In deze gerandomiseerde studie werd opioïd-sparende multimodale analgesie vergeleken met conventionele opioïdanalgesie bij 130 patiënten die een laparoscopische radicale gastrectomie ondergingen. Gastro-intestinaal herstel, cine-MRI-mobiliteitsmetingen, pijnuitkomsten en het opioïdverbruik werden tussen de groepen vergeleken.
Onderzoeksartikel
Opioïdsparende analgesie na laparoscopische gastrectomie: exploratieve klinische uitkomsten en Cine-MRI-beoordeling van de mobiliteit van de dunne darm
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Deze prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie vergeleek opioïde-sparende multimodale analgesie met conventionele opioïde analgesie bij 130 patiënten die een laparoscopische radicale gastrectomie ondergingen, waarbij 65 patiënten aan elke groep werden toegewezen. De gastro-intestinale motiliteit werd beoordeeld met cine-MRI op 24, 48 en 72 u na de operatie. Postoperatieve ileus (POI) trad op bij 6/65 patiënten (9,2%) in de opioïde-sparende groep en bij 17/65 (26,2%) in de conventionele groep. De vergelijking tussen de groepen leverde een tweezijdige Fisher exact p = 0,0201 op, een niet-gecorrigeerde risicoratio van 0,35 (95% BI, 0,15–0,84) en een risicodifferentie van −16,9 procentpunt. De contractiefrequentie, contractieamplitude en motiliteitsscores bij cine magnetische resonantie imaging (cine-MRI) waren hoger in de opioïde-sparende groep over de postoperatieve beoordelingen heen. De opioïde-sparende groep had daarnaast een lagere opioïde-blootstelling, lagere pijnscores en kortere gastro-intestinale hersteltijden. Deze bevindingen ondersteunen het gebruik van multimodale opioïde-sparende analgesie als perioperatieve strategie na laparoscopische gastrectomie en tonen de potentiële waarde van cine-MRI aan voor de dynamische beoordeling van de postoperatieve gastro-intestinale motiliteit.
Inleiding
Postoperatieve ileus (POI) is een vertraagde gastro-intestinale herstel na een operatie, maar de operationele definitie en het beoordelingsvenster variëren per studie1,2. Chirurgische stress, inflammatie, autonome pathways en perioperatieve medicatie dragen bij aan de multifactoriële pathofysiologie ervan3,4. Activatie van perifere µ-opioïdreceptoren kan de intestinale voortstuwingskracht onderdrukken, wat een rationale biedt voor het verminderen van de blootstelling aan opioïden terwijl adequate analgesie behouden blijft. Een klinische diagnose moet desalniatief onderscheiden worden van individuele herstelmijlpalen en van beeldvormingsmetingen van de darmbeweging.
Verbeterd herstel na gastrectomie integreert analgesie met voeding, mobilisatie en andere perioperatieve maatregelen5. Een gerandomiseerde studie naar een multimodale route na volledig laparoscopische distale gastrectomie rapporteerde een sneller functioneel herstel, hoewel de bijdrage van elke component niet afzonderlijk kon worden vastgesteld6. Over verschillende chirurgische specialismen heen vond de TASMAN prospectieve cohortstudie geen grotere tevredenheid over pijnbestrijding in verband met het voorschrijven van opioïden bij ontslag; het observationele ontwerp beperkt de causale inferentie7. Een urologische review ondersteunt eveneens procedure-specifieke multimodale benaderingen8. Opioïde-besparing mag niet worden gelijkgesteld aan een verplichte eliminatie van opioïden. De POFA-studie naar opioïdevrije intraoperatieve anesthesie op basis van dexmedetomidine werd gestaakt na ernstige bradycardie-incidenten en toonde geen voordeel voor het gastro-intestinaal herstel aan9. Een systematische review vond minder postoperatieve misselijkheid en braken bij opioïdevrije anesthesie, maar geen klinisch relevant analgetisch voordeel, en onzekerheid over de veiligheid10.
Gerandomiseerde trials specifiek voor gastrectomie hebben katheter-gebaseerde subcostale transversus abdominis plane-analgesie, single-shot subcostale blokkades en intertransversale procesblokkades geëvalueerd11,12,13. Deze technieken verschillen in anatomische doelwitten en toedieningsschema's; blokkades van de buikwand richten zich primair op somatische pijn en vormen één component van multimodale analgesie14. Klinische mijlpalen, zoals het passeren van winden en orale intake, bieden praktische indicatoren voor herstel, maar kwantificeren de beweging van de darmwand niet direct. Cine-MRI biedt een dynamische beoordeling zonder ioniserende straling. Eerdere studies hebben kwantitatieve metingen van de dunne darm, bewegingsregistratiemethoden, waarnemer-variabiliteit en postoperatieve beeldvorming van de dunne darm beschreven15,16,17,18, wat de verdere toepassing ervan voor de postoperatieve beoordeling van de gastro-intestinale motiliteit ondersteunt.
In dit onderzoek werd opioïde-sparend multimodale analgesie vergeleken met conventionele opioïde analgesie na een laparoscopische radicale gastrectomie. Het hoofddoel was het vergelijken van de gerapporteerde incidentie van POI. Secundaire doelen waren het vergelijken van seriële cine-MRI-mobiliteitsmetingen, pijn, opioïdeverbruik en klinisch herstel. De resultaten van de beeldvorming werden beschouwd als aanvullende maatstaven voor gastro-intestinaal herstel in plaats van als een gevalideerde diagnostische test voor POI.
Protocol
Het studieprotocol is goedgekeurd door de Klinische Onderzoeks-ethische Commissie van het Guangdong Medical University Affiliated Hospital (goedkeuringsnummer: PJKT2025-316; goedkeuringsdatum: 10 december 2023). Van alle deelnemers is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen voordat de studieprocedures werden uitgevoerd. Na verkrijging van de ethische goedkeuring werden patiënten die gepland stonden voor een electieve laparoscopische radicale gastrectomie gescreend op geschiktheid tussen december 2023 en december 2025.
Onderzoeksopzet
Een twee-groeps, parallel gerandomiseerde vergelijking tussen opioïd-besparende multimodale analgesie en conventionele opioïd-analgesie werd uitgevoerd bij patiënten die een laparoscopische radicale gastrectomie ondergingen. De studieplanning wordt weergegeven in Figuur 1, en de procedures voor geschiktheid, toewijzing, behandeling en follow-up zijn gedocumenteerd in Figuur 2.
De gastro-intestinale motiliteit werd beoordeeld op 24, 48 en 72 u na de operatie. Het klinisch herstel en de analgesie-uitkomsten werden vastgelegd op de vooraf vastgestelde beoordelingsmomenten. Figuur 1 vat de interventiecomponenten en het beoordelingsschema samen.
Deelnemers en steekproefomvang
De inclusiecriteria waren een leeftijd van 18–75 jaar, een fysieke status I–III volgens de American Society of Anesthesiologists (ASA), pathologisch gediagnosticeerde maagkanker zonder metastasen op afstand, een geplande laparoscopische radicale gastrectomie, het vermogen om geïnformeerde toestemming te geven en geschiktheid voor MRI.
De gestelde exclusiecriteria werden toegepast, waaronder eerdere darmobstructie of darmchirurgie, MRI-contra-indicaties, langdurig opioïdgebruik of afhankelijkheid, ernstige lever- of nierinsufficiëntie (Child–Pugh klasse C of creatinineklaring <30 mL/min), ernstige cardiopulmonale aandoeningen, psychiatrische condities die deelname in de weg staan, onvermogen om de follow-up of MRI te voltooien, en zwangerschap of borstvoeding.
De geplande steekproefomvang werd vóór de start van de studie bepaald op basis van het verwachte verschil in de primaire uitkomst tussen de twee groepen. PASS-software (versie 15, NCSS, LLC, USA) werd gebruikt voor de initiële schatting van de steekproefomvang. De oorspronkelijke inputparameters, aannames en effectgrootte-schattingen die voor deze berekening zijn gebruikt, waren echter niet beschikbaar voor onafhankelijke verificatie. Daarom werd het uiteindelijke wervingsdoel vastgesteld op 130 deelnemers, waarbij 65 deelnemers aan elke groep werden toegewezen. Alle gerandomiseerde deelnemers werden opgenomen in de intention-to-treat-analyse.
Randomisatie en maskering
Een onafhankelijke statisticus genereerde de randomisatiesequentie en de groepsindelingen werden geplaatst in ondoorzichtige, verzegelde enveloppen. De enveloppen werden geopend nadat de bevestiging van de geschiktheid en de inschrijvingsprocedures waren voltooid. Omdat de analgesicuminterventies verschillende toedieningswegen betroffen, waren de anesthesiologen en chirurgen die verantwoordelijk waren voor het perioperatieve beheer niet geblindeerd voor de groepsindeling. De beoordelaars van de uitkomsten, de cine-MRI-lezers en de data-analisten waren wel geblindeerd voor de groepsindeling. De beoordelingen van de uitkomsten werden uitgevoerd door personeel dat niet betrokken was bij de toewijzing van de behandeling.
Anesthesie en analgesie
De conventionele groep ontving patiëntgecontroleerde intraveneuze analgesie (PCIA) met sufentanil (2 µg/mL) volgens het institutionele protocol voor postoperatieve analgesie. De PCIA-instellingen waren als volgt: een basale infusiesnelheid van 2 mL/h, een bolusdosis van 2 mL, een lockout-interval van 15 min en een maximale dosislimiet van 20 mL over 4 h. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (parecoxib 40 mg intraveneus elke 12 h) werden toegediend als reserve-analgetica wanneer vooraf gedefinieerde criteria werden behaald.
De opioïd-besparende groep kreeg echogeleide bilaterale transversus abdominis plane-blokkades en rectusschedeblokkades met 0,2% ropivacaïne (20 mL per zijde voor de transversus abdominis plane-blokkade en 10 mL per zijde voor de rectusschedeblokkade; totale dosis 120 mg) in combinatie met dexamethason (5 mg). De postoperatieve analgesie bestond uit een continue infusie van een multimodale analgetische oplossing (bijv. lidocaïne 1 mg/kg/h en/of andere institutionele standaardcomponenten) met 2 mL/h, intraveneuze dexmedetomidine (een laaddosis van 0,5 µg/kg gevolgd door een infusiesnelheid van 0,2 µg/kg/h gedurende 24 h) en intraveneus paracetamol (1 g elke 8 h).
Cine-MRI acquisitie en analyse
Cine-MRI werd uitgevoerd op een 3.0 T scanner op 24, 48 en 72 u na de operatie. Er werd gebruikgemaakt van een tweedimensionale balanced steady-state free-precession sequentie met een repetitietijd van 3.4 ms, echotijd van 1.2 ms, fliphoek van 75°, platedikte van 8–10 mm, matrix 256 x 256, field of view van 400–450 mm en een temporele resolutie van 0.3 s/frame. Er werden drie acquisities van 30 s verkregen met respiratoire gating. Patiënten vastten 6 u vóór elk cine-MRI onderzoek en kregen ongeveer 60 min vóór de beeldacquisitie een orale darmdistensie-preparatie bestaande uit 1 L polyethyleenglycoloplossing (macrogol 4000 formulering).
Twee onafhankelijke beoordelaars, die niet op de hoogte waren van de groepsindeling, gebruikten semi-geautomatiseerde cine-MRI-analysesoftware (in-house MATLAB-gebaseerde software, versie R2023a) om representatieve jejunale en ileale segmenten te analyseren. Voor elke patiënt werden representatieve jejunale segment(en) en representatieve ileale segment(en) geanalyseerd, waarbij elk segment een lengte van ongeveer 5 cm had. Jejunale en ileale segmenten werden geselecteerd op basis van een duidelijke visualisatie van de darmwand, adequate luminale distensie en de afwezigheid van ernstige bewegingsartefacten of overlappende darmlussen. Representatieve segmenten werden gedefinieerd als darmsegmenten die continu gevisualiseerd werden gedurende de gehele cine-MRI-acquisitieperiode en voldoende peristaltische activiteit vertoonden voor kwantitatieve beoordeling. De metingen omvatten de contractiefrequentie, de contractieamplitude en de motiliteitsgraad. De motiliteitsgraad werd toegekend met behulp van een ordinale schaal met drie niveaus: 1, geen peristalsis; 2, zwakke peristalsis; en 3, normale peristalsis. De contractiefrequentie werd berekend als het aantal zichtbare darmcontracties gedeeld door de observatieduur en uitgedrukt in contracties per minuut. De contractieamplitude werd berekend als de maximale verandering in darmdiameter tussen de gecontracteerde en ontspannen toestand tijdens de cine-MRI-acquisitie en werd uitgedrukt in millimeters. De metingen van de twee beoordelaars werden gemiddeld voor de analyse.
Uitkomsten en postoperatieve zorg
POI werd aangewezen als het primaire uitkomstpunt en werd beoordeeld tijdens de eerste 7 postoperatieve dagen. Twee onafhankelijke clinici, die geblinderd waren voor de toewijzing van de behandeling, diagnosticeerden POI op basis van klinisch significant vertraagd gastro-intestinaal herstel, gekenmerkt door één of meer van de volgende zaken: aanhoudende intolerantie voor orale inname; misselijkheid of braken waarvoor klinische interventie nodig was; onvoldoende herstel van de darmfunctie; of andere klinisch significante gastro-intestinale dysfunctie waarvoor aanvullende behandeling vereist was. De I-FEED-score werd gebruikt als gestandaardiseerde maat voor de postoperatieve gastro-intestinale functie, waarbij scores van 0–2 duidden op een normale gastro-intestinale functie, 3–5 op postoperatieve gastro-intestinale intolerantie en ≥6 op postoperatieve gastro-intestinale dysfunctie. De I-FEED-score werd niet gebruikt als op zichzelf staande diagnostische drempelwaarde voor POI19.
Beoordelaars van de uitkomsten werden getraind en waren geblindeerd voor de groepstoewijzing. Beoordelingen van pijn en de kwaliteit van het herstel werden verzameld via interviews, en cine-MRI-onderzoeken werden geïnterpreteerd door geblindeerde lezers. Het postoperatieve beheer omvatte routinematige klinische monitoring, analgesie, antiemetische behandeling, nutritionele ondersteuning, vocht- en elektrolytenmanagement, en intensivering van de zorg wanneer dit klinisch geïndiceerd was. Reddinganalgesie werd toegediend wanneer de postoperatieve pijn onvoldoende werd gecontroleerd ondanks het toegewezen analgesieregime. Reddingantiemetische behandeling werd toegediend bij klinisch significante misselijkheid of braken waarbij behandeling noodzakelijk was. Pijn werd beoordeeld met een numerieke ratingschaal (NRS) op vooraf gedefinieerde postoperatieve tijdstippen, en de Quality of Recovery-15 (QoR-15) werd gebruikt om de kwaliteit van het postoperatieve herstel te evalueren20,21,22.
Statistische analyse
Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 26.0. Continue variabelen werden beoordeeld op distributiekenmerken en samengevat als gemiddelde ± standaarddeviatie of mediaan (interkwartielafstand), afhankelijk van wat van toepassing was. Tussen-groepsvergelijkingen werden uitgevoerd met t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven of Mann–Whitney U-toetsen. Categorische variabelen werden vergeleken met χ2-toetsen of tweezijdige exacte toetsen van Fisher. Longitudinale uitkomsten, gemeten op meerdere postoperatieve tijdstippen, werden geanalyseerd met een twee-weg herhaalde-metingen variantieanalyse (ANOVA), waarbij de postoperatieve tijd als within-subjects factor en de behandelgroep als between-subjects factor dienden. De interactie tussen groep en tijd werd geëvalueerd om te bepalen of de veranderingen over de tijd tussen de groepen verschilden. De aanname van sfericiteit werd beoordeeld met de toets van Mauchly, en de Greenhouse–Geisser-correctie werd toegepast wanneer deze aanname werd geschonden. Post hoc paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met Bonferroni-correctie voor meervoudige vergelijkingen. Binaire uitkomsten worden, waar van toepassing, gepresenteerd met risicoschattingen en 95% betrouwbaarheidsintervallen. Alle toetsen waren tweezijdig, waarbij p < 0,05 als statistisch significant werd beschouwd. Opioïddoses werden omgezet naar morfine milligram equivalenten (MME) met behulp van gepubliceerde richtlijnen voor equianalgetische conversie23. Sufentanildoses werden omgerekend met de conversiefactor 1 µg sufentanil = 10 mg intraveneuze morfine-equivalenten. Dezelfde conversiemethode werd consistent toegepast voor alle deelnemers.
Voor de gerapporteerde analyse werd sufentanil omgezet met de vermelde omrekeningsfactor van 1 µg sufentanil = 10 mg intraveneuse morphine-equivalenten, en de totale MME werd berekend uit de toegediende dosis sufentanil met behulp van deze factor.
Resultaten
Deelnemersstroom
De beoogde steekproefomvang werd vóór de start van de studie bepaald op basis van de geplande vergelijking van de primaire uitkomst tussen de twee groepen. De schatting van de steekproefomvang werd uitgevoerd met PASS-software (versie 15, NCSS, LLC, USA). De oorspronkelijke inputparameters en aannames die voor de berekening zijn gebruikt, konden echter niet onafhankelijk worden geverifieerd aan de hand van de beschikbare studiedocumentatie. Daarom is de uiteindelijke steekproefomvang gehandhaafd als het vooraf vastgestelde wervingsdoel, en wordt de onzekerheid over de reproduceerbaarheid van de oorspronkelijke berekening van de steekproefomvang erkend als een beperking. In totaal werden 130 patiënten gerandomiseerd, waarbij 65 patiënten aan elke groep werden toegewezen. Het stroomdiagram vermeldt dat alle toegewezen patiënten de interventie hebben ontvangen en zijn opgenomen in de intention-to-treat-analyse, zonder verlies tijdens de follow-up.
Basiskenmerken
De baseline- en perioperatieve kenmerken zijn samengevat in Tabel 1. In de respectievelijke opioïde-besparende en conventionele groepen was de gemiddelde leeftijd 59,3 ± 8,7 en 60,1 ± 9,2 jaar, het aandeel mannen 64,6% en 61,5%, en de gemiddelde bodymassindex 22,4 ± 3,1 en 22,7 ± 2,9 kg/m2.
ASA-fysieke status, tumorstadium, comorbiditeiten, hemoglobine, operatieduur, bloedverlies en lymfeklierextractie zijn beschreven in Tabel 1. De baselinekenmerken zijn beschrijvend weergegeven; er zijn geen baseline-significantietoetsen gebruikt om equivalentie te claimen of confounding uit te sluiten.
Primair eindpunt: incidentie van postoperatieve ileus (POI)
POI trad op bij 6/65 patiënten (9,2%) in de opioïd-sparende groep en bij 17/65 patiënten (26,2%) in de conventionele groep (Tabel 2). POI-gevallen werden geïdentificeerd volgens de vooraf vastgestelde diagnostische criteria zoals beschreven in de sectie protocol. De vergelijking tussen de groepen leverde een tweezijdige Fisher's exact p = 0,0201 op, een niet-gecorrigeerde risicoratio van 0,35 (95% BI, 0,15–0,84) en een risicodifferentie van −16,9 procentpunt (opioïd-sparende minus conventionele).
De contractiefrequentie en -amplitude waren hoger in de opioïde-sparend groep na 24, 48 en 72 u (allemaal gerapporteerd p < 0,001). De scores voor de gradering van de motiliteit waren eveneens hoger (24 u, p = 0,002; 48 en 72 u, p < 0,001; Tabel 3).
De resultaten van de beeldvorming en de klinische herstelmijlpalen vertoonden consistente trends tussen de groepen, waarbij hogere cine-MRI-motiliteitsmetingen gepaard gingen met een sneller gastro-intestinaal herstel in de opioïd-sparende groep.
Gevisualiseerde gastro-intestinale motiliteit via cine-MRI
Seriële cine-MRI-metingen zijn samengevat in Tabel 3. Een kwantitatieve presentatie van de gerapporteerde waarden op groepsniveau is weergegeven in Figuur 3.
Figuur 3 toont de contractiefrequentie, contractieamplitude en scores voor de motiliteitsgraad na 24, 48 en 72 u. Punten geven de groepsgemiddelden aan en foutenbalken geven de standaarddeviaties aan. Deze samenvattingen beschrijven de verschillen tussen de groepen en reproduceren geen individuele beeldsequenties van patiënten.
Na 48 u was de contractiefrequentie 1,45 ± 0,42 versus 0,93 ± 0,37 contracties/min, de amplitude 5,9 ± 1,6 versus 3,8 ± 1,4 mm, en de motiliteitsscore 2,3 ± 0,6 versus 1,7 ± 0,5 in respectievelijk de opioïde-sparende en de conventionele groep (gerapporteerde p < 0,001 voor elke vergelijking). Er is geen betrouwbaarheidscoëfficiënt tussen lezers, herhaalbaarheidsanalyse of schatting van de diagnostische sensitiviteit beschikbaar in de gerapporteerde resultaten.
Opioïdconsumptie
Figuur 4 vat de perioperatieve en postoperatieve opioïdblootstelling in de twee studiegroepen samen.
De gerapporteerde mediane perioperatieve opioïdblootstelling, uitgedrukt in morfine-milligram equivalenten (MME), was 36,8 (interkwartielafstand, 27–48) in de opioïdbesparende groep en 108,4 (74–125) in de conventionele groep (gerapporteerde p < 0,01). Het verschil tussen deze gerapporteerde medianen komt overeen met een 66,1% lagere mediane blootstelling in de opioïdbesparende groep.
De mediane postoperatieve MME-waarden op postoperatieve dag 1, 2 en 3 waren respectievelijk 10,4, 6,9 en 2,8 in de opioïde-besparende groep en 46,2, 29,5 en 17,8 in de conventionele groep.
Postoperatieve pijnscores en reddingsanalgesie
De rustscores op de numerieke ratingschaal (NRS) waren op alle gerapporteerde tijdstippen lager in de opioïde-besparende groep (Figuur 5A; Tabel 4). Na 12, 24, 48 en 72 h waren de gemiddelde scores respectievelijk 2.4 ± 0.6 tegenover 3.0 ± 0.7, 2.1 ± 0.5 tegenover 2.7 ± 0.6, 1.6 ± 0.6 tegenover 2.2 ± 0.7, en 1.1 ± 0.5 tegenover 1.5 ± 0.6.
De NRS-scores voor beweging waren ook lager in de opioïd-besparende groep (Figuur 5B; Tabel 4). Na 12, 24, 48 en 72 u waren de gemiddelde scores respectievelijk 3,2 ± 0,7 versus 3,9 ± 0,8, 2,8 ± 0,6 versus 3,5 ± 0,7, 2,1 ± 0,7 versus 2,8 ± 0,8 en 1,4 ± 0,6 versus 1,9 ± 0,7.
Reddingsanalgesie binnen 72 u was vereist bij 11/65 patiënten (16,9%) in de opioïde-besparende groep en bij 27/65 patiënten (41,5%) in de conventionele groep (tweezijdige Fisher exact p = 0,0035). De mediane toedieningen van reddingsanalgesie waren respectievelijk 0 (0–1) en 1 (0–2) (p = 0,001; Tabel 4).
Kwaliteit van het herstel en klinische herstelmijlpalen
De scores voor de kwaliteit van het herstel en de gastro-intestinale hersteltijden zijn samengevat in Figuur 6 en Tabel 5. De gerapporteerde QoR-15-scores op postoperatieve dag 1, 2, 3 en 7 waren respectievelijk 106,3 ± 10,9 versus 88,4 ± 12,6, 119,7 ± 9,7 versus 99,2 ± 11,3, 136,8 ± 8,4 versus 126,1 ± 9,8 en 141,2 ± 9,1 versus 133,5 ± 10,4 in de opioïde-sparende en de conventionele groepen (alle gerapporteerde p < 0,001; Figuur 6). Hogere scores duiden op een beter gerapporteerd herstel.
De mediane tijd tot de eerste winden was 28 (22–35) versus 48 (38–62) h; de tijd tot de eerste defecatie was 52 (42–68) versus 78 (65–96) h; en de tijd tot tolerantie voor vaste voeding was 72 (60–85) versus 96 (84–118) h in de opioïd-besparende en de conventionele groepen, respectievelijk (alle p < 0,001; Tabel 5).
Secundaire klinische uitkomsten en complicaties
Secundaire klinische uitkomsten werden tussen de twee groepen vergeleken, met de nadruk op de duur van het ziekenhuisverblijf, postoperatieve misselijkheid en braken, het gebruik van reserve-antiemetica, heropnames en postoperatieve complicaties.
Tabel 6 vat de ziekenhuisopname, postoperatieve misselijkheid en braken, het gebruik van nood-antiemetica en de heropname samen. Tabel 7 vat andere postoperatieve complicaties samen.
De mediane postoperatieve ziekenhuisopname bedroeg 6 (5–7) tegenover 8 (7–10) dagen (p < 0,001). Postoperatieve misselijkheid en braken kwamen voor bij 12/65 patiënten (18,5%) in de opioïdsparende groep en bij 29/65 (44,6%) in de conventionele groep (tweezijdige exacte p van Fisher = 0,0023). Het gebruik van rescue-antiemetica was 12,3% tegenover 33,8%, en de heropname binnen 30 dagen was respectievelijk 1,5% tegenover 6,2%.
Tabel 7 vat wondinfecties (2/65 tegenover 4/65), longinfecties (1/65 tegenover 3/65) en urinewegenretentie (2/65 tegenover 5/65) samen. De tweezijdige p-waarden van de exacte toets van Fisher waren respectievelijk 0,6801, 0,6191 en 0,4401. In geen van beide groepen traden anastomoselekkages of sterfgevallen binnen 30 dagen op.
Beschikbaarheid van gegevens:
De gegevens die de bevindingen van deze studie ondersteunen, zijn beschikbaar in Zenodo via https://zenodo.org/records/22686172.
Figuur 1: Schema voor opioïd-besparende analgesie en beoordeling van het postoperatieve gastro-intestinale herstel. (A) Componenten van de opioïd-besparende analgesie-interventie, inclusief transversus abdominis plane-blokkades, rectus sheath-blokkades en postoperatief analgesiebeheer. (B) Beoordeling van het postoperatieve gastro-intestinale herstel, inclusief de gerapporteerde incidentie van postoperatieve ileus (POI) en gerelateerde gastro-intestinale uitkomsten. (C) Schema voor cine-MRI-beoordeling op 24, 48 en 72 u na de operatie, met evaluatie van parameters van de intestinale motiliteit en klinische herstelmijlpalen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Stroomschema van deelnemers. Van de 198 patiënten die werden beoordeeld op geschiktheid, werden er 68 uitgesloten en 130 gerandomiseerd. Elke groep bestond uit 65 patiënten in de intention-to-treat-analyse. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Seriële cine-MRI-motiliteitsmetingen. (A) Contractiefrequentie. (B) Contractieamplitude. (C) Motiliteitsscore. Punten en foutbalken vertegenwoordigen het gemiddelde ± standaarddeviatie; n = 65 per groep. Statistische vergelijkingen zijn uitgevoerd met behulp van een two-way repeated-measures ANOVA met Bonferroni-gecorrigeerde post hoc-vergelijkingen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Blootstelling aan opioïden. (A) Perioperatieve morfine-milligramequivalenten (MME), weergegeven als mediaan met interkwartielafstand. (B) Mediane MME op postoperatieve dagen 1–3; n = 65 per groep. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Postoperatieve pijn. (A) Numerieke scoreschaal (NRS) in rust. (B) NRS bij beweging. Punten en foutenbalken representeren het gemiddelde ± standaarddeviatie; n = 65 per groep. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Kwaliteit van herstel. QoR-15-scores op postoperatieve dag 1, 2, 3 en 7 worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie; n = 65 per groep. Hogere scores duiden op een beter herstel. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Kenmerken | Groep met opioïdsparende analgesie (n = 65) | Conventionele opioïde analgesiegroep (n = 65) |
| Leeftijd (jaar), gemiddelde ± SD | 59.3 ± 8.7 | 60.1 ± 9.2 |
| Geslacht, n (%) | ||
| - Mannelijk | 42 (64.6) | 40 (61.5) |
| - Vrouwelijk | 23 (35.4) | 25 (38.5) |
| Body mass index (kg/m²2), gemiddelde ± Standaarddeviatie | 22.4 ± 3.1 | 22.7 ± 2.9 |
| ASA-fysieke status, n (%) | ||
| - I | 12 (18.5) | 10 (15.4) |
| - II | 40 (61.5) | 42 (64.6) |
| - III | 13 (20.0) | 13 (20.0) |
| Tumorstadium (AJCC 8e), n (%) | ||
| - I | 18 (27.7) | 17 (26.2) |
| - II | 25 (38.5) | 27 (41.5) |
| - III | 22 (33.8) | 21 (32.3) |
| Comorbiditeiten, n (%) | ||
| - Hypertensie | 28 (43.1) | 30 (46.2) |
| - Diabetes mellitus | 15 (23.1) | 14 (21.5) |
| - Chronisch obstructieve longziekte | 7 (10.8) | 8 (12.3) |
| Preoperatief hemoglobine (g/dL), gemiddelde ± SD | 12.8 ± 1.4 | 12.6 ± 1.5 |
| Operatieduur (min), gemiddelde ± SD | 192.4 ± 28.6 | 195.7 ± 30.2 |
| Intraoperatief bloedverlies (mL), gemiddelde ± SD | 148.2 ± 45.9 | 152.3 ± 47.1 |
| Geresecteerde lymfeklieren, mediaan (IQR) | 28 (24–32) | 27 (23–31) |
Tabel 1: Baseline- en perioperatieve kenmerken. Gegevens zijn weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie, mediaan (interkwartielafstand) of n (%), zoals aangegeven. Afkortingen: ASA = American Society of Anesthesiologists; AJCC = American Joint Committee on Cancer; BMI = body mass index. De groepsgrootte is 65 in elke arm.
| Resultaten | Opioïd-sparende analgesiegroep (n = 65) | Conventionele opioïdenanalgesiegroep (n = 65) | p-waarde |
| Postoperatieve ileus (POI), n (%) | 6 (9.2) | 17 (26.2) | 0.0201 |
Tabel 2: Incidentie van postoperatieve ileus. Gegevens zijn n (%) met 65 patiënten per groep. Voor de vergelijking tussen de groepen is een tweezijdige exacte toets van Fisher gebruikt. POI werd gedefinieerd volgens de vooraf vastgestelde klinische criteria zoals beschreven in de sectie protocol.
| Parameter | Tijdstip | Opioïd-sparende analgesiegroep (n = 65) | Conventionele opioïde analgesie-groep (n = 65) | p-waarde |
| Contractiefrequentie (contracties/min) | 24 u | 0.82 ± 0.31 | 0.54 ± 0.28 | <0.001 |
| 48 u | 1.45 ± 0.42 | 0.93 ± 0.37 | <0.001 | |
| 72 u | 2.18 ± 0.51 | 1.62 ± 0.46 | <0.001 | |
| Contractieamplitude (mm) | 24 u | 3.7 ± 1.2 | 2.4 ± 1.1 | <0.001 |
| 48 u | 5.9 ± 1.6 | 3.8 ± 1.4 | <0.001 | |
| 72 u | 7.4 ± 1.8 | 5.2 ± 1.5 | <0.001 | |
| Motiliteitsscore (1–3) | 24 u | 1.6 ± 0.5 | 1.2 ± 0.4 | 0.002 |
| 48 u | 2.3 ± 0.6 | 1.7 ± 0.5 | <0.001 | |
| 72 u | 2.7 ± 0.4 | 2.1 ± 0.5 | <0.001 |
Tabel 3: Seriële cine-MRI mobiliteitsmetingen. Gegevens zijn gemiddelde ± standaarddeviatie. Mobiliteitsscores zijn geclassificeerd als 1 = geen peristalsis; 2 = zwakke peristalsis; en 3 = normale peristalsis. De groepsgrootte is 65 per arm.
| Parameter | Tijdstip | Groep met opioïde-besparende analgesie (n = 65) | Groep met conventionele opioïde analgesie (n = 65) | p-waarde |
| NRS in rust, gemiddelde ± SD | 2 h | 2.9 ± 0.8 | 3.3 ± 0.9 | 0.012 |
| 6 h | 2.6 ± 0.7 | 3.1 ± 0.8 | 0.003 | |
| 12 h | 2.4 ± 0.6 | 3.0 ± 0.7 | <0.001 | |
| 24 h | 2.1 ± 0.5 | 2.7 ± 0.6 | <0.001 | |
| 48 h | 1.6 ± 0.6 | 2.2 ± 0.7 | 0.001 | |
| 72 h | 1.1 ± 0.5 | 1.5 ± 0.6 | 0.008 | |
| Dynamische (bewegings) NRS, gemiddelde ± SD | 2 h | 3.8 ± 0.9 | 4.3 ± 1.0 | 0.007 |
| 6 h | 3.5 ± 0.8 | 4.1 ± 0.9 | 0.002 | |
| 12 h | 3.2 ± 0.7 | 3.9 ± 0.8 | <0.001 | |
| 24 h | 2.8 ± 0.6 | 3.5 ± 0.7 | <0.001 | |
| 48 h | 2.1 ± 0.7 | 2.8 ± 0.8 | <0.001 | |
| 72 h | 1.4 ± 0.6 | 1.9 ± 0.7 | 0.004 | |
| Patiënten die noodanalgesie nodig hadden, n (%) | 0–72 h | 11 (16.9) | 27 (41.5) | 0.0035 |
| Aantal nooddoses per patiënt, mediaan (IQR) | 0–72 h | 0 (0–1) | 1 (0–2) | 0.001 |
Tabel 4: Postoperatieve pijnscores en rescue-analgesie. NRS-waarden zijn gemiddelde ± standaarddeviatie; rescue-gebruik is n (%); rescue-toedieningen zijn mediaan (interkwartielafstand). Groepsgrootte is 65 per arm. Afkortingen: NRS = numerieke ratingschaal; SD = standaarddeviatie; IQR = interkwartielafstand.
| Mijlpaal | Groep met opioïd-besparende analgesie (n = 65) | Groep met conventionele opioïd-analgesie (n = 65) | p-waarde |
| Tijd tot eerste windjes (h) | 28 (22–35) | 48 (38–62) | <0.001 |
| Tijd tot eerste defecatie (h) | 52 (42–68) | 78 (65–96) | <0.001 |
| Tijd tot tolerantie voor vast voedsel (h) | 72 (60–85) | 96 (84–118) | <0.001 |
Tabel 5: Mijlpalen voor gastro-intestinaal herstel. Waarden zijn de mediaan (interkwartielafstand), in uren, met 65 patiënten per groep.
| Parameter | Opioïde-sparend analgesiegroep (n = 65) | Groep met conventionele opioïde analgesie (n = 65) | p-waarde |
| Postoperatieve ziekenhuisopname, dagen, mediaan (IQR) | 6 (5–7) | 8 (7–10) | <0.001 |
| Postoperatieve misselijkheid en braken, n (%) | 12 (18.5) | 29 (44.6) | 0.0023 |
| Gebruik van rescue-antiemetica, % | 12.3 | 33.8 | — |
| 30-dagen heropname, % | 1.5 | 6.2 | — |
Tabel 6: Secundaire klinische uitkomsten. Ziekenhuisopname is de mediaan (interkwartielafstand); postoperatieve misselijkheid en braken zijn n (%); gebruik van nood-antiemetica en heropname zijn percentages. De groepsgrootte is 65 per arm.
| Parameter | Groep met opioïd-sparende analgesie (n = 65) | Groep met conventionele opioïd-analgesie (n = 65) | p-waarde |
| Wondinfectie, n (%) | 2 (3.1) | 4 (6.2) | 0.6801 |
| Longinfectie, n (%) | 1 (1.5) | 3 (4.6) | 0.6191 |
| Urine-retentie, n (%) | 2 (3.1) | 5 (7.7) | 0.4401 |
| Anastomoselekkage, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| 30-dagenmortaliteit, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
Tabel 7: Overige postoperatieve complicaties. De gegevens zijn weergegeven als n (%), met 65 patiënten per groep. Tussengroepsvergelijkingen voor gebeurtenissen die niet nul waren, zijn uitgevoerd met tweezijdige exacte toetsen van Fisher.
Discussie
De bevindingen geven aan dat opioïd-sparende multimodale analgesie geassocieerd was met een lagere incidentie van POI, een verminderde opioïdblootstelling, lagere postoperatieve pijnscores en een sneller gastro-intestinaal herstel na laparoscopische gastrectomie. De incidentie van POI was 9,2% in de opioïd-sparende groep en 26,2% in de conventionele groep, wat overeenkomt met een niet-gecorrigeerde risicratio van 0,35 en een risicodifferentie van −16,9 procentpunt.
De richting van de bevindingen is consistent met de ratio voor multimodale opioïde-besparende analgesie. De gastrectomie-studie van Lin en collega's levert procedure-specifiek bewijs voor een katheter-gebaseerde regionale techniek11, terwijl multispecialistische observationele bewijzen en een urologische review het minimaliseren van onnodige opioïde-blootstelling in andere settings ondersteunen7,8. Bewijs uit opioïde-vrije anesthesie geeft verder aan dat opioïdereneductie moet worden geïntegreerd in een gebalanceerd perioperatief management, in plaats van te worden nagestreefd als een geïsoleerd doel9,10.
Verminderde activering van de intestinale µ-opioïdreceptor is een plausibele factor die bijdraagt aan een verbeterde darmfunctie4. Een gerandomiseerde studie naar de perifere antagonist alvimopan na grote abdominale chirurgie ondersteunt deze biologische rationale, maar hierbij werd een ander geneesmiddel en een andere chirurgische populatie geëvalueerd24. De huidige studie vergeleek een multimodaal pakket en kan individuele componenten niet isoleren of bemiddeling door opioïdenreductie vaststellen. Vloeistoftherapie is afzonderlijk onderzocht bij laparoscopische maagchirurgie, waarbij in de geciteerde studie geen algemeen voordeel werd aangetoond voor complicaties bij de restrictieve strategie25. Vroege enterale voeding is ook bestudeerd na chirurgie aan de lagere gastro-intestinale tractus, met heterogeen en over het algemeen bewijs van lage zekerheid26. Deze bevindingen benadrukken de noodzaak om co-interventies te rapporteren; er mag niet worden aangenomen dat het alvimopan-regime of de genoemde vloeistof- of voedingsprotocollen in deze studie zijn gebruikt.
Cine-MRI kan symptoomgebaseerde uitkomsten aanvullen door darmbewegingen direct in beeld te brengen. Eerdere studies hebben de technische haalbaarheid aangetoond van kwantitatieve beoordeling van de mobiliteit van de dunne darm, registratiegebaseerde kwantificering en waarnemer-gebaseerde analyse15,16,17. In de huidige studie waren de cine-MRI-metingen gericht op geselecteerde segmenten van het jejunum en ileum en werden deze gebruikt om postoperatieve veranderingen in de mobiliteit in de loop van de tijd te karakteriseren. Gestandaardiseerde acquisitie, segmentselectie en reader-procedures kunnen de reproduceerbaarheid in toekomstige multicenter-toepassingen verder verbeteren.
Er moeten enkele beperkingen in overweging worden genomen. Dit was een single-center studie met 130 gerandomiseerde patiënten, wat de generaliseerbaarheid kan beperken. Bovendien kon, hoewel het wervingsdoel voor aanvang van de studie was vastgesteld, de input voor de oorspronkelijke berekening van de steekproefomvang niet onafhankelijk worden geverifieerd, wat de beoordeling van de reproduceerbaarheid van de initiële schatting beperkt. Het bescheiden aantal events beperkt daarnaast de precisie voor zeldzame complicaties en heropname-uitkomsten. Verder waren volledige gegevens op patiëntniveau over perioperatieve elektrolytstoornissen, waaronder kalium- en magnesiumstoornissen, en sepsis-gerelateerde events niet beschikbaar voor correctie. Deze factoren kunnen onafhankelijk van elkaar de postoperatieve gastro-intestinale functie beïnvloeden en kunnen potentiële niet-gemeten confounders vertegenwoordigen. Toekomstige studies zouden een gestandaardiseerde beoordeling van de elektrolytenstatus en infectieuze complicaties moeten bevatten om hun bijdrage aan het postoperatieve gastro-intestinale herstel beter te kunnen evalueren. Daarnaast werden cine-MRI-metingen verkregen van geselecteerde jejunum- en ileumsegmenten in plaats van het gehele gastro-intestinale kanaal, en de studie bevatte geen onafhankelijke analyse van de diagnostische nauwkeurigheid. Grotere multicenter studies met gestandaardiseerde cine-MRI acquisitie- en analyseprocedures zijn gerechtvaardigd om de reproduceerbaarheid en klinische toepasbaarheid verder te evalueren.
Concluderend was opioïd-sparend multimodale analgesie geassocieerd met een gunstig postoperatief gastro-intestinaal herstel, een lagere opioïdblootstelling en verbeterde pijngerelateerde uitkomsten na een laparoscopische radicale gastrectomie. Cine-MRI leverde dynamische kwantitatieve metingen van de postoperatieve gastro-intestinale motiliteit en kan conventionele klinische herstelindicatoren aanvullen. Verdere multicentrische evaluatie is gerechtvaardigd om de generaliseerbaarheid van deze bevindingen vast te stellen en beeldvormingsgebaseerde beoordelingsprotocollen te optimaliseren.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te verklaren. Python en Matplotlib werden gebruikt voor de voorbereiding en visualisatie van de figuren. AI-ondersteunende codetools werden gebruikt tijdens de codeontwikkeling om figuren te genereren. Alle gegenereerde figuren zijn beoordeeld en geverifieerd door de auteurs, die de volledige verantwoordelijkheid dragen voor de nauwkeurigheid en integriteit van de gepresenteerde inhoud.
Auteursbijdragen:
Yijun Liu: Conceptueel ontwerp, Methodologie, Onderzoek, Datacuratie, Schrijven – eerste concept. Xinjuan Tan: Onderzoek, Datacuratie, Visualisatie. Jian Mo: Methodologie, Formele analyse, Visualisatie. Danchun Chen: Onderzoek, Middelen, Projectadministratie. Guixi Mo: Conceptueel ontwerp, Supervisie, Projectadministratie, Schrijven – review en redactie. Alle auteurs hebben het definitieve manuscript beoordeeld en goedgekeurd.
Dankbetuigingen
Wij willen onze diepe dankbaarheid uitspreken aan de deelnemende patiënten en het klinische personeel van de Afdeling Anesthesiologie voor hun onschatbare steun tijdens dit klinische onderzoek. Bijzondere dank gaat uit naar het radiologieteam voor hun technische assistentie bij de cine-MRI-beoordelingen en de continue monitoring. Dit onderzoek werd genereus ondersteund door het Guangdong Institute of Modern Hospital Management 2025-2026 Annual Special Research Project (Projectnummer: GDXDYGS2025037). Wij waarderen hun financiële steun zeer, die de succesvolle uitvoering van deze studie en de vooruitgang van gevisualiseerde postoperatieve beoordelingen heeft mogelijk gemaakt.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 3.0 T MRI-scanner | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | MAGNETOM Skyra 3.0 T | Cine-MRI na 24, 48 en 72 u; 2D balanced steady-state free-precession sequentie: TR 3.4 ms, TE 1.2 ms, fliphoek 75°, plakdikte 8–10 mm, matrix 256 × 256, FOV 400–450 mm, temporele resolutie 0.3 s/frame, drie acquisities van 30 s, met respiratoire gating. |
| Acetaminophen voor intraveneus gebruik | B. Braun Medical, Germany | Paracetamol (acetaminophen) oplossing voor infusie; catalogus-/batchnummer niet vermeld | Intraveneus niet-opioïde analgeticum gebruikt in het opioïd-besparende analgesieregime. |
| Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) | Niet van toepassing | Versie 5.0 | Kader voor de gradatie van bijwerkingen. |
| Dexamethason | Fresenius Kabi, Germany | Dexamethasonnatriumfosfaatinjectie; catalogus-/batchnummer niet vermeld | Gebruikt als adjuvans bij ropivacaïne voor blokkades van de buikwand. |
| Dexmedetomidine | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | Dexmedetomidinehydrochloride-injectie; catalogus-/batchnummer niet vermeld | Intraveneus adjuvans gebruikt in het opioïd-besparende analgesieregime. |
| Flurbiprofenaxetil | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | Flurbiprofenaxetil-injectie; catalogus-/batchnummer niet vermeld | Rescue-analgeticum gebruikt wanneer postoperatieve pijn onvoldoende gecontroleerd bleef ondanks het toegewezen analgesieregime. |
| I-FEED assessment-instrument | Niet van toepassing | Formulier/versie niet vermeld | Assessment-instrument beschreven voor de postoperatieve gastro-intestinale functie. |
| MATLAB-gebaseerde in-house cine-MRI analyse-software | MathWorks, Natick, MA, USA | MATLAB R2023a | Gebruikt door twee onafhankelijke beoordelaars voor cine-MRI analyse van het jejunum en ileum, inclusief contractiefrequentie, contractieamplitude en motiliteitsgradatie. |
| Morfine | Northeast Pharmaceutical Group Shenyang No. 1 Pharmaceutical Co., Ltd., China | Morfinehydrochloride-injectie; catalogus-/batchnummer niet vermeld | Opioïde genoemd als optie in het conventionele patiëntgestuurde intraveneuze analgesieregime. |
| Numerieke ratingschaal (NRS) | Niet van toepassing | Formulier/taal niet vermeld | Beoordelingen van pijn in rust en bij beweging na 2, 6, 12, 24, 48 en 72 u. |
| PASS | NCSS, LLC | 15 | Software gebruikt voor steekproefgrootteberekening. |
| Patiëntgestuurde intraveneuze analgesiepomp | WOO YOUNG MEDICAL Co., Ltd., Republic of Korea | Model niet beschikbaar in huidige registers | Gebruikt voor conventionele postoperatieve opioïd-analgesie. |
| Polyethyleenglycol (macrogol 4000) oraal preparaat | Beaufour Ipsen Industrie, France | Forlax/macrogol 4000 oraal poeder voor orale oplossing | Gebruikt als preparaat voor darmdistensie; 1 L orale oplossing toegediend ongeveer 60 min voor cine-MRI acquisitie. |
| Draagbare continue-infusiepomp | Smiths Medical, USA | Model niet beschikbaar in huidige registers | Gebruikt voor postoperatieve infusie-gebaseerde analgesie in de opioïd-besparende groep. |
| Quality of Recovery-15 (QoR-15) vragenlijst | Niet van toepassing | Versie/taal niet vermeld | Beoordelingen van de herstelkwaliteit op postoperatieve dag 1, 2, 3 en 7. |
| Ropivacaïne | AstraZeneca, Sweden | Ropivacaïnehydrochloride-injectie; catalogus-/batchnummer niet vermeld | 0,2% ropivacaïne gebruikt voor transversus abdominis vlak- en rectusschedeblokkades. |
| SPSS | IBM | 26 | Software gebruikt voor statistische analyse. |
| Sufentanil | Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd., China | Sufentanilcitraat-injectie; catalogus-/batchnummer niet vermeld | Opioïde gebruikt in het conventionele patiëntgestuurde intraveneuze analgesieregime. |
| Echografiesysteem | Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | M9 echografiesysteem met hoogfrequente lineaire probe | Gebruikt voor het begeleiden van bilaterale transversus abdominis vlak- en rectusschedeblokkades. |
Referenties
- Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962–72.
- Hedrick TL et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Postoperative Gastrointestinal Dysfunction Within an Enhanced Recovery Pathway for Elective Colorectal Surgery. Anesth Analg. 2018;126(6):1896–907.
- Vather R, O'Grady G, Bissett IP, Dinning PG. Postoperative ileus: mechanisms and future directions for research. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014;41(5):358–70.
- Bauer AJ, Boeckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil. 2004;16(Suppl 2):54–60.
- Mortensen K et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014;101(10):1209–29.
- Kang SH et al. Multimodal Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Program is the Optimal Perioperative Care in Patients Undergoing Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Prospective, Randomized, Clinical Trial. Ann Surg Oncol. 2018;25(11):3231–8.
- Collaborative T. Impact of opioid-free analgesia on pain severity and patient satisfaction after discharge from surgery: multispecialty, prospective cohort study in 25 countries. Br J Surg. 2024;111(1):znad421.
- Samenezhad S, Rafighi D. Opioid-sparing pain management in urologic surgery: A comprehensive narrative review of ERAS protocols and multimodal strategies. Perioper Care Oper Room Manag. 2026;42:100609.
- Beloeil H et al. Balanced Opioid-free Anesthesia with Dexmedetomidine versus Balanced Anesthesia with Remifentanil for Major or Intermediate Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2021;134(4):541–51.
- Salomé A, Harkouk H, Fletcher D, Martinez V. Opioid-Free Anesthesia Benefit-Risk Balance: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2021;10(10):2069.
- Lin Z, Chen Z, Li Y. Analgesic efficacy of an opioid-free postoperative pain management strategy versus a conventional opioid-based strategy following laparoscopic radical gastrectomy: an open-label, randomized, controlled, non-inferiority trial. World J Surg Oncol. 2024;22:54.
- Wu Y et al. The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy. Anesth Analg. 2013;117(2):507–13.
- Chen Q et al. Intertransverse process block versus subcostal transversus abdominis plane block in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy: a prospective randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2025;25:9.
- Chin KJ et al. Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(2):133–83.
- Choi JY et al. Technical Feasibility of Quantitative Measurement of Various Degrees of Small Bowel Motility Using Cine Magnetic Resonance Imaging. Korean J Radiol. 2023;24(11):1093–101.
- Odille F et al. Quantitative assessment of small bowel motility by nonrigid registration of dynamic MR images. Magn Reson Med. 2012;68(3):783–93.
- Hameed M et al. Inter- and intra-observer variability of software quantified bowel motility measurements of small bowel Crohn's disease: findings from the MOTILITY trial. Insights Imaging. 2025;16:111.
- Patak MA et al. Non-invasive measurement of small-bowel motility by MRI after abdominal surgery. Gut. 2007;56(7):1023–5.
- Alsharqawi N et al. Validity of the I-FEED score for postoperative gastrointestinal function in patients undergoing colorectal surgery. Surg Endosc. 2020;34(5):2219–26.
- Hjermstad MJ et al. Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2011;41(6):1073–93.
- Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score: the QoR-15. Anesthesiology. 2013;118(6):1332–40.
- Myles PS, Myles DB. An Updated Minimal Clinically Important Difference for the QoR-15 Scale. Anesthesiology. 2021;135(5):934–5.
- Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain—United States, 2022. MMWR Recommendations and Reports. 2022;71(3):1–95.
- Wolff BG et al. Alvimopan, a novel, peripherally acting mu opioid antagonist: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of major abdominal surgery and postoperative ileus. Ann Surg. 2004;240(4):728–35.
- Kusaka Y, Ueno T, Minami T. Effect of restrictive versus liberal fluid therapy for laparoscopic gastric surgery on postoperative complications: a randomized controlled trial. J Anesth. 2025;39(1):101–10.
- Herbert G et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004080.