Deze studie presenteert een meta-analyse waarin endoscopisch echogeleide galwegdrainage (EUS-BD) en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) worden vergeleken voor galwegobstructie bij patiënten met een gewijzigde gastro-intestinale anatomie.
Onderzoeksartikel
Endoscopisch echografisch gestuurde galwegdrainage bij een gewijzigde gastro-intestinale anatomie: een systematische review en meta-analyse
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
ERCP-intubatie is vaak moeilijk bij patiënten met galwegobstructie en veranderingen in de gastro-intestinale structuur, zoals na een Roux-en-Y of Billroth II-operatie. EUS-BD is een alternatieve methode. Deze meta-analyse beoogt systematisch de effectiviteit en veiligheid van EUS-BD en ERCP bij deze patiënten te vergelijken. Studies werden opgezocht in PubMed, Embase, Web of Science en de Cochrane Library voor de periode van 2011 tot 2026. Originele studies die EUS-BD en ERCP vergeleken bij patiënten met galwegobstructie en een voorgeschiedenis van gastro-intestinale reconstructieve chirurgie werden geïncludeerd. Twee onderzoekers voerden onafhankelijk de literatuurscreening, data-extractie en kwaliteitsbeoordeling uit. Een meta-analyse werd uitgevoerd met behulp van Review Manager. De belangrijkste uitkomstmaten zijn de technische succesrate, de klinische succesrate, adverse events en de proceduretijd. In totaal werden 6 studies met 572 patiënten (201 in de EUS-BD-groep en 371 in de ERCP-groep) opgenomen in de analyse van het technisch succes. De meta-analyse toonde aan dat de gepoolde technische succesrate 90,5% (182/201) was voor de EUS-BD-groep en 70,4% (261/371) voor de ERCP-groep, wat resulteerde in een odds ratio (OR) van 3,60 (95% BI: 2,12–6,13; p < 0,00001). Voor het klinische succes was de gepoolde odds ratio 3,52 (95% BI: 2,07–5,98; p < 0,00001), wat een statistisch significant voordeel ten opzichte van ERCP aantoont. Wat betreft de veiligheid was er geen verschil in de totale incidentie van adverse events tussen de twee groepen (25,9% vs. 20,5%; OR: 1,54, 95% BI: 0,97–2,44). Bij patiënten met galwegobstructie en een chirurgisch gewijzigde gastro-intestinale anatomie was EUS-BD in de beschikbare observationele studies geassocieerd met hogere gepoolde technische en klinische succesrates, evenals een kortere proceduretijd dan ERCP. De huidige bewijslast blijft echter onvoldoende om een definitief verschil in totale adverse events vast te stellen. EUS-BD vormt een levensvatbare en zeer effectieve alternatieve drainagemethode voor deze uitdagende populatie, met name wanneer wordt verwacht dat standaard ERCP technisch veeleisend zal zijn.
Inleiding
Galgangobstructie is een obstructieve aandoening. Pathologisch gezien is het galwegstelsel geblokkeerd1. De etiologieën omvatten pancreasaandoeningen, cholangiocarcinoom, ampullair carcinoom, galstenen, chirurgische aandoeningen, enz.2. De kern van de pathologische verandering is galstase en een hoge druk in de galgang, wat leidt tot een reeks symptomen en complicaties3. Endoscopische interventietechnieken zoals ERCP-BD en EUS-BD worden klinisch toegepast4. ERCP-BD is de belangrijkste palliatieve behandelmethode voor galgangobstructie, waarmee symptomen kunnen worden verlicht en de overlevingsperiode kan worden verlengd5. Anatomische problemen kunnen het succes beïnvloeden, vooral wanneer de ampulla wordt geïnvadeerd door het duodenum, wat de belangrijkste oorzaak is van ERCP-BD-falen, met een faalpercentage variërend van 0,5% tot 16%. Procedure-gerelateerde pancreatitis is een groot probleem in de klinische praktijk6,7. Ondanks deze beperkingen blijft ERCP-BD een hoeksteeninterventie, en er zijn talrijke meta-analyses uitgevoerd om de therapeutische effectiviteit systematisch te vergelijken met alternatieve drainagemethoden, zoals EUS-BD8,9.
In recente jaren is endoscopisch echogeleide galwegdrainage snel opgekomen in de behandeling van maligne galwegobstructie, waarbij de klinische toepassingen aanzienlijk zijn uitgebreid4,10. EUS is een geavanceerd medisch instrument dat endoscopische en ultrasonische technologieën combineert en uitstekende voordelen biedt: Ten eerste biedt het een flexibeler punctiepad, waardoor directe toegang tot de intrahepatische of extrahepatische galwegen via de maag of het proximale duodenum mogelijk is, wat een betrouwbare drainageroute biedt voor patiënten met duodenale invasie of postoperatieve anatomische veranderingen. Ten tweede vermijdt deze technologie complicaties gerelateerd aan ERCP, in het bijzonder doordat intubatie van het pancreaskanaal niet nodig is om het risico voor de pancreas te verminderen11. Daarnaast kan EUS-BD onder real-time ultrasonische geleiding het weefsel rond de galweg en de tumorinfiltratie evalueren, waardoor informatie wordt verschaft voor aanvullende diagnostiek en stadiëring. Bovendien dient deze techniek zelf als een cruciale oplossing om de klinische doodlopende wegen van een mislukte ERCP of postoperatieve reobstructie te overwinnen, waardoor er een strategie voor behandelpaden ontstaat12.
Hoewel talrijke meta-analyses EUS-BD en ERCP systematisch hebben vergeleken voor conventionele galwegdrainage12,13,14, blijft het bewijs schaars met betrekking tot patiënten met een chirurgisch gewijzigde gastro-intestinale anatomie (SAGA). In deze specifieke populatie is standaard ERCP technisch veeleisend en vaak onsuccesvol vanwege uitgebreide anatomische vervorming. Er wordt verondersteld dat EUS-BD, dat deze anatomische barrières inherent omzeilt via directe transmurale toegang, superieure technische en klinische succespercentages zal vertonen, samen met een vergelijkbaar veiligheidsprofiel in vergelijking met ERCP. Voor zover bekend is dit de eerste systematische review en meta-analyse die specifiek is ontworpen om de vergelijkende effectiviteit en veiligheid van deze twee modaliteiten in de SAGA-populatie te evalueren. Door een robuuste synthese van het huidige bewijs te bieden, beoogt deze studie nieuwe inzichten te verschaffen en evidence-based richtlijnen vast te stellen voor de klinische besluitvorming binnen deze uitdagende demografische groep.
Protocol
Richtlijnen en officiële logging
De rapportage is opgesteld conform de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)-richtlijn; de ingevulde PRISMA-checklist is opgenomen in de aanvullende materialen. Het studieprotocol is prospectief geregistreerd in PROSPERO (CRD420261297962). Alle hulpmiddelen of materialen die voor deze studie zijn gebruikt, staan vermeld in de Tabel met materialen.
Zoekstrategie
Drie reviewers voerden onafhankelijk van elkaar de uitgebreide elektronische zoekopdracht dubbel uit, waarbij records werden gedekt van 1 januari 2011 tot 1 januari 2026. In deze studie werd een dekkingsstrategie toegepast bij het zoeken, waarbij systematisch elektronische databanken werden geraadpleegd, waaronder PubMed, Embase, Web of Science en het Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). De in aanmerking komende studies zijn beperkt tot observationele cohortstudies. Om het meest recente bewijs te verzamelen, werd een aanvullende zoekopdracht uitgevoerd met behulp van dezelfde databanken en zoekstrategie om nieuwe gepubliceerde observationele cohortstudies te identificeren die voldeden aan de inclusiecriteria.
Inclusiecriteria
Bij de systematische review werden zoektermen gebruikt zoals: “biliary obstruction”, “obstructive jaundice”, “ERCP”, “EUS” en “endoscopic ultrasound”, “surgical altered anatomy”, “common bile duct stones” en “digestive tract reconstruction”. De gedetailleerde Booleaanse zoekreeksen en de specifieke syntaxis voor elke database zijn opgenomen in Supplementary Tables 1–4. Er waren geen taalbeperkingen, maar de zoekopdracht was beperkt tot de afgelopen 15 jaar, van 1 januari 2011 tot 1 januari 2026. Voor de patiënten waren de inclusiecriteria als volgt: geschikte patiënten waren ouder dan 20 jaar15; er was EUS-BD (inclusief alle transmurale of transpapillaire echogeleide benaderingen) of ERCP (inclusief standaard en met ballonenteroscopie ondersteunde ERCP) uitgevoerd om hun galwegobstructie te behandelen; en zij hadden een voorgeschiedenis van chirurgie aan de bovenste gastro-intestinale tractus met een Roux-en-Y of Billroth II reconstructie16. Technische of narratieve reviews, niet-vergelijkende studies, caserapporten en studies over obstructies van andere organen werden uitgesloten. De referenties van de artikelen die na de initiële zoekopdracht waren geïdentificeerd, werden daarnaast handmatig beoordeeld.
Data-extractie
Twee reviewers (Yu, Liu) extraheerden onafhankelijk gedetailleerde kenmerken van de trials in Tabel 1, waarbij het volgende strikt werd vastgelegd: specifieke EUS-BD- en ERCP-technieken, de onderliggende chirurgische anatomie, benigne versus maligne indicaties, studiespecifieke definities van technisch en klinisch succes (inclusief drempelwaarden voor bilirubineverlaging en tijdstippen van beoordeling) en de expertise van de operator of de instelling. De geanalyseerde gegevens omvatten technisch succes, klinisch succes, cholangitis, pancreatitis, adverse events, stentocclusie, overlevingstijd, procedureduur, duur van het ziekenhuisverblijf, stentdysfunctie en stentmigratie. Voor observationele cohortstudies met meer dan twee groepen of met factoriële ontwerpen die meerdere vergelijkingen mogelijk maakten, werden selectief alleen de relevante informatie en gegevens geëxtraheerd die betrekking hadden op de onderzoeksvraag zoals gerapporteerd in de oorspronkelijke publicaties. Indien een meta-analyse aangaf dat er ongepubliceerde gegevens waren opgenomen die rechtstreeks van de oorspronkelijke auteurs waren verkregen, werden deze gegevens uit de forest plots geëxtraheerd en werden de oorspronkelijke trialrapporten gecrossreferentieerd om de geschiktheid aan de inclusiecriteria te verifiëren. Gegevens die als relevant werden bevestigd voor onze uitkomstmaten van belang, werden vervolgens geïntegreerd met de gegevens uit de primaire trialpublicaties voor analyse.
Definities
In deze meta-analyse werd EUS-BD geëvalueerd als een allesomvattende interventiecategorie. De specifieke procedurele benaderingen die onder EUS-BD vielen, waren EUS-geleide hepaticogastrostomie (EUS-HGS), EUS-geleide choledochoduodenostomie (EUS-CDS), EUS-geleide antegrade interventie (EUS-AG) en de EUS-geleide rendezvous-techniek (EUS-RV). Ten behoeve van de primaire statistische analyse werden de uitkomstgegevens van al deze specifieke EUS-BD-modaliteiten volledig samengevoegd in één enkele experimentele cohort om deze te vergelijken met de ERCP-controlegroep. Technisch succes werd bepaald op basis van het volgende criterium: de geplande plaatsing van een metalen stent of het verwijderen van stenen was succesvol voltooid via EUS of ERCP. Hoewel klinisch succes hoofdzakelijk werd gedefinieerd als een afname van het totale serum bilirubine tot onder de helft van de baseline-waarde binnen 1 tot 4 weken15,17,18,19, werden de specifieke definities van elke oorspronkelijke studie overgenomen. Deze kleine, studiespecifieke variaties in de definitie van klinisch succes (bijv. verschillen in het evaluatietijdsbestek of de opname van het verdwijnen van klinische symptomen) werden nauwgezet gedocumenteerd tijdens de data-extractie.
Alle adverse events die optraden binnen 14 dagen na de operatie werden gedefinieerd als algemene adverse events, waaronder procedure-gerelateerde events (bloeding, perforatie, inclusief galweg- of duodenumperforatie, acute pancreatitis, gallekage); infectieuze events (cholangitis, cholecystitis, leverabces, bacteriemie/sepsis); stent-gerelateerde events (vroege stentocclusie, migratie [intraperitoneaal of intraluminaal], malpositie, late reobstructie door tumorgroei); systemische events (sedatie-gerelateerde cardiopulmonale complicaties, contrastmiddelallergie); en andere zeldzame events (subcapsulair leverhematoom, pneumoperitoneum, letsel aan de poortader, achtergebleven afgescheurde geleidedraad, procedure-gerelateerd overlijden)17,19. RBO werd gedefinieerd als een toestand die wordt gekenmerkt door zowel een symptomatische presentatie als radiologisch bevestigde dilatatie van de galwegen15. De proceduretijd werd gedefinieerd als de tijd vanaf de endoscoopinsertie tot de stentplaatsing17,19.
Kwaliteitsbeoordeling
Twee onafhankelijke beoordelaars (Yu en Liu) hebben de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde observationele studies systematisch beoordeeld met behulp van de Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Deze gevalideerde tool evalueert studies op basis van drie domeinen: selectie van de studiegroepen, vergelijkbaarheid van de groepen en vaststelling van de uitkomst van belang. Studies met een score van 7 tot 9 punten werden beschouwd als zijnde van hoge methodologische kwaliteit (laag risico op bias), 4 tot 6 punten als gemiddelde kwaliteit en 0 tot 3 punten als lage kwaliteit. Eventuele onenigheid tussen de beoordelaars werd opgelost via consensus of door overleg met een derde beoordelaar (Zhang).
Statistische analyse
Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van de Review Manager (RevMan) software, versie 5.4 (The Cochrane Collaboration, Londen, Verenigd Koninkrijk). Dichotome gegevens werden geanalyseerd met odds ratio's (OR) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI). Voor de datasynthese is primair gebruikgemaakt van een model met vaste effecten. Hoewel doorgaans een model met willekeurige effecten wordt aanbevolen bij substantiële heterogeniteit (I2 > 50%), zou het beperkte aantal opgenomen studies in onze analyse (n = 6) kunnen leiden tot een onnauwkeurige schatting van de variantie tussen studies (τ2). Daarom is primair gekozen voor de benadering met vaste effecten om te voorkomen dat aan kleinere trials een onevenredig groot gewicht zou worden toegekend; er is echter wel een model met willekeurige effecten uitgevoerd als vooraf vastgestelde sensitiviteitsanalyse om de stabiliteit van de gepoolde schattingen bij klinische heterogeniteit te evalueren. De beoordeling van publicatiebias via inspectie van funnel plots en formele statistische toetsing werd aanvankelijk overwogen. In overeenstemming met de aanbevelingen van het Cochrane Handboek is deze analyse echter niet uitgevoerd, omdat het aantal opgenomen studies (n = 6) onvoldoende was (minder dan 10) om adequaat gefundeerde en betrouwbare resultaten te verkrijgen.
Eerst werden de studiespecifieke effectschattingen berekend. Voor dichotomische uitkomsten werd dit uitgedrukt als een odds ratio (OR) met 95% BI, berekend via de Mantel-Haenszel-methode. Voor continue uitkomsten werd het gemiddelde verschil (MD) met 95% BI afgeleid met behulp van de inverse-variantie-methode. Vervolgens werden de gepoolde uitkomstproporties voor elke interventiegroep geschat via de inverse-variantie- en logit-transformatie-methode. Heterogeniteit werd geëvalueerd met behulp van de Cochran Q-test en de I2-statistiek. Om potentiële bronnen van aanzienlijke heterogeniteit te onderzoeken, werden subgroepanalyses gepland op basis van verschillende EUS-BD-benaderingen of typen gastro-intestinale reconstructie. Daarnaast werden sensitiviteitsanalyses uitgevoerd door individuele studies sequentieel weg te laten om de stabiliteit en betrouwbaarheid van de gepoolde resultaten te beoordelen.
Resultaten
Studieselectie en kenmerken van de trials
In totaal werden er aanvankelijk 528 records geïdentificeerd via de systematische zoekopdracht16,17,18,19,20,21. Na verwijdering van 37 duplicaten ondergingen 491 records een screening van titel en abstract, wat resulteerde in de uitsluiting van 234 studies. Er werd een full-text beoordeling uitgevoerd op de resterende 257 artikelen, waarvan er 251 werden uitgesloten, waardoor er precies 6 studies overbleven die uiteindelijk voldeden aan de inclusiecriteria. In totaal werden er aanvankelijk 578 patiënten uit de zes geïncludeerde studies geïdentificeerd (EUS-BD: 203; ERCP: 375)15,16,17,18,19,20. Het is belangrijk op te merken dat variaties in de noemers bij specifieke uitkomstanalyses (bijv. 572 patiënten geëvalueerd op technisch succes, 443 op klinisch succes) het gevolg zijn van ontbrekende uitkomstgegevens in de oorspronkelijke primaire studies en niet van selectieve uitsluiting van patiënten uit de gepoolde analyse. Alle patiënten in de studies waren uitsluitend afkomstig uit Oost-Azië. De etiologieën van galwegobstructie in de geïncludeerde studies omvatten een heterogene mix van zowel maligne als benigne aandoeningen. Hoewel maligne ziekten — voornamelijk pancreas-, maag-, galblaas- en galwegkankers — de meerderheid van de gevallen vormden, werden ook benigne aandoeningen zoals galstenen in de ductus choledochus geëvalueerd15,16,17,18,19,20. De diameter van de ductus choledochus varieerde van 8 mm tot 14 mm in beide groepen15,16,19. De typen gastro-intestinale reconstructieve chirurgie omvatten het volgende: Billroth II-gastrojejunostomie, Roux-en-Y-reconstructie, pancreaticoduodenectomie, choledochojejunostomie en gastrojejunostomie.
Kwaliteitsbeoordeling van de opgenomen studies
De methodologische kwaliteit van de zes geïncludeerde retrospectieve cohortstudies was over het algemeen hoog, met NOS-scores variërend van 6 tot 9 (Tabel 2). Meer specifiek vertoonden alle studies een robuuste vaststelling van blootstelling en uitkomsten, hoewel er enige variabiliteit werd opgemerkt in het domein van vergelijkbaarheid vanwege inherente verschillen in de baseline anatomische reconstructies tussen de cohorten. Geen enkele studie werd uitgesloten op basis van de kwaliteitsbeoordeling, maar de geïdentificeerde methodologische nuances werden strikt meegewogen in de interpretatie van de gepoolde schattingen.
Belangrijkste resultaten
Succesgerelateerde uitkomsten
Technisch succes
Zes studies die het technisch succes van EUS-BD (182/201, 90,5%) en ERCP (261/371, 70,4%) vergeleken, werden samengevoegd voor een effectgrootte-analyse met behulp van een fixed-effects model15,16,17,18,19,20. De odds ratio (OR) was 3,60, met een 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) van (2,12, 6,13). De toets voor het totale effect leverde Z = 4,73, p < 0,00001 op. Deze resultaten wijzen op een significant hoger technisch succespercentage voor EUS-BD in vergelijking met ERCP, met een absoluut risicodifference van 20,1% (Figuur 1A). Met betrekking tot de substantiële heterogeniteit die werd waargenomen bij het technisch succes (I2 = 75%), werden een leave-one-out sensitiviteitsanalyse en een random-effects modelanalyse uitgevoerd. De statistische significantie, de effectgrootte en de betrouwbaarheidsintervallen bleven robuust onder het random-effects model, wat aangeeft dat de bevindingen stabiel zijn ondanks de onderliggende varianties in anatomische reconstructie, ziekte-etiologie en specifieke procedurele technieken. Een kwalitatieve evaluatie suggereert dat deze heterogeniteit voornamelijk wordt gedreven door klinische en methodologische varianties in plaats van statistische anomalieën. Specifiek omvatten de opgenomen trials verschillende typen gastro-intestinale reconstructie (bijv. Roux-en-Y vs. Billroth II) en maakten zij gebruik van variërende EUS-BD benaderingen (bijv. hepaticogastrostomie vs. choledochoduodenostomie). Bovendien kunnen de uiteenlopende succespercentages die in bepaalde studies werden gerapporteerd (bijv. Xu 2022) de institutionele leercurve weerspiegelen die gepaard gaat met geavanceerde EUS-technieken bij extreem complexe anatomische varianten.
Klinisch succes
Vijf studies rapporteerden klinisch succes (443 patiënten). De odds ratio (OR) was 3,52, met een 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) van (2,07, 5,98). De toets voor het totale effect leverde Z = 4,66, p < 0,00001 op. Het klinische succespercentage van EUS-BD is hoger dan dat van ERCP (Figuur 1B). In vergelijking met de EUS-BD-groep (25,9%, 52/201) had de ERCP-BD-groep een lagere incidentie van adverse events (20,5%, 76/371), zoals gerapporteerd in zes studies15,16,17,18,19,20. Er is geen verschil in adverse events tussen EUS-BD en ERCP (OR, 1,54; 95% CI, 0,97–2,44) (Figuur 2A).
Postprocedurele pancreatitis
Vier studies rapporteerden pancreatitis na de procedure (437 patiënten). Galwegdrainage met EUS resulteerde in geen verschil in pancreatitis na de procedure in vergelijking met ERCP-BD (OR, 0.55; 95% CI, 0.17-1.74; P, 0.73, Z = 1.02) (Figuur 2B).
Aspiratiepneumonie
Wat betreft de incidentie van aspiratiepneumonie onthulden de twee studies een verschil tussen de twee groepen: er deed zich geen enkel geval voor in de EUS-BD-groep, terwijl er twee gevallen werden waargenomen in de ERCP-groep. Het risico op aspiratiepneumonie verschilde niet significant tussen de groepen (OR, 0.66; 95% CI, 0.07-6.44; P, 0.72; Z=0.36) (Figuur 2C).
Darmperforatie
Drie studies evalueerden darmperforatie (361 patiënten). De odds ratio (OR) was 0,51, met een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) van (0,09, 3,10). De toets voor het totale effect leverde Z = 0,73, p =0,47 op. Op basis van deze analyseresultaten is er geen significant verschil tussen EUS-BD en ERCP (Figuur 2D).
Tijdsgebonden resultaten - proceduretijd
Een gepoolde analyse van twee studies17,19 toonde een significant kortere totale proceduretijd aan voor EUS-BD in vergelijking met het alternatief, met een gemiddelde reductie van 37,95 min (95% BI, -39,97 tot -35,93; Z = 36,82). Dit resultaat vereiste echter extreme voorzichtigheid bij de interpretatie, aangezien de gepoolde reductie in essentie werd bepaald door één enkele dataset die ongeveer 98% van het statistische gewicht leverde. Gezien de methodologische verschillen in de definitie van proceduretijd, werd deze bevinding als fragiel beschouwd en kon deze niet breed worden gegeneraliseerd naar alle EUS-BD- en ERCP-procedures (Figuur 3A).
Andere resultaten
Bloeden
Er was een trend naar een verminderd bloedingsrisico bij EUS-BD, hoewel dit verschil geen statistische significantie bereikte (OR 3,77; 95% BI 0,44-32,13, Z 1,21, p 0,23) (Figuur 3B). Vier studies rapporteerden RBO-percentages voor de EUS-BD- en ERCP-BD-groepen. Er was geen significant verschil tussen de groepen (OR 0,89, 95% BI 0,53-1,49, Z = 0,45, p 0,65) (Figuur 3C).
DATAbeschikbaarheid:
De ruwe gegevens die de conclusies van deze systematische review en meta-analyse ondersteunen, inclusief de uitgebreide data-extractiebladen en statistische analysebestanden, zijn gedeponeerd in de openbare Zenodo-repository en zijn openbaar toegankelijk via https://zenodo.org/records/21455497.
Figuur 1: Forest plots die de succespercentages tussen EUS-BD en ERCP vergelijken. (A) Technisch succes. (B) Klinisch succes. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Forest plots waarin veiligheidsgerelateerde uitkomsten tussen EUS-BD en ERCP worden vergeleken. (A) Totale bijwerkingen. (B) Postprocedurele pancreatitis. (C) Aspiratiepneumonie. (D) Intestinale perforatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Forest plots waarin tijdgerelateerde en andere klinische uitkomsten tussen EUS-BD en ERCP worden vergeleken. (A) Proceduretijd. (B) Bloeding. (C) Recidiverende galwegobstructie (RBO). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Schematische illustraties van gewijzigde gastro-intestinale anatomie en technische uitdagingen tijdens ERCP. De figuur is de novo geconceptualiseerd en getekend door de auteurs met Adobe Illustrator. De anatomische configuraties en procedurele scenario's zijn ontwikkeld op basis van de directe klinische ervaring van de auteurs en de standaard chirurgische en endoscopische procedures die routinematig door ons team worden uitgevoerd. De anatomische structuren, endoscoopposities, instrumentbanen en technische uitdagingen zijn handmatig getekend als vectorgrafieken. De panelen zijn vervolgens samengesteld, gelabeld en geëxporteerd als PDF met Adobe Illustrator. Er zijn geen auteursrechtelijke kwesties van toepassing. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Auteur, Jaar | Land / Ontwerp | Ervaring van de operator / het centrum* | Patiënten (ERCP / EUS) | Indicatie (goedaardig / kwaadaardig) | Chirurgisch gewijzigde anatomie | Specifieke ERCP-techniek | Specifieke EUS-BD-techniek | Definitie van technisch succes* | Definitie van klinisch succes* |
| Itonaga 2025 | Japan / Multicentrisch | Tertiaire centra met een hoog volume | 98 (54 / 44) | Uitsluitend maligne | Roux-en-Y, Billroth II, choledochostomie jejunostomie, gastro- jejunostomie | BE-ERCP | HGS, HGS+AG, AG, HJS | Succesvolle plaatsing van stent/drain | >50% afname van bilirubine binnen 14 dagen |
| Iwashita 2023 | Japan / Multicenter | Ervaren endoscopisten | 119 (96 / 23) | Uitsluitend goedaardig (CBD-stenen) | Roux-en-Y, Billroth II, choledochostomie jejunostomie | BE-ERCP | AG | Succesvolle steenverwijdering | Verdwijnen van symptomen & cholangitis |
| Xu 2022 | China / Singlecenter | Centrum met een hoog volume | 43 (17 / 26) | Uitsluitend maligne | Roux-en-Y, Billroth II, hepatica jejunostomie | Standaard/BE-ERCP | Gemengde EUS-BD (Niet volledig gespecificeerd) | Succesvolle stentplaatsing over een strictuur | >50% afname van bilirubine binnen 2 weken |
| Khashab 2016 | Multinationaal / Multicenter | Internationale expertisecentra | 98 (49 / 49) | Gemengd (Benigne 63 / Maligne 35) | Roux-en-Y, Billroth II, pancreaticojejunostomie duodenectomie (vermoedelijk) | BE-ERCP | HGS, AGS, RV, HJS, HDS | Succesvolle toegang en stentplaatsing | >50% afname van bilirubine na 2 weken |
| Hakuta 2024 | Japan / Single-center | Ervaren endoscopisten | 150 (118 / 32) | Uitsluitend maligne | Pancreatisch duodenectomie, gastrectomie, EHBD-resectie | BE-ERCP | HGS, HJS | Succesvolle stentplaatsing | >50% afname van bilirubine binnen 14-28 dagen |
| Shibuki 2025 | Japan / Single-center | Ervaren tertiair centrum | 70 (41 / 29) | Uitsluitend maligne | Roux-en-Y, Billroth II, Pancreaticojejunostomie duodenectomie | SBE-ERCP | HGS | Succesvolle plaatsing van een metalen/plastic stent | >50% afname van bilirubine binnen 2-4 weken |
Tabel 1: Baselinekenmerken en procedurele details van de geïncludeerde studies. De tabel vat de specifieke interventies, patiëntdemografie, de onderliggende chirurgisch gewijzigde anatomie en de precieze definities van technisch en klinisch succes samen die zijn toegepast in de geïncludeerde trials. Afkortingen: ERCP = endoscopische retrograde cholangiopancreatografie; EUS-BD = endoscopisch echografisch begeleide galwegdrainage; BE-ERCP = ballonenteroscopie-ondersteunde ERCP; SBE-ERCP = single-balloon enteroscopie-ondersteunde ERCP; HGS = hepaticogastrostomie; AG = antegrade interventie; HJS = hepaticojejunostomie; RV = rendezvous; HDS = hepaticoduodenostomie.
| Studie | Selectie (0–4) | Vergelijkbaarheid (0–2) | Uitkomst (0–3) | Totale score |
| Hakuta 2024 | 3 | 2 | 3 | 8 |
| Itonaga 2025 | 4 | 1 | 3 | 8 |
| Iwashita 2023 | 3 | 2 | 2 | 7 |
| Khashab 2016 | 4 | 2 | 3 | 9 |
| Shibuki 2025 | 3 | 1 | 3 | 7 |
| Xu 2022 | 3 | 1 | 2 | 6 |
Tabel 2: Kwaliteitsbeoordeling van de opgenomen observationele studies met behulp van de Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Studies met een score van 7 tot 9 punten werden beschouwd als zijnde van hoge methodologische kwaliteit, wat duidt op een laag risico op bias, terwijl scores van 4 tot 6 duidden op een matige kwaliteit.
Aanvullende Tabel 1: PubMed-database. Gedetailleerde zoekstrategie en termen gebruikt voor de PubMed-database, inclusief combinaties van Medical Subject Headings (MeSH) en trefwoorden in vrije tekst.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende tabel 2: Web of Science. Gedetailleerde zoekstrategie en termen gebruikt voor de Web of Science-database, met een overzicht van de specifieke Booleaanse operatoren en zoekstrings.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende Tabel 3: Embase. Gedetailleerde zoekstrategie en termen die zijn gebruikt voor de Embase-database, met een overzicht van de specifieke Booleaanse operatoren en zoekstrings.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende tabel 4: Cochrane Library. Gedetailleerde zoekstrategie en termen gebruikt voor de Cochrane Library-database, met een beschrijving van de specifieke Booleaanse operatoren en zoekstrings.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullende tabel 5: Newcastle Ottawa-schaal. Gedetailleerde beoordeling van het risico op bias met behulp van de Newcastle-Ottawa-schaal (NOS) voor cohortstudies.Klik hier om dit bestand te downloaden.
Aanvullend bestand 1: Checklist. De bijgewerkte PRISMA-checklist voor de huidige studie. Klik hier om dit bestand te downloaden.
Discussie
In deze systematische review en meta-analyse van 6 observationele cohortstudies met meer dan 578 patiënten werden de succespercentages, veiligheidsprofielen en tijdsgebonden uitkomsten tussen EUS-BD en ERCP-BD vergeleken voor galwegobstructie bij patiënten met een gewijzigde gastro-intestinale anatomie. De gepoolde analyses leverden de volgende belangrijkste bevindingen op: 1) EUS-BD vertoonde significant hogere technische en klinische succespercentages, samen met een kortere proceduretijd, vergeleken met ERCP; 2) Hoewel EUS-BD een numeriek hogere trend liet zien in de incidentie van bijwerkingen (25,9%) vergeleken met ERCP (20,5%), bereikte dit verschil geen statistische significantie (OR 1,54; 95% BI: 0,97–2,44; p = 0,07).
EUS-BD was geassocieerd met een significant hoger succespercentage in vergelijking met ERCP. Mogelijke verklaringen voor deze observatie zijn als volgt: Ten eerste is de succesvolle uitvoering van ERCP sterk afhankelijk van het bereiken en succesvol canuleren van de papilla duodenalis of de bilio-enterische anastomose via een retrograde endoscopische benadering21,22. Nadat de gastro-intestinale anatomische structuur is gewijzigd, zoals na een Roux-en-Y of Billroth II-reconstructie, maken lange lussen, acute hoeken, enzovoort, het voor het endoscoop moeilijk om de doellocatie te bereiken. EUS-BD maakt daarentegen gebruik van de "transmurale punctie"techniek om de intrahepatische of extrahepatische galwegen te betreden vanuit de maag of de duodenale bulb23,24. Hiermee worden de navigatieproblemen die door anatomische variabelen worden veroorzaakt, omzeild. Deze "obstakels vermijden"strategie kan gedeeltelijk het hogere technische succespercentage van EUS-BD in deze meta-analyse verklaren; bovendien vereist een ERCP-behandeling voor dergelijke gevallen vaak de hulp van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie22. Zelfs als de doellocatie is bereikt, kan intubatie mislukken door een ongunstige hoek of een gebrek aan steun. EUS-BD maakt daarentegen gebruik van speciale naalden, katheters en endoscopische echografie om nieuwe benaderingen te kiezen, waardoor het technische doel duidelijker en geconcentreerder wordt.
Technisch succes — specifiek de succesvolle plaatsing van de tube — is intrinsiek verbonden met klinisch succes. EUS-BD is geassocieerd met een hogere waarschijnlijkheid van technisch succes, wat dient als een gehypothetiseerd mechanisme voor de bijbehorende klinische effectiviteit. Daarnaast kan het drainagepad dat door EUS-BD wordt gecreëerd — in het bijzonder bij hepatogastrostomie — korter en directer zijn. Dit kan de galafvoer fysiologischer of efficiënter maken, waardoor bilirubineniveaus sneller dalen23,24,25. Bovendien kan de metalstent die onder EUS-begeleiding wordt geplaatst in sommige gevallen beter aansluiten op de wand van de galgang, wat zorgt voor een stabielere verankering en het risico op vroege drainagedysfunctie vermindert26.
Tijdens EUS-procedures wordt de noodzaak van langdurige en onzekere navigatie door complexe intestinale anatomie vermeden. Dit navigatieproces is doorgaans de meest tijdrovende stap bij enteroscopie-geassisteerde ERCP. Zodra de doelgalgang via echografie is gelokaliseerd, zijn de stappen voor punctie en stentplaatsing relatief gestandaardiseerd en snel25. Er moet worden opgemerkt dat de meeste van de opgenomen studies afkomstig zijn van ervaren centra11,12,13,14,15,16. In deze omgevingen is EUS-BD al een routineprocedure. Aan de andere kant kunnen moeilijke ERCP-gevallen herhaalde pogingen tot canulatie of instrumentwisselingen vereisen, wat de proceduretijd aanzienlijk kan verlengen22. Analyse toonde aan dat ERCP gecorreleerd was met een lager algemeen percentage adverse events en een verminderd bloedingsrisico vergeleken met ERCP-BD, hoewel dit verschil niet statistisch significant was. Dit kan te wijten zijn aan statistische toeval: ten eerste was de totale steekproefomvang klein. Ten tweede varieerden de studies sterk, waardoor ze moeilijk direct te vergelijken waren. Los van statistische willekeur kan dit resultaat voortkomen uit de fundamenteel verschillende risicoprofielen van de twee technieken, vanwege hun kernverschillen in de procedurele aanpak om galafvoer te bereiken.
Vanuit een klinisch perspectief is het specifieke profiel van adverse events bij EUS-BD waarschijnlijk geassocieerd met een combinatie van de technische principes, de criteria voor patiëntenselectie en de procedurele volwassenheid. EUS-BD is een "route-creërerende" drainagetechniek die decompressie bereikt door het tot stand brengen van een niet-fysiologische fistel via directe punctie23. Het risicospectrum omvat hoofdzakelijk complicaties zoals galvloeistoflekkage, punctiebloedingen en stentproblemen, die verschillen van de risicokenmerken van ERCP24,25. Zo zijn adverse events zoals pancreas- en darmperforaties frequent geassocieerd met het "pad-volgende" karakter van standaard ERCP26,27. EUS-BD wordt gebruikt voor "ultra-hoog-risico" patiënten bij wie een mislukte ERCP wordt voorspeld of die over extreem complexe anatomische structuren beschikken25. Deze patiëntengroep brengt inherent een hoger basisrisico op complicaties met zich mee26,27. Bovendien hangt de veiligheid van EUS-BD, als geavanceerde techniek die nog in ontwikkeling is, sterk af van de ervaring van de operator, en de leercurve kan tevens bijdragen aan een deel van de adverse events28. Bijgevolg weerspiegelt deze trend hoe EUS-BD, hoewel het hogere technische succespercentages behaalt bij het aanpakken van "ontoegankelijke" obstructies, dit doet ten koste van het aanvaarden van het specifieke risicoprofiel.
Over het algemeen vallen de "stappen met een hoog risico" van de twee technieken onder verschillende categorieën. In de in deze analyse opgenomen studies zijn er echter passende maatregelen genomen — zoals het gebruik van bedekte stents bij EUS-BD en profylactische stenting van de pancreasgang bij ERCP — om de respectievelijke belangrijkste risico's op een vergelijkbaar laag niveau te houden, wat kan verklaren waarom er geen statistisch significant verschil werd gevonden in de totale incidentie. Bloedingen gerelateerd aan ERCP-BD zijn primair het gevolg van therapeutische sfincterotomie of dilatatie. Dit is een actieve en invasieve interventie, waarbij bloedingen een van de belangrijkste en meest voorkomende complicaties zijn26,27. Daarentegen is het bloedingsrisico geassocieerd met EUS-BD hoofdzakelijk gerelateerd aan vasculaire beschadiging langs het punctiepad. Onder real-time echogeleiding kan de operateur belangrijke vaten in de punctieroute actief selecteren en vermijden, waardoor het risico op bloedingen vooraf tot een minimum wordt beperkt24. Bloedingen bij EUS-BD vormen daarom eerder een potentieel risico dat door een zorgvuldige techniek kan worden voorkomen, dan een onvermijdelijk gevolg van de procedure zelf.
Het is essentieel om te erkennen dat de opgenomen studies een samenloop van verschillende klinische scenario's presenteren, in het bijzonder de vermenging van maligne obstructies en benigne etiologieën (bijv. hepatolithiase). Dit onderscheid is fundamenteel belangrijk; tumorinfiltratie verergert vaak de anatomische vervorming en verhoogt de fragiliteit van het weefsel, wat de complicatieprofielen en succespercentages intrinsiek kan beïnvloeden in vergelijking met benigne steenziekten. Cruciaal is de erkenning dat het gepoolde effect in deze analyse een vergelijking is van heterogene procedurele strategieën, in plaats van een directe vergelijking tussen twee uniform gestandaardiseerde interventies. De experimentele en controlegroepen omvatten fundamenteel verschillende technieken die geen identieke indicaties, technische eindpunten of profielen van bijwerkingen delen. Bovendien omvatten de geanalyseerde EUS-BD-interventies diverse discrete technieken, waaronder hepatogastrostomie (HGS), choledochoduodenostomie (CDS) en antegrade benaderingen. Elke modaliteit heeft een unieke risico-batenverhouding — zo kan HGS inherent een ander risicoprofiel hebben voor stentmigratie of gallekken in vergelijking met antegrade steenverwijdering. Omdat de opgenomen studies maligne galwegobstructies aggregeren met benigne aandoeningen (bijv. hepatolithiase), die fundamenteel verschillen in behandeldoelen, technische eindpunten, het risico op recidiverende obstructie en de verwachte overleving, vormt deze vermenging van etiologieën een belangrijke beperking die de klinische toepasbaarheid van de gepoolde schattingen aanzienlijk beperkt. Bijgevolg mogen de bevindingen niet worden geïnterpreteerd als een gegeneraliseerde behandelvoorkeur voor alle patiënten met een chirurgisch gewijzigde anatomie; in plaats daarvan moet de keuze voor de drainagestrategie nauwgezet worden geïndividualiseerd op basis van de onderliggende etiologie.
Deze studie suggereert dat bij galwegobstructie bij patiënten met een chirurgisch gewijzigde gastro-intestinale anatomie, de waargenomen voordelen van EUS-BD wat betreft de percentages technisch en klinisch succes kunnen helpen om de kans op succes bij de eerste behandelpoging te vergroten29. Klinisch zou dit kunnen betekenen dat de noodzaak voor herhaalde procedures, meerdere anesthetisiesessies en behandelvertragingen, waar patiënten anders mee geconfronteerd zouden kunnen worden na mislukte ERCP-pogingen, wordt verminderd. Voor patiënten met een maligne obstructie kan dit relatief directere en snellere galwegdrainagepad gunstigere omstandigheden scheppen voor daaropvolgende antitumorale therapie30. Bovendien kan de korte operatietijd van EUS-BD de workflow verbeteren en het intraoperatieve risico voor patiënten verlagen31.
Studies hebben aangetoond dat bij patiënten met complexe anatomische structuren de behandelstrategie EUS-BD kan verkiezen boven een eenvoudige ERCP, waardoor een geïndividualiseerd, anatomisch aangepast behandelpad wordt bevorderd. Vanuit een praktisch klinisch perspectief is EUS-BD een effectieve en zeer veelbelovende alternatieve drainagestrategie voor patiënten met een duidelijke voorgeschiedenis van gastro-intestinale reconstructie. Voor zover bekend is dit de eerste meta-analyse waarin endoscopische echografie-gestuurde galwegdrainage (EUS-BD) en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie-galwegdrainage (ERCP-BD) worden vergeleken bij galwegobstructie na chirurgische wijziging van de gastro-intestinale anatomie. Eerdere meta-analyses waren uitsluitend gebaseerd op observationele gegevens en evalueerden niet specifiek de impact van anatomische veranderingen op de klinische effectiviteit en veiligheid van EUS-BD. Daarnaast werden uitkomsten zoals aspiratiepneumonie en darmperforatie in eerdere vergelijkingen niet geëvalueerd.
De huidige meta-analyse kent enkele beperkingen. Ten eerste kunnen de aanvullende zoekstrategieën een suboptimale sensitiviteit hebben gehad; de onbedoelde inclusie van restrictieve filters in bepaalde databases kan hebben geleid tot de uitsluiting van relevante niet-gerandomiseerde vergelijkende studies. Ten tweede, hoewel de algemene methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies acceptabel was volgens de NOS-evaluatie, introduceert hun inherente retrospectieve observationele ontwerp een onvermijdelijk risico op selectiebias en niet-gemeten confounding. Kritische residuele confounders omvatten het kiezen voor EUS-BD na verwachte of eerdere ERCP-problemen, verschillen in institutionele expertise, aanzienlijke verschillen in de baseline-anatomie en variaties in de geplaatste stents. Gedetailleerde risico-op-bias-beoordelingen ter ondersteuning van de individuele NOS-oordelen zijn opgenomen in Supplementary Table 5 om dit punt te adresseren. Deze beperking vereist dat de conclusies over de superioriteit van EUS-BD met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, aangezien het gebrek aan randomisatie de waargenomen effectgroottes kan overschatten. Bovendien kan het gebrek aan gestandaardiseerde definities van klinisch succes over de primaire studies heen — met lichte variaties in de vereiste bilirubinereductie en evaluatietermijnen — informatiebias introduceren en bijdragen aan de waargenomen heterogeniteit in de gepoolde schattingen. Daarnaast is het aantal geïncludeerde studies klein, met slechts 572 gevallen, wat de statistische power kan verminderen en het onmogelijk kan maken om subtiele verschillen in uitkomsten, zoals postoperatieve pancreatitis of recidiverende galwegobstructie, te detecteren. Daarom is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van resultaten die geen statistische significantie vertonen. Ten tweede beperkte het geringe aantal geïncludeerde studies de mogelijkheid om robuuste kwantitatieve subgroep- en sensitiviteitsanalyses uit te voeren. Bijgevolg was het, ondanks aanzienlijke heterogeniteit in het technisch succes (I2 = 75%), noodzakelijk om de schattingen van het fixed-effects model te rapporteren om grillige wegingen van de variantie tussen studies te vermijden. De gepoolde resultaten van deze studie moeten daarom worden beschouwd als een gemiddelde schatting van het effect over verschillende klinische scenario's. De toepasbaarheid op specifieke klinische situaties vereist een zorgvuldige afweging op basis van individuele patiëntfactoren. Tot slot bevatte deze meta-analyse geen gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT's). In plaats daarvan is het momenteel beschikbare bewijs uit observationele cohortstudies gesynthetiseerd, wat belangrijke preliminaire gegevens verschaft om behandelbeslissingen te informeren.
Gezien het gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken op dit gebied, zal toekomstig onderzoek met geavanceerdere studieontwerpen essentieel zijn om de huidige bevindingen te bevestigen en te verfijnen. Ten slotte beperkte de geringe steekproefomvang inherent de mogelijkheid om robuuste kwantitatieve subgroepanalyses uit te voeren. Bijgevolg was het niet mogelijk om klinische uitkomsten en complicatieprofielen statistisch te stratificeren naar obstructie-etiologie (maligne versus benigne) of naar de specifieke technische aanpak (bijv. hepaticogastrostomie versus antegrade interventies). Toekomstige prospectieve multicenterstudies met grotere cohorten zijn essentieel om deze kritische subgroepevaluaties mogelijk te maken. Concluderend suggereert deze meta-analyse dat EUS-BD superieure technische en klinische succespercentages oplevert in vergelijking met ERCP bij patiënten met een chirurgisch gewijzigde anatomie, maar deze conclusie moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege het beperkte aantal studies, de aanzienlijke heterogeniteit en het uitsluitend observationele karakter van het huidige bewijs. Deze bevindingen dienen nog te worden gevalideerd door toekomstige goed ontworpen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te melden.
Dankbetuigingen
De auteurs betuigen hun dank aan het Medical Technology College, het Basic Medical College en het Second Hospital van de Hebei Medical University voor hun administratieve en technische ondersteuning, alsmede voor het ter beschikking stellen van de essentiële onderzoeksfaciliteiten en de klinische omgeving die deze studie hebben mogelijk gemaakt.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Cochrane Library | Wiley | URL: https://www.cochranelibrary.com; Database geraadpleegd tot 1 jan 2026 | Literatuuronderzoek |
| Embase | Elsevier | URL: https://www.embase.com; Database geraadpleegd tot 1 jan 2026 | Literatuuronderzoek |
| EndNote | Clarivate | URL: https://endnote.com; Versie 21 | Referentie- en bibliografiebeheer |
| PROSPERO | Centre for Reviews and Dissemination, University of York | URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; Identifier: CRD420261297962 | Protocolregistratie |
| PubMed | U.S. National Library of Medicine | URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Database geraadpleegd tot 1 jan 2026 | Literatuuronderzoek |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration | URL: https://revman.cochrane.org; Versie 5.4 | Meta-analyse en forest plot |
| Web of Science | Clarivate | URL: https://www.webofscience.com; Database geraadpleegd tot 1 jan 2026 | Literatuuronderzoek |
Referenties
- Pogorelić Z, Lovrić M, Jukić M, Perko Z. The laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration: A single-step treatment of pediatric cholelithiasis and choledocholithiasis. Children. 2022;9(10):1583.
- Mohammad Alizadeh AH. Cholangitis: Diagnosis, treatment, and prognosis. J Clin Transl Hepatol. 2017;5(4):404-13.
- Isogai M. Proposal of the term "gallstone cholangiopancreatitis" to specify gallstone pancreatitis that needs urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography. World J Gastrointest Endosc. 2021;13(10):451-9.
- Tanisaka Y, Mizuide M, Fujita A, et al. Current status of endoscopic biliary drainage in patients with distal malignant biliary obstruction. J Clin Med. 2021;10(19):4619.
- Xing D, Song W, Gong S, Xu A, Zhai B. Analysis of the bacterial spectrum and key clinical factors of biliary tract infection in patients with malignant obstructive jaundice after PTCD. Dis Markers. 2022;2022:1026254.
- Williams EJ, Ogollah R, Thomas P. What predicts failed cannulation and therapy at ERCP? Results of a large-scale multicenter analysis. Endoscopy. 2012;44(7):674-83.
- Peng C, Nietert PJ, Cotton PB. Predicting native papilla biliary cannulation success using a multinational endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) quality network. BMC Gastroenterol. 2013;13:147.
- Fugazza A, Andreozzi M, De Marco A. Endoscopy ultrasound-guided biliary drainage using lumen apposing metal stent in malignant biliary obstruction. Diagnostics. 2023;13(17):2788.
- Nakai Y, Kogure H, Isayama H, Koike K. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable hilar malignant biliary obstruction. Clinical Endosc. 2019;52(3):220-5.
- Arfeen M, McDonald NM, Bilal M. Endoscopic ultrasound-guided rendezvous for biliary obstruction in patient with prior whipple surgery. J Med Cases. 2022;13(4):183-7.
- Ribeiro IB, do Monte Junior ES, Miranda Neto AA. Pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A narrative review. World J Gastroenterol. 2021;27(20):2495-506.
- Barbosa EC, Santo PADE, Baraldo S. Eus-versus ERCP-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2024;100(3):395-405.
- Han SY. EUS-guided biliary drainage versus ERCP for first-line palliation of malignant distal biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2019;9(1):16551.
- Nabi Z, Samanta J, Dhar J. Comparative effectiveness of ERCP and EUS-guided techniques for "primary biliary drainage" in malignant distal biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol. 2025;59(8):801-8.
- Itonaga M, Takenaka M, Ikezawa K. Balloon enteroscopy-assisted ERCP versus endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable malignant biliary obstruction in patients with surgically altered anatomy: A multicenter prospective registration study. Dig Endosc. 2025;37(11):1179-89.
- Iwashita T, Iwasa Y, Senju A. Comparing endoscopic ultrasound-guided antegrade treatment and balloon endoscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of bile duct stones in patients with surgically altered anatomy: A retrospective cohort study. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 2023;30(8):1078-87.
- Khashab MA, El Zein MH, Sharzehi K. Eus-guided biliary drainage or enteroscopy-assisted ercp in patients with surgical anatomy and biliary obstruction: An international comparative study. Endosc Int Open. 2016;4(12):E1322-E7.
- Hakuta R, Ishida K, Nakai Y. A retrospective comparative study of biliary drainage using balloon endoscopy and endoscopic ultrasound for malignant obstruction in patients with surgically altered anatomy. Surg Endosc. 2024;38(12):7269-77.
- Shibuki T, Fukami N, Igarashi T. EUS-guided hepaticogastrostomy versus single balloon enteroscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for malignant biliary obstruction in patients with surgically altered anatomy. Endosc Ultrasound. 2025;14(4):196-204.
- Xu C. Comparison between EUS-guided biliary drainage and ERCP for the malignant biliary obstruction in patients with surgically altered anatomy. Chin J Clin Gastroenterol. 2022;34(3):184-8.
- Wu WG, Qin LC, Song XL. Application of single balloon enteroscopy-assisted therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients after bilioenteric Roux-en-Y anastomosis: Experience of multi-disciplinary collaboration. World J Gastroenterol. 2019;25(36):5505-14.
- Craig E, Jimenez C, Bowles R. ERCP performed and described by surgical endoscopists. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2025;82(2):446-57.
- Dietrich CF, Braden B, Burmeister S. How to perform EUS-guided biliary drainage. Endosc Ultrasound. 2022;11(5):342-54.
- Jovani M, Ichkhanian Y, Vosoughi K, Khashab MA. EUS-guided biliary drainage for postsurgical anatomy. Endosc Ultrasound. 2019;8(Suppl 1):S57-S66.
- Canakis A, Tyberg A. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage (EUS-BD). Gastrointest Endosc Clin N Am. 2024;34(3):487-500.
- Barakat M, Saumoy M, Forbes N. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology. 2025;169(2):230-43.
- Rustagi T, Jamidar PA. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)-related adverse events: Post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(1):107-21.
- Lattanzi B, Ramai D, Gkolfakis P. Predictive models in EUS/ERCP. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2023;67:101856.
- Minaga K, Takenaka M, Yamao K. Clinical utility of treatment method conversion during single-session endoscopic ultrasound-guided biliary drainage. World J Gastroenterol. 2020;26(9):947-59.
- Fan W, Zheng X, Zhang W. Prediction model of survival in unresectable HCC with central bile duct invasion receiving TACE after biliary drainage: Temp score. J Hepatocell Carcinoma. 2025;12:615-28.
- Zhao X, Shi L, Wang J. Clinical value of preferred endoscopic ultrasound-guided antegrade surgery in the treatment of extrahepatic bile duct malignant obstruction. Clinics. 2022;77:100017.