Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Onderzoeksartikel
Deze studie presenteert een meta-analyse waarin endoscopisch echogeleide galwegdrainage (EUS-BD) en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) worden vergeleken voor galwegobstructie bij patiënten met een gewijzigde gastro-intestinale anatomie.
ERCP-intubatie is vaak moeilijk bij patiënten met galwegobstructie en veranderingen in de gastro-intestinale structuur, zoals na een Roux-en-Y of Billroth II-operatie. EUS-BD is een alternatieve methode. Deze meta-analyse beoogt systematisch de effectiviteit en veiligheid van EUS-BD en ERCP bij deze patiënten te vergelijken. Studies werden opgezocht in PubMed, Embase, Web of Science en de Cochrane Library voor de periode van 2011 tot 2026. Originele studies die EUS-BD en ERCP vergeleken bij patiënten met galwegobstructie en een voorgeschiedenis van gastro-intestinale reconstructieve chirurgie werden geïncludeerd. Twee onderzoekers voerden onafhankelijk de literatuurscreening, data-extractie en kwaliteitsbeoordeling uit. Een meta-analyse werd uitgevoerd met behulp van Review Manager. De belangrijkste uitkomstmaten zijn de technische succesrate, de klinische succesrate, adverse events en de proceduretijd. In totaal werden 6 studies met 572 patiënten (201 in de EUS-BD-groep en 371 in de ERCP-groep) opgenomen in de analyse van het technisch succes. De meta-analyse toonde aan dat de gepoolde technische succesrate 90,5% (182/201) was voor de EUS-BD-groep en 70,4% (261/371) voor de ERCP-groep, wat resulteerde in een odds ratio (OR) van 3,60 (95% BI: 2,12–6,13; p < 0,00001). Voor het klinische succes was de gepoolde odds ratio 3,52 (95% BI: 2,07–5,98; p < 0,00001), wat een statistisch significant voordeel ten opzichte van ERCP aantoont. Wat betreft de veiligheid was er geen verschil in de totale incidentie van adverse events tussen de twee groepen (25,9% vs. 20,5%; OR: 1,54, 95% BI: 0,97–2,44). Bij patiënten met galwegobstructie en een chirurgisch gewijzigde gastro-intestinale anatomie was EUS-BD in de beschikbare observationele studies geassocieerd met hogere gepoolde technische en klinische succesrates, evenals een kortere proceduretijd dan ERCP. De huidige bewijslast blijft echter onvoldoende om een definitief verschil in totale adverse events vast te stellen. EUS-BD vormt een levensvatbare en zeer effectieve alternatieve drainagemethode voor deze uitdagende populatie, met name wanneer wordt verwacht dat standaard ERCP technisch veeleisend zal zijn.
Galgangobstructie is een obstructieve aandoening. Pathologisch gezien is het galwegstelsel geblokkeerd1. De etiologieën omvatten pancreasaandoeningen, cholangiocarcinoom, ampullair carcinoom, galstenen, chirurgische aandoeningen, enz.2. De kern van de pathologische verandering is galstase en een hoge druk in de galgang, wat leidt tot een reeks symptomen en complicaties3. Endoscopische interventietechnieken zoals ERCP-BD en EUS-BD worden klinisch toegepast4. ERCP-BD is de belangrijkste palliatieve behandelmethode voor galgangobstructie, waarmee symptomen kunnen worden verlicht en de overlevingsperiode kan worden verlengd5. Anatomische problemen kunnen het succes beïnvloeden, vooral wanneer de ampulla wordt geïnvadeerd door het duodenum, wat de belangrijkste oorzaak is van ERCP-BD-falen, met een faalpercentage variërend van 0,5% tot 16%. Procedure-gerelateerde pancreatitis is een groot probleem in de klinische praktijk6,7. Ondanks deze beperkingen blijft ERCP-BD een hoeksteeninterventie, en er zijn talrijke meta-analyses uitgevoerd om de therapeutische effectiviteit systematisch te vergelijken met alternatieve drainagemethoden, zoals EUS-BD8,9.
In recente jaren is endoscopisch echogeleide galwegdrainage snel opgekomen in de behandeling van maligne galwegobstructie, waarbij de klinische toepassingen aanzienlijk zijn uitgebreid4,10. EUS is een geavanceerd medisch instrument dat endoscopische en ultrasonische technologieën combineert en uitstekende voordelen biedt: Ten eerste biedt het een flexibeler punctiepad, waardoor directe toegang tot de intrahepatische of extrahepatische galwegen via de maag of het proximale duodenum mogelijk is, wat een betrouwbare drainageroute biedt voor patiënten met duodenale invasie of postoperatieve anatomische veranderingen. Ten tweede vermijdt deze technologie complicaties gerelateerd aan ERCP, in het bijzonder doordat intubatie van het pancreaskanaal niet nodig is om het risico voor de pancreas te verminderen11. Daarnaast kan EUS-BD onder real-time ultrasonische geleiding het weefsel rond de galweg en de tumorinfiltratie evalueren, waardoor informatie wordt verschaft voor aanvullende diagnostiek en stadiëring. Bovendien dient deze techniek zelf als een cruciale oplossing om de klinische doodlopende wegen van een mislukte ERCP of postoperatieve reobstructie te overwinnen, waardoor er een strategie voor behandelpaden ontstaat12.
Hoewel talrijke meta-analyses EUS-BD en ERCP systematisch hebben vergeleken voor conventionele galwegdrainage12,13,14, blijft het bewijs schaars met betrekking tot patiënten met een chirurgisch gewijzigde gastro-intestinale anatomie (SAGA). In deze specifieke populatie is standaard ERCP technisch veeleisend en vaak onsuccesvol vanwege uitgebreide anatomische vervorming. Er wordt verondersteld dat EUS-BD, dat deze anatomische barrières inherent omzeilt via directe transmurale toegang, superieure technische en klinische succespercentages zal vertonen, samen met een vergelijkbaar veiligheidsprofiel in vergelijking met ERCP. Voor zover bekend is dit de eerste systematische review en meta-analyse die specifiek is ontworpen om de vergelijkende effectiviteit en veiligheid van deze twee modaliteiten in de SAGA-populatie te evalueren. Door een robuuste synthese van het huidige bewijs te bieden, beoogt deze studie nieuwe inzichten te verschaffen en evidence-based richtlijnen vast te stellen voor de klinische besluitvorming binnen deze uitdagende demografische groep.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Richtlijnen en officiële logging
De rapportage is opgesteld conform de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)-richtlijn; de ingevulde PRISMA-checklist is opgenomen in de aanvullende materialen. Het studieprotocol is prospectief geregistreerd in PROSPERO (CRD420261297962). Alle hulpmiddelen of materialen die voor deze studie zijn gebruikt, staan vermeld in de Tabel met materialen.
Zoekstrategie
Drie reviewers voerden onafhankelijk van elkaar de uitgebreide elektronische zoekopdracht dubbel uit, waarbij records werden gedekt van 1 januari 2011 tot 1 januari 2026. In deze studie werd een dekkingsstrategie toegepast bij het zoeken, waarbij systematisch elektronische databanken werden geraadpleegd, waaronder PubMed, Embase, Web of Science en het Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). De in aanmerking komende studies zijn beperkt tot observationele cohortstudies. Om het meest recente bewijs te verzamelen, werd een aanvullende zoekopdracht uitgevoerd met behulp van dezelfde databanken en zoekstrategie om nieuwe gepubliceerde observationele cohortstudies te identificeren die voldeden aan de inclusiecriteria.
Inclusiecriteria
Bij de systematische review werden zoektermen gebruikt zoals: “biliary obstruction”, “obstructive jaundice”, “ERCP”, “EUS” en “endoscopic ultrasound”, “surgical altered anatomy”, “common bile duct stones” en “digestive tract reconstruction”. De gedetailleerde Booleaanse zoekreeksen en de specifieke syntaxis voor elke database zijn opgenomen in Supplementary Tables 1–4. Er waren geen taalbeperkingen, maar de zoekopdracht was beperkt tot de afgelopen 15 jaar, van 1 januari 2011 tot 1 januari 2026. Voor de patiënten waren de inclusiecriteria als volgt: geschikte patiënten waren ouder dan 20 jaar15; er was EUS-BD (inclusief alle transmurale of transpapillaire echogeleide benaderingen) of ERCP (inclusief standaard en met ballonenteroscopie ondersteunde ERCP) uitgevoerd om hun galwegobstructie te behandelen; en zij hadden een voorgeschiedenis van chirurgie aan de bovenste gastro-intestinale tractus met een Roux-en-Y of Billroth II reconstructie16. Technische of narratieve reviews, niet-vergelijkende studies, caserapporten en studies over obstructies van andere organen werden uitgesloten. De referenties van de artikelen die na de initiële zoekopdracht waren geïdentificeerd, werden daarnaast handmatig beoordeeld.
Data-extractie
Twee reviewers (Yu, Liu) extraheerden onafhankelijk gedetailleerde kenmerken van de trials in Tabel 1, waarbij het volgende strikt werd vastgelegd: specifieke EUS-BD- en ERCP-technieken, de onderliggende chirurgische anatomie, benigne versus maligne indicaties, studiespecifieke definities van technisch en klinisch succes (inclusief drempelwaarden voor bilirubineverlaging en tijdstippen van beoordeling) en de expertise van de operator of de instelling. De geanalyseerde gegevens omvatten technisch succes, klinisch succes, cholangitis, pancreatitis, adverse events, stentocclusie, overlevingstijd, procedureduur, duur van het ziekenhuisverblijf, stentdysfunctie en stentmigratie. Voor observationele cohortstudies met meer dan twee groepen of met factoriële ontwerpen die meerdere vergelijkingen mogelijk maakten, werden selectief alleen de relevante informatie en gegevens geëxtraheerd die betrekking hadden op de onderzoeksvraag zoals gerapporteerd in de oorspronkelijke publicaties. Indien een meta-analyse aangaf dat er ongepubliceerde gegevens waren opgenomen die rechtstreeks van de oorspronkelijke auteurs waren verkregen, werden deze gegevens uit de forest plots geëxtraheerd en werden de oorspronkelijke trialrapporten gecrossreferentieerd om de geschiktheid aan de inclusiecriteria te verifiëren. Gegevens die als relevant werden bevestigd voor onze uitkomstmaten van belang, werden vervolgens geïntegreerd met de gegevens uit de primaire trialpublicaties voor analyse.
Definities
In deze meta-analyse werd EUS-BD geëvalueerd als een allesomvattende interventiecategorie. De specifieke procedurele benaderingen die onder EUS-BD vielen, waren EUS-geleide hepaticogastrostomie (EUS-HGS), EUS-geleide choledochoduodenostomie (EUS-CDS), EUS-geleide antegrade interventie (EUS-AG) en de EUS-geleide rendezvous-techniek (EUS-RV). Ten behoeve van de primaire statistische analyse werden de uitkomstgegevens van al deze specifieke EUS-BD-modaliteiten volledig samengevoegd in één enkele experimentele cohort om deze te vergelijken met de ERCP-controlegroep. Technisch succes werd bepaald op basis van het volgende criterium: de geplande plaatsing van een metalen stent of het verwijderen van stenen was succesvol voltooid via EUS of ERCP. Hoewel klinisch succes hoofdzakelijk werd gedefinieerd als een afname van het totale serum bilirubine tot onder de helft van de baseline-waarde binnen 1 tot 4 weken15,17,18,19, werden de specifieke definities van elke oorspronkelijke studie overgenomen. Deze kleine, studiespecifieke variaties in de definitie van klinisch succes (bijv. verschillen in het evaluatietijdsbestek of de opname van het verdwijnen van klinische symptomen) werden nauwgezet gedocumenteerd tijdens de data-extractie.
Alle adverse events die optraden binnen 14 dagen na de operatie werden gedefinieerd als algemene adverse events, waaronder procedure-gerelateerde events (bloeding, perforatie, inclusief galweg- of duodenumperforatie, acute pancreatitis, gallekage); infectieuze events (cholangitis, cholecystitis, leverabces, bacteriemie/sepsis); stent-gerelateerde events (vroege stentocclusie, migratie [intraperitoneaal of intraluminaal], malpositie, late reobstructie door tumorgroei); systemische events (sedatie-gerelateerde cardiopulmonale complicaties, contrastmiddelallergie); en andere zeldzame events (subcapsulair leverhematoom, pneumoperitoneum, letsel aan de poortader, achtergebleven afgescheurde geleidedraad, procedure-gerelateerd overlijden)17,19. RBO werd gedefinieerd als een toestand die wordt gekenmerkt door zowel een symptomatische presentatie als radiologisch bevestigde dilatatie van de galwegen15. De proceduretijd werd gedefinieerd als de tijd vanaf de endoscoopinsertie tot de stentplaatsing17,19.
Kwaliteitsbeoordeling
Twee onafhankelijke beoordelaars (Yu en Liu) hebben de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde observationele studies systematisch beoordeeld met behulp van de Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Deze gevalideerde tool evalueert studies op basis van drie domeinen: selectie van de studiegroepen, vergelijkbaarheid van de groepen en vaststelling van de uitkomst van belang. Studies met een score van 7 tot 9 punten werden beschouwd als zijnde van hoge methodologische kwaliteit (laag risico op bias), 4 tot 6 punten als gemiddelde kwaliteit en 0 tot 3 punten als lage kwaliteit. Eventuele onenigheid tussen de beoordelaars werd opgelost via consensus of door overleg met een derde beoordelaar (Zhang).
Statistische analyse
Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van de Review Manager (RevMan) software, versie 5.4 (The Cochrane Collaboration, Londen, Verenigd Koninkrijk). Dichotome gegevens werden geanalyseerd met odds ratio's (OR) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI). Voor de datasynthese is primair gebruikgemaakt van een model met vaste effecten. Hoewel doorgaans een model met willekeurige effecten wordt aanbevolen bij substantiële heterogeniteit (I2 > 50%), zou het beperkte aantal opgenomen studies in onze analyse (n = 6) kunnen leiden tot een onnauwkeurige schatting van de variantie tussen studies (τ2). Daarom is primair gekozen voor de benadering met vaste effecten om te voorkomen dat aan kleinere trials een onevenredig groot gewicht zou worden toegekend; er is echter wel een model met willekeurige effecten uitgevoerd als vooraf vastgestelde sensitiviteitsanalyse om de stabiliteit van de gepoolde schattingen bij klinische heterogeniteit te evalueren. De beoordeling van publicatiebias via inspectie van funnel plots en formele statistische toetsing werd aanvankelijk overwogen. In overeenstemming met de aanbevelingen van het Cochrane Handboek is deze analyse echter niet uitgevoerd, omdat het aantal opgenomen studies (n = 6) onvoldoende was (minder dan 10) om adequaat gefundeerde en betrouwbare resultaten te verkrijgen.
Eerst werden de studiespecifieke effectschattingen berekend. Voor dichotomische uitkomsten werd dit uitgedrukt als een odds ratio (OR) met 95% BI, berekend via de Mantel-Haenszel-methode. Voor continue uitkomsten werd het gemiddelde verschil (MD) met 95% BI afgeleid met behulp van de inverse-variantie-methode. Vervolgens werden de gepoolde uitkomstproporties voor elke interventiegroep geschat via de inverse-variantie- en logit-transformatie-methode. Heterogeniteit werd geëvalueerd met behulp van de Cochran Q-test en de I2-statistiek. Om potentiële bronnen van aanzienlijke heterogeniteit te onderzoeken, werden subgroepanalyses gepland op basis van verschillende EUS-BD-benaderingen of typen gastro-intestinale reconstructie. Daarnaast werden sensitiviteitsanalyses uitgevoerd door individuele studies sequentieel weg te laten om de stabiliteit en betrouwbaarheid van de gepoolde resultaten te beoordelen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Studieselectie en kenmerken van de trials
In totaal werden er aanvankelijk 528 records geïdentificeerd via de systematische zoekopdracht16,17,18,19,20,21. Na verwijdering van 37 duplicaten ondergingen 491 records een screening van titel en abstract, wat resulteerde in de uitsluitin...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
In deze systematische review en meta-analyse van 6 observationele cohortstudies met meer dan 578 patiënten werden de succespercentages, veiligheidsprofielen en tijdsgebonden uitkomsten tussen EUS-BD en ERCP-BD vergeleken voor galwegobstructie bij patiënten met een gewijzigde gastro-intestinale anatomie. De gepoolde analyses leverden de volgende belangrijkste bevindingen op: 1) EUS-BD vertoonde significant hogere technische en klinische succespercentages, samen met een kortere proceduretijd, vergeleken met ERCP; 2) Hoewel...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs hebben niets te melden.
De auteurs betuigen hun dank aan het Medical Technology College, het Basic Medical College en het Second Hospital van de Hebei Medical University voor hun administratieve en technische ondersteuning, alsmede voor het ter beschikking stellen van de essentiële onderzoeksfaciliteiten en de klinische omgeving die deze studie hebben mogelijk gemaakt.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Cochrane Library | Wiley | URL: https://www.cochranelibrary.com; Database geraadpleegd tot 1 jan 2026 | Literatuuronderzoek |
| Embase | Elsevier | URL: https://www.embase.com; Database geraadpleegd tot 1 jan 2026 | Literatuuronderzoek |
| EndNote | Clarivate | URL: https://endnote.com; Versie 21 | Referentie- en bibliografiebeheer |
| PROSPERO | Centre for Reviews and Dissemination, University of York | URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; Identifier: CRD420261297962 | Protocolregistratie |
| PubMed | U.S. National Library of Medicine | URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Database geraadpleegd tot 1 jan 2026 | Literatuuronderzoek |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration | URL: https://revman.cochrane.org; Versie 5.4 | Meta-analyse en forest plot |
| Web of Science | Clarivate | URL: https://www.webofscience.com; Database geraadpleegd tot 1 jan 2026 | Literatuuronderzoek |
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.