijn blijft.
2. Wanneer de patiënt op de afdeling ligt, breng dan een zacht lumbale korset aan. Moedig vroegtijdig opstaan en lopen aan waar mogelijk, met hulp indien nodig.
   OPMERKING: Veel patiënten ervaren directe postoperatieve verlichting, met duidelijke verbetering of volledige verdwijning van de pijn in de been.
3. Postoperatieve pijn op de incisieplaats is meestal mild en kan worden behandeld met een orale niet-steroïde ontstekingsremmer of andere orale pijnstillers indien nodig.
4. Start een postoperatief revalidatieprogramma, doorgaans bestaande uit ongeveer 2 weken begeleide Pilates-gebaseerde oefeningen gericht op zachte stabilisatie van de romp, bekkenmobiliteit, ademhalingscontrole en progressieve loopbeweging.
   OPMERKING: Patiënten kunnen na deze initiële revalidatieperiode worden ontslagen, mits zij comfortabel, neurologisch stabiel zijn en veilig kunnen lopen.
5. Geef ontslaginstructies die begeleiding bevatten over wondverzorging, voortzetting van voorgeschreven oefeningen en een geleidelijke terugkeer naar dagelijkse activiteiten. Adviseer patiënten om gedurende een passende periode geen zwaar tillen of zware activiteiten te doen.
6. Regel poliklinische vervolgbezoeken om klinische uitkomsten, neurologische status en terugkeer van symptomen te beoordelen, meestal 1 maand, 6 maanden en 1 jaar na de operatie. Daarna wordt er jaarlijks een follow-up verzorgd op basis van de symptomen en voorkeuren van de patiënt.
   OPMERKING: Verwijder scherpe voorwerpen, besmette materialen en ongebruikte medicijnen of contrastmiddelen in overeenstemming met de institutionele bioveiligheids- en gevaarlijke afvalregels.

Resultaten

Een 78-jarige vrouw presenteerde zich met pijn in het rechter onderste extremiteit, wat overeenkomt met radiculaire symptomen. Ze had geen motorische zwakte of sensorische tekorten bij neurologisch onderzoek.

MRI toonde laterale recess-type lumbale spinale stenose op L4/L5-niveau met compressie van de overeenkomstige zenuwwortel (Figuur 7). De patiënt onderging TF-FEVF op L4/L5 onder lokale verdoving volgens het beschreven protocol. De procedure omvatte stapsgewijze aminoplastiek met resectie van de gehypertrofieerde SAP, gevolgd door blootstelling en loskoppeling van de LF met behulp van de detachementtechniek. Voldoende decompressie werd bereikt door het verwijderen van de compressieve bot- en ligamenteuze structuren. De laatste endoscopische inspectie toonde duidelijke visualisatie en vrije mobilisatie van de aangetaste zenuwwortel met zichtbare pulsatie, wat wijst op succesvolle decompressie. Postoperatieve CT bevestigde adequate botdecompressie op het niveau van L4/L5 vergeleken met de preoperatieve bevindingen (Figuur 8). Het postoperatieve verloop verliep zonder incidenten, zonder nieuwe neurologische tekorten.

De radiculaire pijn van de patiënt verbeterde aanzienlijk na de operatie, en het klinische resultaat werd beoordeeld als uitstekend volgens de aangepaste Macnab-criteria.

Figuur 7 en Figuur 8 illustreren de radiografische veranderingen die samenhangen met succesvolle decompressie. Preoperatieve MRI toonde laterale recessstenose met compressie van de traverserende zenuwwortel, terwijl postoperatieve CT voldoende botdecompressie van de laterale recessie na ventrale facetectomie liet zien.

Succesvolle uitkomst na TF-FEVF moet worden beoordeeld met behulp van een combinatie van radiologische bevindingen, neurologisch onderzoek, symptoomverbetering en functionele uitkomstmaten. Omgekeerd kunnen aanhoudende compressie op postoperatieve beeldvorming, aanhoudende radiculaire of neurologische symptomen, onvoldoende pulsatie of mobiliteit van de zenuwwortel bij endoscopische beoordeling, of postoperatieve segmentale instabiliteit wijzen op een suboptimaal TF-FEVF-resultaat. Naast dit representatieve geval omvat onze institutionele ervaring 205 patiënten die TF-FEVF ondergingen, met een gemiddelde follow-upperiode van 20,2 ± 17,0 maanden. Er werd geen postoperatief hematoom of infectie op de chirurgische plaats waargenomen. Slechts één patiënt had extra operatie nodig, die bestond uit een daaropvolgende fusie voor postoperatieve segmentale instabiliteit. Volgens de aangepaste Macnab-criteria behaalden 185 van de 205 patiënten (90,2%) uitstekende of goede resultaten bij de laatste follow-up. Omdat VAS- en ODI-gegevens in sommige gevallen onvolledig waren, werden aangepaste Macnab-uitkomsten gebruikt als samengevat klinische uitkomstmaat.

Figuur 1: Preoperatieve planning van het huidingangspunt en de baan. (A–B) Axiale computertomografie die planning voor de transforaminale benadering demonstreert. Het doelpunt (A) wordt bepaald op basis van anatomische herkenningspunten binnen het wervelkanaal, en het huidingangspunt (B) wordt bepaald door de geplande trajectlijn van het doelpunt naar het huidoppervlak te verlengen. De stippellijn geeft de geplande baan van het endoscopische portaal weer aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Schematische illustratie die de anatomische herkenningspunten en geplande baan voor het endoscopische portaal aantoont. De middenlijn, pedikels, SAP, iliacale kam en huidincisieplaats begeleiden de veilige plaatsing van het werkportaal richting het facetgebied. SAP, superieur gewrichtsproces. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Initiële endoscopische oriëntatie en foraminoplastiek. (A) Endoscopisch beeld na het aanmeren op de SAP met belangrijke anatomische herkenningspunten en oriëntatie. (B) Resectie van de SAP met een hogesnelheidsboor tijdens de foraminoplastiek. SAP, superieur gewrichtsproces. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Progressieve botresectie en blootstelling van de LF. (A) Endoscopisch beeld tijdens het boren van de SAP, blootstelling van de IAP na gedeeltelijke resectie van de SAP. (B) Verdere resectie van de IAP waarbij de onderliggende LF aan het licht komt. IAP, inferieur articulair uitsteeksel; LF, ligamentum flavum; SAP, superieur gewrichtsproces. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 5: Detachementtechniek voor het loslaten van de LF. Endoscopisch beeld toont het loskoppelen van de LF van zijn benige bevestiging met behulp van een hogesnelheidsboor. De boor wordt op de benige rand aangebracht om de aanhechting te ondermijnen en de LF van het onderliggende bot te scheiden. LF, ligamentum flavum; TNR, traverserende zenuwwortel. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 6: Definitieve endoscopische weergave na decompressie. Endoscopisch beeld dat het gedecomprimeerde gebied toont na voltooiing van de ventrale facetectomie. De neurale structuren, waaronder de thecale zak, worden geïdentificeerd na verwijdering van de compressieve elementen. IAP, inferieur gewrichtsproces. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 7: Preoperatieve magnetische resonantiebeelden. (A) Sagittale afbeelding die lumbale spinale stenose op L4/L5-niveau aantoont. (B) Axiale afbeelding die laterale recessstenose toont met compressie van de neurale structuren op L4/L5-niveau. Pijlen geven de plaats aan van laterale recessstenose en neurale compressie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 8: Preoperatieve en postoperatieve computertomografiebeelden. (A) Preoperatieve axiale afbeelding die facethypertrofie en laterale recessstenose op het niveau van L4/L5 toont. (B) Postoperatief axiale beeld dat voldoende botdecompressie toont na ventrale facetectomie. De stippellijn geeft de omvang van botresectie aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Mogelijke complicatie	Preventie	Beheer
Uitgaande zenuwwortelletsel	Houd continu botcontact tijdens het inbrengen van naald, dilatator en canule. Vermijd overmatige verplaatsing van de canule in het foramen. Voer een aminoplastiek uit onder directe endoscopische visualisatie.	Stop onmiddellijk met manipulatie als er radiculaire pijn optreedt. Bevestig de oriëntatie van de fluoroscopische en endoscopische lijn opnieuw. Geef indien nodig extra lokale verdoving en ga pas door als de symptomen zijn verbeterd.
Doorkruisende zenuwwortelletsel	Verwijder het ligamentum flavum onder directe visualisatie. Vermijd blinde manipulatie rond de laterale uitsparing. Controleer de zenuwwortel voordat je een tang of een Kerrison-stoot gebruikt.	Stop de procedure als er hevige, uitstralende pijn of motorische symptomen optreden. Controleer de zenuwwortel endoscopisch en voorkom verdere manipulatie. Postoperatieve neurologische evaluatie en beeldvorming moeten worden uitgevoerd als er tekorten worden vermoed.
Postoperatieve dysesthesie	Vermijd overmatige manipulatie van de uitgaande of doorlopende zenuwwortel. Handhaven voldoende irrigatiedruk en voorkom thermische schade door radiofrequentieapparaten.	De meeste gevallen kunnen conservatief worden behandeld met observatie en medicatie. Aanhoudende symptomen kunnen een zorgvuldige neurologische follow-up en beeldvorming vereisen om restcompressie uit te sluiten.
Durale scheur	Voer geleidelijk de loslating van het ligamentum flavum uit en vermijd blind gebruik van scherpe instrumenten nabij de thecale zak.	Kleine scheurtjes kunnen voorzichtig worden beheerd met bedrust en zorgvuldige observatie. Als postoperatief hersenvochtlekkage wordt vermoed, moet wondonderzoek en aanvullende behandeling worden overwogen.
Epiduraal hematoom	Voer nauwkeurige hemostase uit; Gebruik van hemostatische middelen en plaatsing van de drain.	Postoperatieve neurologische achteruitgang vereist dringende beeldvorming. Symptomatisch hematoom moet snel worden behandeld, inclusief chirurgische evacuatie indien nodig.
Onvoldoende decompressie	Bevestig decompressie door directe visualisatie van de doortrekkende zenuwwortel, zichtbare pulsatie en vrije mobilisatie met een sonde.	Als de symptomen aanhouden, moet postoperatieve beeldvorming worden uitgevoerd. Revisie-decompressie kan worden overwogen wanneer resterende stenose is bevestigd.
Overmatige facetresectie	Plan het traject preoperatief met behulp van CT en MRI. Verwijder het bot geleidelijk en behoud de resterende stabiliserende structuren waar mogelijk.	Als er een overmatige resectie wordt vermoed, moeten postoperatieve CT- en flexionextensie-röntgenfoto's worden overwogen. Patiënten moeten worden gevolgd op tekenen van segmentale instabiliteit.
Postoperatieve instabiliteit	Sluit patiënten met dynamische instabiliteit of Meyerding graad II of grotere spondylolisthesis. Behoud de dorsale facetstructuren en voorkom onnodige botverwijdering.	Er moeten röntgenfoto's met flexion-extensie worden gemaakt wanneer instabiliteit wordt vermoed. Fusiechirurgie kan nodig zijn bij symptomatische gevallen.
Infectie	Gebruik standaard steriele techniek, minimaliseer de operatietijd en zorg voor de juiste wondverzorging.	Behandel oppervlakkige infecties met antibiotica en wondverzorging. Een diepe infectie vereist beeldvorming, laboratoriumonderzoek en mogelijk chirurgische debridement.
Overgang naar andere procedures	Voer een zorgvuldige preoperatieve beoordeling uit van het stenosepatroon, de uitlijning van de wervelkolom en instabiliteit. Vermijd het toepassen van TF-FEVF op gevallen die fusie of brede centrale decompressie vereisen.	Als voldoende decompressie niet veilig kan worden bereikt, moet overgang worden overwogen naar een andere decompressieprocedure of een gefaseerde fusieoperatie.

Tabel 1: Potentiële complicaties en beheersstrategieën voor TF-FEVF. Deze tabel vat veelvoorkomende mogelijke complicaties samen die samenhangen met TF-FEVF en biedt bijbehorende preventie- en beheerstrategieën ter ondersteuning van een veilige procedurele uitvoering en postoperatieve zorg.

Discussie

Lumbale laterale recessstenose is een veelvoorkomende degeneratieve aandoening die radiculaire symptomen veroorzaakt als gevolg van compressie van de traverserende zenuwwortel ^1,2. Conventionele posterieure decompressie onder algehele narcose is op grote schaal uitgevoerd, maar kan uitgebreide spierdissectie en gedeeltelijke verwijdering van het facetgewricht vereisen, wat de chirurgische invasieve invasieve invasie en het risico op postoperatieve instabiliteit kan vergroten³. Bovendien kunnen sommige patiënten met meerdere comorbiditeiten algehele anesthesie niet goed verdragen, wat de noodzaak benadrukt van minder invasieve procedures die onder lokale anesthesie⁸ kunnen worden uitgevoerd. De TF-FEVF-techniek die in dit artikel wordt beschreven, is ontwikkeld om deze uitdagingen aan te pakken door directe toegang te bieden tot het ventrale facetgebied, waardoor adequate decompressie van de doortrekkende zenuwwortel mogelijk wordt en verstoring van achterste structuren wordt geminimaliseerd.

Een cruciaal aspect van deze techniek is het creëren van een adequate werkruimte door stapsgewijze ventrale facetectomie. Resectie van het ventrale deel van de SAP, gevolgd door gedeeltelijke verwijdering van de IAP, maakt directe toegang tot de laterale uitsparing mogelijk en faciliteert veilige decompressie van de traverserende zenuwwortel. De loskoppelingstechniek voor het loslaten van de LF is bijzonder belangrijk omdat deze een gecontroleerde scheiding van het ligament van de botbevestiging mogelijk maakt, terwijl het risico op neurale schade wordt geminimaliseerd. Het behouden van constante oriëntatie met behulp van benige herkenningspunten zoals de pedicle en het facetcomplex is ook essentieel voor procedurele veiligheid. Deze technische principes zijn in overeenstemming met de concepten van full-endoscopic wervelkolomchirurgie, die gericht decompressie met minimale weefselverstoring benadrukken, terwijl stabiliserende structuren^{behouden blijven.} Tijdens TF-FEVF kunnen verschillende technische uitdagingen worden tegengekomen. Ernstige facethypertrofie of een hoge iliacale kam kan het koppelen van de canule bemoeilijken; in dergelijke gevallen moet het traject opnieuw worden bevestigd met fluoroscopie, en moet stabiel botcontact met de SAP worden aangebracht vóór endoscoopplaatsing. Beperkte visualisatie wordt meestal veroorzaakt door restweefsel, bloedingen, botresten of onvoldoende in- en uitstroom, en moet worden beheerd door zorgvuldige verwijdering van zacht weefsel, nauwkeurige hemostase, verwijdering van vuil en aanpassing van spoeling en zuiging. Als er na het verwijderen van de LF reststenose wordt vermoed, moet het gedecomprimeerde gebied opnieuw worden beoordeeld met endoscopische visualisatie en een stomp sonde, en moet extra bot- of ligamentverwijdering alleen onder directe visualisatie worden uitgevoerd.

Een belangrijk verschil tussen TF-FEVF en eerder gerapporteerde endoscopische decompressietechnieken is het doel en de route van decompressie. Conventionele transforaminale endoscopische foraminoplastiek richt zich voornamelijk op foraminale pathologie en decompressie van de uitgaande zenuwwortel¹⁰. Daarentegen is TF-FEVF ontworpen om de traverserende zenuwwortel bij laterale recessstenose via een transforaminale corridor te decomprimeren. In tegenstelling tot ondermijnende laminectomie of interlaminaire endoscopische laterale recessie-decompressie, bereikt TF-FEVF direct het ventrale facetgebied zonder een posterior interlaminaire benadering. De combinatie van uitgebreide SAP-resectie, gedeeltelijke ventrale IAP-resectie en LF-detachement creëert een werkcorridor naar de laterale uitsparing, terwijl de achterste musculoligamenteuze structuren behouden blijven. Daarom moet TF-FEVF worden beschouwd als een aparte transforaminale decompressiestrategie voor lumbale laterale recessstenose, in plaats van een eenvoudige uitbreiding van conventionele foraminoplastiek.

Ondanks deze voordelen moeten verschillende beperkingen die specifiek zijn voor de TF-FEVF-techniek worden meegenomen. TF-FEVF is voornamelijk geïndiceerd voor patiënten met lumbale laterale recessstenose die radiculaire symptomen veroorzaakt, vooral wanneer decompressie onder lokale verdoving wenselijk is. Centrale stenose, foraminale stenose, scoliose, ernstige facethypertrofie en eerdere lumbale operaties sluiten patiënten niet noodzakelijkerwijs uit van deze procedure, mits de belangrijkste compressieve pathologie adequaat kan worden behandeld via de transforaminale corridor. TF-FEVF is echter niet geïndiceerd voor patiënten met duidelijke segmentale instabiliteit. Omdat deze methode een substantiële resectie van het superieure articulaire proces en gedeeltelijke resectie van het inferieure articulaire proces omvat om de chirurgische corridor te vergroten, bestaat er theoretische zorg over postoperatieve segmentale instabiliteit. Daarom is zorgvuldige patiëntselectie essentieel. In onze praktijk is TF-FEVF niet geïndiceerd voor patiënten met dynamische instabiliteit op flexion-extensie-röntgenfoto's of degeneratieve spondylolisthesis van Meyerding graad II of hoger, voor wie fusiechirurgie over het algemeen de voorkeur heeft. Wat betreft de mate van facetresectie toonde een eerdere finite-element biomechanische studie aan dat 50% resectie van het superieure articulaire proces het minste effect had op de stabiliteit van de wervelkolom, en dat zelfs 100% resectie van het superieure articulaire proces niet resulteerde in substantiële instabiliteit in ernstig gedegenereerde schijven¹¹. Daarom kan uitgebreide facetresectie acceptabel zijn bij correct geselecteerde patiënten met gevorderde degeneratieve veranderingen. Uit onze institutionele ervaring is TF-FEVF uitgevoerd bij 205 patiënten met een gemiddelde follow-upperiode van 20,2 ± 17,0 maanden. Slechts één patiënt had daarna een fusieoperatie nodig vanwege postoperatieve instabiliteit. Postoperatieve CT-scans werden gebruikt om de mate van botdecompressie te bevestigen, en er werden flexion-extensie-röntgenfoto's gemaakt wanneer postoperatieve segmentale instabiliteit klinisch werd vermoed. De klinische uitkomsten waren over het algemeen gunstig. Volgens de aangepaste Macnab-criteria behaalden 185 van de 205 patiënten (90,2%) uitstekende of goede resultaten bij de laatste follow-up. Deze bevindingen ondersteunen verder de veiligheid en effectiviteit van TF-FEVF wanneer deze wordt uitgevoerd bij correct geselecteerde patiënten. Hoewel langdurige follow-up noodzakelijk is, suggereren deze bevindingen dat postoperatieve segmentale stabiliteit bij de meeste patiënten na TF-FEVF behouden kan blijven.

TF-FEVF is een technisch veeleisende procedure en moet niet worden beschouwd als een instapniveau endoscopische techniek. Chirurgen moeten eerst voldoende ervaring opdoen met transforaminale volledige endoscopische discectomie en foraminoplastiek voordat ze TF-FEVF proberen. Bekendheid met endoscopische anatomische oriëntatie, veilige technieken voor aminoplastiek en het beheer van neurale structuren onder endoscopische visualisatie is essentieel. Daarom wordt verwacht dat de leercurve van TF-FEVF steiler zal zijn dan die van conventionele transforaminale endoscopische procedures. Mogelijke complicaties, samen met hun preventie- en beheersstrategieën, worden samengevat in Tabel 1.

Toekomstige studies moeten zich richten op de biomechanische impact van ventrale facetresectie en de optimale mate van botverwijdering bepalen die nodig is om voldoende decompressie te bereiken en tegelijkertijd segmentale stabiliteit te behouden. Prospectieve klinische studies met grotere patiëntenpopulaties en langere follow-up zijn nodig om langetermijnuitkomsten en mogelijke indicaties voor deze techniek te verduidelijken. Daarnaast kunnen objectieve radiologische metingen van de afmetingen van laterale uitsparingen de door TF-FEVF bereikte decompressie verder valideren. Verdere verfijning van chirurgische instrumenten en navigatietechnologieën kan de veiligheid en reproduceerbaarheid van TF-FEVF verbeteren, wat mogelijk het gebruik bij patiënten met laterale recessstenose uitbreidt.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
10K arthroscope tube set	Zimmer Biomet, Warsaw, IN	LC-10K0-100-00	Irrigation system console
10K irrigation console	Zimmer Biomet, Warsaw, IN	LC-10K0-000-00	Irrigation system console
1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5)	Nakanishi, Kanuma, Japan	PDS-1CD330-35	High-speed drill
1% lidocaine	Various manufacturers	N/A	Local anesthetic
21G PTCD needle, 200 mm	Hakko Shoji, Hyuga City, Japan	U5099-MM	Needle for local anesthesia
23G Catelan needle	NIPRO, Osaka, Japan	2022	Needle for local anesthesia
32-inch 4K LCD monitor	Sony, Tokyo, Japan	LMD-X3200MD	Monitor
Aquarius NET server	TeraRecon, Durham, NC	N/A	CT reconstruction and analysis software
Atarax-P	Pfizer, New York, NY	N/A	Hydroxyzine hydrochloride
Centricity Universal Viewer Zero Footprint Client	GE Healthcare, Chicago, IL	Version 6.0 SP11.2.2	MRI visualization and analysis software
CLICKLINE grasping forceps	Karl Storz, Tuttlingen, Germany	28163FSI	Intervertebral disc rongeur
Contrast medium	Various manufacturers	N/A	Mixed with indigo carmine for intradiscal injection
Curved rongeur, working length 360 mm, φ2.5 mm	RIWOspine, Knittlingen, Germany	89240.1044	Soft tissue rongeur
Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes)	Elliquence, Baldwin, NY	11-2311	Dilator
ENDOCAM Logic 4K camera controller	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	55253011 86-103	Camera
ENDOCAM Logic 4K camera head	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	85525942 86-104	Camera
Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm)	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	806635301 86-124	Camera
Flexible probe (Φ2.5 mm, WL 350 mm)	RIWOspine, Knittlingen, Germany	892501925	Flexible probe
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter, Deerfield, IL	ADS201844 5 mL Kit	Hemostatic agent
Guide wire	Nihon MDM, Tokyo, Japan	28163GWT	Dilator
Indigo carmine	Various manufacturers	N/A	Disc staining agent
Kerrison punch handle	Elliquence, Baldwin, NY	12-1947	Kerrison
Kerrison punch, angled type, Ø3.5 mm, effective length 360 mm	Elliquence, Baldwin, NY	12-1938	Kerrison
Kerrison punch, angled type, Ø4.0 mm, effective length 360 mm	Elliquence, Baldwin, NY	12-1940	Kerrison
LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set)	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	51610011 86-164	Camera
Primado2 drill system	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-CU-100	High-speed drill
Primado2 foot controller	Nakanishi, Kanuma, Japan	FC-73	High-speed drill
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-SMH-HS	High-speed drill
PTC needle type B, 18-gauge × 200 mm	Hakkou Shoji, Sapporo, Japan	22411830	Dilator
Rongeur, working length 360 mm, φ3.0 mm	RIWOspine, Knittlingen, Germany	89240.1003	Soft tissue rongeur
Sosegon	Maruishi Pharma, Osaka, Japan	N/A	Pentazocine
Step dilator set (5 pieces)	Elliquence, Baldwin, NY	CSD-5	Dilator
Surgical drain	Various manufacturers	N/A	Postoperative drainage
Super Slim Attachment 200	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-RA330-L	High-speed drill
Surgi-Max Air	Elliquence, Baldwin, NY	IEC4-SP	Bipolar device
Trigger-Flex	Elliquence, Baldwin, NY	DTF-40	Bipolar device
VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, working length 207 mm	RIWOspine GmbH, Knittlingen, Germany	89210.1254	Rigid endoscope
Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	11-2910	Duckbill cannula
Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	11-2916	Oblique cannula