Deze retrospectieve cohortstudie evalueerde vruchtbaarheids- en recidiefuitkomsten na laparoscopische en laparotome chirurgie bij 219 patiënten met endometriose. Laparoscopie werd geassocieerd met een sneller perioperatief herstel en hogere vroege spontane zwangerschapspercentages, hoewel aangepaste analyses geen chirurgische superioriteit aantoonden.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Onderzoeksartikel
Laparoscopische versus laparotome chirurgie voor endometriose: vruchtbaarheid en recidief in een retrospectieve cohort
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Endometriose wordt vaak geassocieerd met onvruchtbaarheid en postoperatieve recidief, en vruchtbaarheidsbesparende chirurgie kan worden overwogen wanneer symptomen, endometriomaen, adhesies of diep infiltrerende ziekte waarschijnlijk niet adequaat worden behandeld met medische therapie of alleen geassisteerde voortplanting. Omdat de keuze tussen laparoscopische chirurgie (LS) of laparotomische chirurgie (LT) sterk wordt beïnvloed door het fenotype van de laesie en de ziektelast, zijn gecombineerde chirurgische vergelijkingen kwetsbaar voor verwarring. Deze retrospectieve cohortstudie evalueerde 219 chirurgisch behandelde patiënten met pathologisch bevestigde endometriose die tussen januari 2020 en december 2024 LS (n = 150) of LT (n = 69) ondergingen. De uitkomsten werden beoordeeld binnen een postoperatief venster van 12 maanden. Omdat er geen uitgebreide analyses op patiëntniveau, subtype-specifieke analyses zijn uitgevoerd, moeten bevindingen met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd over heterogene endometriosefenotypen, en zijn eventuele fenotype-specifieke observaties verkennend. LS was geassocieerd met sneller perioperatief herstel en een hoger ongecorrigeerd spontane klinische zwangerschapspercentage (37,3% versus 23,2%; 42,4% versus 27,1% onder patiënten die een poging tot conceptie probeerden). De aangepaste odds ratio voor elke klinische zwangerschap binnen 12 maanden was echter niet statistisch significant (OR = 1,42, 95% BI, 0,80–2,53). De samengestelde recidiviteit was numeriek lager na LS (18,0% versus 29,0%), maar de aangepaste schatting bereikte geen statistische significantie (HR = 0,63, 95% BI: 0,39–1,03; P = 0,061). Deze bevindingen ondersteunen een voorzichtige, geïndividualiseerde interpretatie bij chirurgisch geselecteerde patiënten en mogen niet worden geïnterpreteerd als bewijs dat LS superieur is bij alle endometriosefenotypes of bij alle patiënten met onvruchtbaarheid.
Inleiding
Endometriose is een chronische inflammatoire gynaecologische aandoening die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van endometriumachtig weefsel buiten de baarmoederholte. Het wordt geassocieerd met bekkenpijn, verklevingen, verminderde levenskwaliteit en onvruchtbaarheid bij vrouwen in vruchtbare leeftijd 1,2,3. Voor patiënten die vruchtbaarheidsbehoud wensen, kan een operatie worden gebruikt om endometriotische laesies te verwijderen, de bekkenanatomie te herstellen en de toegang tot natuurlijke conceptie of geassisteerde voortplantingstechnologie (ART) te verbeteren. Terugval blijft echter vaak na conservatieve behandeling, en de postoperatieve behandeling moet symptoomcontrole in balans brengen met voortplantingsdoelen 4,5.
Endometriose is geen enkele chirurgische entiteit. Geïsoleerde ovariumendometriomaen, adenomyose-geassocieerde ziekte, oppervlakkige peritoneale laesies en diep infiltrerende endometriose (DIE) verschillen in pathofysiologie, operatiestrategie, prioriteiten voor het behoud van vruchtbaarheid en recidiefrisico. Daarom kunnen geaggregeerde analyses die deze fenotypes bundelen klinisch misleidend zijn als ze worden geïnterpreteerd als een uniform behandeleffect. Een fenotypebewuste interpretatie is essentieel, vooral omdat patiënten met ernstige verklevingen, grote endometriomen of vermoedelijke betrokkenheid van darmen of urinewegen vaker geselecteerd worden voor laparotomie.
De keuze tussen laparoscopische en laparotomische chirurgie is klinisch belangrijk, maar methodologisch moeilijk te onderzoeken. Laparoscopie biedt vergrote visualisatie, kleinere incisies, minder perioperatief trauma en sneller herstel, terwijl laparotomie nog steeds kan worden geselecteerd voor uitgebreide ziekte, dichte verklevingen, vermoedelijke betrokkenheid van darmen of urinewegen, of situaties die tactiele beoordeling en complexe reconstructie vereisen 6,7,8.
Eerdere studies suggereren dat conservatieve laparoscopische behandeling de postoperatieve voortplantingsefficiëntie bij geselecteerde patiënten kan verbeteren, maar de onafhankelijke associatie tussen chirurgische route en vruchtbaarheid of recidief blijft moeilijk te schatten omdat patiënten geselecteerd voor laparotomie vaak ernstigere ziekte hebben bij baseline 9,10. Chirurgie is niet verplicht voor elke onvruchtbare patiënt met endometriose; patiënten met milde laesies, verminderde ovariumreserve, gevorderde vruchtbare leeftijd of een spoedeisende vruchtbaarheidsperiode kunnen redelijkerwijs prioriteit geven aan ART, geselecteerde minder invasieve alternatieven voor endometriombeheer, of individuele niet-operatieve behandeling11. Propensity-score-methoden en multivariabele modellen kunnen de balans voor gemeten covariaten verbeteren, maar ze creëren geen echte randomisatie en kunnen ongemeten verwarring uit het oordeel van chirurg, patiëntvoorkeur, subtiele anatomische complexiteit, volledigheid van excisie of postoperatieve naleving niet elimineren. Deze studie vergeleek kortdurende vruchtbaarheids- en recidiefuitkomsten na laparoscopische versus laparotomische chirurgie bij chirurgisch behandelde patiënten met endometriose, terwijl de interpretatie werd beperkt tot 12-maands, fenotypebewuste, associatiegebaseerde bevindingen en klinische interpretatie werd afgestemd op de huidige richtlijnen voor individueel endometriosebeheer11.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en goedgekeurd door de Institutionele Beoordelingscommissie van het Tianjin Centraal Ziekenhuis voor Verloskunde en Gynaecologie (Goedkeuring nr. CDPK991890). De vereiste voor schriftelijke geïnformeerde toestemming werd formeel afgeschaft vanwege het retrospectieve observatieontwerp. Alle opgehaalde klinische gegevens werden strikt geanonimiseerd en gedeïdentificeerd vóór de analyse om patiëntgeheim en gegevensbeveiliging te waarborgen. De onderzoeksinstrumenten die in het protocol worden gebruikt, zijn vermeld in de Materiaaltabel.
1. Patiëntselectie en cohortdefinitie
Elektronische medische dossiers werden beoordeeld om patiënten te identificeren die tussen januari 2020 en december 2024 een vruchtbaarheidsbesparende chirurgische behandeling voor pathologisch bevestigde endometriose ondergingen in het Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology, waarmee een retrospectieve cohort met één centrum werd opgezet. In aanmerking komende patiënten waren vrouwen van vruchtbare leeftijd met intraoperatieve en pathologische bevestiging van endometriose die een vruchtbaarheidsbehoudende operatie ondergingen met behoud van de baarmoeder en ten minste één eierstok.
Patiënten moesten volledige klinische basiskenmerken, ziekteernst-indicatoren waaronder herziene American Society for Reproductive Medicine (rASRM) stadie, classificatie van het fenotype van laesie, operatieve details en ten minste 12 maanden continue postoperatieve follow-up hebben. Gevallen werden geclassificeerd op basis van het dominante ziektefenotype, waaronder geïsoleerd ovariumendometrioom, diep infiltrerende endometriose (DIE) met of zonder endometrioom, adenomyose-geassocieerde ziekte en oppervlakkige peritoneale of adhesie-dominante ziekte. Deze classificaties werden gebruikt om fenotypebewuste interpretatie van gepoolde uitkomstschattingen te ondersteunen.
Patiënten zonder definitieve pathologische bevestiging van endometriose, patiënten met gelijktijdige systemische maligniteiten, patiënten die een hysterectomie of bilaterale oöforectomie ondergingen, en degenen die verloren waren door follow-up of geen primaire vruchtbaarheidsuitkomstgegevens hadden, werden uitgesloten. Alle rapportages werden uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen voor het versterken van rapportage van observationele studies in epidemiologie (STROBE). De workflow van patiëntenscreening en het eindmontageproces van de cohort worden weergegeven in Figuur 1.
Figuur 1: Patiëntselectiestroomschema en studieontwerp. In totaal werden tussen januari 2020 en december 2024 312 patiënten met chirurgisch vermoedelijke endometriose gescreend. Na toepassing van uitsluitingscriteria werden 219 patiënten met pathologisch bevestigde endometriose opgenomen in de eindanalyse en ingedeeld in cohorten voor laparoscopische chirurgie (LS; n = 150) en laparotome chirurgie (LT; n = 69). De figuur vat ook de classificatie van het fenotype samen, verzamelde klinische variabelen, postoperatieve beheervariabelen en vruchtbaarheids- en recidiefuitkomsten die tijdens de follow-up zijn geëvalueerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
2. Chirurgische ingreep
- Laparoscopische benadering
Patiënten die een laparoscopische operatie ondergingen, kregen algehele anesthesie en werden in de gemodificeerde lithotomiepositie geplaatst. Het pneumoperitoneum werd vastgesteld met behulp van een Veress-naald of een open Hasson-techniek aan de navelstreng, met intra-abdominale druk van 12–14 mmHg. Een primaire 10 mm trocar werd ingebracht voor de laparoscoop, en drie accessoire 5 mm trocaren werden in de onderbuik geplaatst onder directe visualisatie om bekkentoegang en operatieve triangulatie te vergemakkelijken.
De bekkenholte werd systematisch geïnspecteerd om de omvang van de endometriotische ziekte te bepalen en om het rASRM-stadium toe te wijzen. Adhesiolyse werd uitgevoerd met koude schaar of ultrasone energieapparaten om hechtende structuren te mobiliseren en de bekkenanatomie te herstellen. De mate van laesie-excisie werd bepaald door intraoperatieve beoordeling van weefselvlakken, waarbij prioriteit werd gegeven aan het behouden van kritieke neurovasculaire structuren in anatomisch vervormde gebieden.
Ovariumendometriomen werden behandeld met een cystectomie-striptechniek. Het splijtingsvlak tussen de cystecapsule en de normale ovariumcortex werd waar mogelijk vastgesteld, en hemostase werd bereikt met selectieve bipolaire stolling, waarbij thermisch letsel werd geminimaliseerd om het eierstokweefsel en de ovariumreserve te behouden.
Diep-infiltrerende endometriose (DIE) laesies werden verwijderd volgens intraoperatieve anatomische bevindingen en chirurgische haalbaarheid. Wanneer diepe nodulaire betrokkenheid werd vastgesteld, werden ureterolyse en pararectale ruimtedissectie uitgevoerd waar nodig. Multidisciplinaire chirurgische samenwerking werd uitgevoerd wanneer darm- of urinewegresectie nodig was. - Laparatotomische benadering
Patiënten die een laparotome operatie ondergingen, kregen algehele anesthesie en ondergingen een Pfannenstiel- of een verticale buikincisie in de middenlijn om toegang te krijgen tot de bekkenholte. Een zelfhoudende retractor werd gebruikt om de visualisatie van bekkenstructuren te optimaliseren.
Complexe bekkenverklevingen, vooral bij volledige doodlopende wegzak, werden vastgesteld en zorgvuldig ontleed met een combinatie van scherpe en stompe technieken om kritieke neurovasculaire en ureterale herkenningspunten bloot te leggen. Uitgebreide endometriotische laesies en grote eierstokcysten werden verwijderd met conventionele chirurgische instrumentatie. Hemostase werd voornamelijk bereikt door nauwgezette hechtingsligaturen, met minimale thermische stolling. Na afronding van de ingreep werd de bekkenholte gespoeld met steriele zoutoplossing, werd hemostase bevestigd en werd de buikwand afgesloten met anatomische lagen.
3. Postoperatief beheer en vruchtbaarheidsbegeleiding
De postoperatieve zorg werd geïndividualiseerd op basis van klinisch herstel en ziektekenmerken. Analgesie werd toegediend zoals gedimissioneerd en herstelparameters, waaronder de tijd tot de eerste flatus en de opnameduur van het ziekenhuis, werden gedurende de postoperatieve periode geregistreerd.
Postoperatieve hormoonsuppressietherapie werd binnen vier weken na de operatie gestart, afhankelijk van de ernst van de laesion, restziektestatus, voortplantingsdoelen en het oordeel van de arts. Gonadotropine-releasing hormoonagonisten of orale progestagenen werden drie tot zes maanden toegediend bij geselecteerde patiënten met gevorderde ziektefenotypen om de resterende ziekteactiviteit te onderdrukken en de postoperatieve ontstekingslast te verminderen.
Uitgebreide vruchtbaarheidscounseling werd gegeven op basis van postoperatieve bekkenanatomie, eierstokreserve, patiëntleeftijd, vruchtbaarheidstijdlijn en individuele voortplantingsvoorkeuren. Natuurlijke conceptie werd aangemoedigd wanneer klinisch passend. Patiënten met verminderde eierstokreserve, hoge vruchtbare leeftijd, ernstige ziekte of langdurige onvruchtbaarheid werden geadviseerd over tijdige verwijzing naar geassisteerde voortplantingstechnologie (ART) in plaats van aan te nemen dat chirurgie alleen de voorkeursstrategie voor vruchtbaarheid zou zijn.
4. Evaluatie van uitkomsten en follow-up
Patiënten ondergingen gestructureerde postoperatieve vervolgbeoordelingen 3, 6 en 12 maanden na de operatie. Voortplantingsuitkomsten werden systematisch gedocumenteerd, waaronder klinische zwangerschap (CP) en de tijd tot zwangerschap (TTP).
Klinische zwangerschap werd gedefinieerd door ultrasone visualisatie van een intrauteriene zwangerschapszak. De tijd tot de zwangerschap werd berekend vanaf het begin van conceptiepogingen tot de eerste erkende klinische zwangerschap.
Het terugkeren van de ziekte werd gemonitord met behulp van gestructureerde symptoombeoordeling en bekkenecho. Vermoedelijke recidieve gebeurtenissen werden onafhankelijk beoordeeld door twee ervaren gynaecologen. Beeldvormingsrecidief werd gedefinieerd als het opsporen van nieuw ontwikkelde cystische laesies die voldeden aan de vastgestelde morfologische criteria voor ovariumendometriom. Operationele definities voor vruchtbaarheidsuitkomsten en recidief-eindpunten worden samengevat in Tabel 1.
Tabel 1: Definities van vruchtbaarheidsuitkomsten, recidief-eindpunten en follow-up schema. Klinische definities, diagnostische criteria, behandelvariabelen en geplande follow-uptijden die gedurende de analyse worden toegepast, worden samengevat. Afkortingen: ART = geassisteerde voortplantingstechnologie; TTP = tijd tot zwangerschap; VAS = visuele analoge schaal; MRI = magnetische resonantiebeeldvorming; GnRH-a = gonadotropine-releasing hormoonagonist; COC = gecombineerde orale anticonceptie; RFS = recurrence-free survival; rASRM = herziene American Society for Reproductive Medicine. Klik hier om deze tabel te downloaden.
5. Data-extractie en statistische analyse
Demografische, chirurgische en therapeutische variabelen werden geëxtraheerd uit de institutionele ziekenhuisdatabase. Belangrijke analytische covariaten waren leeftijd, body mass index (BMI), duur van onvruchtbaarheid en preoperatieve kankerantigeen 125 (CA125) niveaus.
Continue variabelen werden samengevat als gemiddelden met standaardafwijkingen (SD's) of medianen met interkwartielbereiken (IQR's), afhankelijk van de gegevensverdeling. Categorische variabelen werden gerapporteerd als frequenties en percentages. Ontbrekende gegevens werden waar nodig aangepakt met meervoudige imputatie, en gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd om de mogelijke impact van onvolledige records op de studieresultaten te beoordelen.
De basislijnonbalans tussen chirurgische groepen werd gekwantificeerd met behulp van gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD's), waarbij waarden < 0,10 een acceptabele balans aangaven. Multivariabele regressie diende als de primaire aangepaste analytische benadering voor de geaggregeerde cohort. Propensity-score matching of inverse probability of treatment weighting (IPTW) werd alleen gespecificeerd als een gevoeligheidsanalyse en moest alleen worden gerapporteerd als covariate overlap op patiëntniveau voldoende was, inclusief gematchte of gewogen steekproefgrootte en post-aanpassing SMD's. Omdat de huidige inzending het geaggregeerde multivariabele model rapporteert in plaats van een gematchte of gewogen cohort, mogen propensity-gebaseerde bevindingen niet worden geïnterpreteerd tenzij die diagnostiek wordt geleverd.
Gecorrigeerde voortplantingsuitkomsten werden geëvalueerd met behulp van multivariabele logistische regressiemodellen. Time-to-event uitkomsten, waaronder recidivevrije overleving (RFS), werden beoordeeld met behulp van Kaplan–Meier survivalanalyse en Cox proportionele hazards regressie.
Alle statistische tests waren tweezijdig, en P < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Subgroepanalyses werden geïnterpreteerd als verkennend en hypothesegenererend vanwege beperkte steekproefgroottes van subgroepen en de mogelijkheid tot meervoudige vergelijkingen. De primaire overlevingsanalyse zonder recidivisie was beperkt tot de vooraf gespecificeerde postoperatieve periode van 12 maanden. Alle analyses die langer dan 12 maanden duurden, werden als verkennend beschouwd.
De gerapporteerde aggregresiemodellen en overlevingsanalyses werden uitgevoerd met R-software (versie 4.3.0; R Foundation for Statistical Computing). Analytische workflows werden geverifieerd via gestandaardiseerde code-uitvoering om methodologische reproduceerbaarheid te ondersteunen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
In totaal werden 219 chirurgisch behandelde patiënten opgenomen, waaronder 150 patiënten in de laparoscopische chirurgie (LS) groep en 69 patiënten in de laparotome chirurgie (LT) groep. De demografische en reproductieve geschiedeniskenmerken waren grotendeels vergelijkbaar tussen groepen; de cohorten waren echter niet volledig in balans. Gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD's) werden toegevoegd aan Tabel 2 om de basislijnonbalans beter te kwantificeren dan alleen P-waarden. De...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Deze retrospectieve cohortstudie vergeleek vruchtbaarheids- en recidiefuitkomsten na LS en LT bij chirurgisch behandelde patiënten met endometriose. De belangrijkste bevinding was geen definitieve chirurgische superioriteit, maar aanzienlijke verwarring per indicatie. LS werd geassocieerd met sneller perioperatief herstel, een hoger ongecorrigeerd spontane klinische zwangerschapspercentage en een kortere zwangerschapstijd. De aangepaste odds ratio voor elke klinische zwangerschap van 12 ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren geen concurrerende belangen.
Dankbetuigingen
De auteurs danken het klinisch en administratief personeel van de afdeling Algemene Gynaecologie van het Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology voor hun technische ondersteuning en hulp bij het ophalen van gegevens. De auteurs bedanken ook de patiënten wier klinische dossiers hebben bijgedragen aan deze retrospectieve studie. Dit onderzoek ontving geen specifieke subsidie van een financieringsinstantie in de publieke, commerciële of non-profitsector.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Advanced bipolar energy device | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | KANGJI wegwerpbare bipolaire forceps; contractlijsten voor laparoscopische chirurgische instrumenten voor openbare ziekenhuizen vermelden Kangji en productcatalogusvoorbeelden omvatten 109Y.201/109Y.202, 5 mm x 330 mm; exact model niet gespecificeerd | Hemostase tijdens cystectomie van ovarieel endometrioom terwijl thermische schade wordt geminimaliseerd |
| Elektronisch medisch recordsysteem | Yihui Technology Co., Ltd. | Institutionele ziekenhuisdatabase; leverancier voor het reconstructie-/interconnectiviteitsproject van het ziekenhuisinformatiesysteem geïdentificeerd op basis van openbare aanbestedingsinformatie; exacte EMR-module/versie niet gespecificeerd | Identificatie van in aanmerking komende patiënten en extractie van demografische, chirurgische, therapeutische en follow-up gegevens |
| GraphPad Prism | GraphPad Software | Versie 9.0 | Voorbereiden en verfijnen van samenvattende grafieken voor rapportage |
| Laparoscopisch beeldvormingssysteem | Olympus | Olympus endoscoop/laparoscoop en werkhandgrepen geïdentificeerd op basis van openbare kennisgevingen over apparatuurreparatie in ziekenhuizen; exact model/catalogusnummer niet gespecificeerd | Bekkenvisualisatie, vergroting en operatieve triangulatie tijdens laparoscopische chirurgie |
| Microsoft Excel | Microsoft | Microsoft 365 | Gegevensbeheer, gegevenscontrole en tabelorganisatie |
| Pathologie rapportagesysteem | Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology | Institutioneel pathologie archief | Bevestiging van pathologisch gediagnosticeerde endometriose |
| R Software | R Foundation for Statistical Computing | Versie 4.3.0 | Regressiemodellering, overlevingsanalyse, meerdere interpolatie, gevoeligheidsanalyse en berekening van gestandaardiseerde gemiddelde verschil |
| Zelfhoudende buikretractor | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | KANGJI retractor/herbruikbare chirurgische instrumenten productlijn geïdentificeerd op basis van openbare fabrikantenpagina's en registratiedocumenten; exact model van zelfhoudende buikretractor niet gespecificeerd | Optimalisatie van bekkenvisualisatie tijdens laparotomiechirurgie |
| Chirurgische hechtmaterialen | Ethicon, LLC / Johnson & Johnson MedTech | Absorbeerbare chirurgische hechtingen voor hechtingsligatie en sluiting van anatomische lagen; exact type hechting, maat, naaldtype en catalogusnummer niet gespecificeerd in het manuscript | Hemostase en sluiting van de buikwand tijdens laparotomiechirurgie |
| Chirurgische trocars | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | KANGJI wegwerpbare trocar; contractlijsten voor laparoscopische chirurgische instrumenten voor openbare ziekenhuizen vermelden Kangji; manuscript specificeert één primaire 10 mm trocar en drie accessoire 5 mm trocars, exact catalogusnummer niet gespecificeerd | Laparoscopische buiktoegang en operatieve triangulatie |
| Transvaginale echografieplatform | GE HealthCare | GE Voluson 730EXP, P8, E8, E10 en LOGIQ e echografiesystemen geïdentificeerd op basis van openbare apparatuuronderhoudsonderzoek in ziekenhuizen; exacte follow-up eenheid niet gespecificeerd | Monitoring voor vermoedelijke recidief tijdens gestructureerd postoperatief follow-up |
| Ultrasonisch scalpel | Ruishengda (Tianjin) Technology Co., Ltd. | Openbare inkoopbron identificeert deze leverancier voor het ziekenhuis ultrasoon-scalpel handgreep-kabelproject; exacte ultrasone energieplatform/tip gebruikt in de studie niet gespecificeerd | Mobilisatie van aanhangende bekkenstructuren en weefseldissectie |